وزن خشک

Factors affecting intravascular refill

Starling force
Osmolality affects

فشار هیدروستاتیک

فشار کلوئیدی اسمتیک یا فشار انکوتیک

Methods of Determination DW

Biochemical Markers
Vena Cava Diameter
Bioimpedance
Blood volume monitoring
Clinical Parameters

Biochemical markers

ANP (Atrial natriuretic peptide)
cGMP (Cyclic guanidin mono ph.)
Benefits
limitations

Atrial Natriuretic Peptide (ANP)

هورمونی است که در پاسخ به تغییرات حجم و فشار عضلانی دهلیز از دیواره دهلیز آزاد می گردد.

این هورمون نیمه عمری کوتاه دارد و با همودیالیز برداشت نمی شود. میزان آن در بیماران همودیالیزی بالا بوده و پس از دیالیز و اولترافیلتریشن کاهش می یابد.

لیکن سایر محققین نشان دادند که پس از دیالیز نیز در بسیاری از بیماران ANP بالاست و میزان آن بین بیماران مختلف تفاوت زیادی نشان می دهد.

لذا ANP مارکر مناسبی برای تعیین وزن خشک نیست.

Cyclic Guanidine Monophosphate (cGMP).

پس از آغاز اثر ANP بر روی غشائ سلول cGMP فعال می شود و در نتیجه ممکن است به عنوان مارکر حجم مایعات در بیماران دیالیزی کمک کند.
Lauster نشان داد که:
۱- cGMP پس از دیالیز در حد pmol/L20 نشانه رسیدن به وزن خشک است.
۲- اکثر بیمارانی که پس از دیالیز cGMP بیش از ۲۰ دارند دچار احتباس مایعات و نارسایی احتقانی قلب هستند.
۳- کاهش cGMP در بیماران با کاهش وزن و رفع ادم همراه است.
۴- بیمارانی که به cGMP زیر ۲۰ نمی رسند دچار اختلال عملکرد بطن چپ هستند. Nephrol Dial Transplant 5: 356–۳۶۱, ۱۹۹۰) (Lauster F, et al.
این یافته ها هنوز در بررسی های دیگر تایید نشده و نیازمند مطالعات بیشتری است.

Vena Cava Diameter

Overhydration :venacava diameter>11mm/m2 ,collapsible index40%
Underhydration : venacava diameter 8mm/m2 , collapsible index >75%
Benefits : widely available, reflective of interavascular, correlates with ultrafiltration and hemodynamic
Limitations :difficult in heart failure, overestimates of dehydration

Single or Dual Frequency Bioimpedance Analysis

Nyboer در ۱۹۷۰ نشان داد که امپدانس بدن به یک جریان الکتریکی متغیر با تغییرات حجم خون ارتباط دارد.
(Nyboer J: TIT J Life Sci 2: 1–۱۳, ۱۹۷۲)
روشهای دقیق تر bioimpedence نسبت به این روش در ارزیابی حجم خون و مایعات بدن دقت بیشتری دارند.
لیکن این روشها به راحتی در بخشها قابل استفاده نیستند و به طور روتین از آنها استفاده نمی شود.

Bioimpedance

Information on tissue hydration and fluid volumes
Bioimpedance , Benefits : ease of use , immediate results , measurement of interstitial space and ICF, assessment of nutritional status, sensitive in detecting the underhydrate
Limitations : underestimates of ECF, accurate measurment of ICF confounded by

tepmrature and ion effect

‘Tetrapolar’ wrist-ankle measurement

Blood volume monitoring

bloodvolume monitoring

Benefits : Ease of use, prevention of hypotension, useful to screen for an inappropriately high or low dry weight
Limitations : plasma volume dependent on numerous factors, interpatient variability

اندازه گیری میزان سدیم قبل از دیالیز

۶۳*.۵۷=۳۵.۹۱

۳۸.۹-۳۵.۹ = 3KG

۶۳-۳ = 60KG

Clinical parameters

vital signs
Patient complaints
Physical Exam
Laboratory Data
Treatment history

Vital signs

HEART rate with BP
Orthostatic hypotension
Fever
Blood pressure pretreatment

Physical Exam

Dry mucous membranes
Poor skin turgor Capillary refill>2s
Edema
JVP, S3
Rales, rhonchi
wheezes Rate and depth of respirations

یافته های آزمایشگاهی مهم در بررسی وزن خشک

۱- Na

هایپوناترمی (کاذب) : ناتوانی در دفع آب اضافه

هایپرناترمی: شاخص کم آبی

FSB-2

افزایش گلوکزسرم –> هایپر اسمولاریتی مایع خارج سلولی — >حرکت مایع از سلولها –> تحریک تشنگی

توجه : بیماران دیابتی با قند خون بالا قبل از تعیین وزن خشک باید از نظر قند خون بدقت کنترل شوتد.

Hct -3

افزایش Hct در زمان کاهش حجم پلاسما

۴- Alb

Albumin

اهمیت جذب کافی پروتئین در حفظ آلبومین سرم

ارتباط کاهش سطح آلبومین با مورتالیتی بیماران دیالیزی

عملکرد عمده آلبومین به عنوان عامل فشار اسموتیک

* کاهش سطح آلبومین —> تراوش مایع داخل عروقی به فضای میان بافتی —> ادم

توجه:

۱- در برداشت مایع اضافی از بیماران با سطح آلبومین پائین فقط مایع داخل عروقی برداشت میشود.(با کمک اولترافیلتراسیون)

۲-وزن خشک بیماران با سطح آلبومین پائین باید براساس وضعیت تغذیه ای بیماروبه تناوب تعیین شود.

Treatment History

Frequent NS boluses Interdialytic
weight gain Routinely
predialysis BP Routinely
postdialysis BP

Under Hydration Symptoms

علایم کاهش بیش از حد وزن خشک

سرگیجه که با استراحت بهتر می شود

کرامپ تهوع

بی قراری

اندامهای سرد

تاکی کاردی

OverHydration Symptoms

علایم افزایش مایعات بدن

افزایش وزن

افزایش فشار خون

ادم در پاها، مچ پاها، مچ دستها، صورت و اطراف چشمها

اتساع شکم

تنگی نفس به علت تجمع مایع در ریه ها

تاکی کاردی،

بزرگ شدن قلب، نارسایی قلبی

وزن خشک در بیمار هر سه ماه یکبارمحاسبه و در نظر گرفته شود. فاکتورهای Anthro pometric مارکرهای بیوشیمیایی وضعیت تغذیه بیماران هر سه ماه یکبار محاسبه و کاهش یا بهبود وضعیت تغذیه ای در محاسبه وزن خشک منظور شود. وزن خشک بخصوص در بیماران باکاهش Bp و کرامپهای متعدد و افزایش Bp مورد بررسی و تجدید نظر قرار گیرد. بیماران هیپرتانسیو فقط اجازه افزایش ۳ -۲/۵% از وزن کل خود را ما بین دو جلسه دیالیز دارند. اثر کاهش Ecf بر کاهش فشار خون پس از چند هفته ظاهر میگردد. بهیچ عنوان وزن خشک بیمار در یک یا دو جلسه دیالیز کاسته نشود.در طی چندین جلسه با افزایش زمان و تعداد دفعات دیالیز تنظیم گردد.

نکته

در اولین جلسه دیالیزوزن خشک بر اساس علائم تخمین زده میشود.

بیمارانیکه اورمی طولانی مدت را تجربه کرده اند بدلیل کمبود آلبومبن وسوءتغذیه

ممکنست اولترافیلتراسیون را به سختی تحمل کنند .اما با شروع دیالیز و افزایش اشتها مجددا باید وزن خشک تعیین شود.( ایده آل هر ۲ هفته یکبار)

بیمار ترجیحا با حداقل لباس وزن شود (تغییرات مربوط به لباس وکفش لحاظ شود)

به افزایش وزن خشک در تعطیلات و کاهش آن در ماههای گرم سال توجه شود

عوامل تنش زا مثل:بیماری مزمن/مرگ عزیزان/تنشهای اقتصادی و… باعث تغییر وزن خشک میشوند

کیلو افزایش وزن قابل قبول بین دو جلسه دیالیز ۲ روزه:۱-۲

افزایش وزن قابل قبول بین دو جلسه ۳ روزه:۲- ۳ کیلو