محلول همودیالیز
FLUID & ELECTROLYTES
مقادیر تقریبی حجم کل مایع بدن به صورت در صد وزن بدن نسبت به سن وجنس
: Body Fluid Compartments
? Why all the Physiology Stuff
Losses ♦
Loss of water & electrolytes (Na & K) –
Lose water and electolytes (eg NG tube from bowel obstruction) the loss if from the functional ECF. 7l of NG loss will lessen your plasma volume much more significantly
? Why all the Physiology Stuff
Gains (IV fluids) ♦
Gain of water (5% Dextrose) –
1L 5% dextrose infused into the intravascular compartment (ECF) will redistribute throughout the whole body water space of which only 3.5L is intravascular space. Therefore you would need to infuse 13l of 5% dextrose to increase the plasma volume by 1L
? Why all the Physiology Stuff
Gain of water (5% Dextrose) ♦
1L 5% dextrose infused into the intravascular compartment (ECF) will redistribute throughout the whole body water space of which only 3.5L is intravascular space. Therefore you would need to infuse 13l of 5% dextrose to increase the plasma volume by 1L
? Why all the Physiology Stuff
Gain of water (5% Dextrose) ♦
1L 5% dextrose infused into the intravascular compartment (ECF) will redistribute throughout the whole body water space of which only 3.5L is intravascular space. Therefore you would need to infuse 13l of 5% dextrose to increase the plasma volume by 1L
? Why all the Physiology Stuff
Gains (IV fluids) ♦
Gain of water & electrolytes eg 0.9% NaCl –
Na+ & Cl- at concentration of 150 mmol/L
Osmolality matches that inside the cells therefore no net hange in the osmolality and no net movement of water intothe cells so fluid remains in the extracellular space.
? Why all the Physiology Stuff
Gain of water & electrolytes eg 0.9% NaCl ♦
Na+ & Cl- at concentration of 150 mmol/L
Osmolality matches that inside the cells therefore no net hange in the osmolality and no net movement of water into the cells so fluid remains in the extracellular space.
Why all the Physiology Stuff?
Gain of water & electrolytes eg 0.9% NaCl ♦
Na+ & Cl- at concentration of 150 mmol/L
Osmolality matches that inside the cells therefore no net change in the osmolality and no net movement of water into the cells so fluid remains in the extracellular space.
? Why all the Physiology Stuff
IV infusion of Colloids (solutions containing high molecular weight molcules/proteins eg Gelofusion) ♦
?Where does it go ♦
Why all the Physiology Stuff? - Pop Quiz
IV infusion of Colloids (solutions containing high molecular weight molcules/proteins eg Gelofusion)
Where does it go? A) Intravascular/Plasma space
Why all the Physiology Stuff? - Pop Quiz
IV infusion of Colloids (solutions containing high molecular weight molcules/proteins eg Gelofusion)
Where does it go? B) Draws fluid in (plasma . expander)
Refilling
Electrolytes
- sodium (Na+) ■
- potassium (K+) ■
- chloride (Cl-) ■
- calcium (Ca2+) ■
- magnesium (Mg2+) ■
- bicarbonate (HCO3-) ■
- phosphate (PO42-) ■
- sulfate (SO42-) ■
Electrolyte and protein anion concentrations in plasma, interstitial fluid, & intercellular fluid
ELECTROLYTES
There are three key concepts in consideration of fluid and electrolyte management
Cell Membrane Permeability •
Osmolarity •
Electroneutrality •
CELL MEMBRANE PERMEABILITY
Refers to the ability of a cell membrane to allow certain substances to pass freely
Other substances like charged ions (Na+) cannot cross the membrane and are trapped on one side of it
OSMOLARITY
Osmolarity is a property of particles in solution
If a substance can dissociate in solution, it will contribute to the osmolarity of the solution
ELECTRONEUTRALITY
The principle of Electroneutrality means that the overall number of positive and negative charges balances
For instance, in conditions like renal tubular acidosis where HCO3- is lost, chloride is retained
Rebound
میزان آب مورد نیاز جهت همودیالیز:
میزان آب مصرفی برحسب میزان جریان آب تنظیم شده برایس دستگاه در هر جلسه بین ۱۲۰-۱۸۰ لیترمی باشد که ایم میزان در هر سال در حدود ۲۰ متر مکعب می باشد.
در حین دیالیز میزان آبی که در تماس با خون بیمار قرار می گیرد بیشتر از ۲۵ برابر مقدار آبی است که توسط وی نوشیده می شود. اگر میزان مواد موجود در اب دیالیز بیش از یک چهارم حدی که برای نوشیدن استفاده می شود ممکن است این مواد در حین دیالیز ۲۵ -۱۰ برابر بیشتر وارد بدن شود .
بافر مایع دیالیز
Buffers in the Blood
- The pH of blood is 7.35 – ۷.۴۵ ■
- Changes in pH below 6.8 and above 8.0 may result in death ■
- The major buffer system in the body fluid is H2CO3/HCO3- ■
- Some CO2, the end product of cellular metabolism, is carried to the lungs for elimination, and the rest dissolves in body fluids, forming carbonic acid that dissociates to produce bicarbonate (HCO3-) and hydronium (H3O+) ions. ■
- More of the HCO3- is supplied by the kidneys. ■
- CO2 + H2O ↔ H2CO3 ■
- H2CO3 + H2O ↔ H3O+ + HCO3- ■
Proteins act as a third type of blood buffer
- Proteins contain – COO- groups, which, like acetate ions (CH3COO-), can act as proton acceptors. ■
- Proteins also contain – NH3+ groups, which, like ammonium ions (NH4+), can donate protons. ■
- If acid comes into blood, hydronium ions can be neutralized by the – COO- groups ■
- - COO- + H3O+ → - COOH + H2O ■
- If base is added, it can be neutralized by the – NH3+ groups ■
- - NH3+ + OH- → - NH2 + H2O ■
Protein Buffering System
Phosphate Buffering System
Regulation of blood pH
- The lungs and kidneys play important role in regulating blood pH. ■
- The lungs regulate pH through retention or elimination of CO2 by changing the rate and volume of ventilation. ■
- The kidneys regulate pH by excreting acid, primarily in the ammonium ion (NH4+), and by reclaiming HCO3- from the glomerular filtrate (and adding it back to the blood). ■
Kidney Excretion of H+
Renal System
To counteract acidosis, H+ is secreted into the renal tubules and excreted in urine or NH4+
is excreted rather than reabsorbed.
To counteract alkalosis, bicarbonate ions are secreted into the filtrate and H+ is reabsorbed.
HYPERKALEMIA
- When hyperkalemia develops potassium ions diffuse into the cell ■
- This causes a movement of H+ ions out of the cell to maintain a neutral electrical balance ■
- As a result the physiological response to hyperkalemia causes acidosis ■
HYPERKALEMIA
- The reverse occurs as well ■
- The body is protected from harmful effects of an increase in extracellular H+ ions (acidosis) ■
- H+ ions inside the cells are tied up by proteins (Pr -) ■
- This causes a shift of potassium ions out of the cells ■
HYPERKALEMIA
:Summarized
Hyperkalemia causes acidosis •
Acidosis causes hyperkalemia •
HYPERKALEMIA
:Summarized
Hyperkalemia causes acidosis •
Acidosis causes hyperkalemia •
ALKALOSIS
Alkalosis causes and is caused by hypokalemia
Alkalosis is defined as a decrease of hydrogen ions or an increase of bicarbonate in extracellular fluids
Opposite of acidosis
ALKALOSIS
Alkalosis elicits a compensatory response causing H+ ions to shift from cells to extracellular fluids
This corrects the acid-base imbalance
ALKALOSIS
H+ ions are exchanged for K+ (potassium moves into cells)
¨Thus serum concentrations of K+ are decreased
And alkalosis causes hypokalemia
ALKALOSIS
Alkalosis elicits a compensatory response causing H+ ions to shift from cells to extracellular fluids
This corrects the acid-base imbalance
?How does a buffer work
pHخون به وسیله سیستم بافر، سیستم تنفسی و سیستم کلیوی تنظیم میشود. در داخل سلولها پروتئینها و فسفات به عنوان بافر عمل میکنند و در فضای خارج سلولی و خون بی کربنات و آمونیوم بافرهای اصلی هستند.
CO32− +۲ H2O ⇋ HCO۳− + H2O + OH− ⇋ H2CO3 +2 OH−
H2CO3 +2 H2O ⇋ HCO۳− + H3O+ + H2O ⇋ CO32− +۲ H3O+
کلیه ها به دو شکل به تغییر pH واکنش میدهند. با دفع هیدروژن و بازجذب یا تولید بیکربنات و نیز تغییر در متابولیسم آمونیاک (NH3) و گلوتامین. هرچند ریه ها بسیار سریعتر از کلیه به تغییرات pH خون واکنش نشان میدهند ولی عملکرد کلیه ها نیز در تنظیم pH خون بسیار موثر است.
بافر مورد استفاده:
بافر استات
بافر بیکربنات
بیکربنات در مایع دیالیز جایگزین استات که بافر تیپیک بوده است شده است که بدین علت بوده که استات با ناپایداری قلبی عروقی همراهی داشته است .
…. Generation acetate to
Correlation between Ratio and pH
1L Acid + ( ۱.۲۲۵ L NaHCO3 + ۳۲.775L H2O ) = ۱+۳۴
۲.۳ to 2.4 pH + ۷.۹ to 8.2 pH + osmosis water ~ ۷.۴ pH
HCO3 :30meq/lit PH: 8 Ca and Mg precipitation
?
one reason for calcification = pH too high
NaHco3 = 32mmol ± ۸ mmol
Bicarbonate Concentration for
Acidotic Patient =……?….. mEq/L
بیکربنات محلول دیالیز:
غلظت بیکربنات بالا برای آنان که معمولا اسیدوز دارند مناسب می باشد اما در افرادی که بیکربنات سرم آنان بالای ۲۸ میلی اکی والان در لیتر باشد و یا آلکالوز تنفسی دارند محلول دیالیز استاندارد با غلظت ۳۵ تا ۳۸ میلی اکی والان در لیتر نبایستی استفاده شود و محلول با غلظت بیکربنات پایینتر بهتر است تهیه شود .
مواردی که باعث آلکالوز متابولیک قبل از دیالیز می شود از جمله کاهش دریافت پروتیین – دیالیز شدید بهر علت – استفراغ ویا ساکشن نازو گاستریک و استفاده همزمان هیدروکسید آلمینیوم وکی اکسالات نیز از مواردی است که نباید از مایع دیالیز با غلظت بالا استفاده کرد.
سدیم و پتاسیم
۱- یون سدیم در عرض دیواره سلول به سرعت آب حرکت نمی کند.
۲- پمپ سدیم پتاسیم، سدیم را به خارج از سلول پمپ می کند
۳-افزایش در سطح یون سدیم خارج سلولی، غلظت یون سدیم داخل سلولی را تغییر نمی دهد.
POTASSIUM ION LOSS
POTASSIUM ION LOSS
:Generally
سدیم محلول دیالیز:
بیمارانی که هیپوناترمی بخصوص نوع مزمن دارند مانند بیماران دیالیزی دیابتیک که بطور مثال با افزایش هر صد میلیگرم قند خون ۱.۳ میلی اکی والان در لیتر سدیم سرمشان بعلت شیفت اسمزی کاهش می یابد بهتر است از مایع دیالیزی استفاده شود که غلظت سدیم آن بیش از ۱۵ تا ۲۰ میلی اکی والان در لیتر از سدیم پلاسما بالا تر نباشد.
nبهمین ترتیب در بیمارانی که هیپرناترمی دارند میزان تصحیح هیپرناترمی در طی همودیالیز بایستی بطور آهسته صورت پذیرد بدین معنی که غلظت سدیم محلول دیالیز بیش از ۵ تا ۳ میلی اکی والان در لیتر کمتر از سدیم بیمار نباشد در غیر اینصورت عواضی چون افت فشارخون -کرامپ های عضلانی -ادم مغزی و سندرم عدم تعادل دیالیزی ممکن است ایجاد شود.
سدیم محلول باید براساس سدیم خون تنظیم شود:
:hyponatremia
: hyponatremia
If Na > 130: Dialysate Na: 140-(140-predialysis Na)
If Na<130: Dialysate Na: Predialysis Na + 15-20
: Hypernatremia
Dialysate Na: Predialysis Na-2 mmol
hyponatremia
• هیپوکالمی در حین دیالیز باعث افزایش آریتمی قلبی می شود خصوصا وقتی بیمار با محلول پتاسیم کمتر از ۲ میلی اکی والان در لیتردیالیز شود
• آنانی که ریسک آریتمی قلبی دارند و یا دیژیتال مصرف میکنند محلول دیالیز با میزان پتاسیم ۳ بهتر است استفاده کرد .در بیمارانی که پتاسیم بیش از ۷ میلی اکی والان در لیتر قبل از دیالیز دارند باید از محلول دیالیزبا پتاسیم کمتر از ۲ استفاده کرد..
• برداشت پتاسیم با محلول دیالیز فاقد گلوکز بیش از سی درصد بیش ازبرداشت با محلول دیالیز با گلوکز ۲۰۰ میلی گرم در دسی لیتر می باشد.
شیفتهای داخل و خارج سلولی
• کاهش انسولین منجر به هیپر کالمی می گردد.
• ورود پتاسیم به داخل سلول توسط انسولین ، اپی نفرین و الدوسترون افزایش می یابد.
♦انسولین از افزایش پتاسیم خارج سلول پیشگیری می کند.
کلسیم محلول دیالیز:
این میزان بطور معمول ۳تا ۳/۵ میلی اکی والان در لیتر میباشد.
کلسیم کمتر از ۳ میلی اکی والان در لیترباعث افت فشارخون در طی دیالیز میشود .
استفاده از محلول دیالیز با کلسیم پائین ریسک آریتمی را افزایش میدهد
هیپرکلسمی بعنوان یک عارضه شایع در بیماران دیالیزی که بطور همزمان ازاملاح کلسیم و کلسیتریول که برای ساپرس کردن هیپر پاراتیروییدیسم استفاده می کنند، دیده میشود لذادر اکثر مرکز دیالیز مایع دیالیز با غلظت ۲/۵ میلی اکی والان در لیتر جایگزین محلول با غلظت ۳/۵ شده است.
دکستروز محلول دیالیز:
این میزان بایستی ۲۰۰ میلی گرم در دسی لیتر باشد بیماران سپتیک-دیابتی ها و بیمارانی که بتا بلوکردریافت می کنند در ریسک هیپوگلیسمی در طی دیالیز می باشند لذا اضافه کردن دکستروز به محلول دیالیزاین ریسک را کاهش میدهد.
از دست دادن آب
دیابت ملیتوس باعث نشت اب به داخل فضای توبولی کلیه بدلیل افزایش فشار اسمزی می گردد.
در انتها بایستی متذکر شد میزان جریان محلول دیالیز در دیالیز حاد بایستی ۵۰۰ میلی لیتر در دقیقه و میزان درجه حرارت محلول دیالیز ۳۴ – ۳۶ درجه سانتیگراد باشد که در بیماران که مستعد هیپوتنشن هستند درجه حرارت پائینتر قابل استفاده است.
A “Standard” HD Delivery System
