نارسایی حاد کلیه
arf
نارسایی حاد کلیوی
Acute Renal Failure Acute Kidney Injury
عملکرد کلیه
- Regulates volume and composition of extracellular fluid
- Excretion of nitrogenous waste products
- BP control via renin-angiotensin-aldosterone system
- Vitamin D activation
- Acid-base balance (HCO3 & H) regulation.
- Prostaglandin synthesis
- Erythropoietin production
نارسایی حاد کلیوی
Acute Renal Failure - Acute Kidney Injury
تعریف : sudden interruption of renal function ------------> کاهش ناگهانی میزان GFR
در صورت عدم درمان تبدیل crf می شود.
علل:
عوامل:
- ۱. prerenal
- ۲. intrarenal
- ۳. postrenal
- ۱. obstruction
- ۲. reduced circulation
- ۳. renal parenchymal disease
اتیولوژی
۱.prerenal:
نرسیدن خون کافی به کلیه (hypoperfusion):
- ۱. BP پایین ( عفونت ، اتساع عروق)
- ۲. CO کم ( HF ، شوک کاردیوژنیک )
- ۳. هیپو ولومی ( دهیداتاسیون ، هموراژی، هایپردز داروهای ضدفشار)
- ۴. ترومبوز عروق کلیوی
- ۵. HTN بدخیم ، اکلامپسی ، Vasculitis
Azotemia : نسبت بسیار بالای BUN به Cr (حدود ۲۰ به ۱ )
افزایش SG ادرار ( > 1/020 )
۱.intrarenal:
آسیب به ساختار و سلول های فیلتراسیون
- ۱. ایسکمی ( ناشی از عوامل پیش کلیوی مانند ترومبوز عروق ، BP پایین)
- ۲. سموم درونی( رابدو میولیز ، ATN )
- ۳. سموم خارجی ( ماده حاجب و داروهای نفروتوکسیک)
- ۴. برخی بیماری ها (گلومرولونفریت، لوپوس ،پیلونفریت ، داسی شکل و...)
ATN
- ۱. آسیب ایسکمی به دنبال پرفیوژن ضعیف پیش کلیوی
- ۲. آسیب نفروتوکسیک مثل ماده حاجب ، رابدومیولیز، کراش، دارو ها
۱.Postrenal:
انسداد در :
- ۱. مثانه ( تومور ، عفونت، داروهای آنتی کولینرژیک ، اختلالات عصبی )
- ۲. مجاری ادراری(سنگ ، لخته ، عوارض جراحی لگن ، ... )
- ۳. پروستات
فاز های نارسایی حاد (در صورت درمان)
بررسی و تشخیص
۱. Kidney function studies:
- افزایش BUN و Cr و افزایش نسبت BUN به Cr به ویژه در حالات افزایش بازجذب ( مثلا در فاز اولیگوریک پررنال)
۲. Complete blood count:
- برای بررسی عفونت ، خونریزی ، آنمی ، thrombotic microangiopathy
۳. Fractional excretion of sodium (FENa ):
- افزایش در ARF اینترارنال ( > 2% ) به علت عدم توانایی در نگهداری Na
- کاهش درARF پره رنال ( < 1% ) برای جبران کاهش جریان خون کلیه با احتباس
۴. Ultrasonography:
- شناسایی بیماری های زمینه ای کلیه و انسداد های احتمالی
۵. Aortorenal angiography:
- در تشخیص بیماری های عروق کلیه ، مانند: artery stenosis ، renal atheroembolic ، atherosclerosis ، vasculitis
۶. Renal biopsy :
- در تشخیص علل اینترارنال ARF
۷. Blood Gas:
- افزایش فرآورده های اسیدی زاید مانند فسفات و لاکتات ------> اسیدوز
۸. Electrocardiogram (ECG):
- widening QRS ، علائم هایپر کالمی
۹. توزین روزانه :
- هر Kg1 = ml ↑ ۱۰۰۰
۱۰. سایر آزمایشات:
- p ↑- ca↓ - Na↓ - k ↑ - ↓ S.Alb
تظاهرات
در ادرار:
شاخص | prerenal | Intrarenal | postrenal | |
SG ادرار | > 1/020 | ۱/۰۱۰ | ۱/۰۰۰-۱/۰۱۰ | |
کاست ادرار | نرمال | در ATN دیده می شود | نرمال | |
غلظت ادرار(اسمولاریته) | >350 | ۳۰۰ | ۴۰۰-۳۰۰ | |
FENa | <1% | > 2% | ۳%-۱% | |
معیار RIFE در ARF
Risk Factors
۱. میانسالی و افزایش سن
۲. نارسایی قلبی و HF
۳. دیابت
۴. عدم اطلاع از بیماری
۵. عفونت و شوک عفونی ( به دنبال بی ثباتی همودینامیک که تنها با هیدراتاسیون کافی جبران می شود )
التهاب نفوذ پذیری عروق را افزایش می دهد
۶. صدمه ( با↑میوگلوبین و Cr ) رابدومیولیز و↑ ck ، درمان = مایع + مدر + بی کربنات )
۷. مواد نفرو توکسیک (h 72-48 بعد از تزریق ماده حاجب …. ↑ Cr )
تدابیر پزشکی
۱. پیشگیری ( مؤثرترین درمان مانند تدابیر مربوط به داروهای نفروتوکسیک در افراد پر خطر)
۲. مایع درمانی ( ml/m²/24h 1500 = نیاز بدن که به عواملی همچون : ذخیره قلبی ریوی ، متابولیسم ، دما ، میزان out ، نوع مایع مصرف خوراکی ، تب و …
بستگی دارد که برای بررسی آنها می توان به CVP ، HR ، BP ، سمع ریه ، CI ، PAP و I&O توجه داشت ) انواع مایعات IV
۱ .کریستالوئیدها | انواع از جهت تونسیته: | ایزو تونیک / هیپو تونیک / هیپر تونیک | |||
انواع از جهت محتوا: مثال | Dex in Sal | Saline | Dex in water | Electrolyte Sol. | |
۱/۳ & 2/3 DS | NS HS | D5W D10W | LR D5LR | ||
۲. کلوئید ها | مانند : | آلبومین | Hetastarch | دکستران | Hemaccel |
۳. محلول های TPN | مانند : | آمینو اسید | اینترالیپید | vit | دکستروز |
۴.Hemoglobin based oxygen carrier | oxyglobin | ||||
۵. فرآورده های خونی | مانند : | Packed c. – warm blood – whole blood – FFP – Cryo.- Plt | |||
تدابیر پزشکی
۳. محدودیت مایع ( مهمترین کار در فاز اولیگوریک با کنترل دقیق I&O )
۴. خارج کردن مایع (با مدر ها یا renal replacement therapy مانند : همو دیالیز)
۵ . دارو درمانی
الف_ محدود کردن داروهای نفرو توکسیک
ب_ مدر ها ( تیازیدی ، حلقوی یا شدیدالاثر ، اسموتیک ، نگهدارنده K )
ج _ مدر + آلبومین برای جبران آلبومین از دست رفته و کمک بهتر به کاهش ادم
د _ استیل سیستئن و فنلودوپان برای کاهش اثر ماده حاجب بر توبول های کلیه در ARF ناشی از حاجب نفروتوکسیک
ه_ کنترل Ca و P از طریق ؛ PO4 binder ( Ca salt) +PO4 scavengers + آنالوگ های Vit D
مراقبت های پرستاری
۱. Excess fluid volume مربوط به Compromised regulatory
- Mechanism با علائم : Dyspnea – Oliguria - Increase in central venous pressure (CVP) - Intake exceeds output-Edema - Azotemia - Alteration in pulmonary artery pressure (PAP)
- Measure and record the patient’s intake and output hourly, including wound drainage, NG tube output, and diarrhea
- Assess skin turgor; evidence of peripheral, sacral, or periorbital edema; and degree of pitting
- patient’s daily weight
- آموزش به بیمار برای محدودیت مصرف مایعات
- پایش همودینامیک ازجمله CVP ، HR ، BP ، سمع ریه ، PAP
- مصرف و بکارگیری مدر طبق دستور
- آموزش رژیم غذایی با محدودیت نمک و پروتئین
تشخیص های متناظر روی (در مد سازگاری فیزیولوزیک) : ادم / هیپر کالمی / هیپو کلسمی / احتباس مایعات درون سلولی
۲. Imbalanced nutrition: less than body requirementsمربوط به Biological factors
با علائم : Insufficient interest in food
- تنظیم رژیم غذایی پرکالری ، کم پروتئین و کم فسفر
- آموزش مصرف غذا در وعده های کم حجم و پر تعداد
- بررسی مخاط دهان
- کنترل تهوع و استفراغ
تشخیص های متناظر روی (در مد سازگاری فیزیولوزیک) : nutrition: less than body requirements Altered
۳. Impaired skin integrityمربوط به Alteration in fluid volume
با علائم : Alteration in skin turgor
- توجه و بررسی روزانه پوست به ویزه در نواحی ورود کاتترها و مخاط
- رژیم غذایی کم فسفر
- چرب کردن روزانه پوست
- آموزش برای رعایت بهداشت فردی
تشخیص های متناظر روی (در مد سازگاری فیزیولوزیک) : Impaired skin integrity
۴. Acute painمربوط به Biological injury agent
uبا علائم : Expressive behavior (e.g.,restlessness, crying, vigilance) – Facial expression of pain (e.g., eyes lack luster, beaten look,fixed or scattered movement,grimace) Guarding behavior – Hopelessness-
- بررسی و اندازه گیری میزان درد با ابزار هایی مثل VAS - PQRST
- کنترل V.S. و توجه به افزایش RR و HR
- کنترل درد با روش های غیر دارویی مانند : انحراف افکار و...
- آموزش به بیمار برای پرهیز از مصرف خودسرانه ی مسکن ها به ویژه NSAIDs
تشخیص های متناظر روی (در مد سازگاری فیزیولوزیک) : Impaired skin integrity
