شماره تماس۰۲۱-۲۲۳۰۵۰۰۷
Button

کفایت دیالیز

کفایت دیالیز

کفایت دیالیز

Dialysis adequacy

اهداف goals

  • فراگیر بتواند اهمیت کفایت دیالیز را درک نموده و ضرورت اقدام آن را بداند.
  • فراگیربتواند فاکتورهای موثر بر کلیرانس را نام برده و توضیح دهد.
  • فراگیر بتواند نحوه محاسبه کفایت دیالیز را توضیح دهد.
  • فراگیر بتواند کفایت دیالیز یک بیمار را اندازه گیری کند .
  • فراگیربتواند روش نمونه گیری جهت اندازه گیری اوره برای بررسی کفایت دیالیز را توضیح دهد.
  • فراگیر بتواند عواملی که باعث کاهش کفایت دیالیز می شود نام برد.

کفایت دیالیز Dialysis adequacy

در دیالیز هم مانند هر برنامه درمانی باید بتوانم کیفیت آن را اندازه   گیری  کنیم برای این منظور باید:

  • ۱- تجویز مناسبی از این برنامه درمانی داشته باشیم
  • ۲- در مرحله بعد بتوانیم میزان اثربخشی این برنامه درمانی را پس از انجام آن مورد ارزیابی قرار دهیم.
  • ۳- بتوانیم این موارد را با هم مقایسه کنیم و دلایل تفاوت را جستجو کنیم و این مراحل را تحت عنوان کفایت دیالیزمورد بررسی قرار می دهیم.

اهمیت بحث کفایت دیالیز significant of dialysis adequacy

کلیرانس اوره در یک فرد سالم حدودا ۱۳۰ سی سی در دقیقه است

کلیرانس اوره در ۲۴ ساعت برابر با ۲۰۰ لیتر می باشد.

با توجه به اینکه دو سوم وزن بدن آب است،در یک فرد ۶۰ کیلوگرمی میزان مایعات بدن ۴۰ لیتر میباشد.

برای بررسی کفایت روزانه یک فرد سالم         ۵= 40÷۲۰۰

یعنی در هر روز ۵ بار کل مایعات بدن این فرد بطور کامل از اوره توسط کلیه ها پاک می شود.

 برای بررسی کفایت هفتگی یک فرد سالم ۷×۵=۳۵

در یک فرد با نارسایی کلیه که هفته ای ۳ جلسه دیالیز میشود حداقل کفایت تعیین شده برای یک جلسه برابر با ۱/۲می باشد.

۳×۱.۲=۳.۶ کفایت دیالیز هفتگی با ۳ جلسه دیالیز برابر است با  یعنی یک دهم کفایت یک فرد سالم است.

عوامل موثر بر کلیرانس مواد solute clearance

  • ۱-Diffusion
  • گرادیان غلظتی
  • وزن مولکولی
  • سایز و سرعت
  • مقاومت مامبران
  • جهت حرکت محلول دیالیزوخون
  • ۲- Ultrafiltration
  • اختلاف فشار دو طرف مامبران(TMP)
  • KUF
  • ۳- کلیرانس صافی

غلظت مواد زاید در خونیکه صافی را ترک می کند کمتر از خونی است  که وارد صافی می شود.

۷۵%= 25mg/dl – 100mg/dl          

در صورتی که جریان خون۲۰۰ ml/lit  باشد:   (%۷۵×۲۰۰)=۱۵۰ ml/min                        

  • ۴-Erythrocytes
  • ۵-Hematocrit
  • ۶- میزان جریان خون BFR
  • ۷- جریان محلول دیالیزDFR
  • ۸ -Efficiency (اثر بخشی صافی )
  • ۹ -Access Recirculation

اوره خون ، معیاری جهت ارزیابی کفایت دیالیز

با توجه  به  اینکه  اوره  پلاسما   در  حالت  اورمی افزایش می یابد  و  بسیاری از  عوارض به  علت  افزایش اوره پلاسما   می باشد،  و این  مولکول   به  علت    کوچک  بودن   به  راحتی  توسط  یک  مرحله ۴ ساعته    از  خون  برداشته  می شود.   لذا   از  اندازه  گیری آن   و  میزان  برداشت  آن  از خون   جهت  بررسی  کفایت   دیالیز  استفاده  می شود.

در  بررسی  کفایت  دیالیز   آن  چیزی که  اهمیت  دارد میزان  برداشت  اوره   در یک مرحله   ۴ ساعته    از  دیالیز   است و به  سطح  پلاسمای اوره  به  تنهایی  بستگی ندارد.

روشهای اندازه گیری کفایت دیالیز KT/V Methods

  • ۱-(URR) Urea Reduction Rate
  • ۲-(SPKTV) Single Pool KT/V
  • ۳-(EKTV) Equilibrated KT/V

  URR نسبت کاهش اوره :  

Pre Dialysis Bun = 100

Post Dialysis Bun = 30

URR = (100-30)/100=70/100=0.7=%70

              یک نسبت است که بیانگر کلیرانس اوره می باشد : KT/V

      کلیرانس دیالیزر یا صافی برای اوره موجود در خون :  (l/h)  K

                                                    طول مدت دیالیزT (h): اوره منتشره در کل مایعات بد ن  :V: Volume Distribution 

میزان دیالیز تجویز شده URR

زمانی دیالیز کفایت  مناسبی دارد. که  حدود  ۷۰%  اوره   موجود  در بدن    را  برداشت نماید    بر  همین اساس  میزان  تجویزی دیالیز  هم  باید  بر اساس  برداشت   بیشتر   یا  حد اقل   ۷۰%    اوره  بدن   بیمار باشد.

لذا  فاکتورهایی مانند  جنس –  قد –  وزن  – نوع  صافی دیالیز و میزان  جریان خون  مهم  است.

برای این  منظور  از  فرمول KT/V استفاده   می شود

 ودر   صورتی   که   حاصل  این  عبارت   برابر ۱/۳ باشد  معنی و  مفهوم  آن  این  است که  ۷۰%  اوره  خون  در   طول   مدت  دیالیز   برداشته  خواهد  شد.

پس ما  سعی  داریم که  در  تجویز   دیالیز   فاکتور های قابل  تغییر را   چنان  تنظیم کنیم که حاصل عبارت برابر  ۱/۳شود.

حجم توزیع اوره Volume Distribution

  • ۱- حجم توزیع اوره(v)

کلیرانس clearance

  • ۱- ( V)حجم توزیع اوره
  • ۲- کلیرانس (k)

غلظت  مواد زاید  در  خون   که  صافی   را  ترک  می کند   کمتر از خونی است   که  وارد  صافی  می شود    برای مثال   اگر غلظت  نیتروژن   اوره  پلاسما   در ورودی  صافی  ۱۰۰  میلی  گرم    در  دسی   لیتر   باشد،   هنگام  خروج  از  صافی،  ۳۵  میلی گرم    در  دسی  لیتر  خواهد  بود. که  به  این  میزان  برداشت  اوره، کلیرانس اوره  در صافی نمایش می دهند KOA به مورد نظر در  شرایط  آزمایشگاهی  گویند و

مثال Example

 مثلاً  کاهش غلظت  پلاسمایی   نیتروژن   اوره   از  ۱۰۰ به  ۲۵  میلی  گرم    در  دسی لیتر   معنای  کاهش  ۷۵%   در غلظت  نیتروزن   اوره   پلاسمایی  است.  اگر جریان خون   ۲۰۰ ml/min  باشد، میزان  کلیرانس برابر است با

   ml/min 150=75/0× ۲۰۰ یعنی که خون  هنگام   عبور   از  صافی  به  میزان  ۱۵۰ میلی لیتر   در  دقیقه  از    اوره  پاک  می شود    که این  دقیقا  مفهوم  کلیرانس  اوره    در  صافی مورد نظر است (K)

اثربخشی Efficiency

  • ۱- حجم توزیع اوره(v)
  • الف - KOA( ضریب سطح انتقال صافی )

همانطور که مشخص است   هر چه  KOA  بالاتر  باشد میزان  کلیرانس هم  بیشتر   است.

زمان Time

  • ۱- حجم توزیع اوره(v)
  • ۲- کلیرانس (K)
  • الف - KOA( ضریب سطح انتقال صافی )
  • ب- میزان جریان محلول دیالیز
  • ج- میزان جریان خون در صافی
  • T -3 زمان

 مدت  زمان  لازم  برای دیالیز  است   تا  ما  به   KT/V  برابر با  ۱/۳ برسیم

استراتژی strategy

* گام اول: V بیمار را محاسبه کنید .

 – برآورد حجم: به کمک معادلات آنتروپومتریک با استفاده از قد و وزن و سن و جنس .

*گام دوم  V  : را در عدد کفایت دلخواه ضرب کنید تا K.Tلازم بدست آید.

– محاسبهK.T لازم :۱.۵×۴۰=۶۰ lit =K.T   

*گام سوم  K : لازم را برای زمان داده شده محاسبه کنید و یاT  لازم را برای K (کلیرانس صافی) موجود محاسبه کنید.

– محاسبهT  یاK  : که می توان با در دست داشتن هر کدام مورد بعدی را تنظیم کرد.

    K.T=60lit= 60000ml      دلخواهK=60000/240=250ml/min

    : ۲۵۰ mil/minکلیرانس صافی که لازم است استفاده شود.

مثال: Example

یک  بیمار   مرد  ۱۸۳ سانتی  متری  با  وزن  ۸۰ کیلو گرم  را  می خواهیم   دیالیز کنیم    برنامه   لازم  برای  این  بیمار  عبارت  است  از  :

–  محاسبهV:

 با  توجه   به  نمودار ، حجم  توزیعی  اوره    در  این   بیمار:   ۴۶لیتر  یا ۴۶۰۰۰ میلی لیتر  است

case

یک  بیمار   مرد  ۱۸۳ سانتی  متری  با  وزن  ۸۰ کیلو گرم  را  می خواهیم   دیالیز کنیم    برنامه   لازم  برای  این  بیمار  عبارت  است  از  :

–  محاسبهV:

 – محاسبه K کلیرانس :

  در  صورتی که   بخواهیم   از  صافی  R5 استفاده   کنیم   که   KOA برابر  با  ۵۰۰  دارد و میزان  جریان  خون   یا  BFR حدود  300ml/min  انتخاب  کنیم   میزان   کلیرانس  صافی  برای   اوره    در این شرایط   180ml/min    خواهد بود

case

KT/V =1.3

180T/46000 =1.3

T =1.3x 46000/180=332 min

T=5.5 h

و   اگر  همین  بیمار را با  صافی  R6  دیالیز کنیم    که  KOA  حدود  ۶۰۰  دارد. کلیرانس  اوره   با  همان  شرایط  بالا   برابر   با  ۱۹۵ میلی لیتر  در  دقیقه   خواهد بود.  که   زمان  لازم  برای  رسیدن   به  ۳/1KT/V= حدود  ۳۰۰  دقیقه  و یا معادل   ۵ ساعت   خواهد بود.

میزان دیالیز گرفته شده URR میزانKT/V گرفته شده

جهت  بررسی  کفایت  دیالیز  گرفته شده    نیاز  به  محاسبه   نسبت  اوره  گرفته  شده   به  اوره   اولیه  بیمار  می باشد    به  عنوان   مثال   اگر   اوره   بیمار  قبل  از  دیالیز   mg/dl00 1  باشد   و  پس  از  دیالیز  به mg/dl35 برسد یعنی ۶۵ %   آن  برداشته  شود   و این  معادل   KT/V   حدوداً ۱/۲می باشد

نحوه محاسبه کفایت دیالیز گرفته شده URR

  • انجام آزمایش اوره قبل از دیالیز و انجام آزمایش اوره بعد از دیالیز و محاسبه نسبت اوره گرفته شده به اوره قبل از دیالیز
  • محاسبه میزان UF
  • بدست آوردن KT/V از طریق فرمول یا منحنی

روش نمونه گیریKT/V Sampling

  • نمونه قبل ازدیالیز
  • - سرنگ توسط هپارین یا سالینFlushed نشده باشد.
  • - نمونه خون بعد از شروع دیالیز گرفته نشود.
  • - نمو نه از محل خون گیری لاین شریانی یا از سوزن شریانی گرفته شود.
  • نمونه بعد از د یا لیز
  • - دورپمپ خون به۵۰-۱۰۰ ml/min بمد ت ۱۰ - ۲۰ ثانیه کاهش یابد
  • - پمپ خون را متوقف کنید
  • - نمونه حتما از لاین شریانی گرفته شود

توجه :   بازگردان خون به بدن بیمار و نمونه گیری بعد از آن اثر کاهش.  Bun Post ناشی ازA.R  را از بین نمی برد.

منابع: :REFRENCES

۱- اعضاء هیئت علمی گروه نفرولوژی. دیالیز. چاپ اول. پاییز، ۱۳۸۶.صفحه: ۹۰-۷۹

۲- گروه نویسندگان. پرستار و دیالیز. ویرایش دوم. ۱۳۸۸. صفحه: ۲۸۸-۲۷۳

۳- Daugirdas, J T, Blake, P G, Ingots’. Hand Book of Dialysis. Lippincott, Williams & Wilkins 4th edi.2007.pp:207-237