اختلالات کلسیم، فسفر و اوستئودیستروفی در بیماران دیالیزی
اختلالات کلسیم، فسفر و اوستئودیستروفی در بیماران دیالیزی
♦ یکی از مشکلات مهم در بیماران مزمن کلیوی اختلالات کلسیم، فسفر و بیماری استخوانی یا اصطلاحاً اوستئودیستروفی کلیوی است.
♦ بیماری مزمن کلیوی (CKD) تعادل کلسیم و فسفر را به هم می‌زند و موجب بروز هیپرپاراتیروئیدی ثانویه، بیماریهای متابولیک استخوانی، کلسیفیکاسیون بافتهای نرم و اختلالات دیگری می‌شود که تأثیر زیادی بر مورتالیتی و موربیدیتی بیماران دارند
♦ اختلالات کلسیم و فسفر علاوه بر ایجاد مشکلات پاراتیروئید و استخوان عامل مهم بیماریهای قلبی- عروقی و کلسیفیکاسیون خارج اسکلتی در بیماران مزمن کلیوی هستند.
♦ بخشی از این مشکلات از درمانهای متداول (کلسیم و ترکیبات ویتامین D) ناشی می‌شوند.
♦ به همین جهت دستورالعمل‌های مختلفی برای تنظیم مقدار کلسیم ، فسفر، ویتامین D و PTH خون و درمانهای دارویی بیماران کلیوی تدوین شده است.
هیپرپاراتیروئیدی ثانویه
♦ وجه مشخصه هیپرپاراتیروئیدی ثانویه افزایش PTH خون است.
♦ علل افزایش PTH:
♦ کاهش کلسیم سرم
♦ افزایش فسفر سرم
♦ کاهش تولید ویتامین D فعال یا کلسی‌تریول
نقش PTH
♦ PTH مسئول حفظ غلظت طبیعی کلسیم و فسفر خون است و این کار را با چند مکانیسم انجام می‌دهد.
نقش PTH در تعادل Ca و P
♦ PTH در کلیه با تحریک ۱-α- هیدروکسیلاز، ۲۵ هیدروکسی- 3D را در توبول پروکسیمان فعال می‌کند.
u← ۱-۲۵ (OH)2 D3 ↑جذب روده‌ای کلسیم و فسفات
u← ۱-۲۵ (OH)2 D3 تحریک بلوغ اوستئوکلاستها در استخوان
tاوستئوکلاستها ← آزادسازی کلسیم و فسفر از استخوان
♦ PTH ← افزایش باز جذب کلسیم در توبول دیستال
کاهش باز جذب فسفر در توبول پروکسیمال
پس PTH مسئول افزایش غلظت کلسیم و کاهش غلظت فسفر خون است.
♦ در بیماری مزمن کلیوی کاهش ویتامین D فعال و کلسیم سرم و افزایش فسفر سرم باعث تحریک ترشح PTH می‌شود.
♦ PTH با مکانیسمهای فوق غلظت این مواد را به حد طبیعی باز می‌گرداند.
♦ با پیشرفت بیماری کلیوی غلظت PTH خون به‌تدریج بالا و بالاتر می‌رود و دیگر قادر به حفظ تعادل کلسیم، فسفرو ویتامین D نخواهد بود.
♦ به این ترتیب هیپرفسفاتمی و هیپو- یا هیپرکلسمی رخ می‌دهد.
♦ هیپو‌کلسمی ناشی از اتصال کلسیم یونیزه به فسفر و رسوب آن در بافتهای مختلف نیز هست و با کاهش فسفر خون معمولاً می‌توان آن را اصلاح کرد.
♦ هیپرپاراتیروئیدی در صورتیکه اصلاح نشود به‌طور پیشرونده‌ای تشدید می‌گردد.
♦ هیپرپاراتیروئیدی در استخوان موجب افزایش تعداد و اندازه اوستئوکلاستها و اوستئوبلاستها می‌شود.
♦ به این ترتیب هم میزان تخریب استخوان و هم میزان ساخته شدن استخوان جدید افزایش می یابد.
♦ این حالت را اوستئیت فیبروز می نامند.
اوستئیت فیبروز
- خوردگی و تخریب پیشرونده استخوان
- کیستهای استخوانی
- درد و شکستگی استخوان
- هیپرفسفاتمی شدید
- رسوب کلسیم و فسفر در بافتهای بدن
- خارش شدید
- آنمی مقاوم به درمان
سایرانواع بیماری استخوانی
- ۱- اوستئومالاسی (اختلال در مینرالیزاسیون)
- ۲- بیماری آدینامیک استخوانی (کاهش تولید استخوان بدون اختلال در مینرالیزاسیون)
- ۳- اختلال استخوانی مختلط که ترکیبی از هیپرپاراتیروئیدی و اوستئومالاسی است.
تظاهرات بالینی
تظاهرات استخوانی- عضلانی
- شکستگی استخوان
- پارگی تاندون
- درد استخوانی
- درد و ضعف عضلانی
- دردهای اطراف مفصلی
- افزایش ریسک شکستگی هیپ (۵/۴ برابر جمعیت عادی)
تظاهرات خارج اسکلتی
- رسوب کلسیم و فسفر در بافتهای نرم:
♦ عروق
♦ دریچه‌های قلبی
♦ پوست
- بیماری قلبی- عروقی در حدود نیمی از علل و مرگ در بیماران دیالیزی را تشکیل می‌دهد و کلسیفیکاسیون عروقی و دریچه‌ای از علل مهم آن محسوب می‌گردد.
♦ میزان این کلسیفیکاسیون متناسب با سالهای دیالیز است و در طی زمان به تدریج افزایش می‌یابد.
♦ افزایش غلظت فسفر، کلسیم و حاصل ضرب غلظت کلسیم در فسفر خون با افزایش ریسک کلسیفیکاسیون عروقی و احشایی همراه است.
♦ افزایش فسفر خون یک عامل مهم مرگ و میر در بیماران دیالیزی مزمن محسوب می‌گردد.
معیارهای آزمایشگاهی
♦ جهت جلوگیری از اختلات کلسیم و فسفر و بروز مشکلات استخوانی در بیماران مزمن کلیوی حفظ کلسیم، فسفر و PTH خون در محدوده‌های مشخص توصیه شده است .
درمان
کنترل فسفر
♦ اولین و مهمترین قدم در پیشگیری و درمان اختلالات کلسیم و فسفر و بیماری استخوانی در بیماری مزمن کلیوی محدود نمودن مصرف غذایی فسفر در بیماران مبتلا به مرحله ۵ این بیماری (عمدتاً بیماران دیالیزی) است.
♦ توصیه می‌شود میزان مصرف فسفر که به طور معمول در حدود ۱۵۰۰ میلی‌گرم در روز است، به ۱۰۰۰-۸۰۰ میلی‌گرم در روز محدود شود.
مواد غذایی فسفردار
- لبنیات
- حبوبات
- آجیل
- نان سبوس دار
- نوشابه‌های گازدار بخصوص انواع ”کولا“
- شکلات
کنترل فسفر
♦ با دیالیز هفته‌ای ۳ بار و به خصوص مصرف همزمان ویتامین D فعال (کلسی تریول)، که خود جذب فسفر را از روده‌ها افزایش می‌دهد، حفظ فسفر خون در حد طبیعی مشکل است و اغلب مصرف رزین‌های فسفر ضروری است.
رزین‌های های فسفر (Phosphate binders)
- هیدروکسید آلومینیوم
- کلسیم کربنات، کلسیم استات
- Renagel یا Sevelamer
- لانتانوم کربنات
کنترل PTH
♦ دومین قدم مهم در پیشگیری و درمان اختلالات متابولیسم کلسیم- فسفر و استخوان در بیماری مزمن کلیوی کنترل PTH در محدوده ذکر شده است که با عمدتاً با کمک ترکیبات ویتامین D فعال صورت می‌گیرد.
شروط شروع کلسی‌تریول
- intact PTH بیش از pg/ml 300
- فسفر کمتر از mg/dl5/5
- کلسیم کمتر از mg/dl5/9
شروع کلسی‌تریول
♦ در صورت کاهش نیافتن PTH یا مقادیر خیلی بالای آن کلسی‌تریول به‌صورت وریدی یا خوراکی با دوز بالا، پس از هر دیالیز تجویز می‌گردد (پالس کلسی تریول).
♦ در صورت کاهش PTH به زیر pg/ml150 کاهش دوز کلسیم و یا قطع آنالوگ ویتامین D توصیه می‌شود.
پاراتیروئیدکتومی
♦ در بیمارانی که به‌طور مداوم intact PTH بالاتر از pg/ml800 همراه با هیپرکلسمی و/یا هیپرفسفاتمی داشته باشند و به درمانهای طبی پاسخ ندهند
♦ در بیمارانی که کلسی فیلاکسی یا درد استخوانی شدید یا شکستگی استخوانی همراه با PTHبالا داشته باشند.
