وزن هدف

Target Weight

وزن خشک (Target Weight) در بیماران همودیالیزی تعریف وزن خشک امروزه به جای اصطلاح وزن خشک (Dry Weight)، بیشتر از اصطلاح وزن هدف (Target Weight) استفاده می‌شود.وزن هدف به کمترین وزن بیمار پس از دیالیز گفته می‌شود که در آن:بیمار از نظر حجم مایعات در وضعیت طبیعی (Euvolemia) قرار داشته باشد.علائم کم‌آبی مانند افت فشار خون، کرامپ عضلانی و سرگیجه ایجاد نشود.علائم اضافه بار مایعات مانند ادم، تنگی نفس و فشار خون بالا وجود نداشته باشد.خون‌رسانی مناسب به اندام‌های حیاتی حفظ شود.نکته مهم: وزن هدف یک عدد ثابت نیست و باید متناسب با تغییرات وضعیت قلبی، تغذیه‌ای، عملکرد کلیه باقیمانده و شرایط بالینی بیمار به طور منظم بازبینی شود.عوامل مؤثر بر پر شدن مجدد عروق (Intravascular Refill) تحمل بیمار نسبت به اولترافیلتراسیون به سرعت انتقال مایع از فضای بین‌بافتی به داخل عروق بستگی دارد.

مهم‌ترین عوامل مؤثر عبارت‌اند از:

Factors affecting intravascular refill

  1. Starling force
  2. Osmolality affects

فشار هیدروستاتیک

  • فشاری است که مایع به جداره عروق وارد می نماید .
  • در خون به غیر از فشار خود مایع فشار دیگری به علت ضربان قلب نیز وجود دارد .
  • Fluid- pushing فشار داخل شبکه مویرگی می باشد.
فشار هیدروستاتیک

فشار کلوئیدی اسمتیک یا فشار انکوتیک

فشار کلوئیدی اسمتیک یا فشار انکوتیک
  • نوع خاصی از فشار اسمتیک است .
  • توسط ذراتی با وزن مولکولی زیاد مثل آلبومین ایجاد می شود .

در هنگام اولترافیلتراسیون، افزایش فشار انکوتیک یکی از مهم‌ترین عوامل جبران کاهش حجم داخل عروقی است.روش‌های تعیین وزن هدف هیچ روش واحدی به تنهایی قادر به تعیین دقیق وزن هدف نیست و امروزه ترکیبی از ارزیابی بالینی و روش‌های کمکی توصیه می‌شود.

فشار کلوئیدی اسمتیک یا فشار انکوتیک

Methods of Determination DW

  1. Biochemical Markers
  2. Vena Cava Diameter
  3. Lung Ultrasound
  4. Bioimpedance
  5. Blood volume monitoring
  6. Clinical Parameters

Biochemical markers

  1. ANP (Atrial natriuretic peptide)
  2. cGMP (Cyclic guanidin mono ph.)
  3. Benefits
  4. limitations

Atrial Natriuretic Peptide (ANP)

هورمونی است که در پاسخ به تغییرات حجم و فشار عضلانی دهلیز از دیواره دهلیز آزاد می گردد.

این هورمون نیمه عمری کوتاه دارد و با همودیالیز برداشت نمی شود. میزان آن در بیماران همودیالیزی بالا بوده و پس از دیالیز و اولترافیلتریشن کاهش می یابد.

لیکن سایر محققین نشان دادند که پس از دیالیز نیز در بسیاری از بیماران ANP بالاست و میزان آن بین بیماران مختلف تفاوت زیادی نشان می دهد.

لذا ANP مارکر مناسبی برای تعیین وزن خشک نیست.

Cyclic Guanidine Monophosphate (cGMP)

  • پس از آغاز اثر ANP بر روی غشائ سلول cGMP فعال می شود و در نتیجه ممکن است به عنوان مارکر حجم مایعات در بیماران دیالیزی کمک کند.
  • Lauster نشان داد که:
  • ۱- cGMP پس از دیالیز در حد pmol/L20 نشانه رسیدن به وزن خشک است.
  • ۲- اکثر بیمارانی که پس از دیالیز cGMP بیش از ۲۰ دارند دچار احتباس مایعات و نارسایی احتقانی قلب هستند.
  • ۳- کاهش cGMP در بیماران با کاهش وزن و رفع ادم همراه است.
  • ۴- بیمارانی که به cGMP زیر ۲۰ نمی رسند دچار اختلال عملکرد بطن چپ هستند.
  • این یافته ها هنوز در بررسی های دیگر تایید نشده و نیازمند مطالعات بیشتری است.

Vena Cava Diameter

سونوگرافی ورید اجوف تحتانی (IVC Ultrasound) با اندازه‌گیری قطر ورید اجوف تحتانی و میزان تغییر آن هنگام تنفس، وضعیت حجم داخل عروقی ارزیابی می‌شود.مزایا در دسترسارزیابی مناسب وضعیت حجم داخل عروقمحدودیت‌ها نارسایی قلبیتهویه مکانیکیافزایش فشار شریان ریویبنابراین نباید به تنهایی ملاک تعیین وزن هدف باشد.

  1. Overhydration :venacava diameter>11mm/m2 ,collapsible index40%
  2. Underhydration : venacava diameter 8mm/m2 , collapsible index >75%
  3. Benefits : widely available, reflective of interavascular, correlates with ultrafiltration and hemodynamic
  4. Limitations :difficult in heart failure, overestimates of dehydration

Lung Ultrasound

سونوگرافی ریه (Lung Ultrasound) یکی از مهم‌ترین روش‌های جدید ارزیابی اضافه بار مایعات است.وجود B-Line نشان‌دهنده افزایش آب خارج عروقی ریه بوده و حتی قبل از ایجاد علائم بالینی قابل تشخیص است.

Single or Dual Frequency Bioimpedance Analysis

  • Nyboer در ۱۹۷۰ نشان داد که امپدانس بدن به یک جریان الکتریکی متغیر با تغییرات حجم خون ارتباط دارد.
  • (Nyboer J: TIT J Life Sci 2: 1–۱۳, ۱۹۷۲)
  • روشهای دقیق تر bioimpedence نسبت به این روش در ارزیابی حجم خون و مایعات بدن دقت بیشتری دارند.
  • لیکن این روشها به راحتی در بخشها قابل استفاده نیستند و به طور روتین از آنها استفاده نمی شود.

Bioimpedance

  1. Information on tissue hydration and fluid volumes
  2. Bioimpedance , Benefits : ease of use , immediate results , measurement of interstitial space and ICF, assessment of nutritional status, sensitive in detecting the underhydrate
  3. Limitations : underestimates of ECF, accurate measurment of ICF confounded by  tepmrature  and ion  effect

 

در این روش با استفاده از جریان الکتریکی ضعیف موارد زیر اندازه‌گیری می‌شود:آب کل بدنآب خارج سلولیآب داخل سلولیمیزان اضافه بار مایعاتمزایا غیرتهاجمیسریعقابل تکرارمناسب برای پیگیری بیمارمحدودیت‌ها دقت کمتر در بیماران بسیار چاقمحدودیت در برخی بیماران دارای وسایل الکترونیکی کاشته‌شدهوابستگی نسبی به شرایط بیمار

Bioimpedance

‘Tetrapolar’ wrist-ankle measurement

‘Tetrapolar’ wrist-ankle measurement
‘Tetrapolar’ wrist-ankle measurement
‘Tetrapolar’ wrist-ankle measurement

Blood volume monitoring

پایش حجم خون حین دیالیز (Blood Volume Monitoring) این روش تغییرات حجم خون بیمار را در طول دیالیز بررسی می‌کند.مزایا کمک به پیشگیری از افت فشار خونتنظیم بهتر میزان اولترافیلتراسیونمحدودیت‌ها به تنهایی قادر به تعیین وزن هدف نیست.

  1. Benefits : Ease of use, prevention of hypotension, useful to screen for an inappropriately high or low dry weight
  2. Limitations : plasma volume dependent on numerous factors, interpatient variability

اندازه گیری میزان سدیم قبل از دیالیز

  • در درصد نرمال آب بدن برآب آقایان۶۰% و خانمها ۵۰% میباشد.
  • در بیماران چاق و آتروفی عضلانی این درصد به ترتیب ۵۷% و ۴۷% محاسبه میشود.
  • بعنوان مثال وزن خشک بیمار ۶۳کیلو گرم با سدیم ۱۳۱ و آتروفی عضلانی بشکل زیر محاسبه میشود.

۶۳*.۵۷=۳۵.۹۱

 

 

۳۸.۹-۳۵.۹ = 3KG

۶۳-۳ = 60KG

Clinical parameters

  1. vital signs
  2. Patient complaints
  3. Physical Exam
  4. Laboratory Data
  5. Treatment history

Vital signs

  1. HEART rate with BP
  2. Orthostatic hypotension
  3. Fever
  4. Blood pressure pretreatment

Physical Exam

  1. Dry mucous membranes
  2. Poor skin turgor Capillary refill>2s
  3. Edema
  4. JVP, S3
  5. Rales, rhonchi
  6. wheezes Rate and depth of respirations
Dry mucous membranes Poor skin turgor Capillary refill>2s Edema JVP, S3 Rales, rhonchi wheezes Rate and depth of respirations

یافته های آزمایشگاهی مهم در بررسی وزن خشک

۱- Na
        هایپوناترمی (کاذب) : ناتوانی در دفع آب اضافه
        هایپرناترمی: شاخص کم آبی
FSB-2
       افزایش گلوکزسرم  –> هایپر اسمولاریتی مایع خارج سلولی — >حرکت مایع از سلولها –> تحریک تشنگی
توجه : بیماران دیابتی با قند خون بالا قبل از تعیین وزن خشک باید از نظر قند خون بدقت کنترل شوتد.
  •  
Hct -3
       افزایش Hct در زمان کاهش حجم پلاسما
 
۴- Alb

Albumin

اهمیت جذب کافی پروتئین در حفظ آلبومین سرم

 ارتباط کاهش سطح آلبومین با مورتالیتی بیماران دیالیزی

عملکرد عمده آلبومین به عنوان عامل فشار اسموتیک

 * کاهش سطح آلبومین —> تراوش مایع داخل عروقی به فضای میان بافتی —> ادم

 توجه:

۱- در برداشت مایع اضافی از بیماران با سطح آلبومین پائین فقط مایع داخل عروقی برداشت میشود.(با کمک اولترافیلتراسیون)

۲-وزن خشک بیماران با سطح آلبومین پائین باید براساس وضعیت تغذیه ای بیماروبه تناوب تعیین شود.

Treatment History

  1. Frequent NS boluses Interdialytic
  2. weight gain Routinely
  3. predialysis BP Routinely
  4. postdialysis BP

Under Hydration Symptoms

علایم کاهش بیش از حد وزن خشک

سرگیجه که با استراحت بهتر می شود

کرامپ تهوع

بی قراری

اندامهای سرد

 تاکی کاردی

OverHydration Symptoms

علایم افزایش مایعات بدن

افزایش وزن

افزایش فشار خون

ادم در پاها، مچ پاها، مچ دستها، صورت و اطراف چشمها

اتساع شکم

 تنگی نفس به علت تجمع مایع در ریه ها

تاکی کاردی،

 بزرگ شدن قلب، نارسایی قلبی

 وزن خشک در بیمار هر سه ماه یکبارمحاسبه و در نظر گرفته شود. فاکتورهای Anthro pometric مارکرهای بیوشیمیایی وضعیت تغذیه بیماران هر سه ماه یکبار محاسبه و کاهش یا بهبود وضعیت تغذیه ای در محاسبه وزن خشک منظور شود. وزن خشک بخصوص در بیماران باکاهش Bp و کرامپهای متعدد و افزایش Bp مورد بررسی و تجدید نظر قرار گیرد. بیماران هیپرتانسیو فقط اجازه افزایش ۳ -۲/۵% از وزن کل خود را ما بین دو جلسه دیالیز دارند. اثر کاهش Ecf بر کاهش فشار خون پس از چند هفته ظاهر میگردد. بهیچ عنوان وزن خشک بیمار در یک یا دو جلسه دیالیز کاسته نشود.در طی چندین جلسه با افزایش زمان و تعداد دفعات دیالیز تنظیم گردد.

نکته

در اولین جلسه  دیالیز  وزن خشک بر اساس علائم تخمین زده میشود.

بیمارانیکه اورمی طولانی مدت را تجربه کرده اند بدلیل کمبود آلبومین و سوءتغذیه ممکن است اولترافیلتراسیون را به سختی تحمل کنند .اما با شروع دیالیز و افزایش اشتها مجددا باید وزن خشک تعیین شود.( ایده آل هر ۲ هفته یکبار)

بیمار ترجیحا با حداقل لباس وزن شود (تغییرات مربوط به لباس وکفش لحاظ شود)

به افزایش وزن خشک در تعطیلات  و کاهش آن در ماههای گرم سال توجه شود

عوامل تنش زا مثل:بیماری مزمن/مرگ عزیزان/تنشهای اقتصادی و… باعث تغییر وزن خشک میشوند

افزایش وزن بین جلسات دیالیز بهتر است کمتر از ۳ تا ۴ درصد وزن هدف باشد.

افزایش وزن بیش از ۴ تا ۴.۵ درصد وزن هدف با افزایش خطر بستری، هیپرتروفی بطن چپ، افت فشار خون حین دیالیز و افزایش مرگ‌ومیر همراه است.

بازبینی وزن هدف وزن هدف باید در شرایط زیر مجدداً ارزیابی شود:

بستری شدن بیمار

تغییر وضعیتتغذیه

تغییر عملکرد کلیه باقیمانده

تغییرات فشار خون

بروز مکرر کرامپ یا افت فشار

خونکاهش یا افزایش قابل توجه وزن بدنوزن

هدف نباید به صورت ناگهانی تغییر داده شود، مگر در شرایط بالینی خاص. تنظیم آن بهتر است به تدریج و بر اساس ارزیابی مکرر وضعیت بیمار انجام شود.

رضا سباغ ابریشمی | نویسنده و متخصص حوزه دیالیز