دسترسی عروقی
Vascular Access For Hemodialysis
Access for Hemodialysis
Catheter
Temporary & Permanent
AVF
(arteriouvenous) fistula
Permanent
AV Graft
Permanent
Hemodialysis Catheters
Indications of venous cathetersshort term
acute renal failure
Intoxications
Patients with ESRD without mature access
Failed permanent access
Plasmapheresis
PD patients on PD waiting for new catheter insertion
Temporary hemodialysis in transplant recipient
کاتترها :
کاتتر موقت:
شایعترین دسترسی عروقی موقت در درمان حاد و موقت بیماران ، استفاده از روش قرار دادن کاتتردر یک ورید مرکزی است.
ورید های مورد استفاده جهت قرار دادن کاتتر:
ورید فمورال : عمر مفید جهت یکبار استفاده و یا ۳-۷ روز در صورت اسراحت در بستر
ورید ساب کلاوین :عمر مفید یک ماه است و بدلیل خطر تنگی و ترومبوز ترجیحا استفاده نمی شود.
ورید ژوگولار:عمر مفید یک ماه و فلو کاتتر سمت راست بدلیل عدم چرخش ورید بهتر است.
کاتتر دائمی:
– این نوع کاتترها دارای کاف می باشند و بمدت طولانی۱۲ -۶ماه (بطور معمول)قابل استفاده میباشد.
– این کاتتر معمولا در ورید ژگولار داخلی قرار داده میشود ولی ممکن است در سابکلاوین واگر وریدهای مرکزی انسداد داشته باشد حتی در ورید فمورال قرار گیرد .
دو مشخصه دیگر نیز دارند :
اولا بزرگترند.
دومین مشخصه این کاتتر جریان خون بیشتر آن است .چون اولا نوک آن داخل دهلیز راست قرار میگیرد و ثانیا قطر داخلی بزرگتری دارد .
Indications of venous catheters long term
Small children
Some diabetics
Severe vascular disease
Severe cardiomyopathy
morbid obesity
The differences between non tunneled non cuffed catheters with tunneled cuffed catheters
: Tunneled cuffed catheters
more flexible
Have larger diameters
An optimal tip location in right atrium
Have faster blood flow rate 400 cc/min
Actual blood flow is 20-30% lower than what is reported by blood pump if negative pump pressure exceeds ۲۰۰ cc/min
Silicone
Polyurethane, Polyethylene, Polythetrafluoroethylene
Complications of central venous catheterization
Immediate complications
Arterial puncture
Pneumothorax
Hemothorax
Arrhytmia
Air emboli
Perforation of vein or cardiac chamber
Pericardial tamponade
Delayed complications
Thrombosis
Infection
Vascular stricture
Injury to adjacent structures
Brachial plexus
Trachea
Recurrent laryngeal nerve
عوارض کاتتر ورید مرکزی:
-عفونت :شایعترین عوارض کاتتر می باشد و معمولا ناشی از انتقال فلور میکروبی پوست خود بیمار است.
- عفونت Exit site :اریتم.ویا دلمه
- عفونت تونل : ترشح چرکی.گرماودرد
- عفونت سیستمیک :تب ولکوسیتوز
– ترومبوز و تنگی ورید مرکزی:بدلیل تماس زیاد کاتتر با ورید در ورید ساب کلاوین بیشتر است.
قفل آنتی بیوتیکی:
چگونگی مراقبت از کاتتر ورید مرکزی:
استفاده از روش استریل در بکار گیری کاتتر
محل ورود کاتتر را از نظر علایمی مانند تورم ، خونریزی و ترشح چک کنید.
از کاتتر جهت گرفتن نمونه خون و تزریقات استفاده نکنید.
در صورت جابجایی کاتتر به هیچ عنوان آنرا جلو و عقب نکنید.
از گذاشتن کلامپ بر روی کاتتر خودداری کنید.
در صورت انسداد با آسپیره کردن مشکل را برطرف کنید.
برای استفاده از کاتتر:
- قبل از شروع کار حتما پرستار و بیمار ماسک و پرستار دستکش داشته باشد.
- مطمین شوید کلیپسها بسته است.
- پس از باز کردن درپوشها هپارین هر لاین را با یک سرنگ تخلیه کنید.
- لوله های شریانی و وریدی را وصل و کلمپها را باز کنید.
- پس از اتمام دیالیز برحسب حجم لاینها ابتدا هر لاین را با ۱۰ سی سی نرمال سالین شسته و سپس ۵۰۰۰ واحد هیارین را در آن قرار دهید.
طرز پانسمان کاتتر ورید مرکزی :
- با روش استری محل کاتتر را ضد عفونی کنید.
- پانسمان با پانسمانهای آماده و شفاف پیشنهاد می گردد.
- حتما پانسمان با دستکش و ماسک انجام شود.
انجام همودیالیز مزمن نیازمند دسترسی عروقی (Vascular Access) به گردش خون بیمار می باشد . این دسترسی عروقی باید مطمئن، دارای قابلیت کانولاسیون مکرر با حداقل عوارض باشد.
دسترسی عروقی مزمن به طور کلی شامل موارد ذیل می باشد:
۱- فیستول شریانی وریدی
۲- گرافت
۳- کاتترهای دائمی(Permanent catheter)
اولویت استفاده به ترتیب شا مل فیستول شریانی وریدی و در مرحله بعد گرافت می باشد .
فیستول شریانی وریدی:
اساس این دسترسی عروقی، آناستوموز ورید سطحی به شریانهای اندام فوقانی می باشد. این اناستوموز به طور شایع بین ورید سفالیک و شریان رادیال (فیستول رادیوسفالیک یا فیستول مچ ) و یا بین ورید سفالیک و شریان براکیال (فیستول براکیوسفالیک یا فیستول بازو ) ایجاد می گردد .
در موارد اناستوموز ورید بازیلیک به شریان براکیال (فیستول براکیوبازیلیک ) انتقال ورید بازیلیک به ز یر پوست الزامی می باشد . زیرا در حالت عادی ورید بازیلیک در عمق و مجاور شریان براکیال قرار دارد و کانولاسیون آن مشکل و توأم با احتمال زیاد آسیب شریانی می باشد.
:Vascular access via AVFs
عمومی ترین اناستوموزهایAVF
انواع روشهای تعبیه فیستول
Forearm AVF
Brachiocephalic Fistula
Sites for Native Fistulas
Proximal radial artery AVF
Brachiobasilic transposition
پس از عمل فیستول گذاری پرستاران می بایست :
پس از عمل فیستول گذاری پرستاران می بایست :
۱- محل فیستول تازه را از نظر خون ریزی،ترشح،قرمزی،تورم،تغییر رنگ و وجود درد بررسی نمایند.
۲- وجود علائم تب و لرز را در بیمار گزارش کنید.
۳- وجود ارتعاش(thrill)را در فیستول حس کنید.
۴- بوسیله گوشی صدای جریان مخصوص خون (bruit)را بطور واضح بشنوید.
۵- دقت نمایید که شایعترین عارضه فیستول ترومبوز می باشد که به علت سقوط فشار خون،تنگی فیستول و عفونت ایجاد می گردد،بنابراین به بیمار آموزش دهید.
– روی دست فیستول دار خود به مدت طولانی نخوابید.
– از بستن دستبند،مچبند،ساعت و پوشیدن لباس با آستین تنگ خودداری نمایید.
– از بی حرکتی مداوم دست فیستول دار بپرهیزید.
– از خوردن داروهای پایین آورنده فشار خون بدون مشورت پزشک خودداری نمایید.
– از حمل وسائل سنگین و ورود ضربه به دست عمل شده جلوگیری نمایید.
برای برجسته شدن عروق فیستولا ورزشهای زیر را انجام دهید:
۱- دست را پایین تر از قفسه سینه قرار دهید.
۲- خمیر و یا توپی قابل ارتجاع را در دست گرفته و با فشار آن را باز و بسته نمایید(۲۰بار تکرار کرده و سپس استراحت نمایید)
۳- مجددا چندین بار دیگر مورد فوق را انجام دهید(۵بار)پس از چند روز بیمار بهتر است از تورنیکت ملایمی بالای عضو،برای انجام این ورزش استفاده کند(حدودا یک دقیقه)
زمان شروع کانولاسیون:
در موارد فیستول شریانی وریدی معمولاً حداقل چهار هفته پس از عمل جراحی امکان همودیالیز وجود دارد و کانولاسیون کمتراز دو هفته به هیچ وجه توصیه نمی گردد و بین ۲ تا ۴ هفته صرفاً بر اساس معاینه فیزیکی (وجود تریل مناسب و شواهد وجود فیستول مناسب) توصیه می گردد .
نحوه تزریق سوزن:
نحوه تزریق سوزن:
پرستار باید قبل از هر تزریق دستها را شسته و دستکش بپوشد.
سپس:
۱- حدودا ۶-۴هفته لازم است تا بتوان از فیستول استفاده نمود.
۲- به بیماران آموزش دهید قبل از هر تزریق عضو فیستول دار را با آب و صابون بشویند.
۳- فیستول را از نظر کارکرد ارزیابی کنید.
۴- دقت کنید حداقل با فاصله سه انگشت با محل فیستول سوزن شریان را قرار دهید.
۵- از تزریق مکرر سوزن به یک نقطه بپرهیزید.
۶- مرتبا محل تزریق سوزنها را تغییر دهید.
۷- قبل از تزریق سوزن،محل را با محلول بتادین به صورت دورانی تمیز و ضد عفونی کنید.
۸- پس از ضد عفونی دقیقه ای صبر کنید تا بتادین خشک شود.
۹- ترجیحا جهت سوزن شریانی می بایست بطرف جریان خون قرار گیرد.
۱۰- سوزن شریانی وریدی حدودا ۱۰-۸ سانتیمتر از یکدیگر فاصله داشته باشند و ترجیحا از دو رگ جدا استفاده شوند.این عمل از بازگشت مجدد خون جلوگیری می نماید.
۱۲- جهت سوزن وریدی می بایست به سمت قلب قرار گیرد.
۱۳- فراموش نکنید داخل کردن سوزن،بصورتیکه نوک آن بطرف پایین قرار گیرد صدمه کمتری به لایه های عروقی وارد می کند- بعلاوه قرار گرفتن سوزنها در جهت جریان خون موجب ترمیم سریع لایه های عروقی می گردد.
گرافت :
اتوگرافت
هتروگرافت
در موارد عدم وجود ورید سطحی مناسب، از گرافت (در اکثر موارد نام تجاری گورتکس ) جهت کانولاسیون با فلو مناسب و طول بیشتر استفاده می گردد . این گرافت ۴ تا ۸ میلی متر زیر پوست (به شکل مستقیم یا حلقوی) قرار گرفته و یک انتهای آن به شریان و انتهای دیگر آن به ورید آناستوموز می گردد تا امکان دسترسی به گردش خون بیمار به راحتی امکانپذیر گردد .
انواع گرافت اندام فوقانی شامل :
انواع گرافت اندام فوقانی شامل :
گرافت مستقیم ساعد
گرافت حلقوی یا گرافت مستقیم بازو
انواع نادر دیگر شامل گرافت اندام تحتانی
اولویت اول با گرافت اندام فوقانی می باشد و گرافت اندام تحتانی با توجه به احتمال بیشتر عفونت و ایسکمی اندام در اولویت دوم قرار دارد.
عمومی ترین محل آناستوموز گرافت
Forearm Loop Graft
Thigh Graft
Thigh Graft
Axillary-Axillary Loop Graft
Arm PTFE Grafts
نحوه تزریق سوزن در گرافتها
نحوه تزریق سوزن در گرافتها
عوارض دسترس عروقی (Vascular Access Complication) :
۱) ترومبوتیک
۲) غیرترومبوتیک:
۱- عفونت
۲- ایسکمی دیستال اندام
۳- انوریسم
۴- هیپرتنشن وریدی
۴- نروپاتی
۵- نارسایی قلبی
۶- خونریزی
۷- سروما
عوارض ترومبوتیک
شایعترین علت بستری بیماران همودیالیزی در ایالات متحده ترومبوز دسترسی عروقی می باشد.دلایل ان:هیپرپلازی انتیما.سیستم شریانی.نوع گرافت.انعقاد بیمار.فشارخون سیستولیک.
دلیل اصلی از کار افتادن گرافت، ایجاد تنگی در محل آناستوموز وریدی می باشد .
nمعیارهای بالینی وجود تنگی:
۱- ترومبوز مکرر (دو مرتبه یا بیشتر در مدت یکماه)
۲- کانولاسیون مشکل (بعلت چسبندگی و تنگی)
۳- خونریزی طولانی مدت بعد از خارج نمودن کانول دیالیز (بعلت هیپرتانسیون وریدی)
۴- ادم قابل توجه اندام
عوارض غیر ترومبوتیک
عفونت
عوامل مستعد کننده:
درمان عفونت در AVF:
۱- آنتی بیوتیک وریدی برای ۶ هفته
۲- تخلیه عفونت از طریق جراحی
ایسکمی اندام:
(Steal Syndrome)
پدیده شایع پس از عمل جراحی فیستول شریانی وریدی و گرافت صناعی می باشد که فلو شریانی دیستال به محل آناستوموز عروقی کاهش می یابد و قسمت اعظم جریان خون از طریق آناستوموز به داخل سیستم وریدی یا گرافت صناعی هدایت میگردد.
کاهش خونرسانی به دیستال اندام:
فاقد نشانه: (۷۳%AVF-91%Graft)
نشانه دار: (۱% AVF- 9% Graft )
درمان:
مداخلات رادیولوژیکی (آنژیوگرافی و بالن)
مداخلات جراحی
درمان جراحی ایسکمی اندام
هیپرتنشن وریدی:
سروما
آنوریسم کاذب شریانی
آنوریسم کاذب شریانی
آنوریسم کاذب وریدی
بعلت تکرار تزریق در یک ناحیه است
دیلاتاسیون وریدی
اندیکاسیون برای بازبینی و درمان شامل:
۱- نشانه های تخریب زیاد پوستی
۲- شواهد عفونت
۳- بزرگ شدن سایز یا دو برابر شدن قطر گرافت
۴- محدود شدن محلهای کانولاسیون
۵- خونریزی های خودبخودی
۶- افزایش ناگهانی در سایز
