همودیالیز
همودیالیز
تعریف دیالیز
- دیالیز از دو کلمه Dia به معنی از میان و Lysisبه معنی عبور از یک غشاء نیمه تراوا به طرف دیگر می باشد.
اهداف درمان با دیالیز
- ۱- خارج نمودن محصولات نهایی و زاید ناشی از متابولیسم پروتئین مانند اوره و کراتینین در خون
- ۲- حفظ یک غلظت مناسب و بی خطر از الکترولیت های سرم
- ۳- تصحیح اسیدوز و تامین سیستم بافری بیکربنات در خون
- ۴- خارج نمودن مایعات اضافی از بدن
موارد استفاده دیالیز
- ۱- نارسایی حاد و مزمن کلیه
- ۲- هیپرکالمی شدید
- ۳- اسیدوز شدید
- ۴- درمان ادم (مقاوم به درمان های معمولی )
- ۵- افزایش حجم مایع همراه با ادم ریه
- ۶- برای خارج نمودن سموم خاص و مهلک وداروها (در صورت مصرف بیش از حد یا مسمومیت اتفاقی با داروها ).
زمان شروع درمان دیالیز
- الف : دیالیز اجباری تأخیری
- ب : دیالیز اختیاری زود هنگام
با توجه به مزایای زیاد برنامه دیالیز اختیاری زود هنگام ،این روش
دیالیز باید در بیماران زیر مورد توجه قرار گیرد :
-بیماران نیازمند به پیوند کلیه
– بیماران جوانی که تمایلی به محدودیت رژیم غذایی ندارند
-کودکان مبتلا به CRF جهت ادامه رشد و تکامل فیزیکی، عصبی وعقلی
– بیماران دیابتی مبتلا به CRF
تأثیر دیالیز
- علایمی که به وسیله دیالیز در حد خوب کنترل میشوند :
علایم گوارشی ، گیجی و منگی
- علایمی که به وسیله دیالیز به طور متوسط کنترل می شوند :
اختلال درتعادل آب و الکترولیت ها ، اسیدوز، نارسایی قلب ، افزایش فشارخون ، پریکاردیت ، آنمی ، نوروپاتی و آمنوره .
- علائمی که به وسیله دیالیز بطور ضعیف کنترل میشوند:
آترواسکلروز ، کاهش رشد قبل ازبلوغ و عدم بلوغ
انواع دیالیز
دیالیز به دو روش انجام می گیرد :
الف ) همودیالیز (دیالیزخونی )
ب )دیالیز صفاقی
دیالیز دونوع:
1-حاد (سندروم اورمیک، افزایش پتاسیم،اسیدوز افزایش مایعات ،ARF،کاهش کلیرانس کراتنین و…)
۲-مزمن (CRF،کاهش کلیرانس کراتنین و…)
انواع دیالیز: همودیالیز،دیالیزصفاقی
اساس کار دیالیز: انتشار،اسمزواولترافیلتراسیون
عوامل موثر درپاک کنندگی آب واوره به میزان سرعت یادورپمپ،دستگاه دیالیز،میزان سرعت جریان مایع دیالیز،کیفیت وکارایی صافی دیالیز ووزن مولکولی مواد بستگی دارد.
جهت انجام دیالیز سه مورد زیرضروری است:
الف-دستیابی به عروق خونی
۱-کاتترهای وریدی(درمواردحاد)درورید تحت ترقوه،ژوگولارویافمورال
۲-فیستول شریانی وریدی یا AVFاستفاده ازآن برای مدت طولانی مناسب وبهترین روش دستیابی به عروق برای بیماران تحت همودیالیز مزمن می باشد.معمولا درساعد وروش پهلو به پهلو استفاده می شود.
۳-پیوند شریانی وریدی بااستفاده ازمواد بیولوژیک ونیمه بیولوژیک گرافت انجام میشود.
ب-صافی یاکویل
ج-محلول دیالیز
دیالیزور یاصافی: ابزارهای فیبری توخالی ،دارای چهارورودی یا خروجی جهت ورودخون ومحلول دیالیز بوده وتبادل مواد بین خون ومحلول درآن صورت می گیرد.
محلول دیالیز: یک محلول تمیز وغیراستریل است که به نسبت ۳۴/۱باآب خالص رقیق می گردد.
حدود۱۳۶ (هر جلسه ۴ ساعت و به نسبت ۱به۳۴)لیترمایع دریک جلسه برای بیماراستفاده می شود.
همودیالیز
همودیالیز یک روش درمانی برای بیماران مبتلا به نارسایی حاد و مزمن کلیه می باشد که جهت تصحیح عدم تعادل آب الکترولیت ها و مواد شیمیایی خون استفاده می شود همچنین جهت خارج نمودن سریع مواد سمی و دارویی معمولا درمان انتخابی به شمار می آید .
جهت انجام همودیالیز موفق وجود سه عامل زیر ضروری می باشد :
الف ) دستگاه همودیالیز
ب ) مایع دیالیز مناسب
ج ) دسترسی به گردش خون بیمار
بخش همودیالیز
مکانیسم همودیالیز
دیالیز بر سه اصل استوار می باشد:
انتشار:حرکت از یک ناحیه با غلظت زیاد به ناحیه ای با غلظت کمتر
پدیده اسمز:حرکت مایع از میان یک غشاء نیمه تراوا از ناحیه ای با غلظت پایین به ناحیه ای با غلظت بالاتر (باعث برداشت مایع اضافی می شود)
اولترافیلتراسیون:حرکت مایع از میان یک غشاء نیمه تراوا در نتیجه یک اختلاف فشار مصنوعی
دستگاه همودیالیز
دستگاه های همودیالیز از چهار بخش اساسی زیر تشکیل شده است :
- ۱- سیستم تحویل خون یا انتقال خون به دستگاه همودیالیز
- ۲- سیستم تحویل مایع دیالیز به دستگاه همودیالیز
- ۳- صافی یا سیستم دیالیز کننده (دیالیزور )
- ۴- سیستم مانیتورینگ دستگاه همودیالیز
سیستم تحویل خون به دستگاه همودیالیز
- ۱- خون به وسیله یک پمپ چرخشی ازطریق یک سوزن وست شریانی از عروق نزدیک فیستول کشیده می شود.
- ۲- به وسیله دکمه روی دستگاه میتوان دور پمپ را تنظیم نمود.
- ۳- در سالمندان و بیماران قلبی معمولا دور پمپ کمتر تنظیم می شود.
- ۴- در جلسات اول همو دیالیز برای جلوگیری از بروز سندروم عدم تعادل باید دور پمپ کمتر تنظیم شود.
- ۵- در شروع اتصال بیمار به دستگاه با دور حدود ۵۰ میلی لیتر در دقیقه شروع می کنیم.
- ۶- در مواقع گرفتن نمونه خون ،دور پمپ را روی ۵۰ میلی لیتر در دقیقه تنظیم می کنیم و پس از دو دقیقه نمونه خون گرفته میشود.
دستگاه همودیالیز
سیستم تحویل مایع دیالیز به دستگاه همودیالیز
- ۱- مایع دیالیز به وسیله یک سیستم تنظیم کننده اتوماتیک به دستگاه همودیالیز وارد می شود.
- ۲- مایع دیالیز در طول پرده صافی در جهت مخالف جریان خون با سرعتی حدود ۵۰۰ میلی لیتر در دقیقه عبور می کند .
- ۳- مایع دیالیز استریل نمی باشد.
- ۴- به وسیله دستگاه همو دیالیز مایع دیالیز غلیظ وآب معمولی به نسبت ۱ به ۳۴ ترکیب میشود.
- ۵- آب معمولی شهر قبل از ورود به دستگاه و مخلوط شدن با محلول غلیظ دیالیز باید تصفیه شود تا املاح شیمیایی ،ذرات معلق و باکتری های موجود در آن گرفته شود.
- ۶- مایع دیالیز پس از آماده شدن ومخلوط شدن با آب معمولی شهر به نسبت ۱ به ۳۴ دارای غلظتی مشابه غلظت پلاسمای یک فرد طبیعی میشود.
- ۷- محلول غلیظ دیالیز به دو صورت محلول غلیظ حاوی بیکربنات ومحلول غلیظ حاوی استات وجود دارد.
- ۸- درجه حرارت محلول دیالیز روی ۳۷ درجه سانتیگراد تنظیم میشود.
- ۹- اگر در حین همودیالیز مایع در صافی جریان نداشته باشد ، به این حالت دیالیز خشک گفته می شود.
صافی یا سیستم دیالیز کننده (دیالیزر )
عمل اصلی دیالیز در این قسمت انجام می شود.صافی به صورت محفظه استوانه ای ویا مکعبی بوده که از یک غشای نیمه تراوا تشکیل شده است .
صافی ها معمولا به۳ نوع زیر می باشند :
الف ) صافی های قرقره ای یا کویلی
ب ) صافی با صفحات مسطح
ج ) صافی با رشته ها یا فیبرهای توخالی یا نوع مویرگی
پرایم کردن ست ها و صافی همودیالیز
به مجموعه اموری که قبل از شروع همودیالیز جهت آماده کردن ست های شریانی و وریدیانجام میگیرد پرایم کردن ، می گویند .
روش های ضد انعقادی
در طی همو دیالیز ،خون بیمار با ست های شریانی و وریدی ،چمبرها و غشای نیمه تراوای صافی تماس پیدا میکند . در اثر تماس خون با این سطوح ، ممکن است لخته شدن خون ایجاد شود .
استفاده از هپارین به عنوان یک داروی ضد انعقاد یک روش استاندارد برای پیشگیری از لخته شدن خون در مدارهای خونی و صافی می باشد .
روش تزریق هپارین معمولا به دو صورت است :
الف- تزریق بلوس هپارین
ب- انفوزیون مداوم هپارین
عوارض دیالیز:
- هیپوتانسیون(شایع ترین عارضه حاد همودیالیز)
- کرامپ عضلانی
- تهوع واستفراغ
- سردرد
- خارش
- تب ولرز
- سندرم عدم تعادل
مراقبتهای پرستاری حین دیالیز
اقدامات پرستاری حین دیالیز
۱-اقدامات مربوط به بیمار
۲-اقدامات مربوط به ماشین همودیالیز
۳-اقدامات و مهارت های لازم در برخورد با عوارض حین دیالیز
اقدامات مربوط به بیمار
۱- بیماران اورژانسی( غیر دائم ):
* توجه به وضعیت بالینی
* توجه به مندرجات پرونده :
طول جلسه دیالیز
نوع دیالیز ( حاد/ مزمن)
میزان جریان خون
نوع صافی
نوع محلول
دستور تزریق هر نوع دارو، خون / فرآورده های خونی حین دیالیز
میزان هپارین
درجه حرارت محلول
)HBS Ag آزمایشات موجود در پرونده (به خصوص وجود
۲- بیماران دائم
ارزیابی بیمار
۱- علائم حیاتی
۲- وزن
۳- راههای دستیابی عروقی
۴- مقادیر آزمایشگاهی
علائم حیاتی بیمار
الف- فشار خون
ب- نبض ،تنفس و درجه حرارت
افزایش فشار خون
*علل: افزایش بیش از حد مایعات
مقاومت دیواره عروقی
تحریک پذیری قلبی
افزایش غلظت خون/فعال شدن سیستم رنین آنژیوتانسین
*اقدامات پرستاری: تعیین دقیق وزن خشک و اضافه وزن بیمار
افزایش دمای محلول دیالیز
تجویز داروهای آنتی هایپرتانسیوحین دیالیز(با دستور پزشک)
کاهش فشار خون
* شایعترین عارضه حین دیالیز
* علل: کاهش سریع حجم خون
فقدان انقباض عروقی
عوامل قلبی
* اقدامات پرستاری: تغییر پوزیشن بیمار(به شرط وضعیت مناسب تنفسی)
تزریق نرمال سالین ایزوتونیک
کاهش میزان اولترافیلتراسیون
اکسیژن
استفاده از محلول بیکربنات
* اگر علیرغم تمام توجهات بیمار به کرات دچار افت فشار خون حین دیا لیز میشود ( بویژه در بیماران قلبی ) دیالیز صفاقی توصیه میشود.
نبض ،تنفس و درجه حرارت
افزایش درجه حرارت
علل: عفونت محل دسترسی عروقی
واکنش های آنافیلاکتبک
افزایش درجه حرارت محلول دیالیز
تنفس تند
علل: افزایش تجمع مایعات
نبض بالا
علل: افزایش حجم مایعات
کم خونی
اولترافیلتراسیون بالا حین دیالیز
اقدامات پرستاری در آریتمی: تغییر دور پمپ
تجویز اکسیژن
تزریق خون/مایعات
تنظیم اولترافیلتراسیون
پرل نیتروگلسیرین ( با دستور پزشک)
قطع دیالیز در صورت درد قفسه سینه
مانیتورینگ دقیق بیمار
ارزیابی وزن
* تعیین وزن خشک بیمارو بررسی تغییر آن هر ۲ هفته یک بار
* اگربیماربه وزن خشک نرسد :
کاهش ظرفیت تحمل بیمار در دریافت مایعات در فواصل دیالیز
کاهش اشتها
بد حالی بیمار
ادم جنرالیزه
التهاب / ادم ریه
* اگر بیمار به زیر وزن خشک برسد:
افت فشار خون
کرامپ های عضلانی
احساس بی قراری / سبکی/ تحلیل رفتن پس از دیالیز
* تـعیین وزن خشک بر اساس آزمون و خطا و توجه به عوامل موثر : تغییر فصل، سلیقه و فرهنگ لباس پوشیدن، افزایش چربی بدن، چاق یا لاغر شدن و …
کاهش پیشرونده در وزن خشک می تواند نشانه مشکلات زمینه ای در مورد تغذیه و یاوجود بیماری باشد
اقدامات و مراقبتهای لازم در برخورد با راههای دستیابی عروقی
مراقبت از فیستول
۱- آموزش بیمار در زمینه مراقبت از فیستول
۲- آموزش بیمارجهت شستشوی محل سوزنها قبل ازدیالیز
۳- ضد عفونی وشستشوی کامل محل سوزنها با بتادین
۴-انتخاب محل مناسب سوزن ها
۵-توجه به فشار خون بیمارو پیشگیری از افت آن
۶-تغییر متناوب محل ورود سوزن جهت پیشگیری از آنوریسم
مراقبت از کاتتر
۱- حین قطع و وصل کاتتر،پرستار و بیمارهر دو ماسک داشته باشند
۲-هرگز لومن و نوک کاتتر به صورت باز در معرض هوا قرار نگیرد
۳- از وارد کردن ضربه و کشش کاتتربه خصوص هنگام دیالیز پیشگیری شود.
۴-از کاتتر جهت نمونه گرفتن و زدن سرم استفاده نشود
۵- از جلو عقب کردن کاتتر، خم کردن لاین های کاتتر و کلمپ کردن آن با پنس اجتناب شود
ارزیابی مقادیر آزمایشگاهی
۱- BUN
۲- Alb
۳- Cr
۴- Chol
۵- K
۶- P
۷-Ca
۸- Alp
۹- Hco3
۱۰- Hct
۱۱-Ferritin,TIBC,Fe
۱۲- PTH
۱۳-Alt-Ast
۱۴-Al
۱۵-FBS
۱۶- HCV – HBV – HIV
اقدامات مربوط به ماشین همودیالیز
۱- سوار کردن ست های دیالیزروی دستگاه و اتصال به محلول
۲- تنظیم پارامترهای روی دستگاه
تنظیم پارامترهای روی دستگاه
۱- محلول دیالیز
۲- اولترافیلتراسیون
۳- مدت دیالیز
۴- سرعت جریان خون
۵- سرعت جریان محلول
آموزش بیمار
۱- دارو های مصرفی
۲- تغذیه و محدودیتها
۳- مراقبت از فیستول و کاتتر
