جامعه آماری بیماران مبتلا به نارسایی پیشرفته کلیه (ESRD)

جامعه آماری بیماران مبتلا به نارسایی پیشرفته کلیه (ESRD)

مقدمه

نارسایی پیشرفته کلیوی (ESKD) یک تهدید روزافزون برای سلامت جامعه است. از زمان انتشار آخرین ویرایش این کتاب در سال ۲۰۱۵ ، تغییرات قابل ملاحظه در میزان همه گیری ESKD و روند دیالیز نگهدارنده صورت گرفته است. در این فصل از کتاب، به چگونگی افزایش جهانی موارد “ESKD درمان شده” خواهیم پرداخت؛ پدیده ای که بعلت رشد اقتصادی کشور های کم در آمد و هم چنین افزایش دسترسی به خدمات درمانی _ بهداشتی نظیر دیالیز، به احتمال قوی ادامه خواهد یافت.

بسیاری از کشورهای در حال توسعه بعلت  افزایش جمعیت درگیر ESKD، با چالش فراهم سازی زیر ساخت دیالیز کافی  رو به رو هستند.

در بسیاری از کشورهای ثروتمند، رشد جمعیت دریافت کننده دیالیز عمدتا بعلت افزایش جمعیت بیمارانیست که  کاندید دیالیز نگهدارنده هستند. اگرچه نرخ ابتلا نیز در برخی از این کشورها هنوز رو به افزایش است.

برای مثال ، بیماران دیالیزی در ایالات متحده اکنون  نسبت به یک دهه گذشته،به طور قابل ملاحظه ای بیشتر عمر می کنند. بنابراین در کشورهای توسعه یافته تلاش ها در جهت فراهم کردن مراقبت های بهداشتی برای بیماران سالمندی خواهد بود که درگیر ESKD و هم چنین چندین بیماری زمینه ای دیگر هستند. به همین علت در کشورهای توسعه یافته و یا در حال توسعه، سیاست گذاران و مقامات بهداشتی با چالش های عمده ای روبه رو هستند.

در این فصل داده های جمعیت شناختی ایالات متحده و سایر نواحی را بررسی کرده تا پیش زمینه ای برای ارائه ی فصول بعدی فراهم کنیم.

بیشتر داده های ارائه شده از ایالات متحده از سامانه اطلاعات کلیوی ایالات متحده ( USRDS) (www.us-rds.org) بدست آمده است. این سامانه شامل داده های برخی کشورهای دیگری که در این ثبت آماری مشارکت دارند نیز  میباشد.

نرخ شیوع و میزان ابتلا ESKD

سالیانه آماربین المللی شیوع و میزان بروز ESKD درمان شده در گزارش سالانه USRDS منتشر میشود.

در واقع منظور از ESKD ” درمان شده “، ارائه مادام‌العمر دیالیز نگهدارنده( به طور معمول بصورت دیالیز در مرکز، دیالیز خانگی، دیالیز صفاقی) و پیوند کلیه میباشد.  البته توجه داشته باشید که کیفیت و کامل بودن داده‌های بین‌ المللی به طور قابل توجهی بسته به هر کشور متغیر است. به این ترتیب، داده های ارائه شده نباید قطعی تلقی شوند. اما در هر حال، این داده ها  می توانند پایه و اساس استنباط در مورد تغییرات فراگیر را فراهم کنند.

نرخ بروز ESKD درمان شده ، در سر تاسر جهان، متغیر است (نمودار. ۱.۱). نرخ بروز گزارش شده توسط کشورهای شرکت کننده در این ثبت آماری در سال ۲۰۱۸ به ازای هر میلیون جمعیت (pmp) بر اساس کشور یا منطقه در نمودار ۱.۲ نشان داده شده است. ایالت Jalisco در مکزیک (۵۹۴ pmp) و تایوان (۵۲۳ pmp) بالاترین میزان بروز را دارند و پس از آن مجارستان (۵۰۸ pmp) و ایالات متحده (۳۹۵ pmp) در رتبه بعدی قرار دارند. چندین کشور یا منطقه در حال توسعه، که البته بسیاری از آنها جمعیت زیادی دارند، دارای میزان بروز بسیار بالایی هستند. مانند ایالت های Jalisco  و Aguascalientes در مکزیک(۳۷۲ pmp)، تایلند (۳۶۵ pmp)، مالزی (۲۶۲)، اندونزی (۲۳۶)، و برزیل (۲۱۸).

کشورهای با نرخ بالای بروز در بین سال‌های 2009_2010 و 2017_2018 در ۱.۳نمودار نمایش داده شده اند. این افزایش خصوصا در آسیا چشمگیر بوده و ۷ کشور از ۱۰ کشور با بیشترین افزایش نرخ بروز، را شامل میشود. اگرچه ۶ مورد از این۱۰ کشور یا منطقه با بیشترین افزایش نرخ بروز، جزو مناطق با درآمد پایین یا متوسط طبقه بندی میشوند.

اما در میان کشورهای توسعه‌یافته، که عموماً درمان هایی تقریبا معادل با مقیاس جهانی برای ESKD (به ویژه دیالیز نگهدارنده) را ارائه می‌کنند، تفاوت‌های اساسی وجود دارد: رشد سالانه نرخ بروز ESKD درمان‌شده بین سال‌های ۲۰۰۹ تا ۲۰۱۸ در مجارستان (۳۹.۹ pmp در سال)، کره جنوبی (۱۹.۴ pmp در سال)، سنگاپور(۱۲.۸ pmp در سال) و تایوان (۱۱.۱ pmp در سال)  بسیار بالا و در یونان (۷.۶ )، کانادا ( ۴.۴) ، ایالات متحده (۳.۳) و هنگ کنگ ( بخش مرفه چین با ۳.۲ pmp در سال) تا حدی بالا بوده است . اما این رشد در پرتغال ( ۱.۰ pmp در سال) جزئی بوده و در کشورهای اسرائیل، نروژ، سوئد، ایتالیا، بوسنی و هرزگوین، کلمبیا، شیلی و ترکیه وجود نداشته است.

صفحه ۴:

تصویر ۱.۱: گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : تحلیل های ویژه، USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD. داده های ارائه شده تنها شامل کشورهایی است که اطلاعات مربوطه از آنها در دسترس بوده است. تمامی نرخ ها تعدیل نشده هستند. داده های کانادا  شامل کبک نمی شود. داده های ایتالیا شامل ۳۸ % از جمعیت بیماران ESRD است. داده های مکزیک تنها شامل Jalisco  و Aguascalientes میباشد. داده های ژاپن فقط شامل بیماران دیالیزی است. داده های بیریتانیای کبیر شامل انگلستان، ولز و ایرلند شمالی است (داده های اسکاتلند جداگانه گزارش شده است.) داده های مربوط به مقدار بروز در مجارستان شامل آسیب حاد کلیوی میباشد.

توجه: شیوه های جمع آوری اطلاعات در هر کشور متفاوت است پیشنهاد میشود در مقایسات مستقیم دقت بیشتری اعمال شود.

تصویر ۱.۱ تنوع جغرافیایی میزان بروز ESRD درمان شده، برحسب کشوریا منطقه، ۲۰۱۸

تصویر ۱.۲ : گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : تحلیل های ویژه، USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD. داده های ارائه شده تنها شامل کشورهایی است که اطلاعات مربوطه از آنها در دسترس بوده است. تمامی نرخ ها تعدیل نشده هستند. داده های کانادا  شامل کبک نمی شود. داده های ایتالیا شامل ۳۸ % از جمعیت بیماران ESRD است. داده های ژاپن فقط شامل بیماران دیالیزی است. داده های بیریتانیای کبیر شامل انگلستان، ولز و ایرلند شمالی است (داده های اسکاتلند جداگانه گزارش شده است.) داده های مربوط به مقدار بروز در مجارستان شامل آسیب حاد کلیوی میباشد.

توجه: شیوه های جمع آوری اطلاعات در هر کشور متفاوت است پیشنهاد میشود در مقایسات مستقیم دقت بیشتری اعمال شود.

تصویر ۱.۲ : نرخ بروز ESRD درمان شده بر حسب کشور یا منطقه ، ۲۰۱۸

صفحه ی ۵:

تصویر ۱.۳ : گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : تحلیل های ویژه، USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD. داده های ارائه شده تنها شامل کشورهایی است که اطلاعات مربوطه از آنها در دسترس بوده است. تمامی نرخ ها تعدیل نشده هستند. (الف) علاوه بر ایالات متحده ، ده کشور بیشترین درصد افزایش را در سال های ۲۰۱۸- ۲۰۱۷ نسبت به ۲۰۱۰-۲۰۰۹ داشته اند.

توجه: شیوه های جمع آوری اطلاعات در هر کشور متفاوت است پیشنهاد میشود در مقایسات مستقیم دقت بیشتری اعمال شود.

تصویر ۱.۳  کشورهایی با بیشترین درصد افزایش بروز ESRD درمان شده ، به علاوه ی ایالات متحده، در سال ۲۰۱۸-۲۰۱۷ نسبت به ۲۰۱۰-۲۰۰۹

تصویر ۱.۴ : گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : تحلیل های ویژه، USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD. داده های ارائه شده تنها شامل کشورهایی است که اطلاعات مربوطه از آنها در دسترس بوده است. تمامی نرخ ها تعدیل نشده هستند. داده های کانادا  شامل کبک نمی شود. داده های ایتالیا شامل ۳۸ % از جمعیت بیماران ESRD است. داده های بیریتانیای کبیر شامل انگلستان، ولز و ایرلند شمالی است (داده های اسکاتلند جداگانه گزارش شده است.)

توجه: شیوه های جمع آوری اطلاعات در هر کشور متفاوت است پیشنهاد میشود در مقایسات مستقیم دقت بیشتری اعمال شود.

تصویر ۱.۴ شیوع ESRD درمان شده برحسب کشور یا منطقه، ۲۰۱۸

شیوع ESKD درمان شده، خصوصا رشد نرخ شیوع در چند دهه گذشته، حیرت آور است. نرخ شیوع ESKD درمان شده برحسب کشور ، در هر یک میلیون نفر(pmp) در تصویر ۱.۴ نشان داده شده است. تایوان (۳۵۸۷ pmp)، ژاپن ( ۲۶۵۳ pmp)، ایالات متحده (۲۳۵۴ pmp )، سنگاپور (۲۲۵۵ pmp)، تایلند (۲۰۲۸ pmp)، پرتغال (۲۰۱۴ pmp) و کره ی جنوبی (۲۰۰۶ pmp) همگی آماری بالاتر از ۲۰۰۰ pmp  داشته اند. میانگین تغییرات سالیانه در بین سال های ۲۰۰۹ تا ۲۰۱۸ در تصویر ۱.۵ نمایش داده شده است که نمایانگر افزایش بار جهانی ESKD درمان شده در این دوره ی زمانیست.

صفحه ۶

تصویر ۱.۵: گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : تحلیل های ویژه، USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD. داده های ارائه شده تنها شامل کشورهایی است که اطلاعات مربوطه از آنها در دسترس بوده است. تمامی نرخ ها تعدیل نشده هستند. (الف)علاوه بر ایالات متحده ، ده کشور بیشترین درصد افزایش را در سال های ۲۰۱۸- ۲۰۱۷ نسبت به ۲۰۱۰-۲۰۰۹ داشته اند.

توجه: شیوه های جمع آوری اطلاعات در هر کشور متفاوت است پیشنهاد میشود در مقایسات مستقیم دقت بیشتری اعمال شود.

تصویر ۱.۵  کشورها یا مناطقی با بیشترین درصد افزایش شیوع ESRD درمان شده ، به علاوه ی ایالات متحده، در سال ۲۰۱۸-۲۰۱۷ نسبت به ۲۰۱۰-۲۰۰۹

اطلاعات دقیق تری پیرامون نرخ بروز وشیوع ESKD درمان شده در ایالات متحده موجود میباشد. روند بروز تعدیل شده ESKD درایالات متحده در تصویر ۱.۶ نشان داده شده است. آمار سالیانه بیماران مبتلا (incident patient) که در نمایه درمان ESKD در شکل (الف.۱.۶)نمایش داده شده، نمایانگر رشد اخیر آمار به ۱۳۱،۶۳۶ عدد در سال ۲۰۱۸ است، که خود بیانگر رشد تقریبا ۲% نسبت به سال گذشته ( سال ۲۰۱۷) بوده. علت اصلی این رشد، افزایش بیماران دریافت کننده همودیالیز نگهدارنده (maintenance hemodialysis) میباشد.

نرخ بروز تعدیل شده(adjusted incidence rate)( با احتساب رشد جمعیت ایالات متحده) ۳۷۴.۸ pmp در سال ۲۰۱۸ بوده است. که تنها ۰.۲ % نسب به سال ۲۰۱۷ افزایش داشته(تصویر.ب۱.۶). این نشان دهنده افت جزئی در نرخ بروز است که مشخصه ی دهه اول هزاره بود، زمانی که آمار به طور معمول از ۴۰۰ pmp فراتر میرفت.

تغییرات سالیانه در شیوع ESKD درمان شده در تصویر ۱.۷ نشان داده شده است. تعداد بیماران شایع در سال بوسیله نمایه ی درمان ESKD نشان داده شده است (تصویر (الف)۱.۷). این تعداد در سال ۲۰۱۸ ، ۷۸۵،۸۸۳  بوده که تقریبا ۳% نسبت به سال ۲۰۱۷ افزایش داشته است که ۴۸۵،۰۵۲ نفر از این تعداد ( ۶۱.۷ %) دریافت کننده همودیالیز نگهدارنده در مرکز(maintenance in-center hemodialysis)، ۱۰،۳۵۰ نفر (۱.۳%) دریافت کننده همودیالیز خانگی(home dialysis)، ۵۸،۶۳۶ نفر(۷.۵%) دیالیز صفاقی (peritoneal dialysis) و ۲۲۹،۸۸۷(۲۹.۳%) با پیوند کلیه موفق زندگی می کردند؛ ۱۹۵۸ نفر (۰.۲%) نیز از شیوه های دیالیزی استفاده می کردند که در دسته ی شیوه های مرسوم قرار نمی گرفت.

از سال ۲۰۱۰ که افزایش سالانه ۴% بود، درصد رشد سالانه به طور کلی کاهش یافته است اما ایالات متحده از سال ۲۰۰۴ ،همچنان بیش از ۲۰،۰۰۰ نفر را سالیانه به مقدار شیوع(prevalent count) افزوده است. نرخ شیوع تعدیل شده(adjusted prevalence rate) (تصویر (ب)۱.۷) ۲۲۴۲ pmp است که نمایانگر ۱.۵ % افزایش نسبت به سال گذشته است. رشد سالیانه نرخ شیوع بین محدوده ی تقریبا ۱% تا ۲% متغیر بوده است که نشان میدهد جمعیت درگیر ESKD ( و به تبع دیالیز) تا آینده ای نه چندان دور همچنان افزایش خواهد یافت.

نرخ بروز و شیوع در ایالات متحده از لحاظ جغرافیایی به طوریکنواخت انتشار نیافته است.(تصویر ۱.۸) برای مثال نرخ بروز تعدیل شده ESKD در قسمت هایی از اوهایو ریور ولی، تگزاس جنوبی، جنوب و مرکز داخلی کالیفرنیا و بخش هایی از جنوب شرقی، در بیشترین مقدار خود بوده(تصویر (الف)۱.۸). نرخ شیوع تعدیل شده نیز الگویی مشابه ،اما نه یکسان، را نشان میدهند(تصویر (ب)۱.۸). همچنین، شیوع براساس مشخصه های جمعیت شناختی متغیر است: بیشترین رشد نرخ تعدیل شده شیوع ESKD در جوامع مسن تر (بالای ۶۵ سال) و در میان سیاهپوستان امریکایی است(تصویر (الف-ب)۱.۹). یافته های پیشین حاکی از آن است که بیماران مسن تر و یا بدحال تر بیش تراز سال های گذشته با دیالیز زنده می مانند. یافته ها تعجب آور نیست زیرا که، بنا به دلایل نامعلوم، سیاهپوستان امریکایی دریافت کننده دیالیز بیش از سایر نژاد ها تمایل به زنده ماندن دارند.

شروع دیالیز: مراقبت های قبل از دیالیز و انتخاب روش

انتقال از مرحله ی پیش از دیالیز بیماری مزمن کلیوی (CKD) به ESKD حوزه ی است که هم به لحاظ بالینی و هم تحقیقاتی مورد توجه است. یافته های بدست آمده از حوزه ی خدمات بهداشتی (Health Service Area) (تصویر ۱.۱۰)نشان میدهد که درایالات متحده ، درصد بیماران تحت مراقبت نفرولوژی در سال قبل از شروع ESKDدرمان شده به طور قابل ملاحظه ای تغییرکرده است.

به طور کلی ، در سال ۲۰۱۸ کمتراز یک سوم بیماران برای بیش از یکسال مراقبت های نفرولوژی قبل از شروع ESKD دریافت کرده اند و فقط نیمی  از آن ها این مراقبت ها را برای بیش از ۶ ماه دریافت کرده اند و این وضعیت با وجود بیکاری و سایر فاکتورهای اجتماعی- اقتصادی بدتر نیز میشود. (شکل ۱.۱۱) گزارش بدست آمده از آزمایشگاه خودکار تقریبا جهانی از فیلتراسیون گلومرولی تخمینی (eGFR) ایالات متحده بسیار ناامید کننده است.اگر قرار باشد پیشرفت قابل توجهی در مراقبت از بیماران CKD ایجاد شود، ضروریست تا موانع تامین مراقبت های نفرولوژی رفع شوند.

صفحه ۷

تصویر ۱.۶:

(الف) گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD

(ب) گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD

تصویر ۱.۶:(الف)تعداد بیماران درگیر ESRD ، بر اساس روش، ۲۰۰۰-۲۰۱۸.(ب)میزان بروزتعدیل شده ESRD در 1990_2018

از آنجاکه بیشتر افرادی که درمان ESKD را شروع می کنند  ۴۵ تا۶۴ ساله هستند ( بیشتر آنها شروع به همودیالیز در مرکز می کنند)  تقریبا ۲۳% از جمعیت ESKD تحت درمان بیش از ۷۵ سال خواهند داشت که این افراد کمتر از ۷% از جمعیت کلی ایالات متحده را تشکیل می‌دهند. هم چنین سیاهپوستان آمریکایی که تقریبا ۱۲%از جمعیت ایالات متحده را شامل میشوند ، تقریباً یک چهارم از جمعیت با ESKD تحت درمان(incident population) را تشکیل می دهند (اکثریت آن ها نیز شروع به  همودیالیز در مرکز می کنند.)

در ۴۷ % بیماران باESKD تحت درمان، دیابت و در ۲۹ % آنها هایپرتانسیون عامل اصلی بوده است.

شروع دیالیز در سطوح بالاتر eGFR رویه ی رو به افزایشی در بین  سال های ۲۰۰۰ تا ۲۰۱۰ بوده است. این روند دچار اندکی افت در دهه ی اخیر شد اما در بین سال‌های ۲۰۱۵ تا ۲۰۱۸ تقریبا ثابت ماند. ( تصویر ۱.۱۲)

کاهش جزئی در سطوح شروع دیالیز eGFR ،احتمالا نتیجه یک کارآزمایی بالینی جریان ساز بوده که به این موضوع پرداخته است.

از سال ۲۰۱۱ درصد بیمارانی که با سطوح ۵–۱۰ mL/min/1.73 m2 eGFR

شروع به دیالیز می کنند افزایش یافته است.از آنجایی که بهینه سازی دسترسی به عروق به عنوان یک مشکل آزار دهنده به حساب می آید،تلاش‌های انجام شده برای ترویج شروع دیالیز در سطوح پایین تر را میتوان به عنوان مزیتی در نظر گرفت زیرا میتواند فرصتی برای آماده شدن فیستول(fistula maturation ) فراهم کند.

همانطور که در تصویر ۱.۱۳ نشان داده شده است،  استفاده از کاتتر ها در شروع دیالیز امری عادی شده و متاسفانه در طی سال ها فقط کمی کاهش یافته است ( از ۸۲.۴ % در سال ۲۰۰۹ به ۸۰.۸% در سال ۲۰۱۸ .) و استفاده از فیستول شریانی وریدی در شروع دیالیز  در طی این سال ها کمی افزایش داشته ( از ۱۴.۴% به  ۱۶.۲%) علاوه بر این،  بیشتر بیمارانی که در سال ۲۰۱۸ شروع به دیالیز کردند(۶۵.۲%)، این کار را با کاتتر انجام دادند نه با فیستول رسیده(mature fistula )یا گرافت که متاسفانه بیشتر از آمار سال ۲۰۱۳ (۶۰.۲%) است.

اگرچه این شکست به احتمال زیاد به مسائل سیستم مراقبت های بهداشتی و عوامل مربوط به سطح بیماری مربوط می شود، نفرولوژیست ها و سایر افراد مربوطه در مراقبت از بیماران مبتلا به CKD پیشرفته باید تلاش کنند تا آمار شروع همودیالیز با دسترسی شریانی وریدی کاملاً توسعه یافته، ارتقا یابد.

همودیالیز تاکنون به عنوان رایج ترین روش دیالیز برای درمان ESKD در سطح جهانی باقی مانده است (تصویر ۱.۱۴)، اگرچه در برخی از کشورها درصد استفاده از پیوند بیشتر از دیالیز است؛ از جمله نروژ، فنلاند، سوئد، بریتانیا. ، چندین ایالت در مکزیک و هنگ کنگ.

صفحه ۸

تصویر ۱.۷:

(الف) گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD. شیوع ESRD در ۳۱ دسامبر هر سال مشخص شده است.

(ب) گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD. شیوع ESRD در ۳۱ دسامبر هر سال مشخص شده است.

تصویر ۱.۷ : (الف)تعداد بیماران درگیر ESRD ، بر اساس روش، ۲۰۰۰-۲۰۱۸.(ب)میزان شیوع تعدیل شده ESRD در 1990_2018

کشور یا مناطق با بیشترین میزان درمان های خانگی (یا همان دیالیز صفاقی و همودیالیز خانگی ) نسبت به درمان در مرکز بهداشتی، عبارتند از هنگ کنگ (تنها جایی که استفاده از آنها بیش از ۵۰٪ است)، ایالات  Jalisco و Aguascalientes مکزیک ، کلمبیا، و تا حدی، کانادا.

این که برخی از کشورهای درحال توسعه توانسته اند با موفقیت استفاده از دیالیز صفاقی را تا حد نسبتا بالایی اعمال کنند، بسیار حائز اهمیت است، زیرا فراهم سازی زیرساخت های مورد نیاز برای همودیالیز (خود مرکز دیالیز و سیستم اسمز معکوس پیچیده و گران‌قیمت آن) مستلزم هزینه های قابل توجهی است. برای کشورهای در حال توسعه دیالیز صفاقی می تواند روش مناسبی برای حل معضل افزایش جمعیت مبتلا به ESKD باشد.

همودیالیز خانگی شایسته توجه ویژه ای است. در ایالات متحده، استفاده از همودیالیز خانگی در بیماران شایع(prevalent patient) در ۱۰ سال گذشته افزایش قابل توجهی داشته است. تنها بین سال‌های ۲۰۱۶ و ۲۰۱۸، %۱۶ افزایش یافته است(شکل ۱.۱۵). بیماران دریافت کننده همودیالیز خانگی نماینده اقلیت بالینی مجزایی هستند.  برای اینکه این شیوه درمان در سطح وسیع تری مورد استفاده قرار گیرد ، لازم است مطالعاتی در جهت بررسی  عوامل مربوط به پذیرش و خصوصا پایداری همودیالیز خانگی(در واقع دیالیزصفاقی)، صورت گیرد.

هم ابتلایی، بقای مورد انتظار و علل مرگ

نرخ مرگ و میر بیماران دریافت کننده دیالیز در ایالات متحده در بین سال‌های ۲۰۰۹ و ۲۰۱۸ افت قابل توجهی داشته. همانطور که در تصویر ۱.۱۶ نشان داده شده است نرخ تعدیل شده مرگ و میر در بیماران تحت دیالیز از ۱۹۰ pmp در ۲۰۰۹ به ۱۶۱ pmp در ۲۰۱۸ کاهش یافته ، یعنی کاهشی بیش از ۱۵ %. کاهش نرخ مرگ و میر بیماران تحت دیالیز صفاقی تقریبا ۲۰ % بوده ( با افت نرخ تعدیل شده از ۱۶۴ pmp به  ۱۳۱ pmp)

البته توجه به این نکته حائز اهمیت است که بیشتر کاهش آمار مرگ و میر در نیمه اول این دوره اتفاق افتاده پس نمی‌توان به قطع از دستاوردهای آینده اطمینان داشت‌.

تصویر ۱.۸:

(الف) گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD

(ب) گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD

تصویر ۱.۷ : (الف) نرخ بروز ESRD (در هر یک میلیون نفر )، بر اساس حوزه خدمات بهداشتی، 2017_2018 (ب) نرخ شیوع ESRD (در هر یک میلیون نفر )، بر اساس حوزه خدمات بهداشتی، 2017_2018

صفحه ۹

با وجود بار بیماری قلبی عروقی (CVD) در بین بیماران دیالیزی، بهبود آمار مرگ و میر سالانه بسیار چشمگیر بوده است. درصد بیماران با تشخیص کلیدی CVD در تصویر ۱.۱۷ نشان داده شده است. آمار شیوع CVD در بین بیماران دریافت کننده همودیالیز ۷۶.۵% و در بین بیماران تحت دیالیز صفاقی ۶۵.۰% بوده است. بیشتر تشخیص های CVD شامل این موارد بود: نارسایی قلبی( ۴۴.۲% بیماران همودیالیزی و ۳۱.۱ % دیالیز صفاقی )، بیماری عروق کرونری(۴۳.۸% همودیالیز و ۳۶.۴% دیالیز صفاقی ) و بیماری شریانی محیطی (۴۱.۵% همودیالیز،  ۲۷.۷% دیالیز صفاقی )

علی رغم بهبود میزان مرگ و میر بیماران دیالیزی در این دوره، آمار تعدیل شده مرگ و میر بیماران دیالیزی در سال ۲۰۱۸ بسیار بیشتر از بیماران غیر دیالیزی با سایربیماری های اساسی بوده است. نرخ تعدیل شده مرگ و میر در هر ۱۰۰۰ بیمار در سال ایالات متحده در تصویر ۱.۱۸ نمایش داده شده. ذینفعان بیمه پزشکی (مدیکر) ۶۶ ساله و بالاتر بودند

صفحه ۱۰

تصویر ۱.۹:

(الف) گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD. شیوع ESRD در ۳۱ دسامبر هر سال مشخص شده است.

(ب) گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD. شیوع ESRD در ۳۱ دسامبر هر سال مشخص شده است.

تصویر ۱.۹ :(الف)نرخ شیوع تعدیل شده ESRD،  بر اساس سن،  2000_2018 (ب) نرخ شیوع تعدیل شده ESRD،  بر اساس نژاد، 2000_2018

تصویر ۱.۱۰:

گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD. فرم CMS-2728 (گزارش شواهد پزشکی ESRD)

تصویر ۱.۱۰ :درصد شیوع بیش از ۱۲ ماه مراقبت نفرولوژیک قبل ESRD در میان بیماران مبتلا به ESRD ، بر اساس حوزه خدمات بهداشتی، 2017_2018

صفحه ۱۱:

تصویر ۱.۱۱:

گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD. فرم CMS-2728 (گزارش شواهد پزشکی ESRD)

تصویر ۱.۱۱ مدت زمان مراقبت های نفرولوژیک قبل ESRD در بین بیماران مبتلا به ESRD،  بر اساس وضعیت اشتغال ،  ۲۰۱۸

تصویر ۱.۱۲:

گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD. فرم CMS-2728 (گزارش شواهد پزشکی ESRD)

تصویر۱.۱۲ GFR تخمین شده (mL/min/1.73m²) در بین بیماران مبتلا به ESRD ، در ۲۰۰۰-۲۰۱۸

تصویر ۱.۱۳:

گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : گزارش شواهد پزشکی(CMS 2728) ESRD. بیماران مبتلا به ESRD در سنین ۱۸ و بالاتر که از ۱ ژانویه تا ۳۱ دسامبر هر سال شروع به همودیالیز کردند.

تصویر ۱.۱۳دسترسی عروقی به کار رفته در شروع همودیالیز، ۲۰۰۹-۲۰۱۸. ، AV شریانی وریدی.

صفحه ۱۲

تصویر ۱.۱۴:

گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : تحلیل های ویژه، USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD. داده های ارائه شده تنها شامل کشورهایی است که اطلاعات مربوطه از آنها در دسترس بوده است.مخرج شامل مجموع بیماران دریافت کننده همودیالیز،  دیالیز صفاقی و همودیالیز خانگی است ( شامل بیماران دریافت کننده سایر روش ها یا روش های ناشناخته نمی‌باشد) داده های کانادا  شامل کبک نمی شود. داده های ایتالیا شامل ۳۸ % از جمعیت بیماران ESRD است. داده های بیریتانیای کبیر شامل انگلستان، ولز و ایرلند شمالی است (داده های اسکاتلند جداگانه گزارش شده است.)

توجه: شیوه های جمع آوری اطلاعات در هر کشور متفاوت است پیشنهاد میشود در مقایسات مستقیم دقت بیشتری اعمال شود.

تصویر ۱.۱۴توزیع روش دیالیز در بیماران شایع مبتلا به ESRD بر اساس کشور یا منطقه،  ۲۰۱۸

تصویر ۱.۱۵:

گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD. شیوع ESRD در ۳۱ دسامبر هر سال مشخص شده است.

تصویر ۱.۱۵تعداد بیماران مبتلا به ESRD دریافت کننده دیالیز خانگی،  2000_2018

تصویر ۱.۱۶:

گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات :پایگاه اطلاعات ESRD دوره سالانه بیماران شایع مبتلا به ESRD،۲۰۱۸-۲۰۰۹،  سن، جنس، نژاد،  قومیت،  و علت ESRD در تجزیه تحلیل تعدیل شده به کار رفته است.

تصویر ۱.۱۶آمار تعدیل شده تمام علل مرگ و میر بیماران با ESRD   بر اساس روش درمان،  ۲۰۰۹-۲۰۱۸

صفحه ی ۱۳

تصویر ۱.۱۷:

گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD.1 ژانویه ۲۰۱۸, شیوع نقطه ای بیماران مبتلا به ESRD با ۱۸ سال به بالا با پوشش بیمه درمانی(مدیکر) بخش های Aو B

اختصارات:

SCA(sudden cardiac arrest): ایست ناگهانی قلبی

: (valvular heart disease)VHD بیماری دریچه قلبی

: VTE/PE ترومبوآمبولی وریدی و آمبولی ریوی.

تصویر ۱.۱۷شیوع تعدیل نشده بیماری های قلبی عروقی شایع در بیماران بزرگسال مبتلا به ESRD،  بر اساس روش درمان،  ۲۰۱۸

تصویر ۱.۱۸:

گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات :پایگاه اطلاعات ESRD و بیمه پزشکی (مدیکر)۵%. اول ژانویه ۲۰۰۹-۲۰۱۸،  شیوع نقطه ای بیماران ESRD و هزینه برای  ذینفعان خدمات مدیکر بدون ESRD ،همگی ۶۶ سال به بالا بوده و تا قبل از اول ژانویه،  حداقل یک سال تحت پوشش بیمه پزشکی(مدیکر) بودند.  سن، نژاد و جنس در تعدیل سازی به کار رفته اند.

تصویر ۱.۱۸نرخ تعدیل شده مرگ و میر بیماران با ESRD یا جمعیت خاص تحت بیمه پزشکی(مدیکر) با چند بیماری که بالای ۶۶ سال داشته اند   ۲۰۰۹-۲۰۱۸.

:AMI انفارکتوس حاد میوکارد/

:CHF نارسایی قلبی مزمن

:CVAحادثه ی عروق مغزی

:DM دیابت ملیتوس

:ESRDمرحله نهایی بیماری کلیوی

:TIA حمله ایسکمیک گذرا

صفحه ی ۱۳

ذینفعان بیمه پزشکی (مدیکر) ۶۶ ساله و بالاتر بودند. نرخ مرگ و میر در بیماران دیالیزی بیش از دو برابر بیماران نارسایی قلبی یا با سابقه انفارکتوس حاد میوکارد بوده و تقریبا سه برابر بیماران درگیر سرطان و یا سکته مغزی /حمله ایسکمیک گذرا بود.

عمر باقی مانده مورد انتظار،  براساس طبقات سنی بیماران دریافت کننده دیالیز در ۲۰۱۸ در مقایسه با کل جمعیت ایالات متحده،  بر اساس اطلاعات بدست آمده از گزارش آمار حیاتی ملی در سال ۲۰۱۷ در ایالات‌متحده در جدول ۱.۱ نشان داده شده است. جدول طول عمر کوتاه پیش بینی شده در بیماران مبتلا به ESKD  نسبت به افراد بدون ESKD را نشان می‌دهد. برای مثال در بین بیماران ۴۰ تا ۴۴ ساله ، تفاوتی بیش از ۳۰سال در طول عمر پیش بینی شده بین زنان دریافت کننده دیالیز(با امید به زندگی ۱۰.۲ سال) و زنان جمعیت کلی(با امید به زندگی۴۰.۳ سال) وجود دارد. این تفاوت برای مردان دریافت کننده دیالیز بیش از ۲۵ سال است. حتی در بین بیماران ۸۰ _84 سال،  زنان و مردان دریافت کننده دیالیز نیز به ترتیب ۵.۳ و ۴.۳ سال کمتر از جمعیت کلی عمر می کنند.

در تصویر ۱.۱۹ علل مرگ و میر بیماران دیالیزی در ایالات متحده در سال ۲۰۱۸نشان داده شده است. علت رایج مرگ و میر بیماران دیالیزی ، تا حد زیادی،  آریتمی و ایست قلبی بوده که اقلب به عنوان مرگ ناگهانی قلبی(SCD) شناخته میشود. از SCD میتوان به عنوان علت مرگ ۳۳.۸% بیماران همودیالیزی و ۳۰.۷% بیماران دریافت کننده دیالیز صفاقی ، در سال ۲۰۱۸ نام برد. افزودن سایر علل مرگ و میرمرتبط با بیماری قلبی عروقی (غیر SCD)به این آمار، درصد فوت ناشی از بیماری قلبی عروقی را به ترتیب به ۴۱.۹%و ۴۰.۸% افزایش می دهد. بنابراین ۲ مورد از هر ۵ مورد مرگ بیماران دیالیزی در اثر عوامل مربوط به بیماری های قلبی عروقی است. هر چند بیش از یک مورد از هر ۵ بیمار به علل نامشخص و یا ناشناخته ای فوت می کنند و این احتمال وجود دارد که بسیاری از این بیماران نیز بر اثر عوامل مربوط به بیماری های قلبی عروقی فوت کرده باشند. قطع دیالیز نیز از علل فوت تقریبا یک نفر در هر ۷ بیمار است اما این تعداد ممکن است بیش از این باشد زیرا اغلب دیالیز بطور انتخابی، برای بیمارانی که مرگ آنها به دلایل دیگری قریب‌الوقوع است، قطع می شود.

صفحه ی ۱۴

صفحه ۱۴:

جدول

طول عمر باقی مانده مورد انتظار در بیماران شایع مبتلا به ESKD و در جمعیت کلی،  براساس سن، جنس و روش درمان ESKD

داخل جدول:این جدول برای بالای ۷۵ سال است.

منبع: پایگاه اطلاعات ESKD، دوره ی زمانی بیماران شایع و گزارش ملی آمار حیاتی ۲۰۱۸.جدول زندگی ایالات متحده،۲۰۱۷.جدول الف .امید به زندگی براساس سن،نژاد،اصلیت لاتین،جمعیت با نژاد غیر لاتین تبارو جنس،ایالات متحده ۲۰۱۷

تصویر ۱.۱۹

گزارش سالانه سامانه داده های کلیوی ایالات متحده ۲۰۲۰. منبع اطلاعات : USRDS  پایگاه اطلاعات ESRD. بیماران با ESRDفوت شده در سال ۲۰۱۸

تصویر ۱.۱۹درصد تعدیل نشده  مرگ و میر ناشی از علل خاص به علاوه علل ناشناخته مرگ و میر بیماران ESRD دریافت کننده دیالیز در سال ۲۰۱۸.

AMI, acute myocardial infarction;

ASHD, atherosclerotic heart disease;

CHF, chronic heart failure;

CVA, cerebrovascular accident;

ESRD, end-stage renal disease.

خلاصه

تعداد بیماران دریافت کننده دیالیز نگهدارنده در سرتاسر جهان رو به افزایش است. به نظر می رسد که این امر در در درجه اول به رشد جمعیت مبتلا در کشورهای در حال توسعه ، که به نحوی دسترسی به دیالیز نگهدارنده را افزایش داده اند ، و در درجه ی بعدی به رشد جمعیت شایع در کشورهای توسعه یافته ، مربوط میشود. در هر حال نرخ بروز در بسیاری از کشورهای توسعه یافته همچنان بالاست. بنا بدلایل ناشناخته بیماران دیالیزی در ایالات متحده نسبت به یک دهه گذشته عمر بیشتری می کنند. دولت ها در تمامی کشورها، بدون در نظر گرفتن سطح توسعه، مجبور به مدیریت هزینه های هنگفت اقتصادی اجتماعی حاصل از افزایش جمعیت دیالیزی خواهند بود. ترویج و تسهیل روش های “خود مراقبتی” دیالیز،  مانند دیالیز صفاقی و همودیالیز خانگی،  ممکن است بهترین راه برای رفع نیازهای عظیم آینده باشد. همچنین دولت ها برای جلوگیری از افزایش پیش بینی شده بروز ESKDمیبایست در جهت بهبود دسترسی به مراقبت های CKD تلاش کنند. حتی در کشورهای ثروتمندی همچون ایالات متحده نیز سطح دسترسی به مراقبت های CKD شامل مراقبت های لازم در انتقال از CKD به ESKD ، بسیار از حد مطلوب فاصله دارد.به نظر می رسد که در ایالات متحده رویه ی شروع دیالیز در سطوح بالاتر eGFR رو به افول است که پیشرفت خوشایندی است. اما CVD همچنان به عنوان منبع اصلی بیماری و مرگ و میرباقی می ماند که باید مورد توجه قرار گیرد. این موارد و بسیاری از موضوعات دیگر در فصول بعدی مورد بحث قرار خواهند گرفت.

Chapter 2

فصل دوم

صفحه ۱۶

سمیت اورمیک

مقدمه

افت تدریجی عملکرد کلیه در بیماری مزمن کلیوی (CKD) همراه با احتباس گروهی از متابولیت هاست که نتیجه ی کاهش کلیرانس کلیوی و گاها کلیرانس غیر کلیوی که این با تولید و یا انتقال بدون تغییر (اگر افزایش نیابد)همراه است. مشاهده شده که بسیاری از این مواد در فعالیت‌های بیولوژیکی دخالت می کنند،  از این رو بر عملکرد سلول‌ها و اندام تاثیر گذاشته و سندرم اورمیک را ایجاد کنند. مواد عامل این سندرم،  سموم اورمیک نامیده می شوند. سندرم اورمیک مجموعه ای از تغییرات عملکردی است و بسیاری از این تغییرات بر یک دیگرتاثیرمی گذارند. (تصویر ۲.۱)

دانش شناخت ماهیت و سمیت سموم اورمیک در چند سال اخیر رشد تصاعدی داشته است. دایره المعارفی از فهرست مواد اورمیک در سال ۲۰۰۳ ایجاد شد که ۹۰  ترکیب مختلف را شناسایی کرده بود. ۵۶ عدد دیگر در سال ۲۰۱۲ به این مجموعه اضافه شد.

دستاوردهای پژوهشی در حوزه متابولومیک و پروتئومیک بیش از پیش بر این فهرست افزوده است. علی رغم امکان تقریبا نامحدود در شناسایی این مواد، اثبات سمیت این مولکول ها ، کاری سخت و دشوار است. از این رو،  فقط تعدادی از این مواد احتباس یابنده به قدر کافی در سطح گسترده مورد مطالعه قرار گرفته اند که بتوان با پشتوانه ای قوی درباره‌ی سمیت آن ها بحث کرد. و این بررسی فقط محدود به مهمترین آن ها خواهد بود. برای تمیز دادن این سموم اورمیک،بنا بر پیشنهاد کار گروه سموم اورمیک اروپا(EUTox)، این مواد،بر اساس حذف آنها در دیالیز ، به سه دسته اصلی تقسیم می شوند:۱) ترکیبات کوچک محلول در آب ۲)ترکیبات متصل به پروتئین ۳)مولکول های میانی که بیشتر شان پپتید های کوچک هستند. (جدول ۲.۱) چنین تقسیم بندی تاحدودی غیر واقعی است زیرا که طیف متغیری از وزن مولکولی و میزان اتصال مواد اورمیک با پروتئین وجود دارد.

محتوای این فصل بر پایه ی ارزیابی منتشر شده توسط نویسندگان در سال ۲۰۱۸ است که مرتبط ترین سموم اورمیک را به همراه شواهد بالینی و آزمایشگاهی از سمیت آن ها،  طبقه بندی کرده است. (جدول ۲.۲)  در آن نشریه از یک سیستم امتیازدهی جهت شناسایی این مواد به همراه قابل قبول ترین شواهد از سمیت آن ها،  استفاده شده است.

ما در اینجا، به بررسی یک به یک این مواد طبقه بندی شده در سال ۲۰۱۸ (برحسب مرتبط ترین) خواهیم پرداخت. (در جدول ۲.۲ عنوان مواد به صورت ایتالیک را مشاهده کنید) نخست با جمع بندی شواهد بدست آمده در آن زمان،  با ارجاع مستقیم به مرتبط ترین نشریات حمایتی ، بدنبال آن داده های برجسته منتشر شده از زمان پیدایش این بررسی در سال ۲۰۱۸ و اطلاعات به روز بدست آمده از PubMedبا استفاده از جست و جوی نام این سموم به همراه کلیه به عنوان کلید واژه. برخی از این سموم(برای مثال محصولات نهایی گلیکاسیون پیشرفته (AGEs) )اگر در منابع معمولا با یکدیگر مورد بررسی قرار می گرفتند،  به عنوان گروه در نظر گرفته شده اند. اینکه آیا غلظت های ارائه شده با غلظت های موجود در اورمی مطابقت دارد یا نه در نظر گرفته نشده است زیرا این امر مستلزم یک بررسی سیستماتیک است. این فصل محدود به مواد آلی و زیستی می باشد بدین ترتیب با مولکول های غیر آلی نظیر آب، سدیم، پتاسیم، فسفر سر و کار نخواهد داشت.

ترکیبات کوچک محلول در آب

حد بالای وزن مولکولی برای ترکیبات کوچک محلول در آب ، به صورت قراردادی ۵۰۰ دالتون (Da) تعریف شده است. (جدول ۲.۱ را مشاهده کنید ) و براساس تعریف ، اتصال آنها به پروتئین باید حداقل باشد. واین به معنای لزوم عدم اتصال به پروتئین است و یا بطور کلی این اتصال باید قابل چشم پوشی باشد تا حذف آنها با دیالیز دچار مشکل نشود، که البته در مورد آنهاهر نوع دیالیزی کارآمد است، اگرچه در برخی موارد بوسیله شاخصه های کینتیک مختل میشود.

دی متیل آرژنین نامتقارن

دی متیل آرژنین نامتقارن  (ADMA) و دی متیل آرژنین متقارن (SDMA) دو گوانیدین با مشخصات خاص بیولوژیکی هستند.

از سال ۱۹۹۲،ADMA  به عنوان ترکیب اورمیک احتباسی با قابلیت ایجاد اثرهمودینامیک شناخته شده است زیرا سنتز نیتریک اکسید (NOS) را مهار می کند ازاین رو اثر محافظتی اندوتلیال نیتریک اکسید(NO) را کاهش میدهد. شایان ذکر است که غلظت ADMA در مجموعی از شرایط افزایش می‌یابد که بسیاری از این شرایط با CKD درارتباط بوده اند مانند دیابت ملیتوس، چاقی، بیماری‌های قلبی عروقی (CVD). غلظت ADMA  با مشکلات و مرگ و میر قلبی عروقی در جمعیت کلی به اندازه جمعیت CKD درارتباط بوده است. در داوطلبان سالم ، نشان داده شده است که تزریق ADMA تا حد مرتبط با اورمی تاثیرات قطعی همودینامیکی داشته است.

صفحه ۱۸

افزایش غلظت ADMA در CKDمیتواند بقدر زیادی بدلیل کاهش فعالیت آنزیم دی متیل آرژنین دی متیل آمین هیدرولاز (DDAH) که مسئول تجزیه ADMA است، باشد تا کاهش مستقیم دفع ادراری آن. در کنار اثر اندوتلیال آن که قبلا اشاره شد، اثر بیولوژیکی ADMA عمدتا با التهاب، اختلال عملکرد شناختی، مقاومت به اریتروپویتین و اثرات پروکوآگولانت همراه بوده است. در جدید ترین مطالعه تجربی میزان رو به افزایش DDAH  در کلیه اثر مثبتی بر نفروپاتی دیابتیک داشته است.

دی متیل آرژنین متقارن

SDMA ،ایزومری از ADMA است که تا مدت ها از لحاظ بیولوژیکی منفعل در نظر گرفته می‌شد. اگرچه پس از آن تعدادی از مطالعات نشان داد که SDMA هم از نظر بیولوژیکی فعال است،  خصوصا طی کاهش تولید NO و اثرات پیش التهابی و به علاوه در طی اصلاح پساترجمه ای (posttranslational modification)  لیپوپروتئین پرچگال (HDL) مشاهده شده که SDMA  باعث ایجاد لیپوپروتئین غیر طبیعی شده که منجربه آسیب اندوتلیال میشود.

در سطح بالینی،  SDMA مشخصا بیشتر از ADMA با نشانگرهای التهابی سرم مرتبط بوده است. و همچنین در تجزیه تحلیل های بعدی مطالعه همودیالیز (HEMO) با مشکلات قلبی عروقی و مرگ و میر در ارتباط بوده است.

علی رغم شباهت های ساختاری با ADMA،SDMA  برای پاکسازی از بدن به DDAH وابسته نیست زیرا بیشتر آن توسط کلیه دفع میشود و این تا حد زیادی به نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمینی  (eGFR)  بستگی دارد.

در جدیدترین مطالعه، هسه و همکاران (Hesse et al)  بیان می کند که وجود SDMA در HDL ناکارآمد واسطه ی تجزیه گلیکوکالیکس بوده است .SDMA نسبت به ADMA تعیین کننده بهتری برای پیامد کلیوی و قلبی عروقی ، هم در غیردیالیزی های مبتلا به CKD و هم در سفید پوستان سالخورده،  بوده است.

صفحه ۱۹

تری متیل آمین ان اکسید

قبل از پیشرفت مطالعات در زمینه مواد اورمیک در سال ۲۰۱۱ به بعد ، زمانی که وانگ و همکاران(Wang et al. ) ارتباط قابل توجهی برای آن با بیماری قلبی عروقی مطرح کردند، تری متیل آمین ان اکسید (TMAO)به عنوان یک جز از مایعات بیولوژیکی اورمیک شناخته می شد. جالب اینکه علی رغم وجود حجم قابل توجهی داده که سمیت TMAO را ثابت می کنند، این ترکیب همچنان به عنوان پایدار کننده ساختار پروتئین نیز شناخته میشود. و نکته متناقض این است که، ماهی که به عنوان منبع سرشارTMAO شناخته میشود اثر محافظتی دربرابر بیماری های قلبی عروقی دارد.

نقش TMAO در محدوده ی سمیت اورمیک به تفصیل در بررسی منتشر شده توسط ولاسکوئز و همکاران در سال ۲۰۱۶ توضیح داده شده است. TMAO یک اکسید آمین کوچک است که از کولین ، بتائین و کارنیتین بوجود آمده که از متابولیسم باکتری های روده بعد از هضم مواد غذایی خاصی مثل گوشت قرمز، غذای دریایی و یا پنیر، ایجاد می شود. در انسان ها بین سطح TMAO سرم و حوادث و مرگ و میر قلبی عروقی ارتباط مستقیم وجود دارد. تغییرات زیادی در ارتباط با آتروژنیسیته، شامل  تغییرات کلسترول و مسیر های پیش التهابی و تشکیل سلول های فوم ( foam cell) شرح داده شده اند. افزایش تدریجی سطح سرمی TMAO با کاهش عملکرد کلیه و مرگ و میر در بیماران سفید پوست مبتلا به ESKD و میزان نیاز به جراحی قلبی عروقی در مبتلایان به  CKD، در ارتباط است.

جدیدترین مطالعات در شرایط آزمایشگاهی(in  vitro)، درون تنی(in  vivo)، برون تنی (ex  vivo)، نقش TMAO در ایجاد کلسیفیکاسیون و تخریب عروقی بوسیله فعال کردن سیگنال های پیش التهابی و التهاب عضو inflammasome، را نشان داده اند. ارتباط بین سطوح  TMAO وپیامدهای منفی قلبی عروقی و کلیوی در بیماران مبتلا به دیابت ملیتوس نوع ۱ ثابت شده است اما هیچ ارتباطی در بیماران همودیالیزی با هایپرپاراتیروییدی ثانویه ی متوسط تا شدید وجود نداشته‌است. در کودکان با مرحله اولیه   CKD (early-stage CKD) سطوح TMAO  با میزان فشار خون بالای غیر طبیعی و سفتی عروقی ، در ارتباط بوده است. در نهایت، مهار تولید TMAO تشکیل ضایعات آترواسکلروتیک(مسدودکننده عروق) را در موش هایی که با رژیم غذایی سرشار از کولین تغذیه شده بودند،کاهش داده و باعث کاهش فیبروز  بینابینی توبولی و نقص عملکردی در مورین (نوعی موش) مدل CKD  ، شده بود.

ترکیبات کاربامیله شده

اوره، که به عنوان نشانگر احتباس اورمیک در CKD و کفایت پاکسازی مواد در دیالیز شناخته می‌شود، از دیرباز، از لحاظ بیولوژیکی منفعل در نظر گرفته می‌شد. اگرچه تعدادی از مطالعات تجربی اخیر نشان می‌دهند که اوره در غلظت هایی مشابه در بیماران CKD، خطرناک و سمی است. حداقل ۵ مطالعه نشان داده است که اوره مستقیما تغییرات مولکولی ایجاد می کند که با مقاومت به انسولین، تولید رادیکال‌های آزاد، مرگ سلولی(آپوپتوز) و اختلال در سد محافظتی روده ، همراه است. به علاوه، اوره از ترکیبات کاربامیله شده سیانات، باعث تولید سیانات میشود که همگی با تغییرات بیولوژیکی مرتبط هستند.

در جایی دیگر،  نقش کاربامیلاسیون (carbamylation) در CKD  بصورت گسترده مورد بررسی قرار گرفته است. کاربامیلاسیون مسئول اصلاحات پساترجمه ای پروتئین است که منجر به فرآیند بیوشیمیایی مشابه با تولید AGEs است(بعدا مشاهده میکنید ). ترکیبات کاربامیله شده در آتروژنزیس و سایر تغییرات عملکردی نظیر فعال سازی سلول‌های مزانژی (mesangial cells) به گونه های اولیه پروفیبروژنیک که پتانسیل ایفای نقش در پیشرفت نارسایی کلیه و تغییر پاسخ لکوسیت به کلاژن نقش دارد. ؟

لیپوپروتئین کم چگال کاربامیله شده (LDL)، وابسته دوز ،باعث القای مرگ سلول اندوتلیال و پرولیفراسیون سلول‌های ماهیچه‌ای صاف و افزایش چسبندگی مونوسیت ها به اندوتلیوم همچنین تغییرات سلول عروقی مربوط به آتروژنز ، میشود. به علاوه HDL در CKD کاربامیله شده و مانع عملکرد ترمیمی اندوتلیال میشود.

حداقل در سه مطالعه بالینی مشاهده ای با تمرکز بر جمعیت مستقل همودیالیزی،  ترکیبات کاربامیله شده با مشکلات قلبی عروقی و مرگ و میرکلی و قلبی عروقی درارتباط بوده است.

در مطالعه جدید تری بر سلول های ماهیچه ای صاف عروقی، کاربامیلاسیون پروتئین، خصوصا پروتئین های میتوکندریال ، با سرکوب آنزیمی مهارکننده کلسیفیکاسیون نابجا، کلسیفیکاسیون را تشدید کرده است.

در بیماران مبتلا به دیابت ملیتوس نوع دوم با eGFR > 60 mL/min/1.73 m2

در آنهایی که غلظت LDL و HDL کاربامیله شده بیشتر بود، خطر افت عملکرد کلیه بیشتر بوده است. بعد از اصلاح eGFR پایه،LDL    کاربامیله دیگر با پیامدهای کلیوی در ارتباط نبود اما ارتباط  با HDL کاربامیله همچنان باقیماند.

در یک کارآزمایی کنترله تصادفی متقاطع(RCT) توسط دیلوریو و همکاران،  نشان داده شده که رژیم غذایی پایین آورنده اوره  می‌تواند کاربامیلاسیون پروتئین در بیماران CKDرا کاهش دهد، که این امرمستقیما بر اثر مخرب منابع غذایی اوره بر کاربامیلاسیون تاکید می کند.

اسید اوریک

اسید اوریک در متابولیسم کلسیترول و مهار بیان مونوسیت ها ی CD14 (گیرنده ه ی لیپوپلی ساکارید) نقش داشته و همچنین با فرایندهای پیش التهابی، مقاومت به انسولین و نفروپاتی در ارتباط بوده است. همه‌ی این مکانیسم ها احتمالا در هایپرتنشن،  بیماری عروقی اورمیک، پیشرفت CKD  و متعاقب آن، مرگ و میرشرکت دارند.

در یک تجزیه تحلیل بالینی طولانی مدت،  اسید اوریک  با پیشرفت CKD و سفتی عروقی در ارتباط بود و در بررسی ملی بهداشت و تغذیه (NHANES)،  با عوارض  و مرگ و میر کلی قلبی عروقی مرتبط بود. در یک بررسی سیستماتیک ومتاآنالیز (meta-analysis ) بیماران CKD ، سطوح اسید اوریک ، حتی بعد از اصلاح عملکرد کلیه، بطور قابل توجهی با مرگ و میر مرتبط بوده. همچنین، اسید اوریک  با افزایش بروز حمله حاد ایسکمیک و اختلال عملکرد شناختی خفیف، مرتبط بوده است. اگرچه در یک آنالیز مشاهده ای از بیماران همودیالیزی تایوانی،  رابطه معکوسی بین غلظت اسید اوریک و مرگ و میر  یافت شد. مشابها، در یک پایگاه داده بزرگ از بیماران همودیالیزی،  اسید اوریک پایین (و نه بالا)  با مرگ و میر،  خصوصا در بیماران که مصرف پروتئین کمی داشته‌اند، در ارتباط بود. اسید اوریک یکی از تنها ترکیبات احتباس اورمیکی است که غلظتش را میتوان بطور انتخابی توسط داروهایی مثل آلوپورینول، فبوکسوستات یا پروبنسید کاهش داد.

صفحه ۲۰

در یک مطالعه ی مشاهده ای در بیماران CKD، درمان با آلوپورینول با بهبود سفتی شریانی و کاهش مرگ و میر کلی همراه بود. تعدادی RCTکه اثر داروهای کاهنده اسید اوریک بر پارامترهای عملکرد اندوتلیال را ارزیابی می کردند،  هیچ اثر مثبتی را نشان نداده‌اند اما در حداقل یک مطالعه ی دیگر،  آلوپورینول ظرفیت گشاد کننده عروق محیطی را بهبود بخشیده است. مشاهده شده که آلوپورینول فشار خون را در نوجوانانی که به تازگی هایپرتنشن اساسی در آن ها تشخیص داده شده است، کاهش داده است. اما در یک RCT بر بزرگسالان با اضافه وزن،  کاهنده اسید اوریک نتوانست فشار خون را کاهش دهد و همچنین یک بررسی سیستماتیک نیز نتوانست اثری بر فشار خون را اثبات کند. در RCT دیگری در CKD، بدنبال تجزیه تحلیل بلند مدت ثابت شده است که ، گروه درمان شده با آلوپورینول، به میزان کمتری درگیر مشکلات قلبی عروقی بوده و نارسایی کلیوی در آنها پیشرفت آهسته تری داشته است. اگرچه دوباره، یک متا آنالیز ، نتوانست اثر بلند مدت آن بر اختلال عملکرد کلیه را اثبات کند. در نهایت، یک مرور چترگونه که شامل ۱۰۰مطالعه و ۱۳۶ پارامتر پیامد و در بردارنده بروز، پیشرفت و مرگ و میر در CKD  بود ، هیچ ارتباط واضحی بین اسید اوریک و این پارامترها نشان نداد‌.

بنابراین علی رغم وجود استدلال های مشخصی درباره ی سمیت اوریک اسید، خصوصا بر پایه مطالعات بالینی تجربی و مشاهده ای ، بویژه بصورت RCT و متاآنالیز هایی که داروهای کاهنده اسید اوریک را بررسی می کنند، همه ی داده ها همسو و سازگار نبودند. اگرچه، این جریان احتمالا بوسیله این حقیقت که مداخلات دارویی اصلی  (آلوپورینول و فبوکسوستات) که در کاهش اسید اوریک مؤثرند، خود دارای سابقه عوارض قابل توجهی هستند، دچار ابهام شده‌است.

داده های جدید تر این ارزیابی ها را اثبات می‌کند. مقالات پاتو فیزیولوژیک نیز به نقش اسید اوریک در ایجاد التهاب،آسیب کلیوی از طریق برنامه ریزی مجدد کلیه، متابولیسم سلول های ایمنی، و فعال سازی التهاب کلیه، اشاره دارند. اگرچه اکثریت این مقالات،  مطالعات مشاهده ای هستند که به ارتباط بین غلظت اسید اوریک و گسترش یا پیشرفت CKD در جمعیت عمومی، یا در گروه های خاصی همچون بیماران CKD با دیس لیپیدمی ، بیماران CKD مراحل اولیه،  نوجوانان چاق با دیابت نوع دو، در کل دیابت نوع دو، دیابت نوع یک،  یا افراد درگیر دیس لیپیدمی،  اشاره دارند.

بعلاوه،  مطالعه انجام شده توسط کانابی و همکاران  در جمعیت عمومی، نیز  ارتباطی بین غلظت اسید اوریک با هایپرتنشن یافته و مطالعه انجام شده توسط  Pilemann-Lyberg و همکاران در دیابت نوع یک با CKD، نیز اسید اوریک را با مشکلات  قلبی عروقی و مرگ و میر کلی مرتبط کرده است . یک متاآنالیز ارتباط معناداری بین اسید اوریک و ترکیب پایانی وخامت عملکرد کلیه (یعنیESKD) یا مرگ پیدا کرده است. اما این مطالعه فقط شامل 12RCT کوچک و نماینده ۸۳۲ بیمار بود. ارزیابی جدیدی به اثر محافظتی کاهش اسید اوریک بر عملکرد کلیه اشاره کرده که البته این ارتباط در کارآزمایی هایی که  با افت GFR در گروه شاهد همراه بود دیده شد نه در مطالعاتی که این افت وجود نداشت.

خلاصه

دیگر نمی‌توان مواد احتباسی اورمیک محلول در آب کوچک را بی تاثیر در سندرم اورمیک دانست. اگرچه فقط برای معدودی از نمایندگان این گروه از ترکیبات در سندرم اورمیک  شواهد  کافی جهت گزارش در این فصل وجود داشت.(جدول ۲.۳) که شامل ترکیبات کاربامیله شده، ADMA، SDMA  و TMAO میشود. علی رغم تعداد گسترده‌ مطالعات تجربی و بالینی بر اسید اوریک ، همچنان بر سر نقش آن اختلاف نظر وجود دارد و این عمدتا به علت نتایج ضد و نقیض RCT ها و متاآنالیز هاست. هر چهار ترکیب و گروه مواد کاربامیله شده با آسیب قلبی عروقی،  التهاب و آسیب کلیوی در ارتباط بوده اند.ADMA  و اسید اوریک ، بیشترین تعداد سیستم ها را تحت‌تأثیر قرار دادند. (جدول ۲.۳)

نوشته بالای جدول ۲.۳

مکانیسم فیزیولوژیک و سیستم اندام متاثر از ترکیبات اورمیک کوچک محلول در آب

صفحه ۲۱

ترکیبات متصل به پروتئین (protein-bound)

سموم اورمیک متصل به پروتئین ، گروه متنوعی از مواد اساسا کوچک اند که بدلیل اتصال به پروتئین به سختی ‌با دیالیز حذف می‌شوند. ضریب اتصال به پروتئین در آنها به طور کلی،  پایین است البته این اتصال در برخی ترکیبات ، بخصوص آنهایی که از اصلاحات پساترجمه ای نشات می‌گیرند مثل AGEs ،احتمالا پایدارتر است. بسیاری از پیش‌ساز های مواد پروتئین باند از متابولیسم باکتری های روده ایجاد شده اند.

در حال حاضر، انتخاب های درمانی چندانی که  بتوانند به طور خاص غلظت این گروه از مواد را کاهش دهد ، وجود ندارد که یکی از آنها که داروی خوراکی که با جذب روده ای است،             AST-120 (KremezinR)  در RCT ها بر پیشرفت CKD  تاثیر خاصی نداشت.

محصولات نهایی گلیکاسیون پیشرفته

نقش AGEs در CKD در جایی دیگر بصورت گسترده بررسی شده است. AGEs از واکنش آمینواسید های خاص در ساختار پروتئین در گروه کاربامیل قندهای احیا کننده، ایجاد شده که سپس با اکسیداسیون تثبیت می شوند. ترکیبات AGE و پیش‌ساز هایشان بیشمارند و عبارتند از ان کربوکسی متیل لایزین، پنتوسایدین، هیدروکسی میدازولان، ۳دئوکسیگلوکوزان، مالوندیالدهید، پیرالاین، گلیوکسال و متیل گلیوکسال. انباشت AGE اولین بار در دیابت ملیتوس شناسایی شد. ازآنجایی که CKD به عنوان بیماری با ویژگی التهاب،  اکسیداسیون و احتباس مشخص می‌شود و صرف نظر از نوع دیابت ، انباشت AGE  ویژگی معمول  CKD  نیز است. AGEs  با گیرنده های زیادی اتصال میابند که بین آنها گیرنده خاص (RAGE) AGE نقش محوری در چندین اثر مخرب بیولوژیکی ایفا می کند. بیان RAGEدر طی بسیاری شرایط التهابی و همچنین CKD افزایش می‌یابد.

AGEs  اثر منفی بر عملکرد بدن و پیامدهای عمومی از طریق چندین مکانیسم دارد که در بین آنها میتوان به القای استرس اکسیداتیو، التهاب و اختلال عملکرد اندوتلیال، القای اشباع؟ NO اشاره کرد. همچنین AGEs با ترومبوژنسیته، فیروز کلیوی،  آسیب ساختار استخوان و سمیت عصبی در ارتباط بوده است.

با وجود تمام این تغییرات عملکردی، تعجبی ندارد که در سطح ارگانیک جهانی تر  AGEs با سفتی عروقی،  آسیب و کلسیفیکاسیون مرتبط بوده است. مطالعات پیرامون ارتباط بین AGEs و مرگ و میر نتایج ضد و نقیضی را نشان داده است حتی  برخی مطالعات نتایجی بهتری در سطوح بالاتر AGEs نشان میدهند. این نتایج احتمالا در اثر عوامل مخدوش کننده ای نظیر وضعیت تغذیه ای بهتر است که منجر به افزایش AGEs و نیز بقای بیشتر میشود. یا شاید شاخص AGE، ترکیبی با اثر بیولوژیکی کم یا تراکم بافت حیاتی کمتر بوده است. در مقابل، محلول سرمی RAGEs کم که عامل محافظتی دربرابر فعالیت AGE هستند، همواره با ریسک فاکتورها و مشکلات قلبی عروقی در ارتباط بوده اند.

در جدیدترین مطالعات،   AGE مشتق شده از متیلگلیوکسال باعث  بیان الگوی فضایی متالوپروتئین شده و این را  از طریق RAGE و سیگنال های پروتئین کیناز فعال میتوژن(MAP) که در اختلال عملکرد سلول‌های کلیه سهیم هستند، انجام میدهد.در مطالعه بالینی مشاهده ای در بیماران با پیوند کلیه،  غلظت های AGE با مرگ و میر قلبی عروقی در ارتباط بوده است.

تجویز دارو های تجزیه کننده AGE برای موش هایی با CKD،  کلسیفیکاسیون عروقی  و نیز نشانگر ابتلا CKD (CKD-MBD marker) یعنی فاکتور ۲۳رشد فیبروبلاست  (FGF-23) (بعدا مشاهده می‌کنید ) و مقدار AGE موجود در استخوان را کاهش داده است. اگرچه در مورد آخر (AGE موجود در استخوان ) تغییری در ساز و کار استخوان رخ نداد. در نهایت، RAGE به عنوان عنصر کلیدی در ایجاد کلسیفیکاسیون عروقی نشان داده شده است.

پی- کرزیل سولفات (p-Cresyl Sulfate)

تا قبل از سال ۲۰۰۵، تصور میشد که پیس ساز پی-کرزیل سولفات،  یا همان پی- کرزول، کرزول شاخص در طی احتباس اورمیک است. اگرچه، بعد ها، مشخص شد که این دیدگاه غیر واقعی است. کمی بعد از آن که دلور و همکاران de Loor et al. و نیز مارتینز و همکاران Martinez et al. به غیر واقعی بودن این دیدگاه پی بردندو بیان کردند که در حقیقت کنژوگه ی پی-کرزیل سولفات و پی-کرزیل گلوکوروناید وجود داشت. یک مطالعه در شرایط آزمایشگاهی که توسط شپرز و همکاران Schepers انجام شد برای اولین بار به نقش پی-کرزیل سولفات در ایجاد استرس اکسیداتیو بوسیله ی فعال سازی لکوسیت، اشاره کرد.

کمی بعد از این مشاهده،  بررسی‌های بیشتری پیرامون اثر بیولوژیکی پی-کرزیل سولفات آغاز شد.که منجر دستیابی به داده های گسترده‌ای درباره سمیت آن شد که در مقاله ای سیستماتیک و روایی خلاصه شده است.

نقش پی-کرزیل سولفات در التهاب و سایر پدیده های مربوط به آسیب قلبی عروقی نظیر آپوپتوز کاردیومیوسیت که باعث اختلال عملکرد دیاستولیک می شود،  به کرات بیان شده است.به علاوه   اثرات توکسیک آن بر سلول های توبولی کلیه بدنبال آسیب سلول های توبولار و فیبروز کلیه  نیز گزارش شده. در نهایت،  مشاهده شده که  پی-کرزیل سولفات در مقاومت به انسولین، تغییرات در متابولیسم بافت چربی و توزیع مجدد چربی در سراسر بدن ، نیز نقش دارد. از این رو،  پی-کرزیل سولفات به طرق مختلفی در ایجاد آسیب قلبی عروقی مشارکت دارد. هم راستا با این یافته ها ی پاتو فیزیولوژیک و تجربی، در مطالعات مشاهده ای و همچنین متاآنالیز نیز پی-کرزیل سولفات به کرات با مشکلات و مرگ و میر قلبی عروقی در بیماران CKD در ارتباط بوده است. پی-کرزیل توتال نیز با خارش شدید اورمیک در ارتباط بوده است.

مطالعات جدید تر بیشتر بر شرایط یا مداخلات با اثر بالقوه بر غلظت پی-کرزیل سولفات، تمرکز دارند.  در بیماران مبتلا به آسیب حاد کلیوی  (AKI) افزایش پی-کرزیل پلاسما با افزایش کراتینین مطابقت نداشته و در سطح کراتینین یکسان، در بیماران AKI مقدار پی-کرزیل سولفات کمتر از بیماران CKD بود. رژیم غذایی بسیار کم پروتئین و رژیم غذایی مدیترانه‌ای در CKD، باعث تغییرات مطلوبی در میکروبهای روده و کاهش پی-کرزیل سولفات پلاسما شد. یک متاآنالیز نیز بر احتمال کاهش پی-کرزیل سولفات بدنبال افزایش مصرف فیبر ، تاکید کرده است. در نهایت،  گریپ و همکاران Gryp et al نیز مطلبی به نفع افزایش تولید پی-کرزیل سولفات روده ای بدنبال پیشرفت CKD نیافت. افزایش تدریجی پی-کرزیل سولفات در CKD به نظر تا حد زیادی با فقدان عملکرد کلیه در ارتباط بوده، در حالیکه داده های کلیرانس کسری fractional clearance نشان می‌دهد که کلیرانس توبولی بیشتر از کلیرانس گلومرولی ، تحت‌تأثیر بود. پی-کرزیل سولفات همچنین گلوتاتیون در سلول های توبولار پورکینی (خوک؟) کاهش داده و آنها رانسبت به استرس اکسیداتیو آسیب‌پذیرترکرده، خصوصا در ترکیب با سایر سولفات های توکسیک مثل ایندوکسیل سولفات و فنیل سولفات.

صفحه ۲۲

در یک تجزیه تحلیل تعقیبی کارآزمایی همودیالیز HEMO، توسط شافی و همکاران Shafi et al. موفق به اثبات ارتباط بین پی-کرزیل سولفات و پیامدهای قلبی عروقی در بیماران دیالیزی نشد. مسائل تحلیلی، که دقت غلظت پی-کرزیل سولفات آزاد و ترکیب موردی با اکثریت افریقایی آمریکایی مورد بررسی قرار می دهند، شاید بتوانند یافته های متناقض بدست آمده در نتایج  مطالعات پیشین را توضیح دهند. همچنین در مطالعه ی دیگری توسط ون گلدر و همکارانvan Gelder et al. ، سطوح پی-کرزیل سولفات  با مشکلات و مرگ و میر قلبی عروقی در بیماران همودیالیزی هلندی که در مطالعه انتقال همرفتی (CONTRAST) هلند ثبت نام کرده بودند، مرتبط نبود. اگرچه، برخلاف مطالعات پیشین که ارتباط با سطوح پی-کرزیل سولفات را پایش می کردند، سطوح کلی پی-کرزیل سولفات ارزیابی شده بود.

ایندوکسیل سولفات

ایندوکسیل سولفات، به طور قطع بیشترین ترکیب مطالعه شده در خصوص سمیت اورمیک بوده بیشتر از همه متابولیت های تریپتوفان و حتی احتمالا از همه توکسین های باند شده با پروتئین.

اگرچه پیرامون صحت غلظت به کار رفته در این مطالعات، بحث هایی وجود دارد،  یک مرور سیستماتیک به تعداد قابل توجهی از مطالعات دست یافته که با اعمال شرایط مناسب، اثر توکسیک را نشان داده اند. سمیت ایندوکسیل سولفات بصورت گسترده مورد بررسی قرار گرفته است.  شواهد تجربی قابل توجهی به سمیت ایندوکسیل سولفات در آسیب سلول‌های توبولار و کلیه اشاره دارد.  با افزایش احتباس ایندوکسیل سولفات در موش های صحرایی با نارسایی کلیوی، ایندوکسیل سولفات در سلول‌های پروگزیمال توبولار تجمع می یابد‌. مصرف خوراکی ایندوکسیل سولفات و یا پیش‌ساز های آن باعث آسیب کلیوی و اسکلروز گلومرولی شده  در حالی که در کشت سلول‌های توبول پروگزیمال ، باعث التهاب و فیبروز می شود. همچنین ایندوکسیل سولفات احتمالا،  از طریق مکانیسم های مختلف باعث آسیب عروق میشود. ایندوکسیل سولفات به تکثیر و ترمیم سلول‌های اندوتلیال عروق نافی انسانی آسیب زده ، موجب تکثیر سلول‌های ماهیچه‌ای صاف عروقی شده، از طریق فعال سازی گیرنده های آریل هیدروکربن (AhR)  باعث اثر ترومبوژنیک و متعاقب آن، تثبیت عملکردی عوامل بافتی می شود. فعال سازی AhR و بیان فاکتورهای بافتی با یکدیگر در ارتباط هستند. با در نظر گرفتن ارتباط بالقوه با بیماری استخوان، مشاهده شده که ایندوکسیل سولفات بیان گیرنده های هورمون پاراتیروئید (PTH) را در سلول‌های استئوبلاست موش کاهش داده است. در موش های صحرایی پاراتیروئیدکتومی شده، که با ایندول، پیش‌ساز ایندوکسیل سولفات تغذیه شدند،  در بیوپسی استخوان تیبیا، کاهش برگشت استخوان bone turnover  را نشان داده اند.

اگرچه شواهد بالینی از سمیت در انسان ها، فقط مشاهده ای هستند و تعدادی از مطالعات هم هیچ ارتباطی را نشان نداده‌اند. داده های پراکنده ارتباط بین غلظت ایندوکسیل سولفات و پیشرفت بیماری کلیوی را بیان می کنند اما مطالعات کنترل شده تجویز خوراکی AST-120 برای کاهش ایندوکسیل سولفات پلاسما، نتوانست تاثیر مثبتی بر عملکرد کلیه نشان دهد. در بیماران با بیماری شریان کرونری شناخته شده و CKD متوسط moderate، آنهایی که سطح ایندوکسیل سولفات بالاتری داشتند بیشتر دچار نارسایی بطن چپ بودند. در بیماران مبتلا به بیماری کرونری و CKD تا مرحله ۳، هرچه میزان کلی و توتال سرمی ایندوکسیل سولفات بالاتر بود ، میزان بستری شدن در بیمارستان نیز به علت نارسایی قلبی و یا مرگ و میر قلبی بیشتر،  افزایش می یافت. همچنین ایندوکسیل سولفات با کلسیفیکاسیون شدید شریان کرونری و گرفتگی مجدد استنت قلبی ، در ارتباط است.

در نهایت، سطوح ایندوکسیل سولفات  با اختلال در عملکرد مشارکتی در سطح ۳ CKD مرتبط بود، اما در سطوح پیشرفته تر این ارتباط وجود نداشت. آنالیز متابولوم در بیماران همودیالیزی در باره‌ی فاکتورهای مرتبط با اختلال عملکرد شناختی، نتوانست ارتباطی با ایندوکسیل سولفات  بیابد. مطالعات جدید تر اساسا بر اختلالات مختلف عملکرد سلولی مرتبط با علائم و عوارض اورمیک تمرکز داشته اند. یک مطالعه، اثر پرواکسیداتیو و مهار NO در سلول‌های اندوتلیال  توسط ایندوکسیل سولفات که با اوریک اسید خنثی شده بود را بیان کرد. مطالعات بیشتر نقش ایندوکسیل سولفات را در مهار ساخت عروق جدید neovascularization ، افزایش انعقاد coagulation و القا مرگ سلولی ناشی از استرس اکسیداتیو در آستروسیت های انسانی نشان داد، مکانیسمی که بطور بالقوه با سمیت عصبی در ارتباط است. به علاوه،  ایندوکسیل سولفات، نفوذ پذیری اندوتلیال را از طریق فعال سازیAhR افزایش داد. این اثر توسط آنتی اکسیدان پلی فنل رزرواترول خنثی شد. همچنین باعث القای تولید فاکتور آلفای نکروز تومور(TNF-α) بوسیله AhR  میشود. افزایش کلسیفیکاسیون عروقی در شرایط محیط کشت با سلول‌های اندوتلیال در معرض فسفات غیر آلی و ایندوکسیل سولفات

was sug-gested to be mediated by interleukin (IL)-8. ؟

همچنین نشان داده شده که ایندوکسیل سولفات از طریق فعال سازی AhR سد خونی مغزی را مختل می‌کند.disrupt ؟ در نهایت، شدت و مدت قرار گیری در معرض ایندوکسیل سولفات نشان داده است که از طریق AhR  بر استئوکلاستوژنز  اثر می گذارد. همچنین ایندوکسیل سولفات گلوتاتیون را  در سلول‌های توبولار پورکینی کاهش داده و  آن ها را نسبت به استرس اکسیداتیو آسیب پذیر کرده ، خصوصا در ترکیب با سایر سولفات ها مثل پی-کرزیل سولفات و فنیل سولفات‌. مشابه پی-کرزیل سولفات، در طی یک آنالیز تعقیبی کارآزمایی همودیالیز، شفیع و همکاران، بازهم موفق به اثبات ارتباط بین ایندوکسیل سولفات و پیامدهای قلبی عروقی در بیماران دیالیزی نشدند اما همان پرسش های تکنیکی که در مورد روش تحلیلی و ترکیب موردی که قبلا برای پی-کرزیل سولفات مطرح شده بود، اینجا نیز صدق می‌کند.

ایندول استیک اسید

بطور کلی، در تحقیقات مربوط به اورمی ایندول استیک اسید کمتر از ایندوکسیل سولفات مورد توجه قرار گرفته‌ بود اما این رویه در طی چند سال اخیر تغییر کرده است. ایندول استیک اسید از طریق القای مکانیسم های ضدالتهابی و تولید فاکتورهای بافتی پروکوآگولانت با بیماری های قلبی عروقی در ارتباط بوده است. همچون ایندوکسیل سولفات، این اثرات نیز به مقدار زیادی با فعال سازی AhR مرتبط هستند که به نظر می رسد نقش اصلی را در فعالیت بیولوژیکی تعدادی از ایندول ها ایفا می‌کند. همچنین ایندول استیک اسید ، بعد از جذب ، از طریق گیرنده‌های اسید های آلی باعث آسیب توبولار پروگزیمال شده، تولید رادیکال‌های آزاد سلولی را که بر توان زیستی سلول تاثیر می گذارند را تحریک کرده  و در مطالعات تجربی حیوانات پیشرفت CKD را سرعت بخشیده است. علاوه بر این،  ایندول استیک اسید با تعدادی از اثرات متابولیک نیز در ارتباط بوده ، هموچون مهار جذب دیگوکسین و گلوکورونیداسیون کلیه.

در یک مطالعه بالینی مشاهده ای،  ایندول استیک اسید با افزایش رویدادها و مرگ و میر قلبی عروقی،  در ارتباط بوده است.

مطالعات جدیدتر نقش اسید استیک ایندول را در تنظیم افزایشی فاکتور بافتی تایید کردند، که در سلول‌های اندو تلیال انسان به نظر می‌رسد که شامل مسیرهای κB پروتئین فعال شده با میتوژن AhR (MAP) فاکتور هسته‌ای کیناز (NF) می‌شود. ؟

صفحه ۲۳

همچنین در مطالعه مقطعی بیماران با همودیالیز نگهدارنده، ایندول استیک اسید با بیان فاکتور سلول بنیادی در ارتباط بود. فاکتور سلول بنیادی در خون سازی hemato-poiesis و اسپرماتوژنز ، ضروری‌ست. در بیماران همودیالیزی، غلظت ایندول استیک اسید با عملکرد شناختی ضعیف در ارتباط بوده است. اگرچه، برخلاف آنچه در بیماران CKD بدون پیوند کلیه مشاهده شده، در بیماران با پیوند کلیه، ارتباطی بین ایندول استیک اسید و ریسک قلبی عروقی وجود نداشته‌است.

کینورنین ها

عناصر مسیر کینورنیک در CKD نه تنها بدلیل کاهش کلیرانس کلیوی بلکه بعلت تغییرات متابولیک، حفظ می شوند . آنها چسبندگی لکوسیت ها به اندوتلیوم عروق را افزایش داده، AhR را فعال کرده و تولید TNF-α ناشی از  لیپوپلی ساکارید را کاهش می‌دهند. تزریق کینورنیک اسید در موش های صحرایی با عملکرد کلیوی طبیعی، باعث اختلال در انعطاف شناختی آنها شد. به علاوه،  از طریق اختلال در جذب کبدی دارو باعث تغییر عملکردهای متابولیک شده ، فعال سازی گلوکورونیل ترانسفراز ها ی کلیه و متابولیسم انرژی در قشر مغزی موش‌های صحرایی شد.

در جمعیت عمومی، سطوح کینورنین با هر نوع علت سرطان و  مرگ و میر قلبی عروقی در ارتباط بوده است. و در بیماران با آنژین پایدار، با انفارکتوس میوکارد مرتبط بود. در بیماران با ESKD،  کینورنین ها با استرس اکسیداتیو ، التهاب و شیوع بیماری قلبی عروقی و پارامترهای قابلیت افزایش انعقاد خون hypercoagulability مرتبط بوده اند.

گزارش‌های اخیر نشان داده اند که سطوح پایین تر کینورنین باعث مهار سیستم رنین-آنژیوتانسین شده اما با  eGFR رابطه معکوس داشته است در حالیکه نسبت کینورنین به تریپتوفان در پاسخ دهنده ها به انسداد گیرنده آنژیوتانسین بالاتر بوده که نشان دهنده کاهش قابل توجه آلبومینوری بود. سطوح کینورنین خون به عنوان شاخص زیستی biomarkers نارسایی مزمن قلبی عنوان شده اما بازهم، این مقادیر به همان اندازه که با  eGFR مرتبط بوده ، با سن و پروتئین واکنش C (CRP) نیز در ارتباط بوده است. کینورنین ادراری بیشتر با آسیب حاد کلیوی غیر قابل بازگشت؟nonrecovery مرتبط بوده است. نسبت کینورنین به تریپتوفان رابطه مستقیم با آترواسکلروز و وقوع حوادث عمده قلبی عروقی پیشرفته داشته است .

فنیل استیک اسید

فنیل استیک اسید با مهار بیان NOS القایی، تکثیر و تمایز استئوبلاست ، افزایش شکل گیری رادیکال‌های آزاد اکسیژن در سلول‌های ماهیچه‌ای صاف عروقی ، در ارتباط بوده و باعث افزایش پاسخ التهابی لکوسیت های چند هسته ای polymorphonuclear می شود. در سطح متابولیکی، باعث مهار پمپ های انتقال مواد سلولی در کلیه و کونژوگاسیون بوسیله گلوکورونیداسیون،  میشود. در نهایت، در یک مطالعه بالینی، فنیل استیک اسید با اختلال عملکرد شناختی در بیماران دیالیزی در ارتباط بوده است.

خلاصه

مشابه مولکول های کوچک محلول در آب،  مواد متصل به پروتئین قادرند که بر سیستم های بیولوژیکی مختلفی تاثیر بگذارند که منجر به سندرم اورمیک میشود. (جدول ۲.۴) این بویژه درباره AGEs و کینورنین ها به عنوان یک گروه و پی-کرزیل سولفات،  ایندوکسیل سولفات و ایندول استیک اسید به عنوان ترکیبات جداگانه،  صدق می کند. داده های تجربی که از سمیت ترکیبات متصل به پروتئین پشتیبانی می کنند، به نظر می رسد نسبت به داده های بالینی،  قوی تر باشند. درواقع،  توکسین هایی همچون  ایندوکسیل سولفات کاملا با داده های بالینی صریح حمایت نشده، در حالیکه بقیه آنها مثل ایندول استیک اسید و فنیل استیک اسید علی رغم وجود داده های تجربی نسبتا قانع کننده ، ندرتا مورد مطالعه بالینی قرار گرفته اند. تمام مواد مورد بررسی قرار گرفته در این بخش با آسیب قلبی عروقی و التهاب ، و تقریبا تمام آناها با سمیت عصبی،  ترومبوژنسیته،  تغییرات متابولیک و آسیب کلیوی در ارتباط بوده اند. ایندول استیک اسید بیشترین تعداد سیستم ها را تحت‌تأثیر قرار داده است. (جدول ۲.۴ را مشاهده کنید )

مولکول های میانی

گروه مولکول های میانی عمدتا از پروتئین های کوچک یا پپتید هایی که در شرایط طبیعی می‌توانند از سد فیلتراسیون گلومرولی عبور کنند ، تشکیل شده است. (< 58,000 Da). حداقل وزن مولکولی آنها بصورت قراردادی ۵۰۰ Da در نظر گرفته شده،  اگرچه بیشتر مولکول های میانی وزن مولکولی بیش از ۱۰,۰۰۰ Da. دارند. برخلاف ترکیبات کوچک محلول در آب و مواد متصل به پروتئین که به حد زیادی متابولیت های حاصل از اجزای غذایی باکتری های روده هستند، بیشتر مولکول های میانی درون زا endogenous تولید می‌شوند. آنها معمولا بخشی از مکانیسم همئوستاتیک اصلاح سایر تغییرات اورمیک هستند(مانند PTH) یادر پاسخ به سایر توکسین ها یا محرکات وجود می آیند (مثل سایتوکین ها) که به موجب آن غلظت آنها نه تنها به احتباس بلکه به مکانیسم های اندوکرین و پاراکرین بستگی دارد. یک مثال بارز PTH است که تغییرات غلظتش به حد زیادی بوسیله تغییرات فسفات سرم و همئوستاز استخوان تعیین میشود. بخاطر وزن مولکولی بالای آنها، پاکسازی دیالیزی تنها بوسیله غشاهایی با منافذ به اندازه کافی بزرگ high flux membranes ممکن میشود.

تا جاییکه میدانیم، تعداد ناچیزی استراتژی برای کاهش غلظت مولکول های میانی خاص وجود دارد.

میکروگلوبولین β۲

توجه ها به میکروگلوبولین β۲ ، زنجیره سبک بیرونی محلول در آب مولکولهای اصلی سازگاری بافتی کلاسI (MHC I) ، زمانی بیشتر شد که مشخص شد جزء اصلی رسوب های آمیلویید استخوان و مفاصل  در بیماران CKD خصوصا آنهایی که تحت دیالیز بلند مدتند هستند. سن بالاتر بیماران و استفاده از غشای دیالیز سلولزی فعال کننده با منافذ کوچک مکملsmall pore complement activating cellulosic dialysis membranes در مقایسه با غشای زیست سازگار با منافذ بزرگ AN69 (large-pore biocompatible AN69 membranes)  شیوع این اختلال را بیشتر می کرد. زمانی که این مشکل شناسایی شد، دفعات آن رو به کاهش رفت که احتمالا ناشی از معرفی  high flux, ، دیالیزر غیر سلولزی در مقیاس بزرگ و نیز بهبود کیفیت آب دیالیز بود.

جدول ۲.۴

مکانیسم های فیزیولوژیک و سیستم های اعضای تحت‌تأثیر توکسین های اورمیک متصل به پروتئین Protein-Bound

صفحه ۲۵

در تشکیل آمیلوئید، نقش خاصی برای گلیکوزیلاسیون میکروگلوبولین β۲، بوسیله ی ، برای مثال، ایمیدازولون و کربوکسی متیل لایزینNε ( Nε-carboxymethyllysine.) در نظر گرفته شده است. میکروگلوبولین β۲ گلوکوزیته، بر خلاف مولکول ساده ، تاثیر پیش التهابی بر مونوسیت های انسان داشته که قادر است به تخریب استخوان و مفاصل، منجر شود.

در مطالعات مشاهده ای گوناگون، در هر دو گروه بیماران CKD دیالیز نشده و دیالیز شده و جمعیتی که بطور خاص بخاطر CKD انتخاب نشده بودند، میکروگلوبولینβ۲ با نتایج سخت یا نتایج جایگزینی مانند پارامترهای التهاب،  سفتی عروقی، یا نوسازی استخوان bone remodeling ، در ارتباط بوده است. اگرچه در برخی از این مطالعات، اصلاحاتی برای مقدار GFR انجام شده بود، کار آسانی نیست که با استفاده از این داده ها واضحا از نقش مسبب میکروگلوبولین β۲ پشتیانی کنیم، زیرا احتمال دارد که غلظت این مولکول گاها به عنوان جایگزینی برای عملکرد(باقیمانده ) کلیه، عمل کرده باشد.

بدنبال این مشاهدات،  این پرسش مطرح می شود که ، جدا از نقش آن در آمیلوئیدوزیس مربتبط با بیماری کلیوی، آیا میکروگلوبولینβ۲ را باید به تنهایی به عنوان توکسین شناخت یا صرفا به عنوان یک شاخص در نظر گرفت. تعدادی از مطالعات به اثرات (توکسیک ) بیولوژیکی اشاره می کنند. در یک مطالعه پروتئومیک که بدنبال شاخص های زیستی بیماری شریان محیطی بود، میکروگلوبولین β۲ پلاسما یک متمایز کننده قابل توجه بود. اما در بیماران متاثر عملکرد کلیه کمتر بود، بنابراین این مطالعه نیز  به وضوح از نقش پاتو فیزیولوژیک میکروگلوبولین β۲ حمایت نمی گرد. در مطالعات تجربی درون تنی In  vivo و در شرایط آزمایشگاهی in  vitro ، تاثیر بر تشکیل استئوکلاست ، فرا تنظیم تولید TNF-α و IL-6 و اثر سمیت عصبی نشان داده شده است.

در یک مطالعه نقطه عطف که تغییرات عملکردی نورولوژیک را در طی پیری  در جوندگان بررسی می کرد، میکروگلوبولین β۲ به عنوان فاکتور ضد پیری شناخته شد که عملکرد شناختی و احیا کننده هیپوکامپی را مختل می کرد. اگرچه، در مطالعه بررسی تاثیر ایمونولوژیک میکروگلوبولینβ۲ بوسیله ی دسته تجاری‌ در دسترس میکروگلوبولین β۲، اثر پیش التهابی قوی که در اصل یافت شده بود ، بعد از خالص سازی محلول میکروگلوبولین β۲ با دیالیز آزمایشگاهی ناپدید شده که نشان می دهد در محصول تجاری در دسترس آلاینده هایی وجود داشته است. بنابراین هرگونه یافته ای از اثر بیولوژیکی میکروگلوبولین β۲ و در نتیجه،  هر نوع توکسین اورمیک می بایست با احتیاط در نظر گرفته شود.

در مطالعات جدید تر، میکروگلوبولین β۲ به طور مستقل با افت عملکرد سریعتر کلیه در ارتباط بود. برخی نشان داد که میکروگلوبولین β۲ یکی از ترکیباتی است که در خارش شدید اورمیک نقش داشته ، اگرچه مطالعات بخصوصی که به این نتیجه دست یافته اند ، زمانی که افزایش غلظت میکروگلوبولین β۲ در پوست حیوانات مبتلا به CKD بدون اشاره به علت آن یافت شد ، ممکن است دچار ابهام شده باشند. به طور کلی،  نظرات بالینی درباره ی ارتباط بین میکروگلوبولین β۲ و پیامدهای منفی،  بسیار قوی هستند  اما با وجود عملکرد(باقیمانده ) کلیه  و سوگیری انتخاب selection bias ممکن است دچار ابهام شوند. همچنین،  با توجه به محدودیت پشتوانه بیوشیمیایی تجربی برای فعالیت منفی این ترکیب، داده های در دسترسی که میکروگلوبولین β۲ را سمی در نظر گرفته اند کاملا قانع کننده به نظر نمی‌رسند.

سایتوکین ها

یک مرور گسترده، مطالعات پیرامون سمیت اورمیک  IL-1β و IL-6 و TNF-α با داده هایی تا سطح RCTs و IL-8 با داده هایی تا سطح تجربی و بالینی مشاهده ای،  جمع بندی کرده است.

اینترلوکین ۱β

اینترلوکین یا IL-1β قاعده ی پیچیده ای داشته و تنها بوسیله ماکروفاژ ها آزاد می‌شود. این اولین اینترلوکین توصیف شده و قوی ترین سایتوکین پیش التهابی عامل بیماری در انسان ها شناخته شده است. تعدادی از مداخلات طبی در بیماری های التهابی مانند آرتریت روماتوئید، IL-1β را مورد هدف قرار میدهند و یکی از آنها آناکینرا، آنتاگونیست گیرنده IL-1β میباشد. در بیماران همودیالیزی درگیر التهاب که به مدت ۴ هفته آناکینرا دریافت کردند برخلاف گروهی که پلاسبو(دارونما) گرفته بودند، هم CRP و هم  IL-6 کاهش یافت. اگرچه این ها تنها نتایج جایگزین surrogate outcomes است. داده ها پیرامون بهبود پیامدهای کلیدی بالینی به وسیله آنا کینرا در حال حاضر ناشناخته اند.

در مطالعات جدید تر،  نشان داده شد که IL-1β باعث تغییر رویه متابولیک در سلول‌های استروما stroma cells کلیه شده که منجر به فیبروز توبولی بینابینی در موش های مورین مدل آزمایشی در محیط آزمایشگاهی شد. خنثی سازی سیگنال‌های گیرنده IL-1 این اثر ضدفیبروتیک را تضعیف کرد. در مطالعه ی دیگری، بیان شده که IL-1β بالا در  سلول‌های ماهیچه‌ای صاف داخلی عروقی منجر به پیری سلول شده و همراه با کلسیفیکاسیون می باشد، بدین ترتیب به تغییر استئوبلاستیک سلول‌های ماهیچه‌ای صاف عروقی کمک می‌کند. خنثی سازی اثرات بیولوژیک  IL-1βدر موش‌های تک کلیه شده uninephrectomized با دیابت نوع دو و هایپرفیلتراسیون مربوط به چاقی کاهش GFR را تضعیف کرده و تعداد پودوسیت های گلومرولی را حفظ کرده است. همچنین نشان داده شده IL-1β، تولید FGF-23 را افزایش می دهد. در یک مطالعه بالینی مشاهده ای در بیماران همودیالیزی غیر دیابتی،  غلظت IL-1β با مقاومت به انسولین رابطه مستقیم داشت. از همه مهم‌تر، RCT که اثر کاناکینوماب  canakinumab ، آنتاگونیست IL-1β را در بیماران CKD با خطر بالای آترواسکلروز بررسی می کرده، کاهشی را در حوادث عمده قلبی عروقی در گروه مداخله نشان داد خصوصا در آنهایی که قویترین پاسخ ضدالتهابیanti-inflammatory response را داشتند.  این داده جدید عقیده ی دخالتIL-1β در پیشرفت آسیب کلیوی و قلبی عروقی را تایید می کند.

اینترلوکین ۶

IL-6 عامل پیش التهابی قوی است که عمدتا از ماکروفاژ ها ترشح می‌شود. تمام proinflammatory ها پیش التهابی شود. مسیرهای پیام رسانی مولکولی تحت تاثیر  IL-6 در بررسی سایتوکین ها که پیش از این به آن اشاره شد ، بصورت خلاصه ارائه شده است. به طور خلاصه ، IL-6 در ارتباط با گیرنده محلول  IL-6  از طریق اتصال به گلیکوپروتئین ۱۳۰  (gp)-130متصل به غشا، فعالیت پیش التهابی ایجاد کرده در حالیکه محلول  (gp)-130 به عنوان گیرنده طعمه  عمل می کند. هم IL-6  و هم گیرنده های محلول IL-6 عوامل پیش بینی کننده مستقل مرگ و میر در بیماران ESKD هستند. IL-6 اثراتی دارد که بلقوه برای بیماران CKD زیان آور است. IL-6  جز اصلی تشکیل دهنده  التهاب، پاسخ واکنش دهنده حاد و کاشکسی cachexia است. تزریق IL-6 در انسان ها مصرف انرژی در حالت استراحت ، اسید های چرب آزاد پلاسما و اکسیداسیون چربی را افزایش داد.

صفحه ۲۶

داده های جدید تر در موش ها، نقش  IL-6 در آنمی حاصل از CKD  و تولید   FGF-23 را نشان داده و در مطالعات بالینی انسان نیز ، ارتباطی با سفتی عروقی در ESKD و کلسیفیکاسیون عروق کرونری در CKD بیان شده است. پلی مورفیسم ژنIL-6  و غلظتIL-6  با آترواسکلروز در بیماران CKD در ارتباط است. بدنبال اثرات بالینی IL-6 ، داروهای متعددی جهت خنثی سازی فعالیت IL-6 تولید شده و یا در دست تولید است ، اما تا آنجا که می دانیم، صرف نظر از گزارش‌های اخیر بدست آمده از اثربخشی در بیماران گیرنده پیوند کلیه،خصوصا در بیماران با پنومونیCOVID-19، هیچ مطالعه بالینی نتیجه سودمندی از خنثی سازی اثرات IL-6 در CKD نشان نداده است. ؟ اگرچه ، در موش های با انسداد یک طرفه حالب unilateral ureteral occlusion، بلوک سیگنال دهی ترانس (trans-signaling)  IL-6 توسط نوترکیب Fc-gp130، آنها را در برابر پیشرفت فیبروز کلیه محافظت کرد. به همین ترتیب، توسیلیزومابtocilizumab،  مهارکننده IL-6 ، در موش‌های صحرایی مبتلا به نفروپاتی دیابتیک ناشی از استرپتوزوتوسینstreptozotocin ، تغییرات هیستوپاتولوژیک در کلیه ها را تضعیف کرده اما بر کلیرانس کراتینین اثری نداشت. بدین ترتیب، اگرچه داده های متعددی درباره نقش  پاتو فیزیولوژیک IL-6 در اورمی وجود دارد اما همچنان شواهد قطعی از اثرات آن وجود ندارد.

اینترلوکین ۸

IL-8 اولین سایتوکین جاذب شیمیایی شناخته شده بود، که نوتروفیل ها را به سمت محل عفونت یا آسیب بافتی می کشاند. IL-8 همچنین تومورزا tumorigenic و آنژیوژنیک است. به این ترتیب، IL-8 احتمالا در استعداد بروز التهاب و تومور در بیماران CKD  دخالت دارد. در بیماران همودیالیزی،  سطوح بالا IL-8 با مرگ و میر قلبی عروقی و یا با هر علتی ، در ارتباط بوده است. داده های جدید تر نشان می‌دهد در محیطی با شرایط متوسط متوسطmedium conditioned ؟ ، در صورت قرار گیری سلول‌های اندوتلیال در معرض فسفات غیر آلی و ایندوکسیل سولفات،  کلسیفیکاسیون عروقی بوسیله IL-8 گسترش می یابد.

فاکتور نکروز توموری آلفا TNF-α

TNF-α یک سایتوکین التهابی مهم است که عمدتا در ماکروفاژ های فعال و سلول های T تولید می‌شود، همچنین در سلول‌های دیگر،  خصوصا زمانی که تحت استرس قرار دارند. TNF-α باعث آزاد سازی سایر سایتوکین های التهابی شده، باعث تنظیم مثبت بیان مولکول های چسبندگی اندوتلیال، مرگ سلولی و کاهش بیان کلوتو  Klotho ، فاکتور ضدالتهابی و ضدپیری، میشود.

تزریق TNF-α اسید های چرب آزاد را کاهش،  حضور گلوکزglucose appearance را افزایش داده  و در شرایط غیر CKD کلسیفیکاسیون عروقی را افزایش می دهد. در CKD،  سطوح  با سو تغذیه و شاخص های التهابی مرتبط بوده،  مرگ و میر را پیش بینی کرده و در پاتوژنز انواع خاصی از آسیب کلیوی نقش دارد. در بیماران با آرتریت روماتوئید و CKD، درمان با عوامل بلوک کننده نکروز توموری آلفا ، فقدان عملکرد کلیه را کاهش داد. مطالعه ای با استفاده از عامل بلوک نکروز توموری آلفا ، اتانرسپت، در بیماران شایع همودیالیزی با هایپوآلبومینمی و التهاب، افزایش در سطوح پری آلبومین نشان داد اما این کارآزمایی بعلت وجود مشکلات مشخصی در گزینش بیمارانی که با معیارهای ورود منطبق بودند، خدشه دار شده و در نتیجه فقط ۱۰ بیمار تصادفی بودند.

براساس متاآنالیز در بیماران با آرتریت روماتوئید، اتانرسپت باعث کاهش حوادث قلبی عروقی ، انفارکتوس میوکارد و سکته شده اما این مطالعه عملکرد کلیه را مدنظر نداشت.

گیرنده‌های محلول TNF، در کل، مهارکننده های فعالیتTNF هستند اما سطح سرمی آن ها در CKD افزایش یافته و غلظت آن ها با GFR رابطه معکوس دارد. هر دو نوع شناخته شده گیرنده های محلولTNF پیشرفت CKD را تعیین می کنند. با این وجود مشخص نیست که گیرنده های محلول TNF نقشی در پیشرفت CKD دارند یا فقط شاخص های بی اثر هستند.

براساس مطالعات جدید تر،  TNF-α در سلول‌های مزانژیال کلیه سیگنال‌های پیش التهابی ایجاد کرده که بوسیله آنتی اکسیدان رزوراترول و آپوپتوز سلول های کلیه کاهش می یابد. هر دو این مطالعات به نظر می رسد که نقشTNF-α در پیشرفت بیماری کلیوی تایید می کنند که این امر بیش از این  بوسیله مطالعات تجربی با مهار TNF-α پشتیبانی می شود. اینفلیکسیماب فیبروز کلیه و آلبومین/کراتینین  ادراری را کاهش داده اما بر کلیرانس کراتینین اثری نداشت. در موش صحرایی با مقاومت انسولین القا شده، اینفلیکسیماب باعث بهبود غلظت سایتوکین ها ی التهابی کلیه ، مقاومت به انسولین و پارامترهای عملکرد کلیه شده و باعث افزایش اثر آنتی فیبروتیک مهار کننده ناقل مشترک سدیم-گلوکز-۲ (SGLT2) یعنی امپاگلیفلوزین شد. ارتباط بین TNF محلول و پیشرفت بیماری کلیوی دریک متاآنالیز و مطالعات متعددی اثبات شده است.  در نهایت TNF-α همچنین با افزایش تولید FGF-23 در ارتباط بود.

اندوتلین

اندوتلین ها منقبض کننده های عروقی قوی هستند و غلظت آن ها در CKD افزایش می‌یابد. اندوتلین-۱ از طریق فعال شدن گیرنده اندوتلین-(ETA)، A با افزایش فشار خون و ایجاد التهاب کلیه،  استرس اکسیداتیو، تنش برشی عروقی vascular shear stress، سفتی شریانی،  اختلال عملکرد اندوتلیال  و آترواسکلروز، نقش مخربی ایفا می کند. تولید اندوتلین عروقی در CKD با درمان ضد فشار خون احتمالا کاهش می یابد. اگرچه تولید اندوتلین ۱ در کلیه فقط با مسدودکردن گیرنده آنژیوتانسین، کاهش می یابد، مکانیسمی که ممکن است به اثر محافظتی کلیه این داروها کمک کند.

در مطالعات تجربی پیرامون CKD،  بلوک گیرنده های خاصی از اندوتلین   تکثیر سلول‌های ماهیچه‌ای صاف را کاهش داده و تراکم مویرگی اندوتلیال را افزایش داده است. در مطالعه متقاطعcrossover تصادفی کوتاه مدت بیماران CKD ، بلوک گیرنده اندوتلین A باعث کاهش اورات پلاسما، ADMA   پروتئینوری، هایپرتنشن و سفتی عروقی شد.

اگرچه تاثیر طولانی مدت این عوامل مورد شک واقع شد زیرا بعد از ۳ تا ۶ ماه درمان نتنها پروتئینوری کاهش یافت بلکه میزان مرگ و میر بدنبال احتباس مایع افزایش یافت. اگرچه شاید با استفاده از دوز پایین تر یا انتخاب بلوک کننده های بهتر ، می شد بر این مشکلات غلبه کرد.

در هر حال، علی رغم نتایج ضد و نقیض مطالعات پیامدهای سختhard outcome ، داده‌ های اثبات ایده کافی بدست آمده که به اندوتلین به عنوان یک ترکیب با اثر منفی بیولوژیکی عمده اشاره می کند.

صفحه ۲۷

اخیرا،  در مطالعه تجربی حیوانات،  اندوتلین ۱ به عنوان یک اصلاح کننده ژنتیکی و اپی ژنتیکی فیبروز کلیه، افزاینده انقباض شریانی کلیه و افزایش دهنده مقدار رادیکال‌های آزاد در موش های دیابتیک و همچنین القا کننده تکثیر در سلول‌های مزانژیال و انباشت ماتریکس خارج سلولی  شناخته شد ، از این رو سیر نفروپاتی دیابتیک را وخیم تر می کند. Matrix

تولید بیش از حد اندوتلین ۱ انسانی در موش‌هایی که به مدت طولانی در معرض بودند، باعث هایپرتنشن پایدار و آسیب عروقی و کلیوی شد. ارتباط بالینی مستقل با مرگ و میر کلی و بستری شدن در بیماران همودیالیزی و نیز با هایپرتنشن و بقای کلی و کلیوی در بیماری کلیه پلی کیستیک انوزومال غالب نشان داده شد.

بلوک گیرنده اندوتلین A، در یک مطالعه بهبود پروفایل لیپیدی را در بیماران CKD نشان داد. مطالعات تجربی در مورد عملکرد کلیه متناقض بودند. در مدل‌های موش صحرایی با CKD و آپنه در خواب ، تاثیر مثبتی بر هایپرتنشن مشاهده شد اما بر اختلال عملکرد کلیه تاثیری نداشت.

از طرفی دیگر، در مدل‌های موش صحرایی با دیابت نوع دو و بیماری کلیوی قلبی، از پیشرفت آسیب کلیوی جلوگیری شده بخصوص بوسیله یک بلوک کننده خاص یعنی آترازنتان. آترازنتان همچنین، از آسیب پودوسیت ناشی از سطح بالای گلوکز در موش های دیابتیک و شرایط آزمایشگاهی، جلوگیری کرد.

در مطالعه کنترل شده در بیماران با دیابت نوع دو در معرض خطر بالای ESKD که جهت بهینه سازی اثر بخشی و ایمنی انتخاب شدند،  آنهایی که براساس آترازنتان تصادفی شده بودند،  در مقابل کاهش عملکرد کلیه محافظت شدند. با این حال، به دلیل خاتمه زودهنگام مطالعه، اثر طولانی مدت همچنان در هاله‌ای از ابهام باقی می ماند، در حالی که روش انتخاب، تعدادی از بیماران را که به طور بالقوه سود می بردند حذف کرد.

علیرغم این موضوعات مورد بحث، این تصور وجود دارد که اندوتلین ۱ یک ترکیب مهم در پاتوژنز سندرم اورمیک است.

فاکتور رشد فیبروبلاست ۲۳

سمیت FGF-23 که به عنوان یک تازه وارد نسبی در تحقیقات سمیت اورمیک ، قبلا به صورت جامع و کامل مورد بررسی قرار گرفته است. در اصل، بیشتر اطلاعات بدست آمده از این ترکیب به ارتباط مشاهده ای با پیامدهای سخت،  اشاره دارد اما نتوانست شواهد قطعی پیرامون این که آیا این واقعا یک توکسین است یا فقط یک شاخص زیستی، ارائه دهد. اما داده های بعد به سمیت مستقیم نیز آن اشاره کرد.

FGF-23 هورمونی است که عمدتا بوسیله استئوسیت ها و استئوبلاست ها تولید می‌شود. یکی از فعالیت های اصلی آن کاهش هایپرفسفاتمی است که معمولا در CKD پیش رونده بدنبال کاهش بازجذب توبولی فسفات و کاهش تولید ۱,۲۵(OH)2 ویتامین D اتفاق می افتد.

در طول CKD،  غلظت پلاسما FGF-23، سریعا شروع به افزایش می کند تا احتمالا کمبود ظرفیت کلیه ها در دفع مقدار کافی فسفات را جبران کند. به علاوه،  التهاب و کمبود آهن  می‌تواند باعث تحریک افزایش FGF-23 شود. افزایش دفع فسفات باعث تعداد قابل توجهی از اثرات منفی میشود. در تعداد زیادی از مطالعات بالینی مشاهده ای، FGF-23 مستقلا با افزایش خطر پیشرفت CKD، حوادث قلبی عروقی  و مرگ و میر کلی در ارتباط بوده است. همچنین FGF-23 با هایپرتروفی قلبی، آسیب عروقی و اختلال عملکرد اندوتلیال مرتبط بود. متعاقبا، تعدادی از اثرات مستقیم بیولوژیکی FGF-23 شرح داده شده است و نشان داده شد که این ماده، غلظت داخل سلولی کلسیم و انقباض پذیری کاردیومیوسیت ها، کنترل سدیم کلیه با کاهش بازجذب توبولی( که بالقوه منجر به هایپرولمی میشود) ، هایپرتروفی قلبی و جذب لکوسیت ها به سمت محرک عفونی (که منجر به افزایش حساسیت عفونی میشود) را تنظیم می کند. داده های جدید تر ، نقش FGF-23 در تکثیر سلول‌های کارسینوما کلیه نشان داده، اگرچه در موش هایی که تولید فرم فعال زیستی FGF-23 سرکوب شده بود و رژیم غذایی سرشار از فسفات دریافت کرده بودند اثرات مخرب قلبی کلیوی بیشتری نسبت به موش های عادی که بطور مشابه درمان شده بودند، پدیدار شد که متناقضا اثر محافظت کننده FGF-23 در شرایط افزایش بار فسفات را نشان دادند.

مطالعات بالینی مشاهده ای ارتباطی با پیشامد هایپرتنشن شایع و افزایش فشار خون در بزرگسالان مسن تر ، مقاومت به انسولین،  خطر شروع جدید CKD و مرگ و میر کلی در جمعیت عمومی و آترواسکلروز کاروتید در افراد بدون CKD نشان داد در حالیکه افزایش مقدار FGF-23 سریال با افزایش خطر درمان جایگزینی کلیه مرتبط بود. نشانگر های التهابی نظیر IL-1β، IL-6،TNF-α یا در کل نشانگر های التهابی با افزایش تولیدFGF-23 در ارتباط بودند. از طرفی دیگر،  در یک مطالعه مشاهده ای، FGF-23 مستقیما با دفع کسری سدیم در CKD در ارتباط بوده که نقش آن در احتباس سدیم و هایپرولمی را نفی می کند و در مدل موش با FGF-23 بالا بدون آسیب کلیوی، هیچ ارتباطی با بیماری قلبی عروقی یافت نشد. بدین ترتیب،  علی رغم انبوه ارتباطات مشاهده ای FGF-23 با پارامترهای پیامدهای بالینی، داده های تجربی اندکی به نفع سمیت آن وجود داشته درحالی که برخی مطالعات تجربی دیگر و برخی مطالعات بالینی هیچ اثر سمی نشان نداده حتی بلکه نشاندهنده اثری مطلوب بودند.

گرلین

سطوح گرلین به قطع در CKD افزایش می‌یابد. گرلین اورکسیژنorexigen است که در شروع وعده غذایی نقش دارد و

بر این اساس بنظر می رسد با روند سوءتغذیه در بسیاری از بیماران CKD مقابله می کند. اگرچه این مولکول با چندین اثر بیولوژیکی منفی نیز در ارتباط بوده است نظیر : محدودیت ترشح انسولین و کاهش حساسیت به انسولین و افزایش مقدار تری گلیسیرید کبد، فعالیت آنزیم اکسیداتیو میتوکندری، پاسخ آنژیوژنیک anxiogenic به استرس  افزایش سطح کورتیکواسترون سرم، ترشح هورمون رشد  و افزایش بازجذب سدیم. گرلین همچنین با افزایش شاخص قلبی و شاخص حجم ضربه ای در ارتباط است.

از لحاظ بالینی،  سطوح پایین گرلین با التهاب و خطر قلبی عروقی در بیماران همودیالیزی در ارتباط بوده است.  از طرفی دیگر،  گرلین با شاخص توده بدنی BMI ارتباط منفی دارد.

در دیالیز صفاقی (PD)، افزایش وزن بیماران در طی زمان با کاهش سطوح گرلین مرتبط بود. در مطالعه ی دیگری،  سطوح گرلین با نشانگر های تغذیه ای رابطه معکوس داشته که نشان‌دهنده افزایش گرلین در مصرف رژیم غذایی کم low dietary است. اگرچه پاسخ حاد به تغذیه خوراکی در CKD به شدت در مقایسه با گروه کنترل کاهش یافت. یک توجیه احتمالی برای تناقض موجود بین سوءتغذیه اورمیک و گرلین بالا را میتوان در مشاهده ی این نکته یافت که گرلین در دو شکل وجود دارد :  گرلین آسیل دار اورکسیژن orexigen acylated ghrelin و گرلین دِآسیله desacylated ghrelin که با کاهش مصرف غذا و تخلیه معده، باعث یک تعادل منفی انرژی میشود.  به کرات در CKD مشاهده شده که تعادل بین این دو شکل، با احتباس قابل توجه گرلین دِآسیله ، بهم خورده است. گرلین دِآسیله پلاسما به طرز قابل ملاحظه تری در بیماران همودیالیزی آنورکسیک بالاتر از غیر آنورکسیک ها بود.

صفحه ۲۸

مطالعات جدید تر نقش در بازجذب سدیم را تایید کرده، تعدادی مکانیسم را از طریق پروتئین کیناز A و پلیمریزاسیون میکروتوبولی آشکار کرده و تغییراتی در عملکرد و بقای پودوسیت ها را نشان داده که احتمالا میتواند در آسیب کلیوی  و خصوصا چاقی نقش داشته باشد. یک مطالعه بالینی مشاهده ای نشان داد گرلین باپارامترهای التهابی و تغذیه ای  و به همان اندازه با پارامترهای اختلال عملکرد قلبی و عروقی در ارتباط است. گرلین دِآسیله نشانگر اتلاف پروتئین در کودکان با CKD بوده اما مطالعه ی دیگری هیچ ارتباطی بین گرلین توتال و اتلاف انرژی پروتئین(PEW)  در کودکان دیالیز شده ، نشان نداد. آنتاگونیسم گیرنده گرلین با ایجاد تعادل منفی سدیم توانست هایپرتنشن وابسته به آنژیوتانسین II را بهبود ببخشد. از طرفی دیگر،  در یک RCT در بیماران همودیالیزی، یک آگونیست گیرنده گرلین فاکتور۱ رشد انسولین را افزایش داد، یک نقطه پایانی جایگزین با پتانسیل افزایش توده بدنی و مبارزه با PEW، اگرچه تاثیر مستقیم بر پیامدهای بالینی همچنان احتیاج است که آشکار شود.

زنجیره های سبک ایمونوگلوبولین

اگرچه در مولتیپل میلوما و باقی بدخیمی های هماتولوژیک عادیست اما غلظت زنجیره های سبک ایمنوگلوبولین در بیماران مبتلا به CKD که درگیر این شرایط نیستند نیز از حد طبیعی بالاتر است. این مولکول ها به عنوان نشانگر التهابی تعریف شده اند اما احتمالا به عنوان فاکتورهای پاتوژنتیک نیز شناخته‌شده‌اند. مطالعات تجربی که بر اساس زنجیره های سبک ایمونوگلوبولین با غلظت مشابه آنچه در CKD مشاهده شد بیان کردند که که آنها نه تنها جذب گلوکز پلی مورفونوکلئار و کموتاکسی را کاهش داده بلکه آپوپتوز لکوسیت را کاهش داده که احتمالا عامل موثر در التهاب مزمن است. بعد از فیلتراسیون زنجیره های سبک ایمونوگلوبولین توسط گلومرول ها، از طریق گیرنده‌های کوبیلین وارد سلول‌های توبولار پروگزیمال کلیه شده ، در آنجا کاتابولیزه شده و اگر در صورت تجمع بار دستگاه تجمع میابند و باعث تغییرات مورفولوژیک و آسیب کلیه میشوند. که اساسا در غلظت های بسیار بالا در بدخیمی های هماتولوژیک اتفاق می افتد. سمیت آنها احتمالا بدنبال گلیکوزیلاسیون بیشتر  می‌شود. در مطالعات مشاهده ای CKD، غلظت آنها با التهاب و کلسیفیکاسیون عروقی و در مطالعه ی دیگری با مرگ و میر در ارتباط بوده است.

لیپید های و لیپوپروتئین ها اصلاح شده

ارتباط بین لیپید ها، متابولیسم لیپید و لیپوپروتئین ها از یک سو و CKD از سویی دیگر،  پیچیده است. اصلاح متابولیسم لیپید و لیپوپروتئین می تواند باعث القا و یا  تسریع علل CKD و خود CKD  باشد اما CKD نیز متابولیسم لیپید را تغییر میدهد. به علاوه وضعیت اورمیک نیز باعث تغییرات ساختاری شده ، برای مثال بوسیله اکسیداسیون، باعث تغییرات پاتو فیزیولوژیک در خواص عملکردی آنها شده بطوریکه این مولکول های اصلاح شده را میتوان به عنوان سموم اورمیک طبقه بندی کرد. اکسیداسیون نه تنها لیپوپروتئین ها بلکه لیپید ها را نیز اصلاح می کند و در کنار اکسیداسیون، سایر اصلاحات پساترجمه ای لیپید نیز وجود دارند. تمام این تغییرات و نتایج آن ها بطور مفصل در مرور هایی نظیر بررسی انجام شده توسط فلورانس و همکارانFlorens et al. (2016) خلاصه شده است ؟

بطور خلاصه،  اصلاحات ساختاری و عملکردی میتواند بر تقریبا تمام اجزای درگیر شامل LDL ،  HDL و اسیدهای چرب آزاد اثر گذار باشد. آنها ممکن است نتیجه فرایندهای مختلف اصلاح، ازجمله، اما نه محدود به ، کاربامیلاسیون و اکسیداسیون،  باشند. از همه مهم‌تر، HDL از یک ضدالتهاب و محافظت کننده عروق به یک جز پیش التهابی مرتبط با آسیب عروقی،  تبدیل میشود. تغییرات عملکردی مرتبط با اصلاح لیپید ها و لیپوپروتئین ها با پدیده های بسیار مخرب پیشین و عوارض CKD نظیر  اختلال عملکرد اندوتلیال،  ترومبوژنسیته،  التهاب و انقباض سلول های ماهیچه‌ای صاف عروقی، و در نتیجه با ابتلا و مرگ و میر قلبی عروقی، در ارتباط بوده است.

علاوه بر این،  ایزوپروستان های F2 که اصلاحات اکسیداتیو آراشیدونیک اسید هستند، مستقیما با پیشرفت CKD مرتبط بوده اند.

در مطالعات جدید تر، کاربامیلاسیون HDL با کاهش خواص ضداگرگانتantiaggregant این ترکیب،  در ارتباط بوده است.  مطالعه ی دیگری خواص پیش التهابی HDL اورمیک را تایید کرد که تا حدی با کاهش آپوپتوز لکوسیت های پلی مورفونوکلئار مرتبط بود. اگرچه، در مطالعه اثر HDL اورمیک بر کاردیومیوسیت ها ، ، به طرز شگفت آوری مشخص شد که اثر محافظت کننده تری علیه استرس اکسیداتیو نسبت به HDL طبیعی افراد سالم داشت. در CKD ، نشان داده شد که دی متیل آرژنین متقارن در HDL ناکارآمد ، میانجی تجزیه گلیکوکالیکس میباشد. در مطالعه موردی شاهدی(case-control study)، HDL کاربامیله (نه LDL کاربامیله ) بصورت مستقل با پیشرفت CKD در دیابت نوع دو در ارتباط بوده است. در نهایت،  سرامید ها که نقش پاتو فیزیولوژیک در مقاومت به انسولین و آپوپتوز سلول ایفا می‌کنند، مستقل از بیماری ایسکمیک قلبی و ریسک فاکتورهای قلبی عروقی از قبل وجود داشته، در CKD افزایش می یابند.

نوروپپتید Y

نوروپپتید Y که یک اورکسیژن اصلی شناخته شده، در طی CKD احتباس میابد. در بیماران دیالیز صفاقی، سطوح پایین نوروپپتید Y با آنورکسی همراه است. در سیستم عصبی،  نوروپپتید Y ترشح نوروترنسمیتر استیل کولین را در گره های عصبی مهار می کند. نوروپپتید Y همچنین از طریق سرکوب فعالیت آدنیلات سیکلاز adenylate cyclase (تنظیم کننده طیف وسیعی از فرایندهای سلولی در سلول‌های ماهیچه‌ای صاف عروقی ) به عنوان یک منقبض کننده عروق کلیه عمل می کند. همچنین،  نوروپپتید Y آنیلات سیکلاز قلبیرا نیز مهار کرده و  ترکیب لپتین بالا، پپتید YY و نوروپپتید Y باهم به همراه گرلین پایین در جمعیت همودیالیزی با هایپرتنشن، وازودیلاسیون ناکافی و هایپرتروفی قلبی در ارتبا بوده و به این ترتیب میتواند استعداد ابتلابه مشکلات قلبی عروقی ایجاد کند. در یک مطالعه مشاهده ای ، نوروپپتید Y در ESKD مشکلات قلبی عروقی را پیش بینی کرد. در یک مطالعه ی جدید تر،  نوروپپتید Y با افزایش خطر CKD و پروتئینوری و پیشرفت سریع تر CKD همراه بود.

صفحه ۲۹

هورمون پاراتیروئید PTH

اختلالات در غلظت PTH ، فسفات و FGF-23 بشدت با یکدیگر در ارتباط اند که به موجب آن تغییرات در یک عامل بر تولید عامل دیگر تأثیر می‌گذارد که اغلب به دنبال یک مکانیسم پاسخ تطبیقی ​​است. اثر بیولوژیکی PTH بصورت گسترده مورد مطالعه قرار گرفته و جنبه های مختلفی نظیر نوروپاتی محیطی، متابولیسم کربوهیدرات،  هایپرتنشن،  تنفس میتوکندریال  و هایپرتروفی قلبی را تحت پوشش قرار می دهد. با این حال،  بدلیل مقاومت ذاتی نسبت به PTH در CKD، سطوح PTH نیاز است قبل از آنکه تاثیری بگذارد، بیشتر از حد نرمال موجود در زمان عملکرد طبیعی کلیه ، بالا برود‌. در مطالعات مشاهده ای،  هر دو سطوح بالا و پایین PTH با افزایش مرگ و میر در ارتباط بوده اما ارتباط واضح تری با سطوح پایین که خود با بیماری استخوان آدینامیک مرتبطند، وجود داشت. از این رو، اعتبارPTH به عنوان یک نشانگر گردش استخوانbone turnover و مولد بیماری قلبی عروقی مورد شک قرار گرفته است. در دو RCT،  درمان کاهنده PTH با مقلد کلسیم سیناکلست، بر نقطه غایی اولیه این مطالعات اثری نداشت اما بر تعدادی نقاط غایی جایگزین همچون کلسیفیکاسیون دریچه‌های قلبی و عروقی گذار بود. در یک تجزیه تحلیل ثانوی یکی از این دو کارآزمایی، مطالعه “ارزیابی درمان با سیناکلست هیدروکلراید(HCl) جهت کاهش حوادث قلبی عروقی (EVOLVE)” ، مشخص شد که سیناکلست FGF-23 را کاهش داده و این کاهش ها با آمار پایین تر حوادث و مرگ و میر قلبی عروقی مرتبط بود. از آنجایی که افزایشFGF-23 مقدم بر افزایش PTH و فسفات سرم است، این پرسش مطرح می شود که افزایش FGF-23 یک رویداد پاتو فیزیولوژیک اولیه قبل از ایجاد هایپرپاراتیروییدی ثانویه نباشد.؟ اگرچه،  خنثی سازی FGF-23  بوسیله آنتی بادی در موش های با نارسایی کلیه هایپرپاراتیروییدی را بهبود بخشیده اما مرگ و میر را افزایش داد. تمام داده ها در کنار هم نمی توانند نقش پاتو فیزیولوژیک PTH را در CKD به روشنی اثبات کند.

در مطالعات جدید تر،  PTH مستقل از فسفات سرم، در موش های صحرایی باعث افزایش تحلیل استخوان bone loss و کلسیفیکاسیون عروق ، افزایش سنتز فیبرونکتین در سلول‌های گلومرولی آنها( با ارتباط احتمالی با اسکلروز گلومرولی ) و مسئول آتروفی زودتر تیموس و پیری ایمنی بود. در حالیکهFGF-23 چنین اثری نداشت.  PTH باعث آپوپتوز سلول های ماهیچه‌ای صاف آئورت میشود اما این اثر بوسیله رزوراترول کاهش میابد. و همچنین با تغییر استئوبلاستیک سلول‌های اندوتلیال در ارتباط بوده که خود منجر به کلسیفیکاسیون عروقی میشود. در مطالعات بالینی،  PTH با آلفاکلوتوalphaklotho در مردان رابطه مستقیم داشته اما در خانم ها این رابطه منفی بود. به علاوه، بصورت غیر خطی با مرگ و میر در CKD مرتبط بوده(با کمترین تعداد مرگ و میر در چارک دوم) و نیز PTH خالص با فیبریلاسیون دهلیزی در CKD های دیالیز نشده همراه بود.

پروتئین متصل شونده به رتینول

پروتئین های متصل شونده به رتینول(RBPs) نه تنها انتقال دهنده رتینوئید ها هستند بلکه به عنوان تنظیم کننده متابولیسم و چینش رتینوئید نیز عمل می کنند. آنها بطور گسترده در CKD مورد مطالعه قرار گرفته اند و نیز به کرات مشاهده شده که افزایش یافته اند، اگرچه سطوح آنها به اندازه سیستاتین C و یا میکروگلوبولین β۲ بخوبی با GFR مرتبط نبود. عملکرد های بیولوژیکی منتاقضی به این مولکول نسبت داده شده است. از یک سو، نشان داده شده کهRBP باعث القای آپوپتوز و واکنش التهابی در سلول‌های اندوتلیال انسان شده، از طرفی دیگر RBP جدا شده از بیماران مبتلا به نارسایی حاد کلیوی، عملکرد سلول پلی مورفونوکلئار و آپوپتوز را مهار کرد. تعداد زیادی از مطالعات مشاهده ای در جمعیت های خاص (نه لزوما مبتلایان به CKD ) RBP را با بیماری قلبی عروقی، ضخیم شدن انتیما کاروتیدcarotid intima thickness,  سندرم متابولیک و چاقی مرتبط دانسته اند. فقط تعداد کمی از مطالعات مشاهده ای ارتباطRBP را با پیامدها در جمعیت های خاص مبتلا به CKD بررسی کرده است. در یک مطالعه، سطوح سرمی آن با اجزای سندرم متابولیک مرتبط بود. اگرچه در جمعیتی از دیابت نوع دو با و بدون CKD،RBP  سرم با ضخامت اینتیما کاروتید مرتبط نبود. از طرف دیگر، RBP ادراری با عملکرد کلیه و ریسک فاکتورهای قلبی عروقی رابطه معکوس داشته و نیز  متناسب با درجه آسیب تابش کلیه kidney radiation damage در موش ها، افزایش یافت.

خلاصه

مشابه دو گروه بزرگ دیگر از مواد احتباس اورمیک،  این داده‌ها نشان داد که مولکول های میانی نیز قابلیت تاثیر گذاری بر تعدادی از سیستم های بیولوژیکی را دارند که به سندرم اورمیک کمک می کند. تمام مواد مورد بحث در این با آسیب قلبی عروقی در ارتباط بودند و تقریبا تمام آنها با التهاب و آسیب کلیوی مرتبط بودند.

از طرفی دیگر، بعضی از مشکلاتی که تاکنون به ندرت به آنها در این بخش اشاره شد نیز با مولکول های میانی در ارتباط بودند نظیر PEW  کارسینوژنسیته (سرطان زایی)و حساسیت به عفونتsusceptibility to infection  (جدول ۲.۵) گرلین و بدنبال آن میکروگلوبولینβ۲ ، و IL-6 و   TNF-α و PTH   بر بیشترین تعداد سیستم ها اثر گذاشته‌اند(جدول ۲.۵)

بحث و نتیجه گیری

این بررسی دانش کنونی پیرامون تاثیر(سمیت)بیولوژیکی ترکیبات احتباس اورمیکی با گسترده ترین سمیت ثبت شده را بصورت خلاصه بیان کرده است. از این تجزیه تحلیل ها مشخص شد که تعداد  زیادی از این ترکیبات وجود دارد که درجاتی از سمیت اعمال می کنند. ما مجموعه ای از ۲۴ ترکیب یا گروه از ترکیبات را از یک بررسی جامع تر توصیف می کنیم که در مجموع ۸ گروه و ۶۳ماده مجزا را پوشش داده بود. از این رو، سندرم اورمیک یک وضعیت چند عاملی است. بسیار بعید به نظر می رسد که روزی یک “golden bullet ” شناسایی شود که حذف آن تمام مشکلات را بر طرف کند. ما بیشتر با گروهی از ترکیبات بسته به ویژگی های مختلف(متصل به پروتئین در مقابل غیر متصل، وزن مولکولی بالا در مقابل پایین، آب دوست در مقابل آب گریز، تولید شده از روده در مقابل نشده، ترشح شده از توبول کلیه در مقابل ترشح نشده )مواجه هستیم که وقتی صحبت از کاهش غلظتشان میشود ممکن است با هم همکاری کنند. با توجه به سیستم های آسیب دیده، به نظر می رسد داده های زیادی به آسیب قلبی،  التهاب   فیبروز و سمیت عصبی اشاره دارند. تمامی این یافته ها بر تجزیه ی چند عاملی برخی از عناصر کلیدی تعیین کننده ابتلا و مرگ و میر در جمعیت کلی دیالیزی  و CKD تاکید می کنند،  زیرا فرایندهای پاتوفیزیولوژیک ناشی از سمیت اورمیک خیلی قبل تر از نیاز به جایگزینی کلیه ، آغاز می‌شوند. به علاوه تعدادی از این سیستم ها بر یکدیگر نیز اثر می‌گذارند(تصویر۲.۱) در هرحال، ممکن است که آنها بیشتر مورد بررسی قرار گرفته باشند به تبع این موضوع باعث شده تا سایر علائم نظیر خارش و یا خستگی کمتر مورد توجه قرار گیرند، اگرچه مورد آخر حداقل به همان اندازه برای کیفیت زندگی بیماران CKD مهم است و این نقصی است که باید در طی تحقیقات آینده اصلاح شود.

به ندرت اثر مستقیمی بر PEW یافت شد اما در واقع،  تعدادی از سیستم های بکرات گزارش شده( التهاب، بیماری قلبی عروقی، سمیت عصبی، عفونت ) علتی غیر مستقیم PEW هستند.

RCT ها در حال حاضر برای ارائه بالاترین سطح شواهد برای یک اثر معین پذیرفته شده اند.  اگرچه تعدادی RCT درباره ی مداخلات جهت کاهش غلظت توکسین هایی خاص، وجود دارد اما تعدادشان کم است، عمدتا هم به علت تعداد کم درمان های مداخله ای موجود که بطور ویژه قادر به تغییر غلظت یک توکسین اورمیک معین هستند. با توجه به پاتوفیزیولوژی چند عاملی که از این بررسی و سایر بررسی ها میتوان فهمید، ممکن است این پرسش  ایجاد شود که آیا منطقی است که کارآزمایی های مداخله ای خاص بیشتری جهت کاهش یک ماده در زمینه اورمی در نظر بگیریم؛ تنها در صورتی که اینکار باعث ارائه اثباتی بر ایده وجود اثرات سمی  شود. به علاوه،  چنین درمان هایی همیشه بی عیب و نقص نیستند. برای مثال آلوپورینول ممکن است اسید اوریک را کاهش دهد اما هر اثر مثبت ایجاد شده توسط آن ممکن است تا حدودی بوسیله عوارض آن نظیر سندرم استیون-جانسون یا لکوسیتوپنی خنثی شود. از این رو، ممکن است تلاش برای تاثیر بر غلظت یا اثر متابولیکی گروهی از مولکول ها با ویژگی‌های مشابه و حمایت از کاربرد چنین رویکردهایی سودمند تر باشد. ما همچنان به RCT ها یا حتی بجای آن، مطالعات مشاهده ای با اصلاح بهینه اختلاط باقی مانده ها نیاز داریم.

مطالعات مشاهده ای ممکن است نسبت به مطالعات کنترله برتری داشته باشند از آنجا قادرند شرایط واقعی زندگی را بهتر تقلید کرده، درست در جاییکه RCT ها در آنالیز های اولیه پیامدهای سخت،  منفی بودند.

ما بر این باوریم که این فصل یک اثر مرجع مفید بهمراه بینش بهتری در مورد تصویر پیچیده اورمی با بروز رسانی داده های موجود در بررسی  انجام شده در سال ۲۰۱۸ ارائه می دهد. در عین حال امیدواریم محرکی برای پرکردن خلأهای دانش موجود باشد. همچنین می تواند به عنوان اثر مرجعی برای آنالیز سمیت اورمیک و انتخاب مکانیسم های توسعه دارو در آینده جهت درمان سندرم اورمیک باشد.

ما تصاویر گوناگونی kaleidoscopic از مهمترین ترکیبات دخیل در تعیین فرایند پاتوفیزیولوژیکی که در نهایت منجر به سندرم اورمیک می‌شوند، نشان می دهیم و اثر بیولوژیکی/بیوشیمیایی و بالینی ۲۴ ماده احتباس اورمیک که در طی نیم قرن گذشته مورد بررسی قرار گرفته اند و قبلا بعنوان موادی با بیشترین شواهد از اثر بیولوژیکی شان طبقه بندی شده اند، را بصورت خلاصه بیان می کنیم.

یک تصویر پیچیده بوجود می آید که در آن تقریبا تمام مواد مورد نظر بر تعدادی از عملکرد ها تاثیر گذاشته که به سندرم اورمیک و عوارض آن کمک کرده و منجر به افزایش ابتلا و مرگ و میر CKD میشود.(تصویر ۲.۲). از مکانیسم های آسیب دیده به نظر می رسد که بطور ویژه، قابلیت آسیب قلبی عروقی، التهاب و فیبروز مورد هدف بودند اما این سیستم ها نیز از قرار معلوم بصورت گسترده مورد مطالعه قرار گرفته اند. با توجه به ماهیت ظاهرا چند عاملی اورمی، پذیرفتنی است که تصور کنیم کاهش غلظت یک ماده پیامدها را بهبود می بخشد و احتمالا توجه ها باید به سمت کاهش غلظت گروهی از مواد باشد. و البته میتوان به جوانب زندگی نیز توجه بیشتری کرد.

فصل سوم

شروع درمان دیالیز

مقدمه

در ایالات متحده جمعیت شایع کنونی بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کلیوی CKD بیش از ۳۰ میلیون نفر بوده و این مقدار هرساله نیز افزایش می‌یابد. از بین این گروه بیش از ۷۴۰,۰۰۰ نفر با نارسایی کلیه وجود دارد که نیازمند درمان های جایگزین کلیه شناخته شده نظیر دیالیز نگهدارنده یا پیوند کلیه ، هستند. اگرچه نرخ بروز موارد جدید نارسایی کلیه در دهه ی اول قرن ۲۱ نسبتا ثابت باقی ماند، در فاصله زمانی بین ۲۰۱۲ تا ۲۰۱۷ دوباره شاهد افزایش نرخ موارد جدید بیماری مرحله پایانی نارسایی کلیه ESKD بودیم. در سال ۲۰۱۷ ، آخرین سالی که داده های ملی از سامانه اطلاعات کلیوی ایالات متحده USRDS وجود دارد، بیش از ۱۲۰,۰۰۰ نفر با نارسایی کلیه شروع به درمان دیالیزی یا به صورت همودیالیز در مرکز HD ، دیالیز صفاقیPD  و یا همودیالیز خانگی،  کردند. بدنبال افزایش مستمر موارد ابتلا، جمعیت کلی درمان شده با دیالیز نگهدارنده در طی ۲۰ سال گذشته، بیش از دو برابر شده است. به علاوه ، با توجه به رشد دائم شیوع چاقی و دیابت ملیتوس ، بار بیماری کلیوی بر پیامدهای سلامت و مخارج مراقبت بهداشتی احتمالا در دهه های آینده نیز رو به افزایش خواهد بود. برآوردها از سراسر جهان نشان می دهد که رشد در ایالات متحده منعکس شده از رشدی مشابه در بسیاری از نقاط دیگر جهان است، خصوصا استرالیا،  آسیا و اروپای غربی. میزان بروز واقعی ESKD در کشور های در حال توسعه کاملا مشخص نیست زیرا در این کشورها، میزان دسترسی به فناوری دیالیز و منابع مالی جهت هزینه‌های دیالیز و مراقبت های مربوط به کلیه احتمالا بشدت محدود است.

دوره‌ی زمانی بلافاصله قبل و بعد از شروع دیالیز ، از مواردی است که با خطر فوق‌العاده بالا برای پیامدهای نامطلوب بیماران مشخص می‌شود.

بخصوص،  مشخصه‌ی ۳، ۴ ماه اول پس از شروع دیالیز، نرخ مرگ و میر سالانه بالای ۴۰% است.

دوره‌ی انتقال به درمان دیالیزی نیز با نرخ های بالای سایر پیامدهای نامطلوب نظیر تشدید نارسایی قلبی،  بستری شدن به هر علتی، و سکته های جدید همراه است. پیامدهای گزارش شده توسط بیماران نظیر افسردگی،  اضطراب و خستگی نیز ممکن است در حوالی شروع دیالیز ممکن بدتر شود زیرا نیاز است تا بر موانع لجستیک زیادی غلبه شود و همچنین در دوره ی انتقال از مرحله medical management مدیریت پزشکی  CKD پیشرفته به درمان با دیالیز باید سازگاری روانی اجتماعی ایجاد شود.

اندیکاسیون شروع دیالیز در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی CKD

مدتهاست که اجماع غیر رسمی میان متخصصان نفرولوژی درباره ی اندیکاسیون واقعی شروع دیالیز در بیماران با CKD پیشرفته با تظاهرات شدید سندرم اورمیک وجود دارد. این اندیکاسیون های قطعی عبارتند از پریکاردیت اورمیک، انسفالوپاتی شدید اورمیک،  افزایش بار شدید مایع fluid overload که منجر به اختلال تنفسی و مقاوم به درمان مرحله ای با دیورتیک شود و هایپرکالمی شدید مقاوم به درمان پزشکی medical management . (کادر ۳.۱)

پریکاردیت اورمیک که با قفسه سینه پلوریتیکpleuritic chest یا درد پشت، فرکشن راب friction rub پریکاردیال و اغلب افیوژن پریکارد شناخته میشود، پاتوفیزیولوژی کمتر شناخته شده داشته و هیچ نشانگر تشخیصی آزمایشگاهی قطعی و یا یافته تصویربرداری ندارد. شروع بموقع دیالیز دائمی و یا تشدید شده intensified dialysis تنها روش درمانی موثر جهت مدیریت پریکاردیت اورمیک بنظر می رسد که به وضوح در ۵۰ تا ۸۷ درصد موارد اشاره شده است. نشانه های اولیه انسفالوپاتی اورمیک عبارتند از حالت تهوع،  بی قراری،  خواب آلودگی و کندی تمرکز،  حافظه و عملکرد اجرایی. در نهایت، انباشت سمیت اورمیک منجر به میوکلونوسmyoclonus، آستریکسی asterixis، نیستاگموس و آبتاندیشن obtundation، خواهد شد. از این رو بررسی منظم و معاینه فیزیکی برای شناسایی این ویژگی های پیشرفته برای بیماران با CKD درحال پیشرفت ضروری بوده و شناسایی هرنوعی از مشخصه های پیشرفته انسفالوپاتی اورمیک باید منجر به پذیرش در بیمارستان و شروع بموقع دیالیز شود. افزایش بار شدید مایع که باعث ادم ریوی و هایپرکالمی تهدید کننده میشود نیز به همین ترتیب نیاز به بستری شدن جهت دیالیز فوری دارد.

صفحه ۴۶

کادر ۳.۱

اندیکاسیون های قطعی شروع دیالیز میان بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی پیشرفته

۱. پریکاردیت اورمیک

۲. انسفالوپاتی اورمیک بهمراه تغییر وضعیت ذهنی

۳. هایپرکالمی پایدار یا مکرر مقاوم به درمان

۴. افزایش بار شدید مایع منجر به ادم ریوی یا اختلال در بهبود زخم

۵. حالت تهوع مقاوم به درمان بهمراه استفراغ

۶. خون‌ریزی اورمیک شدید

۷. اسیدوز متابولیک شدید

اگرچه اکثریت بیماران با نارسایی کلیوی که به شروع درمان جایگزینی کلیه احتیاج پیدا می‌کنند، برای یکی از این سه عارضه تهدید کننده حیات، نیاز به دیالیز فوری ندارند. در عوض، تصمیم گیری برای زمان و آمادگی شروع دیالیز برای بیش تر بیماران با CKD پیشرفته بوسیله ی نفرولوژیست معالج در بردارنده ی ترکیب پیچیده ای از پارامترهای بالینی و آزمایشگاهی، نشانه‌های منتسب به سندرم اورمیک، مسائل لجستیک با محوریت دسترسی به مراقبت، فاکتورهای روانی اجتماعی، ارزیابی بیماری های هم‌زمان در بیماران و ریسک فاکتورهای ناتوانی در جبران بدون دیالیز  و اولویت های بیمار، میباشد. (تصویر ۳.۱)

نشانگرهای بیوشیمیایی عملکرد فیلتراسیون شامل کراتینین سرن و نیتروژن اوره خون است که در ارزیابی پیشرفت بیماران به سمت نیاز به شروع دیالیز سودمند بوده ، خصوصا زمانی که با ارزیابی نرخ فیلتراسیون گلومرولی GFR بر اساس کراتینین همراه میشوند. اگرچه بطور گسترده و با جزئیات بیشتر مورد بحث قرار گرفت، در نبود سایر اندیکاسیون ها، آستانه مطلقی برای GFR وجود ندارد که بیماران بر اساس آن نیاز به شروع دیالیز پیدا کنند.

سایر نشانگر های مهم بیوشیمیایی شامل نشانگر های متابولیسم استخوان و مواد معدنی( نظیر کلسیم،  فسفر و هورمون پاراتیروئید) میزان هموگلوبین، فریتین و اشباع آهن خون (که وخامت آنمی و کاهش پیشرونده سطوح اریتروپویتین به عنوان نشانگر کاهش توده بافتی را نشان می دهد) و نیز سطوح افزایش یافته پتاسیم سرم(منعکس کننده کاهش عملکرد فیلتراسیون و ترشح پتاسیم توبول دیستال میباشد.) به استثنای هایپرکالمی مقاوم به درمان،  هیچ کدام از این اختلالات متابولیک، اندیکاسیون قطعی برای شروع دیالیز نیستند اما میتوانند در مورد مسیرهای کاهش عملکرد کلیه آگاهی بخش بوده ، چالش هایی را در مدیریت درمان غیر دیالیزی ایجاد کرده و ممکن است  در کنار یکدیگر به ارائه دهندگان مراقبت و بیماران جهت همکاری و اتخاذ تصمیم برای زمان شروع دیالیز کمک کنند.

تصویر ۳.۱

نمونه ای از یک رویکرد جامع بیمار محور جهت اتخاذ تصمیم درباره ی آمادگی و زمان شروع دیالیز.  CKD،  بیماری مزمن کلیوی

۱. زمان بهینه و شروع درمان دیالیز

۲. ارزیابی مکرر علائم،  شیوع و شدت CKD

۳. ارزش ها و اولویت‌های بیمار

۴. بررسی عوارض حجمی CKD پیشرفته

۵. ارزیابی بار درمانی در مقابل بار بیماری

۶. آموزش پیش از دیالیز بیمار و همراه مراقب

۷. ارزیابی توانایی مدیریت CKD با درمان های غیر دیالیزی

۸. ارزیابی مکرر پارامترهای آزمایشگاهی موثر از CKD

صفحه ۴۷

برای مثال، هایپرفسفاتمی شدید بدنبال هایپوکلسمی و هایپرپاراتیروییدی ثانویه ممکن است اهمیت درمان با ویتامین D فعال یا حتی مقلدان کلسیم calcimimetics را یادآوری کرده و اگر این نوع درمان در کنترل این نشانگر ها برای مدت طولانی ناموفق باشد، ممکن است شواهدی ارائه دهد مبنی براین که شروع دیالیز برای بیماران از جهت استئودیستروفی کلیه سودمند باشد‌. البته چنین فایده ای باید دربرابر افزایش بار درمان ، هزینه و عوارض مربوط به شروع دیالیز سنجیده شود.

داده های منتشر شده اخیر نشان می‌دهد که بیمارانی که بخاطر افزایش بار مایع مقاوم به درمان شروع به دیالیز می کنند نسبت به به بیمارانی که با اندیکاسیون های دیگر شروع به دیالیز می کنند، مرگ و میر ۱۲ ماهه بسیار بیشتر و خطر بالاتری برای بستری شدن به هر علتی و پذیرش مجدد در بیمارستان دارند.

در حالیکه داده های اندکی وجود دارد که نشان دهد شروع زودتر دیالیز یا سایز مداخلات مربوط به دیالیز ممکن است پیامدها را در این گروه پر خطر بهبود بخشد، این داده‌ها عنوان می کنند که در این بیماران ضروری است تا به عوارض مربوط به حجم توجه دقیق تری شده و شروع دیالیز ابزار حیاتی است که در مدیریت افزایش بار مایع مقاوم به درمان در CKD پیشرفته باید مدنظر قرار گیرد.

در مرکز ما، زمانی شروع به دیالیز برای CKD پیشرفته می کنیم که دوز های بالای دیورتیک های لوپ loop diuretics نظیر تورسمید ۱۰۰ mg دو بار در روز ، در کنترل ادم ناکارآمد بوده به نحوی که خطر شکست پوست و کاهش تحرک در بیمار وجود داشته باشد.

شناسایی علائم اورمیک بخش حیاتی از ارزیابی منظم توسط نفرولوژیست در برهه ی زمانی CKD پیشرونده پیش از شروع دیالیز است. به پریکاردیت اورمیک و انسفالوپاتی اورمیک حقیقی پیش از این اشاره شده است و این ها به حتم از اندیکاسیون های قطعی شروع دیالیز می باشند. پریکاردیت اورمیک بوسیله فرکشن راب پریکاردیال در معاینات تظاهر کرده و با علائمی نظیر درد قفسه سینه ی پوزیشنی یا پلوریتیک، درد بازو و درد پشت و گاهی اوقات با افیوژن پریکارد همراه است ، باید باعث پذیرش در بیمارستان و شروع سریع دیالیز در بستر شود. همودیالیز با شدت بالا که غالب جلسات درمان روزانه تا رفع علائم میباشد،  باید در نظر گرفته شود. و همین طور،  انسفالوپاتی اورمیک حقیقی که بر اساس خواب آلودگی یا کاهش سطح هوشیاری obtundation در حضور ازوتمی شدید azotemia مشخص می‌شود نیز باید بر پذیرش در بیمارستان برای شروع دیالیز سرعت بخشد. چنین بیمارانی ممکن است با شروع دیالیز در خطر بالای تغییرات بیشتری در وضعیت ذهنی قرار گرفته و می بایست از جهت وقوع سندرم عدم تعادل دیالیز مانیتور شده که بعدا در این باره با جزئیات بیشتر مورد بحث قرار خواهد گرفت.

به علاوه این تظاهرات بالینی سندرم اورمیک،  سایر علائم و نشانه های مهمی که در بیماران نیازمند به دیالیز باید مورد ارزیابی عبارتند از خستگی، لتارژی، آنورکسی، از دست رفت توده عضلانی یا چربی، اختلالات خواب، تمایل به خونریزی در ارتباط با اختلال عملکرد پلاکت، اختلال عملکرد حافظه و یا سایر اختلالات عصبی شناختی، خارش شدید، درد اسکلتی عضلانی ، اختلال عملکرد جنسی. مجموعه ی این علائم و نشانه ها باید گفتمانی میان بیمار ، نفرولوژیست و اعضای خانواده بیمار و ارائه دهندگان مراقبت ایجاد کند تا بتوانند جوانب مثبت و منفی شروع دیالیز را بدقت بایکدیگر بسنجند. اساسا تعداد یا شدت قطعی از علائم وجود ندارد که شروع دیالیز را در هر بیمار ایجاب کند، به جای آن این ارزیابی و تصمیم گیری باید با هر بیمار و با هر شرایط بالینی و اجتماعی فردی ، متناسب باشد. در برخی موارد،  بیماران ممکن است احساس کنند که حد خاصی از بار علائم اورمیک قابل قبول است،  خصوصا اگر درمان غیر دیالیزی در دسترس بوده و بر بار درمان دیالیزی ارجحیت داشته باشد. نمونه‌هایی از درمان های غیر دیالیزی عبارتند از ضداستفراغ ها مثل اندانسترون برای درمان تهوع مرتبط با اورمی، محرک های اشتها برای بی اشتهایی مربوط به اورمی و باند شونده ها با فسفات،  اندانسترون، نالترکسون یا گاباپنتین برای خارش شدید اورمیک. در موارد دیگر، تصمیم گیری مشترک بدنبال نگرانی های به جا در ارتباط با بار داروها، رنج بیمار و حمایت خانواده یا مراقبان درمانی برای مانیتور و ارزیابی دقیق علائم در محیط خانه، ممکن است منجر به شروع زودتر دیالیزشود.

علاوه بر پیچیدگی زمان بهینه شروع دیالیز بر اساس ارزیابی علائم اورمیک، عدم اطمینان از این است که کدام نشانه ها و علائمی سندرم اورمیک با شروع دیالیز ممکن است برای هر بیمار بهبود یابد. مطمئنا، این درست است که بیماران با CKD پیشرفته قبل از شروع دیالیز طیف وسیع تر و بار بیشتری از علائم داشته و همین علائم با قطعیت در بسیاری موارد شروع سریع دیالیز را ایجاب می کنند. با این حال تعدادی از مطالعات اخیرا منتشر شده نشان داده اند که نتنها درمان دیالیزی تمام علائم سندرم اورمیک را بهبود نبخشیده بلکه تعداد و شدت علائم جسمی، روانی و عاطفی در بیماران ESKD تحت دیالیز با بیماران مبتلا به CKD پیشرفته پیش از دیالیز تفاوت قابل توجهی نداشت. مطالعات انجام شده بر بیماران ESKD درمان شده با دیالیز نگهدارنده، شیوع بالایی از علائم ناشی از درمان  که توسط بیماران گزارش شده بود را نشان داد که این علائم شامل گرفتگی عضلانی cramping،  خارش شدید،  بی خوابی و خستگی بود. برخی علائم پیچیده ای مثل خستگی،  از نظر اتیولوژی چند عاملی هستند و ممکن است متاثر از بیماری های همزمانی مثل آنمی، افسردگی،  اضطراب،  اختلالات خواب و درد مزمن، باشند. از این رو، اگرچه خستگی به میزان زیادی در بیماران پیش دیالیزی با CKD پیشرفته شایع است، به همان اندازه در بیماران ESKD تحت دیالیز نگهدارنده نیز شایع بوده و به نظر نمی‌رسد که متاثر از شدت و یا دفعات دیالیز باشد. همین طور ، اگرچه CKD پیشرونده با تظاهر و وخامت اختلال شناختی مرتبط است ، شواهد خوبی دال بر تاثیر شروع زودتر دیالیز بر شدت یا پیشرفت دشواری ها و اختلال عملکرد های شناختی وجود ندارد. برای مثال،  در مطالعه “در انتخاب پیامدهای سلامت در مراقبت از ESKD (CHOICE)”، ا ۲۶% بیماران دیالیزی یکسال پس از شروع دیالیز وخیم تر شدن مشکلات شناختی را گزارش کرده در حالیکه فقط ۱۷% بیماران بهبود عملکرد شناختی را گزارش کردند. چالش‌های مضاعف این هستند که بسیاری از بیماران ممکن است علائم را کم اهمیت جلوه داده یا به مرور زمان با علائم مزمن یا سطوح پایین تر عملکرد جسمی سازگاری پیدا کنند.

صفحه ۴۸

منظورمان این نیست که بگوییم دیالیز مولفه های معمول سندرم اورمیک را بهبود نمی بخشد،  خصوصا آنورکسی، تهوع و استفراغ. به هرحال گفت‌وگو پزشکان معالج با بیماران جهت آمادگی برای شروع دیالیز باید انتظارات واقع بینانه ای از وجود علائم مربوط به دیالیز را در بر داشته باشد. بیماران باید مطلع باشند که دیالیز ممکن است تمام علائم اورمیک آنها را کاهش داده و یا ممکن است این اتفاق نیفتد و همچنین امکان دارد وضعیت انرژی و عملکردی شان بهبود یابد و یا ممکن است که این طور نشود.

چالش دیگری که نفرولوژیست ها در کنترل بیمارانی که به سمت نیاز به درمان جایگزین کلیه پیش می روند، با آن روبه رو هستند این است که در حال حاضر هیچ مقیاس اندازه گیری بطور گسترده پذیرفته شده و معتبری برای ارزیابی علائم پیامدهای گزارش شده توسط بیماران (PROM) و یا ابزاری برای ارزیابی علائم اورمیک وجود ندارد. تعدادی ابزار پایش که علائم میان بیماران شایع دیالیزی را ارزیابی می کنند توسعه یافته اند  که عبارتند از شاخص علائم دیالیز (DSI)، سیستم ارزیابی علائم اصلاح شده ادمونتون(ESAS)، و جدیدترین آنها ،  پرسشنامه نظارت بر علائم در درمان جایگزین کلیه-همودیالیز (SMaRRT-HD). به علاوه، استاندارد ایجاد شده جهت ارزیابی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQOL)در میان بیماران دیالیزی ، یعنی پرسشنامه ۳۶ آیتم کوتاه کیفیت زندگی بیماری کلیوی  (KDQOL-36) ، شامل یک زیر مقیاس علائم/مشکل است که می‌تواند جهت ردیابی شدت علائم رایج میان بیماران دیالیزی بکار گرفته شود.

اگرچه هیچ کدام از این ابزار ها بصورت گسترده میان بیماران با CKD پیشرفته- مرحله ۴ یا ۵ که در شرف بودند اما هنوز نیاز به شروع درمان جایگزین کلیه پیدا نکرده اند، مورد تایید نبوده اند. از این رو،  ارزیابی بار علائم اورمیک، دفعات  و شدت آنها در بیماران با CKD پیشرفته در زمان کنونی بطور معمول توسط هر نفرولوژیست و در طول ویزیت های روتین در مطب و یا درمان از راه دور telemedicine انجام می گیرد. اگرچه جهت وضع بهترین شیوه ها برای ارزیابی علائم اورمیک و ادغام در تصمیم گیری بالینی، به تحقیقات بیشتری احتیاج است.

بنابراین، وظیفه اصلی نفرولوژیست در ارزیابی زمان بندی بهینه درمان جایگزین کلیه برای بیماران با CKD پیشرفته این است که میان پیامدهای نامطلوب و تاثیر نارسایی کلیه درمان نشده،  و خطر بلقوه و بار درمان مربوط به شروع درمان دیالیز نگهدارنده،  تعادل برقرار کنند. تاخیر بیش از حد در شروع دیالیز ممکن است منجر به بستری شدن های مکرر در بیمارستان بعلت عوارض متابولیک و حجمی نارسایی کلیه شامل هایپرکالمی،  ادم ریوی و هایپرتنشن کنترل نشده، شود. همچنین تاخیر در دیالیز ممکن‌ است بیماران را در معرض دوره های طولانی مدت اتلاف  پروتئین-انرژی، سوءتغذیه و کاهش وزن مرتبط با اورمی،  قرار دهد.

متقابلا،  شروع بیش از حد زودهنگام دیالیز نیز ممکن است بی جهت بیماران را در معرض عوارض ناشی از خود پروسیجر دیالیز نظیر خطر عفونت بدنبال دسترسی شریانی وریدیAV دیالیز ، نوسانات همودینامیک مرتبط با اولترافیلتراسیون و متعاقب آن رخوت میوکاردیال myocardial stunning و تغییرات موضعی در پرفوزیون مغزی و نیز استرس اکسیداتیو افزوده، قرار دهد. به علاوه،  نیاز به دیالیز روزانه و یا سه بار در هفته در مرکز و یا خانه تاثیرات قابل توجهی بر توانایی بیماران برای انجام کار، مسافرت و عملکرد مستقلانه داشته و ممکن است تاثیر منفی بر HRQOL داشته باشد.

دستورالعمل اقدامات بالینی جهت شروع دیالیز

با توجه به چالش های ذاتی ارزیابی زمان بهینه شروع دیالیز در بیماران با CKD پیشرونده و پیشرفته،  تعداد زیادی دستورالعمل اقدامات بالینی در طی دو و نیم دهه اخیر منتشر شده تا یک به یک متخصصان نفرولوژیست را در مدیریت بیماران در طی این انتقال پرخط راهنمایی کنند.

توصیه های گذشته جهت زمان بندی شروع دیالیز

قبل از سال ۱۹۹۷، یعنی زمانی که نهاد کیفیت پیامدهای دیالیز بنیاد ملی کلیه  (DOQI, اکنون  KDOQI  ) اولین دستورالعمل  جامع خود برای اقدامات بالینی جهت کفایت دیالیز را منتشر کرد، هیچ اتفاق نظر مشخصی در مورد زمان بهینه شروع دیالیز در بیماران با CKD پیشرفته وجود نداشت. در دهه ۱۹۹۰ تعدادی مطالعات تحقیقی مشاهده ای رابطه ی قوی میان نشانگر های اتلاف پروتئین-انرژی  و پیامدهای نامطلوب مانند افزایش خطر مرگ و میر را نشان داده اند. همچنین مشاهده شده که که معیار های عینی دریافت پروتئین مانند نسبت کاتابولیک پروتئین نرمال شده nPCR، طی ۶ماه از شروع دیالیز افزایش یافته با فرض اینکه این تغییرات منعکس کننده بهبود سمیت اورمیک بودند. از این رو زمانی که کار گروه KDOQI در سال ۱۹۹۷پیشنهادات خود را پیرامون کفایت دیالیز  منتشر کرد، دستورالعمل های خاص در مورد زمان بندی شروع دیالیز عمدتا بر ارزیابی دقیق و موشکافانه سوءتغذیه و دریافت پروتئین متمرکز بود. خصوصا،  این گروه پیشنهاد کرد که باید به بیماران با CKD پیشرفته توصیه شود زمانی که Kt/Vurea هفتگی کلیه به زیر ۲.۰ رسید، نوعی از دیالیز را شروع کنند.  مگر اینکه وزن بدن بدون ادم ثابت بوده ، nPCR بیشتر یا مساوی ۰.8g در کیلوگرم از وزن بدن در روز باشد یا  نشانه و علائم بالینی ناشی از اورمی وجود نداشته باشد. (جدول ۳.۱) آستانه۲.۰ Kt/Vurea کلیوی که با آستانه تقریبی ۱۰.۵ mL/ min/1.73 m2  تخمینی GFR مطابقت دارد، در ابتدا بر پایه نظر کارشناسی انتخاب شد، با شواهد حمایت کننده ای که در طول دهه بعدی از یافته های بدست آمده از دو مطالعه بزرگ بر بیماران درمان شده با دیالیز صفاقی:مطالعه کانادا-آمریکا CANUSA و کارآزمایی کفایت دیالیز صفاقی در مکزیک ADEMEX برون آمده بود. اگرچه یافته های CANUSA، یک مطالعه همگروهی چند مرکزه آینده نگر prospective multicenter cohort study بر ۶۸۰ بیمار درگیر دیالیز صفاقی، نشان داد که  هر ۰.۱-واحد/هفته افزایش در Kt/V توتال هفتگی با ۶% کاهش در خطر کلی مرگ همراه بوده،  متعاقبا کارآزمایی ADEMEX در بیمارانی که بصورت تصادفی تحت تجویز دیالیز صفاقی قرار گرفته و منجر به مقادیر تقریبی ۱.۸ در مقابل ۲.۳ در  Kt/V هفتگی شد ، هیچ تفاوتی در پیامدها نشان نداد.

در سال ۲۰۰۶، KDOQI دستورالعمل های اقدام بالینی خود برای کفایت دیالیز را بروز کرد تا منعکس کننده پذیرش گسترده معادلات  مبتنی بر کراتینین سرم برای تخمین GFR باشد و نیز بحث محاسبه Kt/ Vurea   هفتگی کلیه را از دستورالعمل ها حذف کرد.

به جای آن، دستورالعمل ها بیان کرد که نفرولوژیست ها می بایست ارزیابی مضایا، خطر و معایب شروع درمان جایگزین کلیه را زمانی که بیماران به مرحله ۵ از CKD می رسند یعنی GFR تخمینی ۱۵ mL/min/1.73 m2  ، در نظر داشته باشند . (جدول ۳.۱ را مشاهده کنید ) تغییر قابل توجه دیگر در دستورالعمل، توصیه ای مبنی بر این بود که  ملاحظات و عوارض بالینی خاصی ممکن‌ است نیاز به شروع درمان جایگزین کلیه را قبل از مرحله ۵ ایجاد کنند،  مواردی نظیر کاهش در عملکرد یا سلامت بیمار، اختلال عملکرد معدی رودی یا کاهش وزن. از این رو، نسخه بروز شده ۲۰۰۶  توصیه در مورد شروع دیالیز در بیماران با CKD پیشرفته را آزاد کرده، و این تصمیم گیری را در حیطه ی ارزیابی ذهنی و قضاوت بالینی متخصص نفرولوژیست بهمراه داده های عینی کم جهت راهنمایی برای چنین تصمیم گیری هایی قرار داده است.

کارآزمایی شروع زودهنگام و دیرهنگام دیالیز (IDEAL)

دستورالعمل های اقدام بالینی جهت اقدامات شروع دیالیز که در طی اواخر قرن بیستم منتشر شد عمدتا بر پایه اجماع و نظر کارشناسان به کمک اندکی از داده های حاصل از تحقیقات بود. در سال‌های پایانی قرن بیستم و دهه اول قرن بیست و یکم، تعدادی مطالعه مشاهده ای انجام شد تا ارتباط GFR تخمینی در شروع دیالیز نگهدارنده را با پیامدهای بالینی بعدی بررسی کند. نتیجه این مطالعات بطور کلی  این فرضیه را تایید کرد که هرچه GFR تخمینی در زمان شروع دیالیز (که با استفاده از معادلات تخمینی مبتنی بر کراتینین سرم محاسبه شده باشد) بالاتر باشد با خطر بالاتری از پیامدهای نامطلوب همراه است.

جالب است که اشاره کنیم، تعداد کمتری از مطالعات تخمین GFR از طریق جمع آوری ادرار مدت دار timed urine collection و کلیرانس کراتینین ادراری هیچ ارتباطی میان GFR شروع دیالیز و پیامدهای بعدی نیافتند.  با وجود تاثیر اختلاط باقیمانده residual confounding بر ارتباط مشاهده شده میان GFR تخمینی و پیامدهای شروع دیالیز ، این نتایج به نظر متناقض باعث نگرانی میان بسیاری از محققان شده‌است . بخصوص، نگرانی ها از آن پدید آمد که از آنجایی که معادلات تخمینی مبتنی بر کراتینین سرم در مورد بیماران با سارکوپنی قابل توجه، در معرض خطای سوءطبقه بندی هستند، ممکن است ارتباط مشاهده شده میان GFR تخمینی بالاتر در شروع دیالیز با مرگ و میر بالاتر، در واقعیت نشانگر ارتباطی میان سارکوپنی و پیامدهای نامطلوب باشد.

در سایه ی عدم قطعیت مداوم در مورد فایده ی بکارگیری GFR تخمینی در بیماران با CKD پیشرفته جهت تعیین زمان شروع دیالیز و در غیبت سایر معیارهای عینی عملکرد کلیه بعنوان مبنایی برای این تصمیم گیری بالینی حیاتی،  انتشار” کارآزمایی شروع زودهنگام و دیرهنگام دیالیز (IDEAL)” در سال ۲۰۱۰ رویداد برجسته ای در نفرولوژی بود. کارآزمایی IDEAL اولین و تا کنون تنها کارآزمایی بالینی تصادفی بزرگ است که اثر GFR تخمینی در زمان شروع دیالیز را بر پیامدهای بالینی بعدی می سنجد‌. این کارآزمایی در بین ژوئیه ۲۰۰۰ و نوامبر ۲۰۰۸ انجام شد و ۸۲۸ بزرگسال با CKD پیشرفته با GFR تخمینی کمتر از ۱۵ mL/min/1.73 m2 سطح بدن را از ۳۲ مرکز در استرالیا و نیوزیلند ثبت نام کرده بود. بیماران ثبت نام شده بصورت تصادفی انتخاب شدند تا با GFR تخمینی ۱۰–۱۵ mL/min/1.73 m2 (گروه شروع زودهنگام) یا با GFR 5–۷ mL/min/1.73 m2 (گروه شروع دیرهنگام) شروع به دیالیز کنند. بیماران میان ۳.۶ سال از جهت رخداد مرگ (پیامد اولیه)، حوادث قلبی عروقی، و بستری شدن در بیمارستان پیگیری شدند و نیز بر اساس معیارهای  HRQOL ارزیابی شدند. برای بسیاری از نفرولوژیست هایی که مشتاقانه منتظر نتایج IDEAL بودند،  یافته اولیه این مطالعه نا امید کننده بود زیرا که هیچ تفاوت معناداری میان گروه های تصادفی شده در بروز هیچ یک از پیامدهای اولیه و یا ثانویه وجود نداشت.

جدول ۳.۱

بالای جدول: دستورالعمل های اقدامات بالینی قبلی و فعلی بنیاد ملی کلیه/KDOQI در مورد زمان شروع دیالیز نگهدارنده در بیماران با بیماری کلیوی مرحله نهایی

۱۹۹۷: زمانی که Kt/Vurea هفتگی کلیه به زیر ۲.۰ می رسد باید به بیماران توصیه شود تا نوعی دیالیز را شروع کنند مگر اینکه ۱)وزن بدن بدون ادم ثابت بماند یا افزایش بیابد ۲)nPCR ≥ ۰.۸ g/kg/day و یا ۳) عدم حضور علائم و نشانه های مرتبط با اورمی

۲۰۰۶: بیمارانی که به CKD  مرحله ۴ می رسند(GFR تخمینی کمتر از ۳۰ mL/min/1.73 m2) باید بموقع درباره ی نارسایی کلیه و گزینه های درمان آن شامل پیوند کلیه، دیالیز صفاقی،  همودیالیز  در خانه یا مرکز  و درمان نگهدارنده،  آموزش ببینند. اعضای خانواده بیمار و ارائه دهندگان مراقبت نیز باید درباره ی انتخاب های درمان نارسایی کلیه آموزش ببینند.

تخمین GFR باید در تصمیم گیری در مورد شروع درمان دیالیز کمک کند. GFR باید با استفاده از معادله تخمینی معتبر(جدول۱) یا بوسیله ی اندازه گیری کلیرانس کراتینین و اوره و نه صرفا فقط با اندازه‌گیری کراتینین و نیتروژن اوره سرم تخمین زده شود.

زمانی که بیماران به مرحله ۵ CKD می رسند(GFR تخمینی کمتر از 15mL/min/1.73 m2) نفرولوژیست ها باید مزایا، خطرات و معایب شروع درمان جایگزین کلیه را ارزیابی کنند. ملاحظات بالینی خاص و عوارض مشخصی از نارسایی کلیه ممکن شروع دیالیز قبل از مرحله ۵ را ایجاب کنند.  چنین عوارضی شامل افت غیر قابل توجیه عملکرد یا سلامت،  اختلال عملکرد معدی رودی  یا کاهش وزن یا سایر شواهد سو تغذیه است.

۲۰۱۵ :بیمارانی که به CKD  مرحله ۴ می رسند(GFR تخمینی کمتر از ۳۰ mL/min/1.73 m2) باید بموقع درباره ی نارسایی کلیه و گزینه های درمان آن شامل پیوند کلیه، دیالیز صفاقی،  همودیالیز  در خانه یا مرکز  و درمان نگهدارنده،  آموزش ببینند. اعضای خانواده بیمار و ارائه دهندگان مراقبت نیز باید درباره ی انتخاب های درمان نارسایی کلیه آموزش ببینند.

تصمیم به شروع دیالیز نگهدارنده در بیمارانی که قصد انجام این کار را دارند باید در درجه اول بر پایه ی ارزیابی نشانه ها و یا علائم مرتبط با اورمی،  شواهد اتلاف پروتئین-انرژی  و توان مدیریت ایمن ناهنجاری های متابولیک  و یا اضافه بار حجمی با درمان دارویی به جای سطح خاصی از عملکرد کلیه در غیبت این نشانه ها و علائم ، باشد.

صفحه ۵۰

بعد از IDEAL چه اتفاقی افتاد؟

بلافاصله بعد از انتشار کارآزمایی IDEAL، تعدادی از محدودیت های مهم نتایج این مطالعه توسط بازرسان مورد توجه قرار گرفت که باید حین تفسیر یافته های این مطالعه جهت اجرای این مطالعه در اقدامات بالینی  در ایالات متحده،  باید مدنظر قرار گیرد. اول از همه، میان بیمارانی که بصورت تصادفی در گروه “شروع زودهنگام” قرار گرفته بودند، تقریبا ۲۰% با GFR تخمینی پایین تر از ۱۰ mL/min/1.73 m2. شروع به دیالیز کردند. متقابلا،  میان بیمارانی که به گروه “شروع دیرهنگام” اختصاص داده شده بودند، بیش از ۷۵% با GFR تخمینی بیشتر از ۷ mL/min/1.73 m2. شروع به دیالیز کردند. اثر انحرافات روش تحقیق متقاطع crossover این بود که هنگام مقایسه ی این دو گروه تصادفی شده،  تفاوت میانگین GFR تخمینی در شروع دیالیز فقط ۲.۲ mL/min/1.73 m2. بود. محدودیت دوم کارآزمایی IDEAL  به قابلیت تعمیم به جامعه افراد با نارسایی کلیه تحت درمان دیالیز در ایالات متحده مربوط می‌شود. زمانی که کارآزمایی IDEAL در استرالیا و نیوزیلند انجام شد، اکثریت بیماران سفید پوست بوده و نسبت به بیماران معمول ESKD ایالات متحده،  بار بیماری های هم‌زمان کمتری داشتند. افزون بر این،  بیش از نیمی از شرکت کنندگان IDEAL به عنوان روش اولیه دیالیز تحت دیالیز صفاقی قرار گرفتند؛ بیشتر آنها ارتباط طولانی مدت با  یک نفرولوژیست داشته و تعداد کمی از بیمارانی که تحت همودیالیز در مرکز بودند از طریق کاتتر ورید مرکزی شروع به دیالیز کردند. این خصوصیات تفاوت برجسته ای با خصوصیات جمعیت تصادفی دیالیزی در ایالات متحده داشت؛ در ایالات متحده نزدیک به ۹۰% بیماران شروع به همودیالیز در مرکز  کرده و تقریبا ۸۰% بیماران از راه کاتتر ورید مرکزی شروع به دیالیز می کنند. اگرچه، علی رغم این محدودیت‌ها، نتایج کارآزمایی IDEAL بشدت بر عملکرد بالینی و دستورالعمل های اقدامات بالینی مراقبت از بیماران مبتلا به CKD پیشرفته در ایالات متحده تاثیر گذاشته است.

از زمان انتشار کارآزمایی IDEAL تا کنون یعنی بیش از یک دهه،  هیچ کارآزمایی کنترله تصادفی شده بعدی وجود نداشته که مزایای شروع دیالیز در سطوح بالاتر GFR تخمینی در مقایسه با سطوح پایین تر آن را ارزیابی کند. تعدادی مطالعه مشاهده ای کوهورتcohort در تلاش جهت غلبه بر برخی از محدودیت‌های کارآزمایی IDEAL  و از  استفاده بهینه از گروه های آماری روز به روز بزرگ تر و مستحکم بالینی و کنترلهadministrative ثبت شده، انجام شد. علاوه براین،  مطالعات مشاهده ای دیگری نیز این موضوع را بررسی کرده اند که آیا امکان دارد که تاثیر بلقوه زمان شروع دیالیز مبتنی بر GFR تخمینی، بر اساس ویژگی های بالینی و بیمار تغییر یابد، ویژگی‌هایی نظیر روش برنامه‌ریزی شده یا واقعی دیالیز  یا شرایط وجود بیماری هم‌زمان مثل دیابت ملیتوس. متاسفانه،  علی رغم صرف قابل توجه زمان و منابع،  نتایج این مطالعات پیگیری follow-up یافته های صفر اولیه کارآزمایی IDEAL را به چالش نکشید. از این رو شواهد قانع کننده ای وجود ندارد که استفاده از GFR تخمینی جهت تصمیم گیری در مورد زمان شروع دیالیز منجر به بهبود پیامدهای بیمار محور برای هریک از مبتلایان به CKD پیشرفته در شرف نیاز به درمان جایگزین کلیه می شود.

توصیه های کنونی در مورد زمان شروع دیالیز

جدیدترین بازنویسی دستورالعمل های اقدامات بالینی KDOQI برای کفایت همودیالیز در سال ۲۰۱۵ منتشر شد و شامل توصیه هایی برای متخصصان نفرولوژیست جهت تصمیم گیری در مورد زمان شروع دیالیز بود که منعکس کننده ی ادغام تکامل دستورالعمل های قبلی اقدامات بالینی  با آموزه های بدست آمده از مطالعه IDEAL  بود. آخرین دستورالعمل های KDOQI بیان می کند که متخصصان بالینی برای تصمیم گیری در مورد زمان شروع دیالیز،  به جای تمرکز بر سطح خاصی از عملکرد کلیه بر اساس GFR تخمینی، باید اصولا این تصمیم گیری را بر مبنای ارزیابی عوارض نارسایی کلیه، نظیر  علائم و نشانه های اورمی،  اتلاف پروتئین-انرژی یا اختلالات حجم یا متابولیک که به درمان حداکثری دارویی پاسخ نمی دهند، انجام دهند. (جدول ۳.۱ را مشاهده کنید)

بر این باوریم که جدیدترین دستورالعمل های اقدامات بالینی KDOQI، بروزترین و بیمار محور ترین رویکرد تصمیم گیری بالینی پیرامون زمان شروع دیالیز ارائه میدهد. چنین رویکردهایی می بایست دربر دارنده‌ی ارزیابی وسیعی از وضعیت بالینی هر بیمار بوده که شامل ارزیابی علائم و نشانه های اورمی،  بررسی سطوح مطلق و رایج نشانگر های بیوشیمیایی عوارض متابولیک بیماری کلیوی پیشرفته، یافته های معاینه فیزیکی در مورد تجمع مایع و ادغام عمیق ارزش ها و اولویت‌های هر بیمار در مورد موازنه ی زندگی با بار نارسایی کلیه درمان نشده  در مقابل  بار شروع دیالیز   باشد. در نهایت،  نفرولوژیست ها، در حین ملاقات و ارزیابی های مکرر بیماران با CKD پیشرفته ، اصول تصمیم گیری مشترک را به خدمت گرفته، اطمینان حاصل کنند که تصمیم گیری درمورد شروع دیالیز و تعیین زمان آن با محوریت بیمار و خانواده انجام خواهد شد.

رویه ها در زمان بندی شروع دیالیز

همراه با تکامل دستورالعمل های اقدام بالینی درباره ی شروع دیالیز در ایالات متحده در طی دو دهه گذشته، تغییراتی در اقدامات شروع دیالیز در این کشور رخ داده که با تغییرات روند GFR تخمینی در شروع دیالیز آشکار شد. از میانه ی دهه ۱۹۹۰ تا۲۰۰۹ میانگین GFR تخمینی در زمان شروع دیالیز در بیماران مبتلا incident  به ESKD از ۷.۷ به ۱۱.۲ mL/min/1.73 m2  افزایش یافت.(شکل ۳.۲)

صفحه ۵۱

دلایل این روند پایدارsecular قبل از سال ۲۰۱۰ کاملا مشخص نیست،  اگرچه ممکن‌ است که تحت تاثیر تغییرات ویژگی های جمعیت شناختی جمعیت دیالیزی، اجرای گزارش خودکار GFR تخمینی بوسیله امکانات آزمایشگاهی  و تغییرات در الگوهای اقدامات قبل دیالیز نظیر مدت مراقبت پری نفرولوژی  prenephrology ، بوده باشد. در سال ۲۰۱۰ ، تصادفا همان سالی که کارآزمایی IDEAL منتشر شد، نقطه عطفی در روند های طولانی مدت سکولار  بوجود آمد بطوریکه در طی ۵ سال بعدی ، میانگین GFR تخمینی در شروع دیالیز به مقدار تقریبا ۱۰ mL/min/1.73 m2. کاهش یافت. دلایل چنین تغییر روندی احتمالا متعدد و پیچیده هستند، در هر حال،  همانطور که در مورد دستورالعمل های اقدامات بالینی در حال تغییر که قبلا به آن در این بخش اشاره شد، احتمالا تاثیر نتایج کارآزمایی IDEAL حداقل تا حدودی در این امر نیز نقش داشته است.

آماده سازی جهت درمان جایگزین کلیه

آموزش  قبل دیالیز بیماری مزمن کلیوی

یکی از اجزای ضروری مراقبت از بیماران CKD ، ارائه مناسب و بموقع آموزش های مرتبط با دیالیز پیش از شروع درمان دیالیز است. آموزش های مرتبط با دیالیز باید بطور کلی زمانی که بیماران به مرحله ۴ CKD(یا GFR تخمینی ۱۵–۳۰ mL/min/1.73 m2) می رسند آغاز شود، اگرچه بسته به عواملی چون دسترسی به مراقبت منظم نفرولوژی، نرخ کاهش GFR و اولویت‌های بیمار،  ممکن است در مراحل اولیه ی  CKD نیز ارائه شوند. آموزش مرتبط با دیالیز می بایست شامل آموزش مرتبط با طیف گزینه های موجود برای درمان جایگزین کلیه نظیر روش های دیالیز خانگی(دیالیز صفاقی و همودیالیز خانگی )، پیوند پیشگیرانه کلیه و حداکثر درمان نگهدارنده (غیر دیالیزی )بیماری پیشرفته کلیه باشد. به علاوه، آموزش باید اطلاعاتی پیرامون گزینه های دسترسی دائم دیالیز، شامل کاتتر های دیالیز صفاقی برای بیمارانی که دیالیز صفاقی را مدنظر دارند و فیستول های شریانی وریدی (AVFs) و گرافت ها (AVGs) برای بیمارانی که قصد همودیالیز خانگی یا در مرکز دارند، فراهم کند. هدف کلی از آموزش CKD این است که بیماران و خانواده ها از قبل از جهت نیاز به درمان جایگزین کلیه آماده شوند تا بیماران مطلع باشند و احساس کنند که ارزش ها و اولویت‌هایشان مورد احترام قرار گرفته و درمورد درمان  بیماری کلیوی که بیمار و خانواده محور است قدرت تصمیم گیری دارند. در واقعیت چنین آموزش CKD نمی تواند در طی فقط یک جلسه آموزشی صورت گیرد بلکه، احتمالا مفاهیم و نکات آموزشی باید چندین بار برای بیماران و شرکای مراقبتی تکرار و تقویت شود تا به نتیجه بهینه و حمایت تصمیم گیری دست یابند. تحقیقات ارزیابی اثر برنامه های آموزش بیماران CKD نشان داد چنین برنامه هایی با پذیرش بالاتر روش‌های دیالیز خانگی، دانش واقع گرایانه و خود گزارش شده وسیع تر از گزینه های درمان جایگزین کلیه در ارتباط بوده و احتمالا بقا و HRQOL پس از شروع دیالیز را بهبود می‌بخشد.

زمان تعبیه دسترسی دیالیز

یک نکته اساسی در مراقبت از بیماران با CKD پیشرفته در شرف نیاز به دیالیز، تعبیه بموقع دسترسی دائم دیالیز است. در طی یه دهه گذشته، مقالات عدیده‌ای با قطعیت نشان دادند که استفاده از کاتتر های ورید مرکزی در بیماران همودیالیزی درگیر incidentو شایعprevalent نسبت به استفاده از AVFs یا AVGsبا خطر بالاتری از پیامدهای بالینی نامطلوب همراه است.

صفحه ۵۲

این پیامدهای نامطلوب شامل بار بیشتری ابتلابه بیماری عفونی، خطر بالاتر بستری شدن در بیمارستان و نرخ بالاتر حوادث قلبی عروقی و مرگ و میر با هر علتی است. علی رغم این مجموعه مقالات و دستورالعمل های اقدامات بالینی که بیان می کنند همه بیماران باید در شروع دیالیز دارای دسترسی کارآمد دائمی دیالیز باشند، تقریبا ۸۰% بیماران در ایالات متحده در شروع همودیالیز از کاتتر ورید مرکزی به جای دسترسی شریانی وریدی دائمی استفاده می کنند.

برای بیمارانی که همودیالیز خانگی یا در مرکز را انتخاب می‌کنند،  راه حل بهینه، تعبیه ی AVF حداقل ۶ تا ۹ ماه قبل از زمان پیش بینی شده نیاز به شروع دیالیز می باشد. با این هدف که فرصت کافی برای maturationرسیدن و بلوغ AVF یا نیاز احتمالی به بلوغ کمکی بوسیله ی مداخلات دسترسی و یا در صورت نیاز  تعبیه ی راه دسترسی فرعی و یا حتی جدید،  فراهم کنیم. گزارش‌های کنونی میزان شکست اولیه AVF را در محدوده ی  ۲۰%تا۶۰% ثبت‌ کرده اند که این نرخ با تغییرات گسترده ای بسته به سن بیمار و شیوع بیماری های همزمانی چون دیابت و بیماری قلبی عروقی همراه است. اگر یافته های عکس برداری پیش از عمل یا ارزیابی جراح، اندازه ناکافی عروق، یا آناتومی نامناسب جهت تعبیه AVF اصلی را نشان دهد، در آن صورت یک  AVG  باید حداقل ۶ هفته قبل از شروع دیالیز تعبیه شود تا فرصت برای ترمیم داشته باشد. اگرچه بسیاری از AVG ها می‌توانند زودتر از این تخمین حداقلی استفاده شوند.

برای بیمارانی که دیالیز صفاقی را انتخاب می‌کنند، کاتتر های دیالیز صفاقی باید ترجیحا حداقل ۲ تا ۴ هفته قبل از زمان پیش بینی شده نیاز به شروع دیالیز تعبیه شود تا فرصت برای ترمیم و پیشگیری از بروز نشت های پری کاتتر و عفونت فراهم شود. بسته به دسترسی محلی به جراحان با تجربه تعبیه کاتتر دیالیز صفاقی، هماهنگی برای مشاوره جراحی و نیز کاتتر گذاری برای دیالیز صفاقی ممکن است این زمان به ۱ تا ۲ هفته پس از تصمیم به شروع دیالیز محدود شود. یک استراتژی جایگزین که فرصت بیشتری جهت آماده سازی پیشرفته تر فراهم می‌کند، کاشت کاتتر دیالیز صفاقی خیلی زودتر از زمان پیش بینی شده نیاز به دیالیز و سپس جایگذاری قسمت خارجی کاتتر زیر پوست در ناحیه زیر جلدی دیواره ی شکمی است. سپس، زمانی که نیاز بالینی شروع دیالیز ایجاد شد، این قسمت جایگذاری شده میتواند در طی یک پروسیجر کوتاه در مطب خارج شده و دیالیز صفاقی با حجم کامل را میتوان بلافاصله و بدون نیاز به زمان اضافی جهت ترمیم یا بهبود مجرا trac شروع کرد. تعدادی از مطالعات بیان کرده اند که کاتتر های دیالیز صفاقی را میتوان برای دوره های زمانی طولانی، حتی سال ها، تعبیه کرد و همچنان موقع خارج سازی با اطمینان منجر به دیالیز صفاقی کارآمد شوند. در نهایت،  در طی دهه اخیر شاهد افزایش پدیده ای تحت عنوان “شروع فوری دیالیز صفاقی ” بودیم که در آن بیماری که پیشرفت غیر منتظره ای در نارسایی کلیه داشته، ظرف چند روز پس از تعبیه کاتتر ، تحت دیالیز صفاقی قرار می گیرد. در “شروع فوری دیالیز صفاقی ” تبادلات با قرار گیری بیمار در وضعیت خوابیده به پشت و با استفاده از حجم کمتر مایع دیالیز(معمولا ۷۵۰ میلی لیتر تا ۱‌.۵ لیتر) انجام می گیرد تا فشار داخل شکمی را کاهش داده و از نشت های پری کاتتر جلوگیری شود تا محل جراحی و مجرای کاتتر بهبود یابد. آموزش به بیمار و یا مراقب بیمار در مورد دیالیز صفاقی در طی این تبادلات با حجم کم و خوابیده به پشت می‌تواند انجام گیرد آنچنان که در طی ۱۴ تا ۲۱ روز بیماران می‌توانند به منزل منتقل شده وبدون دوره ی میانی همودیالیز، شروع به دیالیز صفاقی با حجم کامل کنند.

انتخاب شیوه ی دیالیز

همانطور که پیش از این نیز گفته شد، آموزش قبل دیالیز زودهنگام به بیماران و شرکای مراقبتی بخش مهمی از مدیریت CKD پیشرفته بوده و جز کلیدی این آموزش، بحث و تصمیم گیری در مورد شیوه ی درمان نارسایی مزمن کلیه است. انتخاب شیوه درمان نه تنها باید شامل اصول تصمیم گیری مشترک بیمار محور (نظیر احترام به ارزش ها و اولویت‌های بیمار ) باشد، بلکه باید دربردارنده ی مناسبات بالینی و دسترسی محلی به متخصصان و منابع باشد. گزینه های شیوه ی دیالیز نظیر همودیالیز در مرکز،  دیالیز صفاقی  و همودیالیز خانگی در ادامه مورد بحث قرار خواهند گرفت.

روش‌های دیالیز در مرکز

همودیالیز در مرکز معمولی

در ایالات متحده،  علی رغم افزایش اخیر پذیرش روش‌های دیالیز،  بیش از ۸۵% کل بیماران مبتلا به نارسایی کلیه با روش معمولی همودیالیز در مرکز تحت درمان قرار می گیرند. اکثریت این بیماران سه بار در هفته به مدت ۳.۵ تا ۴.۵ ساعت در هر جلسه تحت درمان قرار می گیرند. دستورالعمل معمول همودیالیز شامل پلی سولفان و یا هر دیالیزکننده high flux سنتتیک دیگر است .خون با سرعتی بین ۳۰۰ تا ۴۵۰ mL/min  و مایع دیالیز با سرعتی بین ۵۰۰ تا ۸۰۰ mL/min جریان می یابد. ترکیب الکترولیت مایع دیالیز  در کل شامل پتاسیم با غلظت ۲ یا ۳ mEq/L، کلسیم با غلظت ۲.۵ تا mEq/L 3، و بی کربنات با غلظت ۳۰ تا mEq/L 35 ، می باشد. غلظت الکترولیت‌های مایع دیالیز برای هر بیمار بر اساس سطح عملکرد باقیمانده کلیه در شروع دیالیز و نیز پایبندی بیمار و عوامل رژیم غذایی بصورت جداگانه‌ تعیین شود.

برخی نفرولوژیست ها در زمانی شروع همودیالیز برای اولین بار، تصمیم می گیرند که با یک تا سه جلسه دیالیز کوتاه تر از مدت معمول و با جریان کم تر خون و مایع دیالیز شروع کنند تا کلیرانس سریع املاح خون را کاهش داده و از بروز سندرم عدم تعادل دیالیز جلوگیری کنند. نمونه ای از این استراتژی ، میتواند تجویز درمان به مدت ۲ تا ۲.۵ ساعت و با میزان جریان خون mL/min   ۲۰۰ در جلسه ی اول و در جلسه ی بعدی با افزایش مدت به ۲.۵ یا ۳ ساعت و میزان جریان خون  به ۲۵۰ تا۳۰۰ mL/min باشد. لازم به ذکر است، اگرچه این رویکرد از لحاظ فیزیولوژیکی منطقی به نظر می رسد اما در حال حاضر مطالعه ای وجود ندارد که عمل شروع “آرام” دیالیز را با کاهش بروز سندرم عدم تعادل دیالیز یا سایر پیامدهای نامطلوب بالینی مرتبط دانسته باشد.

همودیالیز در مرکز افزایشی

اگرچه،  همانطور که قبلا نیز اشاره شد، بیش تر بیمارانی که شروع به همودیالیز در مرکز می کنند سه بار در هفته تحت درمان قرار می گیرند،  برخی بیماران با سطح باقیمانده قابل توجهی از عملکرد کلیه ممکن است با رویکردی تحت عنوان همودیالیز “افزایشی” تحت درمان قرار گیرند. با این رویکرد،  بیماران با سیستم های کمتر فشرده تحت همودیالیز قرار می گیرند،  معمولا با مدت زمان کوتاه تر و یا تکرار کمتر و به همراه ارزیابی مکرر و نظارت بر تغییرات در سطح عملکرد باقیمانده کلیه بیمار، درمان می شوند.  هیچ کارآزمایی بالینی تصادفی شده ای وجود ندارد که بهبود پیامدهای بالینی میان بیماران درگیر incident دیالیز که با رویکرد “افزایشی” تحت درمان قرار گرفته اند را نشان دهد،  اگرچه برای بسیاری از بیماران ممکن‌ است با به حداقل رساندن کل مدت زمان دیالیز یا دفعات جلسات هفتگی پیشرفت هایی  در HRQOL حاصل شده باشد. به علاوه ، یک مزیت فرضی، حفظ سطح عملکرد باقیمانده کلیه است. اگرچه این ارتباط فقط در  مطالعات مشاهده ای مروری retrospective نشان داده شده است.

صفحه ۵۳

روش های دیالیز خانگی

دیالیز صفاقی

در طی دهه گذشته،  رشد قابل توجهی در استفاده از روش های دیالیز خانگی در ایالات متحده وجود داشته  و اکثریت قریب به اتفاق این رشد بر حسب اعداد مطلق، به علت افزایش استفاده از دیالیز صفاقی بوده است. در سال ۲۰۰۸، کمتر از ۷% جمعیت شایعprevalent دیالیزی با دیالیز صفاقی درمان می شدند و تا سال ۲۰۱۷, این میزان به بیش از  ۱۰% افزایش یافت. برای بسیاری از بیماران، دیالیز صفاقی این پتانسیل را دارد که از طریق افزایش خود اتکایی، استقلال، خود مراقبتی و انعطاف‌پذیری در برنامه های کاری و سفر ، مراقبت بیمار محور را تقویت کند. به علاوه، دیالیز صفاقی هزینه کلی کمتری به ازای هر بیمار برای سیستم مراقبت های بهداشتی دارد. از این رو، تمام بیماران واجد شرایط پزشکی با CKD پیشرفته باید درباره ی گزینه ی دیالیز صفاقی (و نیز همودیالیز خانگی ) مطلع بوده و آموزش ببینند. اشکال گوناگونی از دیالیز صفاقی وجود دارد و دیالیز صفاقی خودکار APD و دیالیز صفاقی سرپایی مداوم CAPD رایج ترین آن ها هستند. در تعیین حجم و تعداد دفعات تبادلات روزانه در نسخه های اولیه ی دیالیز صفاقی باید اندازه بدن بیمار و نیز سطح عملکرد باقیمانده کلیه در نظر گرفته شود. حجم های ساکن معمول  اولیه از ۱.۵ تا ۲.۵ لیتر متغیرند و برای بیمارانی که از طریق CAPD شروع به دیالیز می کنند تعداد این ماند ها dwells در روز معمولا چهار تاست. در بیمارانی که در ابتدا تحت درمان با APD قرار می گیرند، بسیاری از بیمارانی که سطح قابل توجه عملکرد باقیمانده کلیه دارند ممکن است قادر باشند فقط تحت درمان دیالیز صفاقی شبانه، بدون آخرین پرشدن” قرار گیرند که منجر به “روزهای خشک” میشود. بعد از شروع دیالیز صفاقی،  نسخه دیالیز صفاقی باید بر اساس ارزیابی منظم بار علائم بیمار ،  کنترل حجم و درجه ی متابولیک  و جهت دستیابی به کلیرانس کافی املاح ، تنظیم شود. ویژگی های اولیه ی انتقال غشای صفاقی پس از شروع دیالیز صفاقی معمولا ۱تا ۲ بعد شروع، باید مشخص شود.

و اما درباره ی بیمارانی که شروع به همودیالیز در مرکز می کنند،  باید در آنهایی که در زمان شروع دیالیز سطح قابل توجهی از عملکرد باقیمانده کلیه دارند، شروع دیالیز صفاقی افزایشی مد نظر قرار گیرد. دیالیز صفاقی افزایشی را  می‌توان از طریق چندین استراتژی های متفاوت انجام داد نظیر انجام درمانهایی با دفعاتی کمتر از روزانه، ارائه تبادلات روزانه کمتر یا استفاده از حجم پرکردن کمتر از نسخه های معمول. توجه داشته باشید که هیچ شواهد با کیفیتی وجود ندارد که نشان دهد استفاده از استراتژی دیالیز صفاقی افزایشی باعث پیشرفت و یا وخامت علائم یا سایر پیامدهای بالینی در بیماران درگیر نارسایی مزمن کلیه می‌شود. اما چنین استراتژی ممکن است بار مربوط به درمان را برای بیماران کاهش دهد.

همودیالیز خانگی

مشابه افزایش دیالیز صفاقی در طی دهه گذشته در ایالات متحده، پذیرش همودیالیز خانگی نیز افزایش یافته و در واقع رشد نسبی بیشتری از سایر روش های دیالیز در طی ۱۵ سال گذشته داشته است. عوامل متعددی به این رشد کمک کرده اند، از جمله ارائه پیشرفته آموزش CKD قبل دیالیز مبتنی بر فرد، افزایش مجموعه مقالات نشان دهنده پیامدهای مشابه در بیماران تحت درمان همودیالیز خانگی و بیماران با همودیالیز در مرکز، و احتمالا مهم‌تر از همه، پیدایش تجهیزات همودیالیز خانگی با قابلیت اجرای آسان تر. اگرچه برخی از بیماران تحت درمان با همودیالیز خانگی از تجهیزات معمول همودیالیز و یک کمک کننده دیالیز آموزش دیده استفاده می‌کنند ، درصد رو به افزایشی از بیمارانی که تصمیم به ادامه درمان همودیالیز خانگی می گیرند، با روش دیالیز کوتاه روزانه،  ۴ تا ۶ بار در هفته  و با استفاده از حجم مایع دیالیز کم ، تحت درمان قرار می گیرند. جلسات کوتاه تر دیالیز، اغلب بمدت ۲ تا ۳ ساعت ، میتواند به بیماران اجازه دهد تا با حداکثر انعطاف پذیری درمان های دیالیز را در  برنامه روزانه زندگی خود بگنجانند. اگرچه اکثریت بیماران شایع همودیالیزی خانگی در ابتدا با همودیالیز در مرکز معمولی تحت درمان قرار گرفتند، با برنامه‌ریزی بهینه، تعبیه پیشرفته دسترسی شریانی وریدی و آموزش بیمار، بیماران می‌توانند ،بدون دوره ی درمانی با روش های دیگر، مستقیما شروع به همودیالیز خانگی کنند.

جمع بندی

در ایالات‌متحده در طی دهه گذشته شاهد افزایش مستمر در جمعیت بیماران درگیر دیالیز بودیم. زمان بهینه شروع دیالیز در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی ناشناخته باقی مانده است و دستورالعمل های اقدامات بالینی اخیر تاکید کردند که تصمیم گیری درمورد شروع دیالیز باید مبتنی بر فرد و تعاملی باشد. و با تمرکز بر  کاهش علائم و عوارض حجمی و متابولیک که از CKD درمان نشده نشات می گیرند ، صورت گیرد. گزینه های بیشماری برای بیماران درگیر نارسایی کلیه جهت درمان های دیالیزی وجود دارد که شامل همودیالیز در مرکز،  دیالیز صفاقی  و همودیالیز خانگی  و نیز درمان افزایشی در هر کدام از این روش ها می باشد. استفاده مناسب از روش های دیالیز خانگی میان بیماران درگیر دیالیز در ایالات متحده در طی ۱۰ سال گذشته به طور قابل توجهی افزایش یافته  و این روند احتمالا در دهه ی آینده نیز ادامه خواهد یافت. علل مختلفی برای این رشد وجود داشته که شامل دستاوردهای تغییر اولویتهای پرداخت و سیاست و شناخت روز افزون این موضوع است که دیالیز خانگی ممکن است از طریق ارتقای استقلال، خود اتکایی و خود مراقبتی بیمار، مراقبت فرد محور را افزایش دهد.

تقدیر و تشکر

برخی از داده های گزارش شده در این بخش از USRDS تامین شده اند. مسئولیت گزارش و تفسیر این داده‌ها بر عهده ی نویسندگان بوده و به هیچ وجه نباید به عنوان سیاست  یا تفسیر رسمی از  دولت ایالات متحده تلقی شود. دکتر ریوارا تا حدی با کمک مالی از برنامه کمک هزینه خارج از دانشگاه EGP توسط Satellite Healthcare، ارائه دهنده عام المنفعه مراقبت کلیوی، حمایت می شود.

Section 2

همودیالیز

فصل چهارم

مدل سازی جنبشی اوره برای پیشبرد درمان همودیالیز در بزرگسالان

مقدمه

دیالیز به احتمال قوی یک درمان موفق برای حفظ حیات است. این درمان منحصر به فرد برون تنی، به میلیون ها بیمار پس از نارسایی کلیه سال های بیشتری برای زندگی بخشیده است. در حال حاضر همودیالیز پرکاربردترین شکل از درمان های جایگزین کلیه در سراسر جهان است. حتی با پیشرفت تکنولوژی، روش های اجرای همودیالیز در طی چند دهه اخیر تغییر چندانی نکرده است. اصولا پاکسازی مواد با وزن مولکولی پایین، محلول در آب و تا حدودی متصل به پروتئین، عمدتا از طریق انتشار کاریست که دیالیز همچنان به نحو احسن انجام می دهد.

متخصصان دستور انجام همودیالیز را بصورت نسخه ارائه میدهند. مانند هر نسخه ی دارویی، زمان، دفعات و دوز ، همگی در اثربخشی این درمان اهمیت دارند. نفرولوژیست ها باید دوز همودیالیز تجویزی را از طریق ارزیابی منظم آن مورد بررسی قرار دهند. دوز همودیالیز، کلیرانس کسری اوره است که اغلب از آن به عنوان کفایت همودیالیز یاد می شود. مواجهه با آستانه حداقلی کلیرانس اوره تنها معیار ارزیابی کفایت درمان همودیالیز نیست. توجه دقیق به سایر عوامل عینی و ذهنی نیز در مراقبت از این بیماران آسیب‌پذیر اهمیت پیدا می‌کند. با این وجود، نفرولوژیست ها باید پس زمینه، تاریخچه و روش های استفاده شده در تعیین دوز دیالیز بر اساس پویایی اوره را دریابند‌.

مدل سازی در هر سیستم در واقع تلاشی جهت درک بهتر فرایندهای پیچیده بوسیله ی تقریب های ریاضی است. این فصل بر مدل سازی جنبشی اوره UKM در تعیین دوز همودیالیز در بزرگسالان تمرکز دارد. در این فصل درباره علت انتخاب مولکول اوره بحث خواهیم کرد،  به توصیف تکنیک های مدل سازی با اصطلاحات غیر فنی خواهیم پرداخت، برخی معادلات ساده سازی شده جهت برآورد نتایج UKM را بصورت خلاصه بیان و به چند نکته کاربردی عیب یابی اشاره خواهیم کرد. برای آنهایی که به برنامه نویسی کامپیوتر یا ابزار کاربردی آنلاین برای کشف امکانات UKM علاقه مندند، در انتهای این فصل منابع مضاعفی قرار دادیم.

چرا مدل اوره؟

در مراحلی از بیماری مزمن کلیوی که به دیالیز احتیاجی نیست،  از غلظت کراتینین سرم برای تخمین نرخ فیلتراسیون گلومرولی کلیه استفاده می شود. از آنجایی که تولید کراتینین، که کمابیش با توده عضلانی مرتبط است، در طول زمان نسبتا ثابت بوده و به ندرت با تغییرات رژیم غذایی تحت تاثیر قرار می گیرد، میتواند این نقش را بخوبی ایفا کند. در اندازه گیری کلیرانس همودیالیز، میتواند به احتمال زیاد یک مولکول شاخص باشد. اگرچه، از آنجایی که روش قابل اطمینان و آسانی برای تعیین توده عضلانی و بدنبال آن میزان تولید کراتینین موجود نیست،  ما از استفاده از کراتینین بعنوان نشانگری جهت نظارت بر کفایت همودیالیز صرف نظر کردیم. و از آنجایی که ارزیابی میزان تولید اوره آسان تر است ، به جای کراتینین، اوره بعنوان نشانگر کفایت همودیالیز انتخاب شد. (تصویر ۴.۱) همچنین اندازه اوره به راحتی و با هزینه کم در بیشتر آزمایشگاه های بالینی و از طریق نیتروژن اوره خون BUN قابل اندازه گیری است.

محصولات زائد دارای نیتروژن که از تجزیه آمینواسید در کاتابولیسم پروتئین نشأت می‌گیرند، تقریبا به طور اختصاصی توسط کلیه دفع می‌شوند. در انسان ها، مواد زائد نیتروژن دار عمدتا به شکل آمونیاک، اوره، کراتینین و اسید اوریک وجود دارند. آمونیاک در غلظت های بالاتر سمیت ایجاد می کند. بسیاری از حیوانات خصوصا موجودات خشکی زی، انرژی ارزشمندی را صرف تبدیل آمونیاک به اوره که ترکیبی با سمیت کمتر است، می کنند. اوره، با فاصله ، فراوان ترین مولکول زائد نیتروژن دار است که عمدتا توسط کبد از طریق چرخه کربس اورنیتین- اوره در مُد کنتیک درجه صفرzero-order kinetic fashion (میزان تولیدش تحت تاثیر غلظت نیست) تولید می‌شود. حتی قبل از ظهور دیالیز، مشاهده شد که محدودیت دریافت پروتئین در بیماران با نارسایی پیشرفته کلیه علائم و نشانه های این بیماری راکاهش میدهد. پس آیا می توان اینطور برداشت کرد که اوره توکسین اصلی نارسایی کلیوی است؟

از مطالعات قبلی انسان و حیوان آشکار شد که سمیت نارسایی کلیه ناشی از اوره نیست. اگرچه، افزایش سطح اوره خون تا حدود کمی با صدها ماده ی دیگری که در نارسایی پیشرفته کلیه تجمع می یابند، رابطه متقابل داشته و منجربه سندرم بالینی اورمی می شود. متشابها، هنگامی که اوره توسط همودیالیز حذف می‌شود، احتمال دارد که کلیرانس همزمان تعدادی بیشماری از سایر توکسین های انباشت شده همراه با آن منجر به بهبود بیمار شود. از همه مهم‌تر، مطالعات بالینی در مقیاس بزرگ در مورد دوز همودیالیز از حذف کسری اوره جهت کمک به ما در درک چگونگی ارتباط بین دوز همودیالیز با عوارض و مرگ و میر، بهره گرفتند.

صفحه ۵۷

بطور خلاصه، یک نشانگر ایده آل جهت نظارت بر کفایت همودیالیز احتمالا در بردارنده ی ویژگی های ذیل است:۱) در نارسایی کلیه افزایش می یابد ۲) با علائم و نشانه های این بیماری مرتبط است ۳) قابل حذف با دیالیز است ۴) به سادگی و مکررا قابل اندازه گیری است ۵) درجه ی حذف آن با پیامدهای مهم بالینی همراه است. اگرچه اوره نشانگری بی نقص نیست، اما میتواند به عنوان نشانگری که به سادگی و مکررا قابل دسترس است جهت تعیین کفایت دیالیز عمل کند.

سنتیک اوره

لغت “سنتیکkinetic” دارای ریشه ی یونانی به معنای حرکت است. BUN در هر لحظه اطلاعات کمی در مورد وضعیت بیمار همودیالیزی و یا کفایت دیالیز ارائه میدهد. برای مثال،  BUN پایین قبل همودیالیز ممکن است هم در بیماری که کلیرانس کلیوی عالی داشته و هم در بیماری که دریافت پروتئین کمی داشته دیده شود، و این مقدار خاص به تنهایی اطلاعاتی پیرامون دینامیک اوره ارائه نمی دهد. ارزش UKM ، درک چگونگی تغییر غلظت اوره در طی زمان در بستر تولید اوره و پاکسازی در دیالیز  است.

نفرولوژیست ها سهم بیشتر درک مفاهیم UKM و ریاضیات پشت آن را مدیون Gotch و Sargent و نیز دانشمندان و محققان بیشمار دیگری که هستند که به تعریف و اصلاح بیشتر این مفاهیم پرداختند.

این بخش مفاهیم گسترده، شیوه های متفاوت، فرضیات  و داده‌های لازم UKM را بصورت خلاصه بیان می کند.

تعادل بین تولید و حذف اوره

غلظت اوره در سرم، که معمولا با عنوان BUN ارزیابی می‌شود، تعادل‌ بین تولید اوره از تجزیه ی پروتئین و حذف اوره است. در بیماران همودیالیزی با نارسایی کلیه، غلظت سرمی اوره دائما در حال تغییر است زیرا حذف آن بوسیله ی همودیالیز یک فرایند نامنسجم و متناوب است. نرخ تولید اوره (G)، بر حسب جرم بر واحد زمان (g/day or mg/min) به هدف UKM، هم در حین دیالیز و هم میان دفعات درمان دیالیز ثابت فرض می شود. پاکسازی و حذف اوره (K) مجموع کلیرانس دیالیزر KDو کلیرانس خود کلیهKR است. پس غلظت اوره  (C) تابعی از نرخ تولیدش در بدن  (G)، آبی از بدن که اوره در آن پخش شده  (V) و کلیرانسKD و  KR اوره. نرخ تغییر مقدار اوره(حجم×غلظت) در طی زمان (t) را میتوان اینگونه نوشت : تصویر ۴.۱

تولید اوره (G)، عمدتا بوسیله کبد، یک فرایند درجه صفر سنتیک است که یعنی میزان تولیدش تحت تاثیر غلظت محیطی اش نیست. حذف اوره بوسیله دیالیز و خود کلیه فرایند های دفع درجه یک هستند،  به عبارتی دیگر میزان حذف آن وابسته به غلظت آن است. زمانی که که غلظت اوره پلاسما کاهش بیابد، میزان دفع اوره ، هم در طی کلیرانس انتشاری و هم همرفتی کاهش می یابد. از این رو،  غلظت اوره در بیماران در حین همودیالیز به شیوه ی الگوریتمیک کاهش می یابد و پاکسازی در طی زمان کمتر موثر خواهد بود. تصویر۴.۲ جذب و حذف معمول اوره را نشان می دهد. در فرایند UKM، نیاز است تا دو عبارت ریاضی، یکی برای افزایش اوره بدنبال تولید و دیگری برای کاهش اوره بدنبال دیالیز و یا هر عملکرد طبیعی کلیه ، بطور همزمان ایجاد و حل شود تا افت و خیز اوره در دوره ی یک هفته را توصیف کند. تصویر ۴.۳ نمایه ی معمول BUN یک همودیالیز سه بار در هفته را نشان می دهد. (ما در این مثال فرض را بر این گذاشتیم که هیچ عملکرد باقیمانده کلیوی وجود ندارد.) به افزایش خطی اوره در بین نوبت های دیالیز بوسیله ی تولید درجه صفر اوره ، بهمراه منحنی کاهش درجه اول سینتیک BUN در طی نوبت های درمانی متناوب، توجه کنید.

کاتابولیسم پروتئین و تولید اوره

گردش پروتئین Protein turnover، تعادل بین آنابولیسم و کاتتبولیسم، شامل انتشار خالص آمینواسیدهایی است که به اوره متابولیزه می شوند. بنابراین تولید اوره (G) با کاتابولیسم خالص پروتئین در ارتباط است. در وضعیتی ثابت، جایی که گردش پروتئین بدن و مصرف پروتئین رژیم غذایی ثابت باشد، تولید روزانه اوره به پروتئین دریافتی از رژیم غذایی بستگی دارد. نرخ تولید اوره (G in mg/kg/day) ارتباط بخوبی مطالعه شده ای با کاتابولیسم خالص پروتئین در این عبارت دارد: که در آن V حجم آب کل بدن(حجم توزیع اوره برحسب میلی لیتر) و  nPCR (mg/kg/day)

نرخ خالص کاتابولیک پروتئین است که برای وزن بدن لاغر lean و اندازه بدن استاندارد سازی شده است. عدد ثابت ۰.۱۷ نشانگر تولید پایدار روزانه ترکیبات نیتروژن دار غیر اوره نظیر اسید اوریک و کراتینین است. از این رو،  زمانی که UKM مقداری برای G تعیین می‌کند، اطلاعاتی از nPCR بدست می آوریم که میتواند از لحاظ بالینی در ارزیابی وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی مفید باشد.

صفحه ۵۸

حذف اوره

همودیالیز متداول برای حذف بیشتر سموم اورمیک بر انتشار متکی است. اوره ، بعنوان نماینده مواد اورمیک، عمدتا از طریق شیب غلظتش بین پلاسما و مایع دیالیز حذف می‌شود. به زبان ریاضی، می تواند به این طریق تعیین می شود:

شکل ۴.۳

در آن C غلظت اوره، C0 غلظت اولیه اوره،  k ثابت سرعت و t زمان است. اگر معادله ۴.۳ را بگیریم و دوباره آن را با تقسیم دو طرف بر C0 تشکیل دهیم، و لگاریتم طبیعی(ln) آن را گرفته بر t- تقسیم کرده و سپس C/C0 را معکوس کنیم تا علامت منفی را رفع کنیم ، به تصویر ۴.۴ می رسیم.

سپس اگر از k = K/V که K کلیرانس و V حجم توزیع اوره است ، استفاده کنیم و در معادله ۴.۴ جایگزین کنیم به عبارت آشنای زیر می رسیم:

تصویر ۴.۵

اگر C0 و C ، به ترتیب BUN های قبل و بعد از همودیالیز باشند، لازم به ذکر است که این نسبت یا  کلیرانس کسری اوره بوده و مقدار مطلق BUN نمی باشد که کفایت همودیالیز را تعیین می‌کند. همچنین متوجه می‌شویم که اصطلاح ما برای کلیرانس کسری اوره، بدون واحد است. Kt/V برابر با ۱ نشان دهنده کلیرانس حجم کل آب است. از آنجایی که همودیالیز فرایند گردشی مداوم است Kt/V می تواند بیشتر از ۱ باشد.

فرایند مدل سازی پویایی اوره ما را بر آن میدارد که فرضیات و تصمیمات مهمی در مورد درجات پیچیدگی این مدل اتخاذ کنیم. سه ملاحظه رایج برای UKM با جزئیات بیشتر در بخش بعدی مورد بحث قرار می‌گیرد: ۱) تعداد حوضچه های آب اورهwater compartments of urea

۲)کلیرانس اوره از کلیرانس همرفتی در طی اولترافیلتراسیون و ۳)اثر عملکرد باقیمانده طبیعی کلیه بر نتایج UKM

پارامترهای مدل سازی

وقتی عبارات ریاضی به کار رفته در UKM مشتق می شود، باید دریابیم چه فرضیات اساسی ایجاد می شوند. سه فرضیه ی کلیدی یا پارامترهای مدل سازی شایان ذکرند. اول، میدانیم که چندین حوضچه های از آب بدن یا “استخر” وجود دارد که اوره در آن قرار دارد. در شرایط پایدار، فرض می شود که اوره بصورت آزادانه در این حوضچه ها توزیع شده است. با کلیرانس سریع اوره بوسیله همودیالیز، غلظت اوره در حوضچه های آب عروقی بسرعت پایین آمده و اوره در سایر حوضچه های آبی برای هم تراز شدن بین غشاهایی سلولی مختلف به زمان نیاز دارد. در حین همودیالیز،  اوره به شکلی عمل می کند که انگار بوسیله این حوضچه های آبی غیر عروقی تقسیم بندی شده است. می‌توانیم مدل‌های سنتیک اوره را بر اساس تصور توزیع اوره در یک حوضچه منفرد ایجاد کرده و یا بر این اساس مدل سازی کنیم که گویی در حوضچه های متعددی وجود دارد، که احتمالا به فیزیولوژی واقعی نزدیک تر بوده اما با افزودن پیچیدگی ای قابل توجه. دوم ، پاکسازی آب پلاسما همودیالیز حین اولترافیلتراسیون ، به طرز همرفتی مواد کوچک محلول را می زداید. از این رو، UKM برای توضیح کلیرانس همرفتی اوره باید حجم حذف مایع را به فرمول های ریاضی بیافزاید.

صفحه ۵۹

و سوم، عملکرد باقیمانده کلیه، که در درصد زیادی از بیماران همودیالیزی وجود دارد، ترجیحا باید بخشی از UKM باشد، از آنجایی که می‌تواند تاثیر قابل توجهی بر نتایج مدل سازی خصوصا میزان تولید اوره مدل شده (G) ، داشته باشد.

مدل های تک حوضچه ای در مقابل چند حوضچه ای

در فیزیولوژی طبیعی، اوره بصورت آزادانه در میان حوضچه های متعدد آب بدن منتشر می‌شود. در شرایط فیزیولوژی پایدار طبیعی ، اوره در کل آب بدن، همچون یک استخر واحد، توزیع شده است. اگرچه در طی کلیرانس سریع اوره از حوضچه آب عروقی در حین همودیالیز، وضعیتی که در شرایط طبیعی با آن مواجه نیستیم، انتشار اوره از حوضچه های آبی دیگر به حوضچه عروقی با مقاومت غشایی مواجه می شود. از این رو، می توانیم به این شکل مجسم و مدل سازی کنیم که اوره در بیش از یک حوضچه آبی بدن وجود دارد که هر کدام با یک مانع تقسیم و ضریب انتقال بین بخشی جرم(KC) متفاوت جهت انتشار اوره در طی همودیالیز می باشند. تصویر ۴.۴ بصورت گرافیکی مدل تک حوضچه ای و دو حوضچه ای را نشان می‌دهد.

در مدل چند حوضچه ای multicompartment model، فرض شده که در طی همودیالیز میان حوضچه های خارج سلولی و داخل سلولی بعلت غلظت بالاتر داخل سلولی، شیب غلظتی برای BUN ایجاد میشود. در پایان درمان، برای ۳۰ تا ۴۰ دقیقه  BUN سرم ادامه افزایش می یابد. این “برگشت” مبتنی بر انتشار BUN در تست BUN خون پس از دیالیز که معمولا چند ثانیه بعد از توقف یا کند شدن دور پمپ خون همودیالیز گرفته می‌شود، در نظر گرفته نمی‌شود.

مدل های چند حوضچه ای نیازمند اندازه گیری مضاعف BUN در طی همودیالیز می باشند، معمولا در اواسط درمان و نیز پس از “فاز برگشت” ۳۰ تا ۴۰ دقیقه بعد از پایان دیالیز. در حالیکه احتمالا مدل های چند حوضچه ای، تغییرات فیزیولوژیکی واقعی BUN در حین و پس از همودیالیز را بهتر نشان دهند، اما کار مضاعف ایجاد شده برای کارکنان بالینی و رنج و ناراحتی برای بیماران باعث شد مدل سازی چند حوضچه ای برای مراقبت های بالینی روتین غیر عملی باشد.

مدل تک استخری یا تک حوضچه ای فقط نیازمند مقادیر BUN قبل و بعد همودیالیز است که با اقدامات بالینی و آسایش بیماران همخوانی دارد. آن طور که از ظواهر امر پیداست، مدل تک استخری بدنبال دو محدودیت حیاتی یا خطا مدل تک استخری که نیاز به درک دارد، بخوبی تقریبی از مدل چند حوضچه ای را انجام می دهد. در توزیع تک استخری اوره، موانعی برای انتشار اوره در حین همودیالیز و برگشت اوره بعد همودیالیز وجود ندارد. این دو خطا در تصویر ۴.۵ نشان داده شده اند.  می‌دانیم که Vنسبت مقدار اوره حذف شده در همودیالیز به تغییرات BUN در طی دوره‌ی همودیالیز است:

تصویر۴.۵

در عبارت ۴.۶ Ce میزان متعادل شده BUN بعد همودیالیز است. صورت کسر اساسا کلیرانس دیالیزر KD ضربدر (AUC) اوره زیر منحنی BUN میان دیالیزی است. پس تخمین دست بالا AUC BUN میان دیالیزی در صورت و تخمین دست بالای اختلاف بین BUN قبل و بعد همودیالیز در مخرج در مدل تک استخری، در همان جهت و همان اندازه ای هستند که منجر به جبران این خطاها می‌شود. از این رو، V حاصل از مدل تک استخری تقریب خوبی از V حاصل از مدل چند استخری است و کاربرد آن در مراقبت بالینی موجه است.

صفحه ۶۰

بیشتر بیماران دیالیزی بین درمان های دیالیز افزایش حجم مایع پیدا می‌کند و برای رسیدن به وزن خشک مورد نظرشان نیاز به اولترافیلتراسیون دارند. حذف آب پلاسما موجب کلیرانس همرفتی اوره و سایر مواد می‌شود. سهم نسبی کلیرانس همرفتی نباید دست کم گرفته شود. درک این موضوع اهمیت دارد که این کلیرانس همرفتی در کاربرد برخی معادلات ساده سازی شده نظیر نسبت کاهش اوره URR نشان داده نخواهد شد. برای مثال در یک بیمار ۷۰ کیلوگرمی با افزایش وزن ۴ لیتری میان دیالیز(در نتیجه ۴ لیتر اولترافیلتراسیون) ، کلیرانس همرفتی به تنهایی تقریبا ۰.۱۵–۰.۲۰ Kt/V  به کلیرانس حین همودیالیز کمک می کند. به عبارت دیگر، مدل سازی Kt/V بدون محاسبه ی حذف حجمی به طرز قابل ملاحظه‌ای Kt/V کمتر از آنچه هست نشان خواهد داد. اگر کسی فقط از URR استفاده کند، کلیرانس بوسیله ی اولترافیلتراسیون در نظر گرفته نخواهد شد. لطفا بخش بعدی برآورد معادلات را مشاهده کنید. این همچنین ممکن است دربردارنده ی دلایلی برای این پدیده که بیماران با V بالاتر به نظر مرگ و میر پایین تری در دیالیز دارند، داشته باشد.

عملکرد باقیمانده طبیعی کلیه

بسیاری از بیماران همودیالیزی خصوصا در اولین سال درگیری با دیالیز همچنان تولید ادرار دارند. این مقدار کم کلیرانس کلیوی طبیعی اوره KR حداقل بر پایه ی mL/min مطلق ، با وجود کلیرانس اوره توسط همودیالیز کمتر مورد توجه قرار می‌گیرد. اگرچه KR مستمر است و کلیرانس همودیالیز متناوب، پس KR می‌تواند در طی زمان مقدار قابل توجهی را نشان دهد. در نظر نگرفتنKR در UKM منجربه عدم دقت در تخمین G و محاسبه nPCR میشود. برای نشان دادن اهمیت درنظر گرفتن عملکرد باقیمانده طبیعی کلیه در UKM، بیماری را با KR را با همودیالیز سه بار در هفته و BUN قبل و بعد همودیالیز به ترتیب ۷۰ و ۲۵ mg/dL در نظر بگیرید. این بیمار وزن قبل و بعد همودیالیز ۷۳ و ۷۰ کیلوگرم دارد. نسخه همودیالیز او به این شرح است: زمان ۱۸۰ دقیقه با جریان خون ۴۰۰  mL/min ، جریان مایع دیالیز ۶۰۰ mL/min و از طریق دیالیزر با K0A 800 . اگر در مدل سازی KR را برابر ۴.۰ mL/min در نظر بگیریم ، G برابر ۶.۹۱ mg/min با nPCR برابر ۱.۲۹۷ g/kg/day خواهد شد. اگر از  KR صرف نظر کنیم  و آن را صفر فرض کنیم، در آن صورت این مدل سازی G برابر ۴.۹۴ mg/min و nPCR را برابر ۰.۹۷۳ g/kg/ day بدست خواهد آورد. تصویر ۴.۶ نمودار تغییر  BUN در طول هفته برای این دو وضعیت را به تصویر می کشد.

صفحه ۶۱

برای تیم مراقبت، خصوصا متخصصان تغذیه کلیوی که به مصرف پروتئین و وضعیت تغذیه ای بیمار توجه دارند، در نظر نگرفتنKR در مدل سازی،  بطرز قابل توجهی بر صحت nPCR تاثیر می گذارد زیرا مقدار تولید اوره ، بسیار کمتراز آن چیزی که هست، نشان می دهد.

پیشنهاد می‌کنیم که عملکرد باقیمانده کلیه مرتبا ارزیابی شده و بطرز ساختارمندی در ارزیابی کفایت همودیالیز بکار رود. با استفاده از UKM می‌توانیم KR را بر کلیرانس همودیالیز(KDt/V)  افزوده و مقدار Kt/V توتال را گزارش کنیم. ازآنجایی که KR پیوسته بوده و  KDt/V متناوب، این یک عملیات جمع ریاضی ساده نخواهد بود. باید بر مقدار کم اما پیوسته یKR تا سطح همتراز کلیرانس متناوب افزوده تا به KDt/V اضافه کنیم. به جای آن می‌توانیم تا حد همتراز  KDt/V کلیرانس پیوسته کاهش داده ، مانند یک Kt/V هفتگی استاندارد (stdKt/V)، و سپس KR را به آن بیافزاییم. این موضوع در بخش بعدی پیرامون کفایت برنامه‌های همودیالیز جایگزین، مورد بحث قرار خواهد گرفت. متاسفانه در حال حاضر در ایالات متحده، انگیزه کمی برای اندازه گیری منظم و گنجاندن KR در تجویز همودیالیز برای بیماران همودیالیزی طولانی مدت، وجود دارد. یک مطالعه نشان داده است که KR فقط در حدود  ۵% بیماران همودیالیزی اندازه گیری شده است.

نهاد های نظارتی نظیر مراکز خدمات مدیکرMedicare و مدیکیدMedicaid ایالات متحده کلینیک های دیالیز را ملزم می کنند تا مقادیر بالینی بیماران را شامل کفایت دیالیز،  بیشتر به صورت Kt/V  تک استخری  (spKt/V)، گزارش کنند.

در حال حاضر، فقط کلیرانس انجام شده توسط دیالیز گزارش می شود و مقدار Kt/V توتال حاصل از جمع KD و KR گزارش نمی شود.

فرایند مدل سازی جنبشی اوره

با استفاده از عبارات ریاضی برای نشان دادن تولید و حذف اوره می‌توانیم پاسخی برای کلیرانس کسری همودیالیز، حجم توزیع اوره، نرخ تولید اوره و nPCR بیابیم. معادلات همودیالیز UKM از چهارچوب این فصل خارج است اما منابعی را برای خوانندگان علاقه مند در انتها ذکر کرده ایم.

فرایند UKM را با بدست آوردن BUN قبل و بعد همودیالیز،  آغاز می کنیم. این خون گیری ها ، خصوصا BUN بعد همودیالیز ، باید دقیقا طبق پروتکل انجام شود تا مراحل بعدی نیز دقیق و درست باشد. در بخش بعدی این فصل به خطا های احتمالی مدل سازی ناشی از خطا های آزمایشگاهی BUN اشاره خواهیم کرد. با استفاده از روش UKM   ۲-BUN اکنون می‌توانیم این دو مقدار BUN را در عبارات مربوط به ساخت و حذف اوره گنجانده تا G و V را تعیین کنیم. تصویر ۴.۷ فلوچارتی از یک زیر مجموعه نشان می دهد که G و V  را به روش مدل سازی ۲-BUN تعیین می‌کند. برنامه مدل سازی داده ها را بصورت تکرار شونده متناسب سازی کرده تا زمانی که تمام پارامترها صدق کنند. (تصویر ۴.۸) این تکرار ها دارای آزمون و خطا هستند تا زمانی که تمام فاکتورها در این رابطه به درجه ای از دقت از پیش تعیین شده( معمولا در حدود ۱%) برای مقادیر قبل و بعد BUN همودیالیز بدست آمده از درمان همودیالیز برسند. اما این کار بسیار دشوارتر از آن است که بتواند به صورت دستی انجام شود و تا زمان ظهور کامپیوتر های امروزی UKM در مقیاس گسترده تر قابل اجرا نبود. اکنون، می توان حجم زیادی از اطلاعات را وارد کرده و نتایج آن را در عرض چند ثانیه بدست آورد. زمانیکه مقادیر G و V را بدست آوردیم، می‌توانیم دانسته های خود پیرامون درمان همودیالیز(ضریب ناحیه انتقال جرم دیالیزر KOA، مدت زمان همودیالیز، حجم اولترافیلتراسیون، وزن، نرخ جریان خون و مایع دیالیز) را اعمال کنیم تا Kt/V بدست آید. حداقل داده ورودی نیاز برای مدل سازی جنبشی در جدول ۴.۱  نشان داده شده است.

مطالعات ارزیابی کفایت دیالیز

در سال ۱۹۸۱، مطالعه ملی مشارکتی دیالیزNCDS، نخستین مطالعه تحت حمایت انستیتوی سلامت آمریکاNIH بود که به پیامدهای مبتنی بر دوز دیالیز تجویز شده و نظارت شده توسط UKM پرداخت. گروه های درمانی در کارآزمایی تصادفی شده چند مرکزه بر اساس درمان طولانی مدت به گروه‌های I و II درمقایسه با درمان کوتاه مدت به گروه‌های III و IV تقسیم شدند.(جدول۴.۲) گروه‌های I وIII دارای BUN پایین بودند درحالیکه II وIV میزان BUN بالایی داشتند.

صفحه‌ی ۶۲

گروه با BUN بالا به میزان قابل توجهی نسبت به گروه با BUN  پایین،نرخ شکست درمان بالاتری داشته که با علائم اورمیک یا بستری شدن در بیمارستان تعریف می شود. قابل توجه است که گروه پنجمی در این تجزیه و تحلیل یافت شد.  این گروه پنجم nPCR پایینی در حد ۰.۶۰–۰.۸۰ (g/kg/day) و نرخ شکست درمان مربوطه ۷۵% داشت. نرخ شکست در گروهV بدون در نظر گرفتن سطح BUN، بالا بود. به نظر می رسد نتایج NCDS نشان داد که با وجود مصرف طبیعی پروتئین و کاتابولیسم عادی، تحت دیالیز با پیامدهای ضعیف همراه بود در حالیکه در بیماران با مصرف کم پروتئین و کاتابولیسم ناکارآمد آن، نتایج ضعیف رویت شده و بطرز قابل توجهی نسبت به دوز همودیالیز بی تفاوت بود.

زمانی که BUN را در UKM بصورت تابعی از  nPCR با  Kt/V ثابت حل کنیم، شاهد افزایش خطی BUN بهمراه نرخ تولید اوره یا nPCR آنالوگ آن هستیم. تصویر ۴.۹ راه حل های مدل اوره بر روی پیامدهای بالینی کارآزمایی NCDS در تلفیق با یکدیگر نشان می دهد. در گروه‌های با نرخ پایین شکست درمان(IوIII) spKt/V در محدوده ی ۰.۸۰ تا ۱.۴۵ متغیر است. در گروه‌های با نرخ شکست درمان بالا(II،IV،V) spKt/V کمتر از ۰.۸۰ می باشد. میتوان اینگونه استنباط کرد که مکانیسم رایج شکست در گروه های پر خطر، دوز پایین کلیرانس مواد کوچک است که بصورت  کلیرانس کسری  اوره یا Kt/V بیان می شود. همچنین توجه شود که سطح BUN در تعریف دوز کافی دیالیز نقشی ندارد. در این صورت، اوره ماده ی ژنریکی است که برای مدل سازی کلیرانس کسری سایر توکسین های با وزن مولکولی پایین بکار می رود. یک تابع پلکانی به تجزیه و تحلیل خطر نسبی جهت ایجاد یک خط مدل سازی برای دیالیز کافی اضافه گردید. به علاوه، یک تحلیل نمایی نیز برای ارزیابی یک خط مدل سازی مشابه ایجاد شد. این دو تحلیل به نتایج متفاوتی رسیدند. تابع پلکانی هیچ نتیجه‌ای به نفع spKt/V > 1.00 نشان نداد. از طرف دیگر، تحلیل نمایی افزایش spKt/V را تا حد ۲.۰۰ نشان داد. این نتیجه گیری های متفاوت از داده ها منجر به دومین کارآزمایی کنترله ی تصادفی شده و سازماندهی شده توسطNIH  پیرامون دوز همودیالیز (مطالعه HEMO ) در سال ۱۹۹۴شد. طرح مطالعه آغازین شامل دسته arm دوز استاندارد spKt/V 1.10–۱.۲۰ و دسته دوز بالا با spKt/V > 1.45 بود. بدنبال مطالعات متعدد کنونی که نشان می دهند حداقل مقدار کافی باید spKt/V > 1.4 باشد، دو دسته این طرح ، به ترتیب تا دوز هدف ۱.۴۰ و ۱.۷۵ تغییر یافت. مطالعه HEMO  به قطع هیچ پیشرفتی در پیامد بین این دو گروه نشان نداد. HEMO به بحث “دوز بالا” ایجاد شده توسط NCDS اشاره کرد اما به اینکه آیا پیشرفتی در نتایج بدنبال دوز متوسط در محدوده ۱.۰–۱.۴ وجود داشت یا نه اشاره‌ای نکرد. بر اساس تابع پلکانی بکار رفته در NCDS  و تأیید شده توسط حجم زیادی هز مطالعات گذشته نگر، با اطمینان می گوییم spKt/V < 1.0 دوز ناکافی دیالیز بوده و با نتایج ضعیفی همراه بود. از آنجایی که مشخص نیست که مزیتی در مقادیر spKt/V بالاتر از این مقدار وجود داشته باشد و در spKt/V > 1.4 نیز مزیتی وجود ندارد، بر حداقل مقدار دوز کافی تمرکز کردیم. دستورالعمل های اجرایی اخیر، حداقل مقدار spKt/V اجرا شده در طی سه درمان همودیالیز هفتگی را ۱.۲ توصیه می کند. ایده پشت دوز توصیه شده کمی بالاتر از حداقل دوز کافی این است که اطمینان حاصل کنیم هیچ بیماری دوز ناکافی را دریافت نمی کند. در واقع، متخصصان توصیه می کنند، دوز تجویزی ۱.۳–۱.۴ باشد تا اطمینان یابند هیچ بیماری دوزی پایین تر از دوز پیشنهاد شده دریافت نکند.

مطالعات پیرامون راه های بالقوه برای پیشرفت اجرای دیالیز همچنان در حال انجام هستند. مطالعات مشاهده ای، مزیت احتمالی سیستم دیالیز مکرر را برای زیر مجموعه‌هایی از بیماران نشان داده اند. کارآزمایی شبکه ی همودیالیز مکرر FHN شامل دو کارآزمایی کنترله تصادفی شده است که جهت ارزیابی مزایای دیالیز روزانه و شبانه در مقایسه با دیالیز متداول سه بار در هفته، انجام شدند.  در هر دو کارآزمایی، توان ارزیابی مرگ و میر بدنبال نمونه گیری پیش بینی شده پایین، محدود بود بنابراین نتایج اولیه ترکیبی از مرگ، تغییر در شاخص توده بطن چپ LVMI و پایش کیفیت زندگی سالم RAND-36 (شرکت RAND و پایش ۳۶ آیتمی) بودند‌. تعدادی نتایج ثانویه نیز در این دو کارآزمایی مورد ارزیابی قرار گرفتند.

گروه کارآزمایی دیالیز روزانه، جلسات کوتاه دیالیز روزانه(۶ بار در هفته و ۱.۵ تا ۲.۷۵ ساعت در هر جلسه) را با دیالیز متداول سه بار در هفته(جلسات ۲.۵ تا ۴ ساعته) مقایسه کرد. در گروه دیالیز روزانه Kt/V هدف در هر جلسه ۰.۹ بوده و در گروه دیالیز متداول ۱.۱ . یعنی Kt/V اجرایی در هفته  گروه دیالیز روزانه برابر ۳.۵۴ و گروه متداول برابر ۲.۴۹ بود. هر دو گروه به دوز کافی رسیدند اما افزایش قابل توجهی در کلیرانس اوره انجام شده در گروه دیالیز روزانه مشاهده شد. مزایای هر دو LVMI و نیز بهبود امتیازات گزارش شده RAND-36 در دیالیز روزانه مشاهده شد.

گروه آزمایشی شبانه، جلسات طولانی شبانه (سه بار در هفته، ۶-۸ ساعت در هر جلسه) را با دیالیز متداول مقایسه کرد. در گروه شبانه Kt/V  هدف در هر جلسه ۱.۸۷ و در گروه دیالیز متداول ۱.۴۸ بود که منجر به Kt/V تحویلی برابر با ۵.۰۳ در گروه شبانه شد که بطرز قابل توجهی بالاتر از مقدار ۲.۹۱ تحویلی در هفته در گروه دیالیز متداول است. نکته ی مثبتی در کاهش LVMI دیده شد اما اندازه ی کوچک نمونه ی گروه آزمایشی شبانه باعث شد این موضوع از لحاظ آماری ناچیز باشد.

صفحه ی ۶۴

جالب است بدانید تعداد زیادی از بیماران در گروه شبانه بمقدار قابل توجهی اولترافیلتراسیون کمتری در هر جلسه نیاز داشتند. همچنین مشخص شد که به مقدار محلول کلسیم و پتاسیم بالاتری در گروه آماری شبانه احتیاج بود. این کلیرانس بهبود یافته مولکول های کوچک با جریان خون و مایع دیالیز بسیار پایین تری نسبت به گروه آماری دیالیز متداول شد. این مطالعات شبانه دارای گروه آماری قابل توجهی از بیماران با عملکرد باقیمانده کلیوی بود در حالیکه گروه آزمایشی دیالیز روزانه بیماران با کلیرانس اوره بالای 3cc/min را حذف کرد. کارآزمایی شبانه یک ارتباط روشن از کاهش سریع عملکرد باقیمانده با دیالیز شبانه در مقایسه با دیالیز متداول نشان داد.

دو کارآزمایی FHN مزایایی در کنترل فشار خون بیمار و فسفر سرم در هر دو دیاایز شبانه و روزانه نشان داد. آنمی و وضعیت تغذیه تا حد زیادی تحت تاثیر استراتژی دیالیز قرار نگرفتند. ارتباطی با افزایش عوارض دسترسی عروقی در گروه‌های دیالیز مکرر وجود داشت. نتایج حاصل از کارآزمایی های مکرر شبکه همودیالیز ، متغیر بوده و بقطع از نقش دیالیز مکرر دفاع نمی کند. اگرچه،  به نظر این کارآزمایی نشان می‌دهد که دیالیز مکرر را میتوان با خیال راحت انجام داد. همانطور که از Kt/V تحویلی هفتگی مشاهده شد، هر دو دیالیز روزانه و شبانه بمقدار قابل توجهی دوز های بالاتری از دیالیز را ارائه کردند. بعلاوه بنظر چند مزیت مشخص از درمان های مکرر وجود دارد که شامل بهبود مدیریت فشار خون، کنترل فسفر سرم  و جلوگیری از افزایش LVMI می باشد. آیا ارتباطی میان Kt/V تحویلی بالاتر و بهبود نتایج در بیماران این کارآزمایی میتواند وجود داشته باشد؟ این سوال بوسیله کارآزمایی های FHN پاسخ داده نشد. اگرچه واضح است که استراتژی های دیالیز مکرر میتواند با خیال آسوده بکار گرفته شود. این مطلب به نفرولوژیست ها بستگی دارد که مزایای احتمالی استراتژی های دیالیز متناوب را در هر بیمار بصورت موردی بکار گیرند.

برآورد یا معادلات ساده شده

اکنون با وجود دسترسی فراگیر کامپیوتر ها UKM میتوان آسان تر انجام شود. معادلات ریاضی نیز جهت تقریب نتایج UKM رسمی، موجود هستند. این معادلات ساده شده به برخی از پارامترهای ورودی مشابه UKM نیاز دارند. ماشین حساب های دستی یا ماشین حساب های موجود در گوشی های همراه برای اغلب موارد کفایت کرده و زمانی که UKM موجود نباشد نتایج کفایت همودیالیز را بسیار سریع تر و در عرض چند لحظه در دسترس قرار میدهند.

به URR مکررا به عنوان معادله ی سریع العمل اشاره شده:

تصویر ۴.۷

یک URR بین ۶۵%–۷۰% تا حدود کمی با Kt/V تک استخری برابر با ۱.۲ مطابقت دارد. اگرچه دقت و صحت URR برای نظارت روتین و طولانی مدت بیماران همودیالیزی کافی نمی باشد. یک معادله ی برآوردی بهتر توسط کشاویهKeshaviah از تابع لگاریتمی طبیعی جهت تخمین کاهش غیر خطی BUN در طی دوره همودیالیز استفاده می کند و نیز تنها به مقادیر قبل و بعد BUN احتیاج دارد:

تصویر ۴.۸

نه معادله ۴.۷ و نه ۴ ۸ مقدار افزوده حذف اوره بوسیله اولترافیلتراسیون یا عملکرد باقیمانده کلیه را در نظر نمی گیرند. دستورالعمل های تخصصی، نظیر همان هایی که توسط بنیاد ملی کلیه در اسناد “طرح کیفیت پیامدهای بیماری کلیوی KDOQI” منتشر شد، توصیه می کنند در مراقبت بالینی روتین ، در صورت عدم استفاده از UKM رسمی، از معادلات تخمینی پیچیده تر استفاده شود.

معادلات صحیح تر ایجاده شده توسط Daugirdas بخوبی با نتایج UKM در همودیالیز سه بار در هفته مطابقت دارد. درحالی که به متغیر های ورودی بیشتر احتیاج دارد، این معادلات ساده شده روش‌های پذیرفته شده ای برای نظارت بر کفایت همودیالیز در زمان عدم دسترسی به UKM رسمی،  هستند. به نظر می رسد نسل اول این معادله  Kt/V را در مقادیر بالاتر بیش تر از چیزی که هست برآورد می کند.

صفحه ۶۵

نسل دومی از معادله Daugirdas جهت کاهش این برآورد بیش از مقدار ، ایجاد شد:

تصویر ۴.۹

در این معادله R (مقدار BUN بعد)/(BUN قبل)، t مدت زمان همودیالیز به ساعت، UF حجم اولترافیلتراسیون به لیتر و PostWt وزن بیمار بعد همودیالیز به کیلوگرم می باشد. تاکید می کنیم که معادله ۴.۹ در برنامه همودیالیز معمول سه بار در هفته اعمال می شود. برای آنهایی که دو با یا ۴ بار در هفته دیالیز می شوند، بخش بعدی در مورد ارزیابی کفایت همودیالیز در برنامه دیالیز غیر معمول را مشاهده کنید.

کفایت همودیالیز در برنامه‌های دیالیز دیگر

همه ی بیماران ممکن است تحت رژیم درمانی سه بار در هفته نباشند. بسیاری از بیماران به همودیالیز ۴ بار در هفته نیازمندند، اغلب هم در شرایطی که افزایش مایع حین دیالیز نیاز به یک همودیالیز هفتگی بیشتر دارد تا با افزایش بار شدید حجم علامت دار مقابله شود. گاهی ممکن است یک بیمار با مقدار قابل توجه عملکرد باقیمانده طبیعی کلیه تنها به دو جلسه همودیالیز در هفته احتیاج داشته باشد. برای تعیین کلیرانس کسری اوره در هر همودیالیز برای برنامه‌هایی بغیر از سه بار در هفته می‌توانیم از UKM استفاده کنیم. اما با این حال از کجا باید بدانیم که spKt/V برای آن بیمار با برنامه ی دیگر کفایت می کند؟ مثلا آیا spKt/V برابر با ۰.۸ در هر همودیالیز، چهار بار در هفته، کلیرانس کافی را در بیماری بدون KR فراهم می کند؟ آیا spKt/V  برابر ۱.۴ ، دو بار در هفته،  کلیرانس کافی برای بیماری با KR برابر ۴ mL/min فراهم می کند؟

UKM   میتواند نتایج Kt/V دیالیز را برای تمامی این برنامه‌ها بدست آورد. اگرچه Kt/V هدف در هر همودیالیز، به ازای یک برنامه معمول سه بار در هفته نخواهد بود. برای رسیدگی به این برنامه های دیالیز جایگزین ، میتوانیم مقدار کلیرانس انجام شده در یک هفته را با استفاده از Kt/V استاندارد هفتگی stdKt/V  تعیین کنیم که این مفهوم اولین بار توسط Gotch گاچ پیشنهاد شد. این شیوه امکان مقایسه بین تعداد دفعات مختلف همودیالیز ایجاد کرده، اجازه افزودن KR را میدهد و حتی امکان مقایسه با سایر شیوه های دیالیز مثل دیالیز صفاقی را نیز فراهم می کند.

از آنجایی که مقدار Kt/V  تعیین شده بوسیله UKM یا معادلات برآوردی یک کلیرانس متناوب اوره در حین همودیالیز است ، نمی توانیم به همین سادگی این Kt/V را در تعداد درمان های یک هفته ضرب کرده تا به stdKt/V برسیم. بخاطر بیاورید که کلیرانس با انتشار (یا همرفت) در طی زمان کمتر موثر خواهد بود ، بنابراین همودیالیز سه بار در هفته به مدت ۴ ساعت در هر نوبت مقدار کلیرانس هفتگی برابری با همودیالیز چهار بار در هفته به مدت ۳ ساعت در هر نوبت نخواهد بود ، اگرچه هر دو تحت ۱۲ ساعت درمان هفتگی قرار گرفته است. در شرایط ایده آل ما از UKM برای رسیدن به stdKt/V در برنامه های همودیالیز غیر معمول استفاده می کنیم.

همچنین می‌توانیم از معادلات ساده شده که امکان تخمین stdKt/UKM  V را میدهند استفاده کنیم. معادله ۴.۱۰ نسخه ی اخیرا اصلاح شده stdKt/V اصلی است (که برای برآورد مدل تک استخری با حجم ثابت ایجاد شده) که اکنون دربردارنده تمهیدات حذف حجمی، دفعات متغیر همودیالیز در هفته و KR  می باشد:

تصویر۴.۱۰

در این معادله eKt/V همان Kt/V متعادل شده است،  t زمان همودیالیز به دقیقه، F تعداد جلسات همودیالیز در هفته  و UFw حجم حذف شده در همودیالیز در هفته است. eKt/V میتواند بوسیله معادله Tattersall با ثابت زمانی ۳۰.۷ تخمین زده شود،  در این معادله t مدت زمان درمان به دقیقه می باشد:

تصویر ۴.۱۱

بر اساس پنل دستورالعمل های تخصصی یک stdKt/V تحویلی برابر با ۲.۱ در همودیالیز بیماران مد نظر می باشد.

تشخیص خطاها

خروجی هر مدل به خوبی داده های آن است. Kt/V ماهانه بوسیله ی UKM می بایست همیشه به مفهوم بالینی مناسب تفسیر شود و هر مقدار تعجب آوری باید نفرولوژیست ها را به عیب یابی وادارد. برای مثال اگر بیماری بطور غیر منتظره ای Kt/V پایین یا بسیار بالاتر از حد باور داشت، پزشکان باید بوجود خطایی در داده های بکار رفته در مدل سازی شک کنند. جدول ۴.۱ برخی از حداقل اطلاعات ورودی را نشان می دهد که در UKM بکار رفته اند و هر خطایی در این داده‌ها ممکن است بر نتیجه تاثیر بگذارد. در استفاده از UKM، پزشکان همچنین می بایست زمانی که V مدل سازی شده برای بیمار غیرمعمول می شود باید به وجود خطا شک کنند زیرا V هر فرد نباید بطرز چشمگیری ماه به ماه دچار انحراف شود.

BUN  بعد دیالیزpost-BUN نامناسب یک مقصر رایج برای خطا مدل سازی است زیرا که زمان بندی نمونه گیری باید انجام شود. اگر نمونهpost-BUN بسیار زود پس از کاهش سرعت پمپ خون گرفته شود، بدنبال گردش موضعی نتیجه BUN بسیار پایین خواهد بود. اگر بسیار دیر گرفته شود این مقدار بدنبال برگشت مجدد rebound بسیار بالا خواهد بود. ازآنجایی که post-BUN مقدار کمتری نسبت به BUN قبل (pre-BUN) دارد، هر گونه بی دقتی مطلق به درصد بالایی از خطا تبدیل می‌شود.

یکی دیگر از مشکلات رایج UKM شامل فرضیات نادرست در مورد مقادیر وارد شده جریان خون و مدت زمان دیالیز است. برای مثال،  یک بیمار در میان همودیالیز از سرویس بهداشتی استفاده می کند و ۲۰ دقیقه از زمان درمان تجویزی را از دست می دهد. به همین ترتیب BUN بعد همودیالیز بخاطر زمان کمتر همودیالیز،  بالاتر خواهد بود. اگر مدت زمان درمان UKM بر اساس مدت زمان دیالیز تجویزی یا زمان شروع و پایان همودیالیز باشد، زمان واقعی همودیالیز ممکن است کمتر از حدی باشد که مدل فرض می کند.

صفحه ۶۶

مثال دیگر میتواند بیماری باشد که شانت شریانی وریدی یا کاتتر مشکل دار دارد که با مقاومت به جریان بالا (فشار های دینامیکی شریانی که بسیار منفی هستند.) در طول همودیالیز مشخص می شود. درحالی که پمپ خون احتمالا جریان خون را ۴۰۰ mL/min را نشان می دهد( که ممکن است ورودی کامپیوتر برای UKM  باشد)، جریان خون تحویلی واقعی بطرز قابل توجهی پایین تر از این مقدار است زیرا بخش چرخنده پمپ بدنبال هر بار ضربه یا به اصطلاح “سکته” غلتک، کاملا باز نمی شود. در این سناریو، جریان خون واقعی کمتر خواهد بود و بدین ترتیب کلیرانس تحویلی کمتر، اما مدل این را نمی داند.

در هر دو مورد مدل فرض بر صحت مقادیر ورودی گذاشته،  post-BUN  بالاتر شده و V بزرگتر از حد مدل سازی خواهد شد.

نتیجه گیری

ممکن است نفرولوژیست ها نیازی نداشته باشند تا تمام پیچیدگی های UKM رسمی را بدانند، اما ما باید مفاهیم نهفته در این فرایند،  کاربرد معادلات ساده سازی شده که UKM را تا حد رضایت بخشی بخوبی تخمین می زنند و سناریوهای احتمالی برای خطای داده ها را درک کنیم. کفایت همودیالیز که به کلیرانس مولکول کوچک بستگی دارد، بخوبی بوسیله UKM و مطالعات کلیدی بالینی که آستانه Kt/V را نشان می دهند که اکنون بعنوان حداقل دوز همودیالیز عمل می کند، مشخص شده است.

فصل پنجم

تجویز دیالیز

صفحه ۶۷

احتمالا سوال اساسی در تجویز این است که چه میزان دیالیز کافیست؟ از نگاه سطحی سوال ساده ای به نظر می‌رسد. اگرچه این سادگی ظاهری گمراه کننده است و پیچیدگی بسیار زیاد و جزئیات ظریف را پوشیده نگه می دارد . سادگی ظاهری این سوال از ماهیت محدود آن نشات می گیرد: در سطح پایین، دیالیز صفر ناکافی بوده و منجر به مرگ می شود، در سطح بالا ، ساعات محدودی در هفته وجود دارد که بیمار میتواند تحت دیالیز قرار گیرد؛ مقدار بهینه ی دیالیز باید چیزی میان این دو سطح باشد. اگرچه در مشخص کردن این “درجه ی مطلوب” با یک سری سوالات دشوار روبرو خواهیم شد: ۱) اهداف مستقیم دیالیز چیست؟ ۲) چطور میتوان اولویت‌های بیمار را در این امر گنجاند؟ ۳) آیا آستانه ای برای مقدار “کافی” وجود دارد یا روابط مستمرند؟ ۴) این پاسخ ها چطور تحت تاثیر تغییرات زمانی در انتظارات و تکنولوژی موجود قرار می گیرند؟

سوال ۱ ماهیت فلسفی دارد. مشخص نیست که پاسخ متفق‌القولی میان ذی نفعان وجود داشته باشد. در واقع، خود سوال نیز ممکن است بسیار ساده باشد زیرا نیاز بلقوه به مصالحه ی بین اهداف را در نظر نمی گیرد. (برای مثال به حداکثر رساندن بقا در مقابل ایجاد کمترین بار بر کیفیت زندگی ). سوال ۲ عدم قطعیت را گسترده تر می کند. اگر پاسخی برای سوال اول وجود داشته باشد، در سطح “جمعیت” خواهد بود و به معنی همنوایی و مشابهت فکری میان تمام بیماران نخواهد بود. هر دو پرسش ۱ و ۲ فرض را بر یک اثر آستانه ای می گذارند: که یعنی مقداری دیالیز وجود دارد که کمتر از آن، نتایج بطرز یکنواخت بد و بیش تر از آن نتایج بطور یکنواخت خوب خواهد بود. اگرچه، سوال ۳ به ما یادآوری می کند که تاثیر دیالیز بر بدن نیازی به وجود یک اثر آستانه ای ندارد  و این ارتباط ممکن است بیشتر تدریجی باشد. لذا، احتمالا به جای پرسش “چه مقدار کافیست؟” درست تر است که بگوییم “چه زمان کافیست؟”  در نهایت،  سوال ۴ به ما یادآوری می کند که پاسخ درست هرچه باشد(با فرض وجود پاسخی صحیح در زمانی خاص در زمینه ای خاص) ممکن است در طی زمان دچار تغییر و تکامل شود.

احتمالا بدلیل اینکه این مسائل بسیار پیچیده و وابسته به یکدیگر هستند، تحقیق و تمرین در دیالیز، نیاز به استناد به چهارچوب های ساده سازی و پرسش سوال های جهت دهنده تر و آماده ی تحقیق بیشتر به همراه پاسخ های تجربی را یافته است. در این فصل به کشف چگونگی تکامل این خط فکری، آنچه برای اقدامات کنونی ایجاب می کند و نحوه‌ی تغییر آن در آینده، خواهیم پرداخت. اگرچه،  خاطرنشان می کنیم که حتی این (بهترین خط فکری موجود از داده های تجربی و اقدام مبتنی بر داده) ماهیتی همچون سایه در تمثیل غار افلاطون دارد(واقعیت آن چیزی دیگر است.) و خواننده مشتاق می شود که به سوالات اولیه و اساسی تر بازگردد که البته ممکن است پاسخ های هدفمندی نداشته باشند اما به هرحال به حقیقت اشاره می کنند.

فلسفه ی کفایت دیالیز

علم ماهیتی کمّی دارد و پزشکی بالینی حداقل نیمه کمّی است. از این رو،  برای تعیین میزان کافی دیالیز، باید ابزاری را تعریف کرد که با آن دیالیز کمّی سازی شود. مطالعه ملی مشارکتی دیالیز  نخستین تلاش جدی در این جهت بود. این کارآزمایی در نیمه دهه ۱۹۷۰ شروع شد، زمانی که دیالیز به تازگی در سطح “جهانی” در ایالات متحده در دسترس قرار گرفته و پیشرفت های اخیر تکنولوژی امکان ارائه موثر تر دیالیز را ایجاد کرده بودند. در آن زمان پیگیری سیستماتیک بقای بیمار وجود نداشت( آمار بسیار بد بقای بیماران دیالیزی تا اواخر دهه ۱۹۸۰ بطور کامل شناسایی نمی شد)، اما متخصصین دریافتند که بسیاری از بیماران علی رغم پایبندی به درمان همچنان احساس اورمیک داشتند. در این شرایط، سوال مشخص این بود: چطور باید دیالیز در بیماران اجرا شود تا اورمیک نباشند؟ (که مورد دوم بر اساس جداسازی نهایی از دیالیز یا وقایع بستری شدن در بیمارستان تعریف می شود.) محققان برای اندازه گیری دوز دیالیز دو معیار در نظر می گیرند: میانگین زمانی غلظت اوره خون (۵۰ در مقابل ۱۰۰ mg/dL) و زمان دیالیز(۲.۵- ۳.۵ در مقابل ۵- ۴.۵ ساعت) و بر طبق آن بیماران را با استفاده از یک طرح عاملی factorial design 2×۲ تصادفی می کنند. معیار اول به عنوان شاخصی برای سموم با وزن مولکولی کوچک است و دومی بعنوان نماینده ای برای بسیاری از عوامل دیگر بود. در پایان کارآزمایی، میانگین زمانی اوره خون واضحا با پیامدهای بیماران در ارتباط بوده در حالیکه زمان دیالیز از لحاظ آماری ارزشمند نبود. بر اساس یافته ها، این سوال ایجاد می شود که مقدار p 0.056 در یک کارآزمایی که بسرعت متوقف شد و به مقدار عضو گیری هدف نرسید، بدرستی نشان دهنده “هیچ ارتباطی” است یا خیر. در هر حال، واضح است که میانگین زمانی اوره نیتروژن خونBUN پایین تر منجربه پیامدهای خوشایند شد. به علاوه، یک معیار مبتنی بر اوره از مزایای آشکار دیگری نیز بهره مند شد: ۱) با میراث یک دهه پژوهش پیرامون اساس اورمی که ار اوره بعنوان یک نشانگر استفاده کرده بود، مطابقت داشت. ۲) بسادگی قابل اندازه گیری بود. ۳) یک معیار واحد برای کفایت دیالیز آسانتر از اندازه گیری با در نظر گیری چندین حوزه(برای مثال اوره و زمان درمان) قابل اجرا بود.

صفحه ۶۸

بر این اساس، کلا مواد با وزن مولکولی پایین و خصوصا اوره وجه رایجی میشوند که میتوان با آن کفایت دیالیز را اندازه‌گیری کرد، وجهی که تا زمان کنونی باقیمانده است.

Kt/V

با استفاده از داده های حاصل از مطالعه ملی مشارکتی دیالیز، گاچ و سارجنتGotch and Sargent در سال ۱۹۸۵ مفهوم Kt/V را ارائه کردند. Kt/V رابطه ی ریاضی میان نرخ حذف اوره K ضربدر مدت زمان درمانt تقسیم بر حجم توزیع اوره V می باشد. در حقیقت، Kt/V بخشی از شیوه ی اوره محور در حال توسعه بود اما از دو جنبه کلیدی از پارادایم موجود خارج شد. وجه تمایز اول اینکه Kt/V سعی در ایجاد تعادل میان حذف اوره (صورت کسر K×t) و نیاز فیزیولوژیک(مخرج کسر V) داشت. وجه تمایز دوم نامحسوس بوده اما در هر حال اهمیت دارد: پارادایمی را که بوسیله ی آن اوره از چقدر در بدن موجود است؟ به چقدر در حین دیالیز حذف شد؟ تغییر داد. در شرایط معمول نیمه دهه ۱۹۸۰، این وجه تمایز، تئوری در نظر گرفته می شد. فناوری ها تا حد معقولی یکپارچه شده و تمام بیماران همودیالیزی طبق برنامه ی سه بار در هفته دیالیز می شدند. اگرچه، همانطور که بعدا خواهیم دید، تغییرات موقت در کارایی دیالیزر و کاربرد بیشتر رژیم روزانه همودیالیز ، سازگاری های بیشتری را ایجاب کرد.

اگر بخواهیم به لحاظ تکنیکی دقیق باشیم، مفهوم اصلی گاچ و سارجنت از Kt/V بعدها تحت عنوان Kt/V  تک استخری spKt/V نام گذاری شد. این نام از مدل مفهومی سنتیک برخاسته که  معادلات از آن منشا گرفته بود که در حد زیادی مشابه سنتیک های حذف درجه یک هستند. در مقاله‌ی اصلی  و متعاقبا در مقالات بعدی، معادلات ریاضی متعددی وجود دارد که با استفاده از آن می‌توان spKt/V را محاسبه کرد. احتمالا محبوب ترین آنها،  فرمول داگیرداسDaugirdas formula  است :

در این فرمول R نسبت BUN بعد دیالیز به قبل دیالیز است.

استفاده از این معادلات فرم بسته closed-form equations  برای محاسبه Kt/V تا حد زیادی با الگوریتم های تکرار پذیر کامپیوتر جایگزین شد (که محبوب ترین آنها “مدل سازی جنبشی اوره” است) با این وجود معادله داگیرداس نشانگر اجزای تشکیل دهندهspKt/V است. عبارت اول در معادله(از لحاظ کمّی مهمترین) مقدار اوره ای که از شروع تا پایان یک درمان دیالیز حذف می‌شود را نشان می‌دهد؛ این یک فرمول ریاضی جایگزین از نسبت کاهش اوره URR است که در بخش بعدی مورد بحث قرار خواهد گرفت.

عبارت دوم در این معادله تولید اوره در طی خود درمان دیالیز را تصحیح می کند. برای درک این عبارت، فرض کنید که یک بیمار با همودیالیز معمول سه‌ بار در هفته در مرکز ، ۷% از زمان خود را صرف دیالیز می کند(۱۲ساعت از۱۶۸ساعت)؛ بنابراین میتوان پیش بینی کرد که ۷% از اوره در حین خود دیالیز تولید شود(البته اگر ماهیت کاتابولیک همودیالیز را در نظر بگیرید این مقدار ممکن است بیشتر هم بشود.) تاثیر این امر آن است که تغییر در میزان اوره بدن، میزان اوره ای که حذف می‌شود را کمتر از آن چیزی که هست نشان می دهد و این اثری است که این عبارت سعی در جبرانش دارد.

عبارت سوم در این معادله اوره ای که بصورت همرفتی در طی اولترافیلتراسیون حذف می‌شود را محاسبه می کند. از آنجایی که اوره آزادانه در سراسر غشای دیالیز تراوا است، اساسا در غلظت مشابهی در خون و اولترافیلترات وجود دارد. بنابراین، اگرچه اوره در طی فرایند اولترافیلتراسیون حذف می‌شود، اما این امر در غلظت اوره خون منعکس نمی شود.

این دو عبارت آخر ضروری هستند زیرا شیوه رایج این است که حذف اوره از طرف بیمار اندازه گیری شود (برای مثال، بوسیله تغییرات شیمیایی خون) به جای آنکه در سمت تخلیه (برای مثال، بوسیله ی آنالیز مایع دیالیز مصرف شده) اندازه گیری شود. (این تنها راه حل عملی است: جمع آوری و آنالیز ۱۴ mL خون بسیار آسان تر از بالای ۱۰۰ L مایع دیالیز است.)

اگرچه، به عنوان یک آزمایش فکری، شرایط غیر واقعی را در نظر بگیرید که در آن حذف اوره از سمت تخلیهdrain ارزیابی شود: در این شرایط، هیچ نیازی به اصلاح تولید اوره یا کلیرانس همرفتی وجود ندارد. هر دو عبارت در این امر مشابه اند که spKt/V را برای فاکتورهایی که مستقیما در تغییر غلظت اوره خون منعکس نمی شوند، تنظیم می کنند.

نسبت کاهش اوره URR

URR  مقدار کاهش نسبی BUN  در طی دیالیز است که به اینصورت محاسبه می‌شود:

این عبارتی جایگزین برای عبارت R در معادلهspKt/V داگیرداس است. برای مثال،  اگر یک بیمار دیالیز را با BUN برابر ۱۰۰ mg/dL شروع و با BUN برابر ۳۰ mg/dL به اتمام برساند،  R برابر با ۰.۳ و URR برابر ۷۰% خواهد شد. همانطور که از این نتیجه مشخص شد، یک ارتباط ذاتی ریاضی میان URR  و spKt/V وجود دارد. اختلافات میان URR و spKt/V از سه منبع اولیه نشأت می‌گیرد: ۱) اندازه‌ی بدن مستقیما شاخصی در URR  نیست. ۲) URR  مستقیما تولید اوره در حین دیالیز را حساب نمی کند ۳) URR  مستقیما کاهش همرفتی اوره را در نظر نمی گیرد.  با این وجود، هردو بقدر زیاد قابلیت جایگزینی با یکدیگر را دارند و هر دو بوسیله ی کمیته های دستورالعمل بعنوان نشانگر های معتبر کفایت دیالیز مورد تایید قرار گرفته اند.

آستانه ی URR  و  spKt/V

در شرح اولیه ی spKt/V توسط سارجنت و گاچ، مقطعی از spKt/V برابر ۰.۹ را در نظر گرفتند که به بهترین وجه میان شکست درمان و موفقیت تمایز قائل شد. به خاطر بیاورید که موفقیت و شکست در آن مطالعه بصورت بستری شدن در بیمارستان یا جداسازی نهایی از دیالیز تعریف شدند.

اوایل دهه ۱۹۹۰، مطالعات مشاهده‌ای زیادی وجود داشت که به بررسی ارتباط بین حذف اوره حاصل و مرگ‌ومیر می‌پرداخت. بقا به طور تدریجی در URR تا حد ۶۵٪ و در spKt/V بالا تا حد ۱.۲ بیشتر بود. در نهایت، دستورالعمل‌هایی صادر شد که از spKt/V برابر ۱.۴ و یا URR برابر ۷۰% حمایت می‌کرد (بافرهایی که برای مقابله با «از دست رفت» سهوی اهداف و درمان ها اضافه شدند) و نشان‌دهنده حداقل دیالیز کافی بودند.

در زمانی که این مطالعات اولیه انجام شد، نسبتاً تعداد کمی از بیماران spKt/V بسیار بالاتر از ۱.۴ یا URR بسیار بیشتر از ۷۰٪ داشتند. بنابراین، این مطالعات نمی توانستند با دقت ارزیابی کنند که آیا امکان دارد  URR یا spKt/V بالا منجر به مزیت بالاتر بقا شوند. به موازات آن، تغییرات تکنولوژیکی دیالیزورها کارایی حذف اوره را تا حد زیادی بهبود بخشید. در اواسط دهه ۱۹۹۰، دستیابی به حذف بیشتر اوره در طی همودیالیز در مرکز سه بار در هفته نسبت به قبل قابل قبول شد. مطالعه HEMO برای بررسی اینکه آیا Kt/V هدف بالاتر، منجر به بهتر شدن تدریجی بقا می شود، راه اندازی شد. بیماران به طور تصادفی به Kt / V بالاتر در مقابل پایین تر قرار گرفتند. از نظر فنی، Kt/V بر اساس Kt/V متعادل تعریف شد (که بعداً مورد بحث قرار خواهد گرفت) اما در عمل معادل spKt/V برابر ۱.۲۵ در مقابل ۱.۶۵ بود. (همچنین، مطالعه HEMO بر اساس دیالیزورهای high-flux و low-flux در یک طرح عاملی تصادفی شد، اما این موضوع از چهارچوب این فصل خارج است.) مطالعه HEMO هیچ مزیتی برای بقا در Kt/V های هدف بالاتر در مقابل پایین‌تر پیدا نکرد که بر Kt/V های هدف موجود صحه گذاشت.

Kt/V  متعادل

استفاده از اوره به عنوان وجه رایج برای کلیرانس دیالیز با وزن مولکولی کوچک بر اساس این نظریه است که اوره آزادانه به غشاها نفوذ می کند. اوره کوچک (وزن مولکولی ۶۰ D) و بدون بار الکتریکی است که ویژگی‌های ایده‌آل جهت ارتقای انتشار غیرفعال از میان دو لایه لیپیدی است. در واقع هنگامی که فقط محیط موضعی را در نظر بگیریم، اوره به سرعت از یک سمت به سمت دیگر غشاهای سلولی (Kflux = 1 × ۱۰۷ mmol/cm2/s) و  مشابها از میان غشاهای دیالیز منتقل می شود.

اگرچه، در سیستم های درون تنی in vivo، وضعیت پیچیده تر است. هر کدام از بستر های عروقی بصورت متفاوت خونرسانی می شوند. اوره موجود در بافت‌هایی که پرفیوژن کمتری دارند، دسترسی کمتری به گردش خون مرکزی دارد و در نتیجه کمتر در دسترس حذف دیالیزی قرار می گیرد. علاوه بر این، بسترهای عروقی وجود دارد که پرفیوژن آنها در طی دیالیز کاهش می یابد (در پاسخ به محرک های گردش خون و محیط نوروآندوکرین). این مناطق با هم مخزنی برای اوره و سایر املاح غیر قابل انتقال آزاد تشکیل می دهند. به عبارت دیگر، کلیرانس مولکول‌های کوچک از این نواحی از نظر سنتیکی محدودیت دارد.

spKt/V  و معمولا URR نیز بر اساس غلظت اوره اندازه‌گیری شده در پایان درمان دیالیز محاسبه می‌شوند. این سطوح به خوبی رفتار اوره در خون در سایر بافت های با پرفیوژن بالا را منعکس می کنند. با این حال، آنها رفتار اوره در بافت های غیر قابل دسترس تر را منعکس نمی کنند. بنابراین، spKt/V  و URR تمایل دارند که کلیرانس کل اوره بدن را بیش از آنچه هست تخمین بزنند.

در واقع، اگر پس از پایان دیالیز به اوره خون را بصورت سریالی نمونه برداری کنیم، یک “بازگشت” در سطح اوره خون مشاهده می کنیم که نشان دهنده تعادل مجدد اوره در مایعات بدن است. Kt/V متعادل (eKt/V) معیاری است برای محاسبه تخمین بیش از حد ذاتی spKt/V و از نمونه‌گیری پس از دیالیز خون، ۳۰ دقیقه پس از دیالیز به جای بلافاصله پس از پایان درمان، بدست می آید.

eKt/V  ممکن است معیاری عالی برای کلیرانس توتال املاح با وزن مولکولی کم بدن باشد. با این حال، هیچ شواهد تجربی وجود ندارد که نشان دهد کاربرد eKt/V – به جای spKt/V – برای سنجش کفایت دیالیز ، نتایج بهتر را بدنبال دارد. علاوه بر این، موانع لجستیکی برای نمونه گیری خون ۳۰ دقیقه پس از دیالیز وجود دارد، از جمله توجه به جابجایی شیفت و سفر بیمار. شاید به این دلایل، eKt/V پذیرش بالینی گسترده ای در ایالات متحده نداشته است. دستورالعمل های فعلی یک سطح معیار برای eKt/V ارائه نمی کنند. با این حال، برای طرفداران، ممکن است بتوان آستانه های spKt/V را به eKt/V تبدیل کرد: eKt/V معمولاً بین ۰.۱۵ تا ۰.۲۵ کمتر از spKt/V است.

Kt/V  استاندارد

Kt/V  استاندارد شده مفهومی است که در تلاش برای توضیح روش‌هایی بغیر از همودیالیز در مرکز سه بار در هفته معرفی شده است. فرض کنید که دیالیز صفاقی به‌جای دوره ای، به‌صورت مداوم یا تقریباً پیوسته در طول هفته انجام شود. بنابراین، یک پارادایم اندازه گیری حذف املاح بر اساس نوبت های درمانی های گسسته (همانطور که ذاتاً در مورد spKt/V و eKt/V است) قابل اجرا نیست. به همین ترتیب، همودیالیز خانگی اغلب بیشتر از سه بار در هفته انجام می شود، در نتیجه نیازهای حذف املاح در هر درمان کاهش می یابد. Kt/V استاندارد شده تلاش می‌کند این عوامل را با در نظر گرفتن حذف املاح در طول هفته به جای هر درمان‌، محاسبه کند. با گذشت زمان، Kt/V استاندارد شده به جهت Kt/V در مرکز سه بار در هفته، به عقب برگشته است، و جداول تبدیل نیز موجود است. با این حال، اعمال آن در همودیالیز در مرکز اغلب در محیط‌های تحقیقاتی انجام می‌شود و به ابزاری بهنجاری برای ارزیابی کفایت همودیالیز در مرکز در اقدامات بالینی تبدیل نشده است.

توصیه‌های خاص در رابطه با آنچه کفایت یک Kt/V استاندارد شده را تعیین می‌کند ، عمدتاً مبتنی بر نظرات متخصصان است تا شواهد تجربی، در طول زمان تغییر کرده است، بر اساس روش‌ها متفاوت است و احتمالاً به این نحو ادامه خواهد یافت. جدیدترین دستورالعمل های انجمن بین المللی دیالیز صفاقی،Kt/V هدف استاندارد شده نمادین را ۱.۷ تایید می کند. با اطمینان خاطر، دستورالعمل ها به صراحت محدودیت های تمرکز دقیق بر کلیرانس مولکول های کوچک، یا هر یک از جوانب مراقبت را تشخیص می دهند و در عوض، ارزیابی جامع تری از کفایت دیالیز را توصیه می کنند که بر حفظ رفاه بالینی(بیماران)، کیفیت زندگی، توانایی دستیابی به اهداف زندگی و در عین حال به حداقل رساندن بار درمانی، تمرکز دارد.

صفحه ۷۰

کلیرانس مولکول‌های میانی

تا اینجا، کفایت دیالیز را فقط از جنبه کلیرانس املاح با وزن مولکولی کم یا به طور دقیق تر، املاحی که رفتار سینتیک آنها شبیه به اوره است، در نظر گرفتیم. در مقابل، «مولکول‌های میانی» گروهی از ترکیبات هستند که از نظر بیولوژیکی مرتبط هستند اما با بازده کمتری در دیالیز حذف می‌شوند. عنوان «مولکول‌های میانی» به وزن مولکولی بسیاری از این ترکیب‌ها که ماهیت متوسطی دارد، اشاره می کند: که بین وزن مولکولی اوره و سایر ترکیباتی که به سادگی در طی غشاهای دیالیز پاک می‌شوند و وزن مولکولی پروتئین‌ها و گلیکوپروتئین‌هایی که معمولاً برای حذف شدن در دیالیز زیادی بزرگ هستند، قرار گرفته اند. با این حال، مولکول‌های میانی ترکیبات با وزن مولکولی کم را نیز در بر می‌گیرند که به دلیل چند ظرفیتی بودن (که شار flux غشای دیالیز را محدود می‌کند)، اتصال به پروتئین یا منزوی سازیsequestration  درون سلولی، در طول دیالیز حذف کارآمدی ندارند.

اثرات برخی از مولکول های میانی مانند فسفات و میکروگلوبولین B2 به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته است. واضح است که تجمع این ها بیماری زا است. شواهد نوظهور نشان می دهند که محصولات جانبی متابولیک مانند پی کرزیل سولفات، ایندوکسیل سولفات ، متیل آمین و دی متیل آمین ممکن است املاح اورمیک مرتبط باشند، اما مطالعه نسبتاً کمتری در مورد آنها انجام شده است. با این حال، واضح است که علیرغم نزدیک به چهار دهه تحقیق، فهرست جامعی از مولکول‌های میانی وجود ندارد. همچنین قطعی نیست – و در واقعیت، بعید است – که همه مولکول‌های میانی در حذف دیالیزی مشابه یکدیگر رفتار کنند. در حال حاضر، هیچ وسیله قابل اعتمادی برای در نظر گرفتن مولکول های میانی در محاسبات کفایت دیالیز وجود ندارد و بشدت نیاز به تحقیقات بیشتر در این زمینه می باشد.

.

حذف مایع

اغلب اوقات، “کفایت” دیالیز مرسوم (یعنی کلیرانس وزن مولکولی پایین) و حذف مایع به صورت موازی در نظر گرفته می شوند. کتب مرجع بین کلیرانس مواد محلول، که عمدتاً ماهیت انتشاری دارد، و حذف مایع، که همرفتی است، تمایز قائل می‌شوند. معمولاً به کارآموزان آموزش داده می شود که مدت درمان با توجه به  Kt/V و وضعیت مایع بوسیله ی تخصیص وزن هدف تعیین می شود.

در دوران گذشته، این ابتکار ساده به ظاهر معقول بود. کلیرانس املاح با استانداردهای امروزی بسیار ناکارآمد بود، که زمان زیادی را برای حذف مایع هزینه می کرد. (در عمل، حذف مایع همیشه به همین راحتی انجام نمی شد، اما این بیشتر نتیجه عدم دقت در نظارت بر حجم اولترافیلتراسیون بود تا به دنبال محدودیت های زمانی ضمنی.) طی دهه ها، فناوری های دیالیز به طور قابل توجهی تکامل یافته اند. در نتیجه، میتوان با سرعت بیشتری به اهداف حذف اوره دست یافت. این امر با روند میانگین زمان درمان دیالیز در ایالات متحده  که از ۶ ساعت یا بیشتر در اوایل دهه ۱۹۷۰ به ۳ ساعت در اواخر دهه ۱۹۸۰ کاهش یافت، مشهود است.

کارایی بیشتر دیالیز همراه با الگوی اوره محور برای تعیین زمان درمان، نیاز به اولترافیلتراسیون سریعتر در طول دیالیز را نشان می دهد. نرخ اولترافیلتراسیون بیشتر حاکی از فشار خون ناپایدار در طول دیالیز و افت فشار خون داخل دیالیزی آشکار است که به نوبه خود با وقفه های گذرا در پرفیوژن اندام انتهایی همراه است. تا همین اواخر، اعتقاد بر این بود که چنین پدیده‌هایی از لحاظ  بالینی تنها به اندازه‌ای مرتبط هستند که باعث ایجاد وقایع بالینی آشکار یا علائم در بیمار شوند. با این حال، تحقیقات هم سو نشان می دهند که تجمع آسیب های نامحسوس ناشی از رویدادهای تحت بالینی اهمیت دارد. به عنوان مثال، اثر اخیر نشان می دهد که فشار خون پایین در طول دیالیز (به عنوان مثال، <90 میلی متر جیوه، < 100 میلی متر جیوه) با افزایش خطر مرگ و میر با هر علتی و مرگ و میر قلبی عروقی همراه است، و در واقع، این رابطه زمانی که فقط قسمت های علامت دار در نظر گرفته می شوند، تشدید نمی شود. داده‌های افزون نشان می‌دهند که وقفه‌های گذرا در پرفیوژن، که اغلب ماهیتی بدون علامت دارند، اساسا در رخوت گذرای میوکاردmyocardial stunning   و آسیب ماده سفید دخیل هستند، که این وقایع به نوبه خود ، به ترتیب، با وقایع قلبی عروقی و نواقص عصبی شناختی همراه هستند.

از این منظر، تعجب آور نیست که اولترافیلتراسیون سریعتر با خطر بیشتر مرگ و میر، به ویژه مرگ و میر قلبی عروقی همراه است. از لحاظ تئوری، چنین مشاهداتی می‌تواند گنگ باشد، زیرا افزایش وزن بین دیالیزی بیشتر، هم مستلزم اولترافیلتراسیون سریع‌تر بوده و هم به طور مستقل با پیش آگهی ضعیف مرتبط است. با این حال، تجزیه و تحلیل جفت همسان matched pair analysis  نشان می دهد که حتی اگر بیماران دقیقاً افزایش وزن بین دیالیزی (و وزن بدن) یکسان داشته باشند، آنهایی که نرخ اولترافیلتراسیون بالاتری دارند (یعنی کسانی که زمان درمان کمتری دارند) خطر مرگ و میر تعدیل شده بالاتری دارند.

نکته مهم این است که، نرخ اولترافیلتراسیون به عنوان حجم حذف شده در واحد زمان به ازای هر کیلوگرم وزن بدن تعریف می شود. ارتباطات بین نرخ اولترافیلتراسیون مطلق، که به عنوان حجم حذف شده در واحد زمان تعریف می شود ( که با وزن بدن شاخص نشده است ) کمتر با نتایج بالینی همراه است (مشاهدات منتشر نشده). در اصل، پارامتر مربوطه، مربوط به سرعت حذف مایعات نسبت به کل آب بدن می باشد(شاید اگر با دقت بیشتری بخواهیم بگوییم، نسبت به حجم خارج سلولی، اگرچه مطالعات اختصاصی در این زمینه انجام نشده است). این ساختار به خوبی با چارچوب قطع پرفیوژن اندام انتهایی مطابقت دارد. همچنین، این ممکن است تا حدی زمینه ساز پارادوکس وزن بدن در دیالیز باشد که به موجب آن بیماران کوچکتر به طور مداوم بقای ضعیف تری نسبت به بیماران بزرگتر نشان می دهند. تفاوت در افزایش وزن بین دیالیزی بین بیماران کوچکتر و بزرگتر در مقایسه با تفاوت در زمان لازم برای دستیابی به spKt/V های هدف، کمتر است. بنابراین، بیماران کوچکتر به طور متوسط ​​نسبت به بیماران بزرگتر، نرخ اولترافیلتراسیون بالاتری دارند.

بهترین شواهد موجود نشان می دهد که خطر زمانی شروع می شود که میزان اولترافیلتراسیون از ۱۰ میلی لیتر در ساعت بر کیلوگرم وزن بدن عبور کند و زمانی که بیش از ۱۳ میلی لیتر در ساعت بر کیلوگرم وزن بدن باشد از لحاظ آماری به طرز قابل توجهی افزایش می یابد. شواهد بیشتری برای تایید (یا رد) آستانه های دقیق در مقایسه با نرخ های اولترافیلتراسیون ایمن مورد نیاز است. در ایالات متحده، نرخ اولترافیلتراسیون > 13 میلی‌لیتر/ساعت/کیلوگرم وزن بدن توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید به عنوان معیار عملکرد بالینی اتخاذ شده است و امکانات بر اساس درصد بیمارانی که از این آستانه فراتر می‌روند درجه‌بندی می‌شوند.

صفحه ۷۱

نکته قابل توجه این است که، نرخ اولترافیلتراسیون به عنوان یک نرخ میانگین ​​برای جلسات دیالیز مورد مطالعه قرار گرفته است: حذف خالص مایع تقسیم بر کل زمان درمان شاخص شده به وزن بدن. هیچ مطالعه مستقیمی در مورد اینکه تکنیک هایی مانند اولترافیلتراسیون – همودیالیز متوالی یا فناوری های بیوفیدبک منجربه تعدیل ارتباطات می شوند، انجام نشده است. متأسفانه، یک کارآزمایی بالینی اخیراً تکمیل شده نشان داده است که نمایه سنجی اولترافیلتراسیون، تکنیکی که با آن نرخ اولترافیلتراسیون در طول دوره دیالیز در تلاش برای تطبیق بهتر با فیزیولوژی بیماران تغییر می کند، با اینکه قبلاً تصور می‌شد افت فشار خون را بهبود می‌بخشد و ثبات همودینامیک را ارتقا می دهد ، در این زمینه بی تاثیر بود.

واقعیت نگران کننده این است که بیماران خواهان دیالیز بیشتر، چه در قالب درمان های طولانی تر و چه به صورت مکرر، نمی باشند. در یک نظرسنجی جدید، کمتر از یک چهارم پاسخ دهندگان تمایل به تمدید زمان درمان تا ۳۰ دقیقه داشته و کمتر از یک هشتم مایل به افزایش دفعات دیالیز بودند. واضح است که برای تاکید بر مزایای کاهش بیش از حد میزان حذف مایعات، به آموزش بیشتر بیمار نیاز است. تعدادی درمان کمکی بالقوه احتمالا در دست فراهم سازی هستند. اینها شامل دستگاه‌های اولترافیلتراسیون قابل حمل و داروهایی هستند که مانع جذب سدیم از روده می‌شوند. اگرچه بعید است که چنین درمان هایی اساساً ارتباط بین نرخ اولترافیلتراسیون و پیامد را تغییر دهند، اما نویدبخش کاهش نیاز خالص به اولترافیلتراسیون در طول دیالیز هستند که ممکن است باعث کاهش زمان درمان به روشی ایمن و قابل تحمل شوند. با این حال، برای تعیین ایمنی و اثربخشی چنین درمان‌هایی و تعیین نحوه گنجاندن آنها در اساس مراقبت بالینی، به مطالعات دقیقی نیاز است.

جمع بندی

در نتیجه، سینتیک اوره – به طور خاص دستیابی به spKt/V برابر ۱.۲ و یا URR برابر ۶۵% – جزء ضروری دیالیز کافی است. شواهد نوظهور نشان می‌دهد که نسخه باید شامل میزان اولترافیلتراسیون قابل تحمل باشد – در بهترین حالت کمتر از ۱۰ میلی‌لیتر در ساعت بر کیلوگرم بوده اما مطمئناً بیش تر از ۱۳ میلی‌لیتر در ساعت بر کیلوگرم نباشد. داده‌های موجود در رابطه با بهترین روش گنجاندن کلیرانس مولکول میانی در نسخه دیالیز اطلاعاتی را بیان نمی‌کنند، اما به خواننده توصیه می‌شود برای پیشرفت بیشتر در این زمینه، منابع را دنبال کند. در نهایت، مانند تمام پزشکی بالینی، مراقبت‌ها باید به‌جای یک رویکرد قالب بندی شده و کلیشه‌ای بر اساس شرایط و ترجیحات بیماران اختصاصی شود.

فصل ششم

صفحه ۷۲

انتخاب دیالیزور ؛ ملاحظات تکنیکی و بالینی

مقدمه

در طی همودیالیز (HD)، املاح و آب از طریق یک غشای نیمه تراوا با استفاده از مکانیسم‌های جداسازی مختلف (انتشار، همرفت، جذب، و اولترافیلتراسیون) حذف می‌شوند. طرح قدیمی طبقه بندی غشاهای دیالیز به طور گسترده بر ترکیب و نفوذپذیری آب استوار بوده است. ۱ با این حال، پیشرفت در مواد زیستی و بهبود فناوری تولید الیاف (ریسندگی) منجر به در نظر گرفتن چندین پارامتر دیگر برای خصوصیات غشا، به ویژه شاخص های نفوذپذیری جدید شده است. ۲

در حالی که غشای دیالیز مهمترین عامل تعیین کننده عملکرد HD است (یعنی کلیرانس املاح)، دیالیزوری که این غشا در آن قرار دارد دستگاهی است که در واقع توسط پزشک برای درمان تجویز می شود. در این فصل، ویژگی‌های دیالیزورهای مورد استفاده در اقدامات بالینی مورد بحث قرار می‌گیرد، با توجه خاص به پارامترهایی که از همه مهم تر بر عملکرد تأثیر می‌گذارند و به طور خاص، اثر طراحی دیالیز بر مکانیسم‌هایی که عمدتاً واسطه حذف املاح هستند، یعنی انتشار و همرفت، برجسته شده است. در حالی که این فصل عمدتاً بر ویژگی‌های مربوط به عملکرد دیالیز متمرکز است، بحث مختصری در مورد زیست سازگاری نیز ارائه شده است. این فصل اطلاعاتی در مورد برنامه های کاربردی جدیدتر و نو ظهور، با تاکید بر درمان های طراحی شده برای حذف سموم اورمیک با وزن مولکولی بالا را شامل می‌شود. بخش پایانی نیز ملاحظات مهم برای پزشک در انتخاب دیالیز را بصورت خلاصه بیان می کند.

دیالیزورهای فیبر توخالی: ملاحظات اساسی

معرفی کلیه مصنوعی فیبر توخالی در اواخر دهه ۱۹۶۰ انقلابی در زمینه دیالیز ایجاد کرد. نسبت به مدل قبلی خود، دیالایزر صفحه موازی، یک ساختار فیبر توخالی شامل مزایای خاصی نظیر بهبود نسبت سطح به حجم در محفظه خون (طول مسیر انتشار کوتاهتر)، همراه با کاهش اثرات لایه مرزی و افت فشار محوری (انتها تا انتها) قابل قبول می باشد.

با توجه به مواد تشکیل دهنده غشا، غشاهای دیالیز از دیر باز به گروه‌های سلولزی و سنتتیک دسته‌بندی می‌شوند۳ (جدول ۶.۱). در حالی که غشاهای سلولزی اصلاح نشده در گذشته به طور گسترده مورد استفاده قرار می‌گرفتند، کاربرد آن‌ها در طی دهه‌های گذشته به شدت کاهش یافته و به نقطه کنونی یعنی غیبت مؤثر از بازار رسیده است. اگرچه عملکرد و ویژگی های عملکردی برخی از غشاهای سلولزی اصلاح شده مشابه غشاهای سنتتیک است، استفاده از گروه قبلی همچنان کاهش می یابد. به این ترتیب، این فصل تا حد زیادی به غشاهای مصنوعی synthetic می پردازد.

در آماده سازی برای ساخت یک دیالیزور، چندین هزار (تقریباً ۱۰۰۰۰-۱۷۰۰۰) الیاف توخالی مجزا جمع شده و به هم پیچیده می شوند تا یک “دسته” را تشکیل دهند که با ویژگی هایی از جمله آرایش خاص فضایی فیبر و تراکم بسته بندی تعریف می شود۴ (شکل ۶.۱). این پارامترها بر توزیع جریان بین الیافی ماده دیالیزdialysate تأثیر می‌گذارند، که یک عامل تعیین‌کننده مهم در انتقال جرم در سمت ماده حاصل از دیالیز است. پس از قرار دادن این دسته فیبر در محفظه پلاستیکی دربرگیرنده دیالیزور، مراحل دیگری رخ می دهد از جمله استفاده از ترکیب پلی اورتان (“قالب گیری فرایندی potting”) در دو انتهای این دسته برای محصور کردن الیاف همراه با استریل کردن محصول نهایی دیالایزر . استریلیزاسیون با بخار در طول سال ها محبوبیت یافته، در حالی که استفاده از اکسید اتیلن کاهش پیدا کرده است. پلی اورتان می تواند به عنوان یک مخزن برای اکسید اتیلن عمل کند و در نتیجه امکان وجود مقادیر مرتبط بالینی اتیل اکسید باقیمانده در دیالیزر پس از شستشوی پیش تصفیهpretreatment وجود دارد.

اگرچه تمرکز این فصل بر این موضوع نیست، اما چند اصل اساسی مربوط به زیست سازگاری ارزش توجه بیشتر دارد. پارامتر مرسوم برای توصیف زیست سازگاری غشای دیالیز ، فعال سازی مکمل بوده است و یکی از نیرو محرکه های اصلی برای معرفی غشاهای مصنوعی تضعیف این پدیده (نسبت به غشاهای سلولزی غیر قابل جایگزین) بوده است۵. با این حال، شاخص‌های دیگری از جمله شاخص‌های مربوط به فعال‌سازی سیتوکین، اثرات روی سلول‌های التهابی، و کوآگولاسیون مورد مطالعه قرار گرفته‌اند۱. به‌علاوه، اصول خاصی که عموماً بر قرار گرفتن خونِ در جریان در معرض یک ماده زیستی حاکم است، در مورد HD نیز اعمال می‌شود.

صفحه ۷۳

اول اینکه، به خوبی توضیح داده شده است که هم پتانسیل التهابی، که توسط سیتوکین و فعال سازی مکمل همراه با سایر شاخص ها اندازه گیری می شود، و هم تمایل ترومبوژنیک یک ماده زیستی به واسطه ی ماهیت جذب آنی لایه ای از پروتئین به سطح غشاء وجود دارند. (تأثیر جذب پروتئین بر عملکرد غشاء بعداً مورد بحث قرار خواهد گرفت.) از منظر ترومبوژنیسیته، مقالات مواد زیستی به وضوح شرایط کم جریانlow-flow را که در آن لخته شدن عمدتاً توسط مسیر انعقادی انجام می‌شود، از شرایط با جریان بالاhigh-flow که در آن اثر ناشی از برش پلاکت shear induced platelet effect نقش مهمی را ایفا می کند، متمایز می کنند۶. اگرچه به وضوح مشخص نشده است، هر دوی این پدیده ها احتمالاً پتانسیل ترومبوژنیک یک دیالیزور خاص را تحت تأثیر قرار می دهند. در نهایت باید تاکید کرد که زیست سازگاری یک درمان نه تنها تابع دیالیزر بلکه کل سیستم دیالیز از جمله لوله خون و سایر مواد زیستی موجود در مدار خارج از بدن به همراه مایعی است که بیمار در معرض آن قرار دارد.

ویژگی‌های غشای فیبر توخالی

تاثیر بر عملکرد دیالیزر

بر اساس فرآیند ریسندگی مورد استفاده در ساخت غشاهای فیبر توخالی برای همودیالیز، تولید غشایی با اندازه منافذ یکنواخت غیرممکن است. با این وجود، یکی از اهداف اصلی فرآیند تولید، تولید غشایی با توزیع نسبتاً باریک اندازه‌ ی منافذ حول یک قطر منفذ متوسط مطلوب است که به نوبه خود، خواص کلی نفوذپذیری آب و املاح را تعیین می‌کند۳ (شکل ۶.۲).

صفحه‌ی ۷۴

به طور کلی، توزیع فشرده اندازه منافذ مطابق با یک برش وزن مولکولی نسبتاً دقیق برای ناخالص زدایی املاح است که مرزی بین حذف توکسین اورمیک با وزن مولکولی بالا و از دست رفت آلبومین در دیالیزورهای با شار بالا high-flux ایجاد می‌کند.

از نظر ساختاری، مقادیر ضخامت دیواره ی غشاهای مصنوعی امروزی معمولاً بین ۲۰ تا ۵۰ میکرومتر است. با این حال، اکثر غشاهای مصنوعی مورد استفاده برای همودیالیز امروزی دارای یک ساختار نامتقارن هستند که در آن یک لایه “پوست” داخلی نازک (تقریباً ۱ میکرومتر یا کمتر) در سطح مشترک غشا-خون به عنوان عنصر اصلی تشخیص دهنده اندازه در خصوص حذف املاح عمل می کند.۳. ضخامت دیواره باقیمانده («استروما») به عنوان یک ساختار پشتیبانی عمل کرده که سطح قابل توجهی را نیز برای مولکول هایی که بوسیله جذب حذف می شوند فراهم می کند. برخلاف ماهیت فشرده لایه پوست، ساختار این جزء از غشاء نسبتاً باز است (شکل ۶.۳).

در همودیالیز، جریان خون مماس بر سطح غشاء به ایجاد شیب غلظتی برای حذف انتشاری املاح کمک می کند. الیاف توخالی معمولاً دارای قطر داخلی (محفظه خونی) تقریباً ۱۸۰-۲۲۰ میکرومتر و طول ۲۰-۲۴ سانتی متر هستند که در نتیجه مساحت های غشاء برای اکثر دیالیزورهای امروزی معمولاً بین ۱.۵ تا ۲.۵ متر مربع است۷. انگیزه اصلی برای کاهش قطر داخلی فیبر توخالی، افزایش انتقال انتشاری جرم به دنبال کاهش طول مسیر انتشار در محفظه خون است. علاوه بر این، تناسب معکوس بین عرض کانال و نرخ برش (در نرخ جریان ثابت) منجر به کاهش اثرات لایه مرزی در سمت خون در قطرهای کوچکتر می شود۸. با این حال، به دلیل افزایش مقاومت در برابر جریان، محدودیت‌هایی در میزان کاهش قطر داخلی وجود دارد۳. هنگامی که این اتفاق می افتد، نیاز به افزایش متناسبی در افت فشار محوری (شریانی به وریدی) است تا به یک سرعت خاص از جریان خون دست یابیم. در واقع، مقاومت جریان مرتبط با معکوس توان چهارم قطر داخلی فیبر توخالی است – به این ترتیب، یک تغییر کوچک در قطر منجر به افزایش زیادی در مقاومت می شود.

شار هیدرولیک (نفوذپذیری آب) از دیرباز رایج ترین معیاری است که برای طبقه بندی غشاهای دیالیز استفاده می شود.۱

صفحه ۷۵

پارامتر بالینی تعیین کمیت نفوذپذیری آب، Kuf  (mL/h/mm Hg)، حاصل از رابطه بین نرخ اولترافیلتراسیون (Qf) و فشار انتقال غشایی (TMP) ،در محدوده بالینی پارامتر دوم، می باشد. سرعت جریان اولترافیلترات از طریق منافذ غشایی تقریباً متناسب با چهارمین توان میانگین شعاع منافذ  ​​(یعنی r4) غشا در TMP ثابت است. به این ترتیب، پارامتر غشایی که بیشترین تأثیر را بر شار آب water flux دارد، متوسط اندازه ​​منافذ می باشد. در حالی که نفوذپذیری آب یک دیالیزر ویژگی خاصی برای تشخیص یک غشای “تمیز” (یعنی بدون آلودگی) است، ارزش موثر آن به طور پویا تحت تأثیر فعل و انفعالات پروتئین / غشاء در طول یک درمان معمولی است، که بعداً مورد بحث قرار خواهد گرفت.

انتقال انتشاری مواد در طی همودیالیز

در نظر گیری هر کدام از اجزای دیالیزر

انتقال انتشاری جرم در دیالیزر معمولا بر حسب مقاومت کلی در برابر انتقال جرم (RO) و ضریب انتقال کلی جرم (KO) بیان می شود. (لطفاً توجه داشته باشید که اصطلاح اخر نباید با کلیرانس اشتباه گرفته شود.) مقاومت کلی در انتقال جرم، سه جزء اصلی دیالیزور را شامل می شود۹:

تصویر ۶.۱

که در آن RB، RM و RD به ترتیب مقاومت هایی هستند که توسط محفظه خون، غشاء و محفظه ماده دیالیز ایجاد می شوند. از آنجایی که این سه پارامتر را می توان به عنوان مقاومت های سری در نظر گرفت، مقاومت کلی در برابر انتقال جرم برای یک املاح خاص دارای یک جزء “کنترل کننده” است که بیشترین سهم را داشته و جنبه دیالیزور را مشخص می کند.

در حالی که مقاومت محفظه خون معمولا کنترل کننده ی املاح کوچک است (بدون توجه به نوع دیالیز)، مقاومت غشایی در  وزن مولکولی خاصی اهمیت میابد، وقتی در دیالیزورهای با شار کم به دلیل میانگین نسبتا کوچک اندازه ​​منافذ، انتقال در وزن مولکولی پایین تر اتفاق می افتد. با این حال، اگرچه غشای دیالیزورهای با شار بالا منافذ با ساختار بازتری دارند، در این مورد نیز، با افزایش وزن مولکولی املاح، مقاومت کنترل‌کننده،نسبتا سریعا به مقاومت غشایی تبدیل خواهد شد. به طور کلی، این در مورد املاح با وزن مولکولی بیشتر از ۵۰۰ Da است. همانطور که قبلاً توصیه شد، سرعت جریان خون و قطر فیبر توخالی (طول مسیر انتشار) دو تا از مهم ترین عوامل تعیین کننده مقاومت در برابر انتقال جرم املاح کوچک در محفظه خون هستند.

KoA  املاح کوچک شاید مهمترین بخش از اطلاعات ارائه شده توسط شرکت تولید کننده ی در دسترس پزشکان در هنگام بررسی یک دیالیزر باشد، زیرا که یک پارامتر “مجموع” بوده که شامل اثرات هر سه جزء دیالیزر را بر روی کلیرانس انتشاری می‌شود۱۰(شکل ۶.۴). در واقع، جز Ko از KoA، معکوس پارامتر Ro است که قبلا توضیح داده شد. KoA تابعی از سرعت جریان خون، سرعت جریان ماده دیالیز و کلیرانس دیالیزور است که تحت اولترافیلتراسیون خالص صفر اندازه گیری می شود.

می‌توان آن را به‌عنوان حداکثر کلیرانس به‌دست‌آمده ی دیالیزری با سطح غشای خاص تحت شرایط فرضی سرعت بی نهایت جریان خون و دیالیز تصور کرد. به طور معمول برای بسیاری از بیماران برای دستیابی به مقادیر  Kt/V ≥ ۱.۲ برای اوره تحویلی در هر درمان، در همودیالیز سه بار در هفته ، به دیالیزرهایی با KoA اوره حداقل ۱۰۰۰ میلی لیتر در دقیقه (گاهی تا ۱۵۰۰ میلی لیتر در دقیقه) نیاز است.

الزام اولترافیلتراسیون خالص صفر به این امر اشاره دارد که KoA یک پارامتر کاملاً انتشاری است و این فرض برای همه مجموعه های غشا- املاح با دیالیزورهای کم شار معتبر است. با این حال، شرایط اولترافیلتراسیون خالص صفر معادل عدم حضور شار مایع fluid flux از میان غشای دیالایزر با شار بالا نیست و شرایط “انتشار خالص” نیز به راحتی با این نوع دستگاه قابل دستیابی نیست۱۱. تحت شرایط اولترافیلتراسیون خالص، مقادیر KoA املاح کوچک تا حدودی تحت‌تاثیر قرار می‌گیرند و زمانی که در این زمینه اندازه‌گیری می‌شوند، بصورت پارامترهای معتبر حذف املاح برای دیالیزورهای با شار بالا ، باقی می‌مانند. با این حال، مقادیر  KoA انتشاری برای املاح بزرگتر (به عنوان مثال، میکروگلوبولین β۲ یا β2M) را نمی توان در این شرایط با اطمینان تخمین زد، زیرا کلیرانس همرفتی مرتبط با شار مایع (“فیلتراسیون داخلی”) به میزان قابل توجهی به کلیرانس کلی کمک می کند (بعدا خواهید دید). به این ترتیب، مقادیر KoA برای مولکول‌هایی غیر از اوره و کراتینین از لحاظ بالینی معنای کمی دارند.

چگالی منافذ غشاء تأثیر قابل‌توجهی بر KoA دیالیزر برای یک ترکیب خاص املاح/غشاء دارد، در حالی که ضخامت دیواره غشاء نیز یک عامل تعیین‌کننده مهم در میزان حذف انتشاری است. با افزایش وزن مولکولی املاح، محدودیت‌ در اندازه منافذ در ایجاد محدودیت برای ورود املاح و محدود کردن (“ممانعت”) انتشار برای مولکول‌هایی که وارد منافذ می‌شوند، اهمیت فزاینده‌ای پیدا می‌کند۱۲.

در محفظه ماده دیالیز، سرعت جریان در الیاف محیطی به دنبال درجاتی از کانال کشی، بیشتر است. چگالی بسته بندی فیبر به عنوان نسبت سطح مقطع متشکل از الیاف به کل سطح مقطع پوشش دیالیزر تعریف می شود و نزدیک به ۶۰ درصد برای به حداقل رساندن این پدیده کافی به نظر می رسد. فیلامنت های فاصله گذار میان الیاف و موج وارگیundulation فیبر ها نیز بعنوان کمک های افزون به حساب می آیند. هدف این ویژگی‌های خاص، ارائه توزیع همگن جریان در محفظه ماده دیالیز و جلوگیری از عدم تطابق جریان خون- ماده دیالیز است که بر عملکرد همودیالیزور تأثیر منفی می‌گذارد۱۳. علاوه بر این، آنها ممکن است انتقال انتشاری جرم را با تضعیف اثرات لایه مرزی در سمت ماده دیالیز، افزایش دهند.

صفحه ۷۶

حذف توکسین های اورمیک با وزن مولکولی بالا

حین دیالیز

انتقال همرفتی

با افزایش موثر وزن مولکولی املاح، انتقال انتشاری به طور فزاینده ای محدود می شود و می توان با معرفی انتقال همرفتی، که بر مکانیزم کشش حلال متکی است، بر این محدودیت غلبه کرد۱۴. به نوبه خود، سرعت حذف همرفتی املاح متناسب با نرخ اولترافیلتراسیون است. ضریب غربالsieving coefficient پارامتریست که به طور معمول برای تعریف خواص انتقال همرفتی غشا برای یک املاح خاص استفاده می شود. ضریب غربال، نسبت بین غلظت املاح درfiltrate صافیده (CF) و غلظت املاح در آب پلاسما (CP) در شرایط اولترافیلتراسیون “خالص” (یعنی بدون جریان مایع دیالیز) می باشد۸:

تصویر ۶.۲

مقادیر ضریب غربال مشاهده شده (اندازه گیری شده) تحت تأثیر فعل و انفعالاتی است که بین غشاء و عناصر خون در طول دیالیز رخ می دهد. جذب غیراختصاصی یک لایه پروتئین پلاسما، که به عناویت مختلف غشای ثانویه، ژل یا کیک پروتئین شناخته می شود، نفوذپذیری موثر غشاء را بلافاصله پس از قرار گرفتن در معرض خون کاهش می دهد۱۵ – این نشان دهنده فرآیند رسوب گذاری است. با توجه به حذف همرفتی املاح خاص، تأثیر تشکیل غشای ثانویه با وزن مولکولی املاح رابطه مستقیم دارد. پروتئین هایی که عمدتاً این لایه را تشکیل می دهند، پروتئین هایی هستند که در بالاترین غلظت در پلاسما یافت می شوند، مانند آلبومین، فیبرینوژن و ایمونوگلوبولین ها۱۶.

سایر مکانیسم های تاثیر گذار بر حذف املاح درشت

صرف نظر از شار، اکثر دیالیزورها به طور کلی می توانند به میزان کافی کلیرانس املاح کوچک را برای برآوردن نیازهای بالینی فراهم کنند. با این حال، غشاهای فعلی، حتی غشاهایی که از دیرباز به بسیار نفوذپذیر شناخته می‌شوند، به دلایل مختلف، کلیرانس محدودی از ترکیبات بزرگ‌تر از ۱۰ کیلو دالتون (kDa) را فراهم می‌کنند. اگرچه این غشاها دارای میانگین اندازه منافذ ​​نسبتاً بزرگی هستند، اما همچنان مقاومت قابل توجهی نسبت به انتقال جرم در حذف انتشاری املاح بزرگ دارند. علاوه بر این، رسوب‌زدگی تأثیر قابل‌توجهی بر کلیرانس همرفتی املاح دارد، به‌ویژه برای مولکول‌های بزرگ‌تر از ۱۰ کیلو دالتون(kDa) دارد۱۷. این محدودیت‌ها مرتبط هستند به‌ویژه در شرایطی که شامل نرخ‌های اولترافیلتراسیون بالا هستند، ، که تشکیل غشای ثانویه را با رساندن مؤثرتر پروتئین‌های پلاسما به سطح غشاء از طریق همرفت (در مقابل انتشار) ارتقا می دهد.

تحت شرایط معمولی اجرای همودیالیز، ویژگی‌های نفوذپذیری آب در دیالایزر استاندارد با شار بالا منجر به افت نسبتاً زیادی در فشار محوری محفظه خون  (انتها به انتها) در طول درمان می‌شود. این افت فشار به قدری زیاد است که در مقطعی از زمان در طول دیالیز، فشار محفظه خون کمتر از فشار محفظه ماده دیالیز (در شرایط عادی اجرا)می شود. بنابراین، به ویژه با در نظر گرفتن اثرات انکوتیک در محفظه خون، مقطعی وجود دارد که در آن اولترافیلترات برخلاف جهت استاندارد (خون به دیالیز) در قسمت پروگزیمال تر دیالیزر، شروع به رانده شدن از ماده دیالیز به خون می کند(شکل ۶.۵). در واقع، این ترکیب از فیلتراسیون و “پس فیلتراسیون” بنظر مکانیزم غالبی است که توسط آن ترکیبات بزرگتر در طی همودیالیز استاندارد با شار بالا حذف می شوند.۱۸-۲۰

یکی دیگر از نکات قابل ملاحظه در مورد حذف املاح بزرگ در طول درمان های با شار بالا، جذب غشایی است. ترکیب و ساختار  (اندازه منافذ) غشا هم از نظر کیفی (یعنی پروتئین‌های پلاسما جذب شده خاص) و هم از نظر کمی بر حذف جذبی تأثیر می‌گذارد. حذف جذبی یک پروتئین با وزن مولکولی کم (مثلاً میکروگلوبولین β۲) که معمولا توسط کلیه حذف می شود، به دو دلیل متمایز از فرآیند کلی تر تشکیل غشای ثانویه در نظر گرفته می شود.۲۱ اولاً، به دلیل اینکه جرم پروتئین‌های بزرگ، مانند آلبومین، فیبرینوژن و ایمونوگلوبولین‌ها که در طی تشکیل غشای ثانویه جذب می‌شوند، کسری کوچک از مخزن‌های پلاسمایی در گردش آن‌ها است، این فرآیند هیچ تأثیری بر غلظت پلاسمایی آنها ندارد.

علاوه بر این، جذب چنین ترکیباتی محدود به سطح جزئی (در تماس با خون) فیبر توخالی است زیرا آنها معمولاً به سطح بسیار بزرگتر ساختار داخلی منافذ دسترسی ندارند. همانطور که در ادامه بحث خواهد شد، آلبومین از این قاعده کلی مستثنی است. از سوی دیگر، حذف جذبی پروتئین‌های کوچک‌تری که به سطح بزرگ ساختار داخلی منافذ دسترسی پیدا می‌کنند، می‌تواند از نظر کمی مهم باشد و به کاهش بالینی غلظت های پلاسمایی در طول درمان کمک کند. مقادیر قابل توجهی از میکروگلوبولین β۲ و سایر پروتئین‌های با وزن مولکولی کم می‌توانند توسط برخی از غشاها جذب شوند که به کاهش غلظت پس از دیالیز کمک می‌کند.

صفحه ۷۷

رویکردهای جدید در طبقه بندی دیالیزر ها و غشاها

از آنجایی که طی چندین سال گذشته دانش بیشتری در مورد ترکیبات مؤثر در سمیت اورمیک به دست آمده است، واضح است که پپتیدها، پروتئین ها و ترکیبات متصل به پروتئین دسته های مهمی را شامل می شوند.۲۲ با این حال، همانطور که بحث شد، حذف چنین ترکیباتی ممکن است در طول درمان‌های مبتنی بر انتشار با استفاده از دیالیزورهای معمولی با شار بالا محدود باشد. در تلاش‌های قبلی برای پرداختن به این محدودیت، غشاهای «قابل نفوذ پروتئین» با میانگین اندازه منافذ ​​بزرگ‌تر ایجاد شده‌اند،۲۳ اگرچه از دست رفت بیش از حد آلبومین به‌عنوان یک نگرانی عمده مطرح شده است. با این وجود، این سموم اورمیک بزرگتر عموماً از نظر بالینی مهم در نظر گرفته می‌شوند و استراتژی‌های حذف دیالیزی مؤثرتر ممکن است نتایج بیمار را بهبود بخشد.

همانطور که درمان های جدید برای رسیدگی به محدودیت های فعلی توسعه می یابد، طرح های طبقه بندی غشایی نیز باید تکامل یابد. همانطور که گفته شد، Kuf، با مقدار ۱۲ میلی‌لیتر بر ساعت در میلی‌متر جیوه، متداول‌ترین پارامتر مورد استفاده جهت طبقه‌بندی بوده که طبق سازمان غذا و داروی ایالات متحده، دیالیزهای با نفوذپذیری پایین و نفوذپذیری بالا را از یکدیگر متمایز می‌کند. با این حال، این تعریف نظارتی (در مقابل بالینی) در اصل بر اساس نیاز به استفاده از یک دستگاه دیالیز با سیستم کنترل اولترافیلتراسیون خودکار همراه با یک دیالایزر با نفوذپذیری بالا جهت جلوگیری از خطاهای تعادل مایع بود. از آنجایی که کنترل اولترافیلتراسیون در حال حاضر بعنوان یک ویژگی استاندارد در همه دستگاه های دیالیز است، ارتباط بالینی این تعریف بحث برانگیز است. علاوه بر این، بینش کمی در مورد قابلیت‌های تخلیه دیالایزر ارائه می‌کند – برای مثال، دسته دیالیزورهای با راندمان بالا را که عمدتاً شار پایینی دارند و به‌جای شار آب، کلیرانس املاح کوچک را به عنوان معیار تعیین‌کننده دارند، تشخیص نمی‌دهد.۲۴

اگرچه هنوز نسبتا ابتدایی و سطحی بنظر می رسد، یک تعریف بازنگری شده مورد استفاده برای کارآزمایی HEMO نشان دهنده یک پیشرفت بود. در این تعریف، دو معیار شار بالا عبارتند از Kuf بیشتر از ۱۴ میلی‌لیتر بر ساعت در میلی‌لیتر جیوه و اولین کلیرانس میکروگلوبولین β۲، بیش از ۲۰ میلی‌لیتر در دقیقه، در حالی که اولین کلیرانس میکروگلوبولین β۲ کمتر از ۱۰ میلی‌لیتر در دقیقه یک دیالایزر با شار کم را تعریف می کرد. ۲۵ (در حالی که طبق طبقه بندی سازمان غذا و داروی ایالات متحده، mL/h/mm Hg واحدی برای Kuf  است، این پارامتر، همانطور که بعداً نشان داده خواهد شد، اغلب نسبت به سطح غشا بهنجار شده است). در نهایت، گروه دیالیز اروپایی (EUDIAL) دیالایزر با شار بالا را یک دیالایزر با ضریب اولترافیلتراسیون بیشتر از ۲۰ میلی لیتر در ساعت در میلی متر جیوه بر متر مربع و ضریب غربال میکروگلوبولین β۲ بیشتر از۰.۶ تعریف می کند.۲۶

محققین اخیراً طرح‌هایی برای طبقه‌بندی پیشنهاد کرده‌اند که حتی بیشتر از قبل بر خواص نفوذپذیری املاح متمرکز اند. این سیستم‌های جدید اهمیت مولکول‌های بزرگ‌تر و نیاز به ترکیب کلاس‌های غشایی افزوده که طیف‌های حذف گسترده‌ای دارند را تصدیق می‌کنند. Ward دیالیزرهای با شار بالا و “دچار نشت پروتئین” را بر اساس ترکیبی از نفوذپذیری آب، پارامترهای حذف میکروگلوبولین β۲ (ضریب غربال / کلیرانس) و پارامترهای آلبومین (ضریب غربال / مقدار حذف شده) تعریف کرد.۲۳ کلاس شار بالا بر اساس نفوذپذیری آب برابر با ۲۰-۴۰  mL/h/mm Hg/m2 ،ضریب الک میکروگلوبولین β۲  برابر ۰.۷-۰.۸، و از دست رفت آلبومین (بر اساس یک درمان ۴ ساعته همودیالیز) کمتر از ۰.۵ گرم تعریف می شود در حالی که همان پارامترها برای یک دیالیزر دچار نشت پروتئین، به ترتیب بالای 40mL/h/mm Hg/m2 ،

۰.۹-۱.۰ و ۲-۶ گرم بود. (اگرچه به صراحت بیان نشده، اما این مقادیر میکروگلوبولین β۲ با عملکرد غشاء “بکر” مطابقت دارد و منعکس کننده کاهش بالقوه ناشی از اثرات ثانویه غشاء در طی درمان نیست.)

اخیراً یک کلاس دیالایزر با نفوذپذیری بالاتر که شامل غشاهای برش متوسط ​​(MCO) است ارائه شده است۲۷. هدف این کلاس دیالیزر افزایش حذف املاح بزرگ (نسبت به دیالیزورهای استاندارد با شار بالا) بوسیله ی افزایش هدفمند میزان فیلتراسیون داخلی از طریق ترکیبی از افزایش نفوذپذیری غشاء (اندازه منافذ) ۲ (شکل ۶.۶) همراه با مقاومت بیشتر محفظه خون محوری (کاهش قطر داخلی فیبر توخالی) ۲۸می باشد. اگرچه غشاهای استاندارد با شار بالا، توسعه درمان‌های همرفتی را ممکن می‌سازند، غشاهای دیالیزور MCO مبنایی برای درمان جدید مبتنی بر انتشار به نام “همودیالیز گسترش یافته” است.۲۹

صفحه ۷۸

افزایش حذف سموم اورمیک بزرگ: ملاحظات بالینی

همودیافیلتراسیون برخط (OLHDF) اکنون به طور گسترده در برخی از نقاط جهان به عنوان جایگزینی برای همودیالیز معمولی (مبتنی بر انتشار) استفاده می شود. دلیل اصلی استفاده از این درمان افزایش حذف سموم اورمیک با وزن مولکولی بالا نسبت به همودیالیز معمولی با شار بالا است. یکی از نگرانی های بالینی در مورد OLHDF، تأثیر بالقوه مضر آن بر از دست رفت قابل توجه آلبومین در دراز مدت است. در حالی که سازگاری های موجود در طراحی دیالیز ممکن است باعث تغییر در تعادل بین حذف توکسین بزرگ و از دست رفت آلبومین را در این درمان شود، ۱۱ توافق روشنی در مورد حد قابل قبول بالینی برای مورد دوم وجود ندارد. با این وجود، به نظر می رسد کاهش آلبومین تا ۵ گرم در هر درمان برای درمان سه بار در هفته در بیماران به خوبی قابل تحمل باشد، اگرچه ارزیابی های طولانی مدتی در این مورد وجود ندارد۲۹،۳۰. به طور کلی، در کمال ناباوری ، مطالعات قبلی ارتباطی قوی بین نفوذپذیری آلبومین و املاح بزرگ در دیالیزورهای با شار بالا زمانی که در حالت انتشاری و/یا همرفتی کار می‌کنند، نشان ندادند.

از سوی دیگر، تلاش‌های اخیر برای گسترش طیف نفوذپذیری غشاهای مصنوعی با شار بالا ممکن است فرضیه نیاز به درمان مبتنی بر همرفت را به چالش بکشد۳۱، ۳۲. همانطور که گفته شد، فیلتراسیون داخلی بطور هدفمند برای MCO و سایر دیالیزورها از طریق افزایش میانگین اندازه منافذ و کاهش قطر داخلی فیبر توخالی افزوده شده است. داده‌های مقدماتی اخیر نشان می‌دهد که این دسته از دیالیزورها دارای قابلیت‌های ناخالص زدایی نزدیک به OLHDF بدون نیاز به تجویز مایع جایگزین (اگزوژن) هستند۳۲-۳۴. داده‌های پیامد بالینی برای درمان‌هایی که توسط این دسته جدید از دیالیزورها امکان‌پذیر شده است، به تعیین نقش آنها در آینده کمک می‌کند. ، به خصوص در رابطه با OLHDF.

جمع بندی تمام موارد: ملاحظات کلیدی

از آنجایی که استفاده از دیالایزرهای سلولزی (اصلاح شده) برای همودیالیز به سرعت در حال کاهش است، این فصل بر دیالایزرهایی که دارای غشای مصنوعی هستند تمرکز کرده است. تعدادی از انواع مختلف دیالیزورهای مصنوعی، که همه آنها به طور کلی زیست سازگار در نظر گرفته می شوند، برای استفاده بالینی در دسترس هستند. برای پزشک تجویز کننده، تجویز منطقی درمان مستلزم درک مکانیسم های اساسی حذف املاح و آب در دیالیز، یعنی انتشار، همرفت، جذب و اولترافیلتراسیون می باشد. با در نظر گیری املاح کوچک، سازندگان اغلب کلیرانس را در ترکیبات مختلف نرخ جریان خون و مایع دیالیز گزارش می کنند. با این حال، قابل اطمینان ترین پارامتر،  KoA اوره می باشد که شامل سه عنصر دیالیز کننده (محفظه خون، غشاء و محفظه مایع دیالیز) است که بر کلیرانس تأثیر می گذارند. برای املاح بزرگتر، تولیدکنندگان به طور مرسوم ضرایب غربال را برای مولکول های بزرگتر در شرایط اولترافیلتراسیون “خالص” گزارش کرده اند. با این حال، چنین گزارش‌هایی تمام عوامل مؤثر بر حذف چنین ترکیباتی را شامل نمی‌شود، به‌ویژه فیلتراسیون داخلی هنگامی که دیالایزر در حالت انتشار کار می‌کند. درمان‌های جدید با استفاده از غشاهایی که بطور هدفمند جهت تولید درجات بالایی از فیلتراسیون داخلی طراحی شده‌اند، به‌عنوان جایگزین‌های بالقوه برای درمان‌های همرفتی آنلاین و شار بالا استاندارد، تحت ارزیابی بالینی قرار می‌گیرند. در نهایت، درجه قابل قبول بالینی برای از دست رفت آلبومین در درمان‌های خارج از بدن هنوز مشخص نیست، اگرچه حداکثر ۵ گرم در هر درمان ممکن است معقول باشد.

صفحه ۸۰

فصل هفتم

ابزار تصفیه ی آب برای همودیالیز در مرکز

مقدمه

در طول اجرای همودیالیز امروزی، مایع دیالیز از درون محفظه اش، که مواد سمی را از جریان خون از طریق انتشار به درون مایع دیالیز جدا می کند، در دیالیزر جریان می یابد. مایع دیالیز dialysate متشکل از الکترولیت های محلول در آب بعنوان حلال می باشد. به منظور تولید محلول نهایی مایع دیالیز، یک محلول الکترولیت غلیظ با آب مخلوط می شود. نسبت محلول الکترولیت غلیظ به آب بر اساس عوامل زیادی از جمله نوع محلول غلظت بکاررفته و سیستم تناسب دستگاه دیالیز می تواند متفاوت باشد. به طور کلی، سیستم های تناسب بندی مایع دیالیز حدود ۱ قسمت کنسانتره را با ۳۵-۴۵ قسمت آب مخلوط می کنند. این مخلوط نهایی مایع دیالیز با سرعت جریان ۵۰۰-۸۰۰ میلی لیتر در دقیقه به دیالیزور تحویل داده می شود. بنابراین، طی یک جلسه دیالیز استاندارد، بیماران در معرض مقادیر زیادی آب موجود در مایع دیالیز قرار می‌گیرند، یعنی برای یک جلسه ۴ ساعته، بین ۱۲۰ تا ۱۹۲ لیتر. برای اینکه تصوری از بزرگی این حجم به شما بدهیم، آن را با حجم تخمینی کل آب بدن در یک مرد ۷۰ کیلوگرمی مقایسه کنید که حدود ۴۲ لیتر است و تنها ۳.۵ لیتر از این کل آب بدن در فضای پلاسما وجود دارد. بنابراین، آب دیالیز باید کاملاً از آلاینده های احتمالی پاک شود تا از آسیب به بیمار در حین دیالیز جلوگیری شود. حتی آلاینده‌هایی که در آب دیالیز در غلظت‌های کم یافت می‌شوند باید باعث نگرانی شوند، زیرا سطح آنها می‌تواند به غلظت‌های سمی در خون برسد، به دلیل مقدار زیادی از  آب که خون در معرض آن قرار می‌گیرد. علاوه بر این، به دلیل عدم وجود آلاینده‌های آب در خون، فشار انتشاری که می‌تواند املاح سمی را از مایع دیالیز به فضای پلاسما هدایت کند، بالا است و غشاهای دیالیز نیز محافظت انتخابی برای جلوگیری از ورود آنها از مایع دیالیز به جریان خون ارائه نمی‌کنند. حتی آلاینده‌های موجود در مایع دیالیز که به دلیل اندازه‌شان از غشاهای دیالیز عبور نمی‌کنند (مثلاً باکتری‌ها) با التهاب سیستمیک در بیماران دیالیزی همراه هستند. سیستم‌هایی که فاقد جداسازی خون از آب تصفیه‌شده هستند در برخی مکان‌ها در دسترس هستند و به سطح بالاتری از خلوص آب نیاز دارند. برای مثال، هموفیلتراسیون نیاز به آب فوق خالص یا استریل تولید شده «بر خط» برای تزریق در جریان خون به عنوان مایع جایگزین دارد. این ملاحظات ذکر شده، مخصوصا ، نیاز اجباری به روش‌های تصفیه آب موثر و قابل اعتماد را برای ارائه یک درمان دیالیز ایمن بصورت برجسته تری نشان می‌دهد.

این فصل به آلاینده‌های رایج موجود در منابع آب شهری را می پردازد که می‌تواند برای بیماران دیالیزی مضر باشد. تجهیزات مورد استفاده برای آماده سازی آب تولیدی برای استفاده در تولید مایع دیالیز را بررسی کرده و برخی از ملاحظات نگهداری، نظارت و طراحی سیستم های تصفیه آب و همچنین جنبه های نظارتی که پزشکان باید هنگام مراقبت از بیماران دیالیزی از آن آگاه باشند، پوشش می دهد. علاوه بر این، به خواننده توصیه می‌شود هنگام در نظر گرفتن سیستم‌های تصفیه آب برای بیماران دیالیزی خود، از دستورالعمل‌های منتشر شده توسط انجمن پیشرفت ابزارهای دقیق پزشکی (AAMI)/سازمان بین‌المللی استاندارد سازی (ISO) و همچنین دستورالعمل‌ها و مقررات دولتی محلی خود بهره گیرد. جهت دستیابی به اهداف این فصل، ما بر روی جدیدترین دستورالعمل های موجود ISO/AAMI تمرکز خواهیم کرد که محصول آخرین دانش و تخصص موجود است. محتوای آن ممکن است با مقررات محلی یا دولتی متفاوت باشد که معمولاً از توصیه‌های ISO/AAMI عقب‌تر است.

آلاینده‌های آب

آب مورد استفاده برای تولید مایع دیالیز باید دارای استاندارد خلوص بالاتری نسبت به محتوای اکثر منابع آب شهری داشته باشد. از آنجا که تولید آب دیالیز در مرکز دیالیز یا بیمارستان انجام می شود، مسئولیت تصفیه آب برای دیالیز بر عهده ارائه دهنده دیالیز است. آلاینده های شیمیایی رایج در آب و محدوده قابل قبول آنها در جدول ۷.۱ ذکر شده است. آلاینده ها می توانند به طور طبیعی در منبع آب وجود داشته باشند، می توانند برای اهداف خاصی به آب اضافه شوند یا می توانند در سطح مرکز دیالیز وارد آب شده باشند.

صفحه ۸۱

هر یک از این منابع آلودگی بالقوه باید مورد توجه و نظارت شود. از آنجا که آلاینده های موجود در آب می توانند در طول زمان متفاوت باشند، ارائه دهندگان دیالیز ترغیب می شوند تا با ادارات محلی آب ارتباط برقرار کنند تا از هرگونه تغییر در محتوای آب مطلع شوند. نمونه هایی از مواد اضافه شده به آب توسط سازمان های آب که می توانند برای بیماران دیالیزی سمی باشند عبارتند از: کلر و کلرامین برای کنترل رشد میکروبیولوژیک، فلوراید جهت پروفیلاکسی مشکلات دندان، و زاج سفید که می تواند به عنوان یک هماورنده  flocculent برای کاهش کدورت آب استفاده شود. کلرامین ها همچنین می توانند به طور طبیعی در آب وجود داشته باشند. گاهی آهک به آب اسیدی یا فاقد یون، اضافه می شود تا PH را بالا برده و از آسیب به سیستم های لوله کشی فلزی یا آبشویی (کندن و جداسازی) سرب از سیستم های لوله کشی قدیمی جلوگیری کند. سایر عناصر کمیاب، مواد آلی، محصولات کشاورزی مانند سموم دفع آفات و کودها و محصولات صنعتی نیز می توانند به منبع آب وارد شوند. فلزاتی مانند سرب و مس می توانند از سیستم های لوله کشی شسته و به آب وارد شوند. میکروارگانیسم هایی مانند باکتری ها، قارچ ها، پروتوزوا، اندوتوکسین ها و سایر ذرات میکروبیولوژیک نیز می توانند در آب وجود داشته باشند. شناخت منابع آب واحد دیالیز می‌تواند به شما کمک کند تا پیش‌بینی کنید که کدام آلاینده‌ها احتمال بیشتری برای حضور دارند. به عنوان مثال، آب حاصل از منابع سطحی مانند رودخانه ها، دریاچه ها و مخازن به احتمال زیاد کم یون (رسانایی کم) است اما بیشتر مستعد وجود آلاینده های آلی سطحی مانند ذرات معلق، آفت کش ها و غیره میباشد. آبی که از یک سفره زیر زمینی یا چاه به دست می‌آید(که هنگام نفوذ در لایه‌های رسوبی مختلف جمع می‌شود) دارای آلاینده‌های معدنی یا یونی بیشتری است (رسانایی بالا). گاهی اوقات، زمانی که آب بیش از حد به میکروارگانیسم‌ها آلوده شده است، سازمان های آب شهری توصیه‌ به جوشاندن آب می‌کنند. در این زمان باید مراقب بود که نظارت دقیق بر سیستم تصفیه آب صورت گیرد. اگر سیستم تصفیه آب مجهز به غشای اسمز معکوس (RO) باشد، دیالیز می تواند ادامه یابد زیرا این غشاء به عنوان یک سد برای عوامل باکتریایی و اندوتوکسین عمل می کند. با این حال، اگر از سیستم دییونیزاسیون استفاده می شود، اولترافیلترها یا فیلترهای بازدارنده و نگهدارنده باکتری و اندوتوکسین باید در پایین دست سیستم دییونیزاسیون (DI) قرار گیرند تا از قرار گرفتن بیماران در معرض آن جلوگیری شود.  شهرداری‌ها اغلب می‌توانند در زمان بروز بیماری های عفونی آب را با غلظت‌های بالاتر کلر و کلرامین تصفیه کنند و باید مراقب بود که اثر جذبی مخازن کربن سرکوب نشود که متعاقب آن باعث ریزش کلر و کلرامین به آب تولیدی نشود.

قرار گرفتن در معرض این آلاینده های مختلف در آب در غلظت های بالا می تواند ماهیت فاجعه باری داشته باشد و چندین بیمار تحت دیالیز به طور همزمان تحت تأثیر قرار گیرند. در صورت شروع ناگهانی بیماری در چندین بیمار، به ویژه، ظهور علائم همولیز و مسمومیت، باید بسرعت آلودگی آب یا مایع دیالیز مورد بررسی قرار گیرد. در واحدهای دیالیزی که در آن مخازن کربن، در زمان ارتقاء سیستم یا افزایش نیاز به آب، فرسوده یا آسیب دیده شده بودند، دوره های کم خونی همولیتیک که چندین بیمار را درگیر می‌کند، مشاهده شده است. سیستم های DI فرسوده در معرض مس و فلوراید قرار گرفته اند. قرار گرفتن در معرض مواد ضد عفونی کننده مانند پراکسید هیدروژن و فرمالدهید می تواند ناشی از شستشوی ناقص یا نامناسب سیستم های تصفیه آب پس از فرایند ضد عفونی باشد. در گزارش های موردی مواجهه زیان بار با فلزاتی مانند مس، سرب یا برنج در لوله ها، اتصالات، شیرها یا آلومینیوم در پمپ های مورد استفاده برای انتقال کنسانتره رخ داده است. اگرچه گزارش‌های موردی وقایع چشم گیر آلودگی آب را مورد توجه قرار میدهند، اما باید به این نکته نیز توجه داشت که قرار گرفتن در معرض آلاینده‌ها در غلظت‌های پایین‌تر نیز می‌تواند به روش های غیرمعمول و نامحسوس تظاهر یابد، که ممکن است توسط ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی نادیده گرفته شود. به عنوان مثال، مواجهه مزمن با ذرات باکتریایی مانند اندوتوکسین ممکن است با علائم التهاب سیستمیک همراه باشد که تشخیص آن از فرآیند سایر بیماری ها دشوار است. جدول ۷.۲ برخی از آلاینده‌های رایج آب و علائمی را که می‌توانند ایجاد کنند بصورت فهرست بیان می‌کند.

صفحه ۸۲

جدول ۷.۲

آلاینده‌ها  و علائم و نشانه های مواجهه

آلومینیوم: مسمومیت، تشنج، علائم عصبی، بیماری استخوان، کم خونی.

کلسیم: گیجی، لتارژی، حالت تهوع، استفراغ

مس: همولیز، اسیدوز، حالت تهوع، تشنج، شوک.

کلر/کلرامین ها: همولیز، مت هموگلوبینمی، هیپرکالمی، ایست قلبی

فلوراید: مسمومیت، خارش، سردرد، حالت تهوع، درد قفسه سینه، فیبریلاسیون بطنی.

سرب: نوروپاتی، کم خونی، درد شکم، گیجی، تشنج

نیترات: مت هموگلوبینمی، سیانوز.

سدیم: فشار خون بالا، تشنگی، ادم ریوی، گیجی، تشنج

سولفات: تهوع، استفراغ، لرز، تب

روی: تهوع، استفراغ، تب، کم خونی

جدول ۷.۳ 

مراحل توسعه خصایص سیستم تصفیه آب

۱. موارد کاربرد آب را تعیین کرده و میزان مصرف آب و فشار تحویلی مورد نیاز را تخمین بزنید.

۲. برای هریک از موارد کاربرد، کیفیت آب تولیدی را تعریف کنید.

۳. کیفیت آب آشامیدنی را ارزیابی کنید.

۴. کیفیت آب آشامیدنی را با کیفیت آب مورد نیاز تولیدی مقایسه کنید و میزان کاهش لازم برای هر آلاینده را تعیین کنید.

۵. گزینه های تصفیه آب را فهرست کنید و ساختار سیستم ترجیحی را تعیین کنید.

۶. درخواست را برای ارائه را آماده کنید.

جدول ۷.۴ سوالاتی که در ساختاربندی سیستم تصفیه آب باید مد نظر گرفته شوند.

۱. برای تولید آب با خلوص مورد نیاز به چه فرآیندهای تصفیه ای نیاز است؟

۲. فرآیندها چگونه باید ترتیب داده شوند تا کارایی را به حداکثر و تعمیر و تنظیم را به حداقل برسانند؟

۳. چگونه باید آب آشامیدنی را پیش تصفیه کرد تا عمر تجهیزات اصلی تصفیه افزایش یابد؟

۴. آیا برای حفظ دمای آب آشامیدنی در زمستان به آبگرمکن مکمل نیاز است؟

۵. آیا سیستم توزیع باید دارای مخزن ذخیره باشد؟

۶. روش برنامه ریزی شده برای استریل کردن سیستم تصفیه آب چیست؟

سیستم های تصفیه آب در واحدهای دیالیز باید مراقب هر آلاینده احتمالی در آب منبع باشند. تجهیزات مورد استفاده برای تصفیه آب باید با آگاهی از آلاینده های موجود در آب منبع طراحی شوند. جداول ۷.۳ و ۷.۴ حاوی برخی از اقدامات پیشنهادی در برنامه ریزی یک سیستم آب جدید و ملاحظات طراحی سیستم آب هستند. جدول ۷.۵ فهرستی از ملاحظات را در مورد نگهداری و نظارت بر سیستم های تصفیه آب ارائه می دهد.

ابزار مورد استفاده در تصفیه آب

فیلتر چند رسانه ای (تصویر ۷.۱)

هدف از فیلتر چند رسانه ای که به عنوان فیلتر رسوبی یا فیلتر بستر عمقی نیز شناخته می شود، حذف ذرات معلق از آب منبع است. بقایای گیاهی، سنگ‌ها، زنگ‌زدگی، سیلت (لای)، خاک رس و سایر پسماندها، هنگام عبور از فیلتر چندرسانه‌ای از آب حذف می‌شوند. فیلترهای چند رسانه ای معمولاً از لایه های شن، ماسه و آنتراسیت تشکیل شده اند. آب هنگام عبور از مخزن فیلتر از شن های بزرگتر به سمت ماسه و آنتراسیت ریزتر منتقل می شود. ذرات معلق بزرگ‌تر در لایه‌های شن اولیه و ذرات کوچک‌تر در لایه‌های ریزتر ماسه و آنتراسیت به دام می‌افتند. اکثر فیلترهای چندرسانه ای قادر به حذف ذرات معلق تا قطر ۱۰ میکرون هستند. از برخی جهات، این مکانیسم فیلتراسیون آب شبیه به آنچه در طبیعت اتفاق می‌افتد، می باشد، زیرا آب‌های زمینی از طریق سطح ایستابی به سوی یک سفره زیرزمینی فیلتر می‌شوند. فیلتر چند رسانه ای معمولاً اولین فیلتری است که آب منبع از آن عبور می کند. این جزء ضروری سیستم تصفیه آب برای حفاظت از اجزای پایین دست تصفیه آب می باشد. به عنوان مثال، اگر بقایای ذرات معلق از آب منبع حذف نشوند، ممکن است منجر به رسوب یا آسیب به غشای RO (اسمز معکوس) شود.

نظارت بر فیلتر چندرسانه‌ای

• بدنبال استفاده، فیلتر چندرسانه ای می تواند با زباله ها مسدود شود. برای جلوگیری از این امر، فیلتر روزانه در زمانی که بیماران دیالیز نمی شوند، شستشوی معکوس می شود.
• فشارسنج ها باید قبل و بعد فیلتر وجود داشته باشد تا تفاوت بین این دو اندازه گیری شود. اگر فیلتر با پسماندها مسدود شود، افت فشار افزایش می یابد. اختلاف فشار (دلتا) بین دو سمت فیلتر باید به طور منظم کنترل شود. روند تغییرات فشار باید تعیین و در صورت غیر طبیعی بودن بررسی شود.

صفحه ۸۳

• فشار دلتا بیش از ۱۰ میلی‌متر جیوه بالاتر از خط مبنا در دو سوی فیلتر چندرسانه‌ای نشان‌دهنده وجود مشکل است.
• اگر از سیستم های خودکار برای شستشوی معکوس فیلتر استفاده می شود، تایمرهای شستشوی معکوس باید به طور منظم کنترل شوند تا اطمینان حاصل شود که شستشوی فیلتر در ساعاتی که بیماران دیالیز نمی شوند، انجام می شود.

جدول ۷.۵  نظارت بر سیستم آب

○آزمایش           ●سطح قابل قبول            ◇دفعات پیشنهادی ارزیابی

○ کلر توتال    ●≤ ۰.۱   PPM  ◇ در ابتدای روز و هر ۴ ساعت اندازه گیری می شود.

○ کلر آزاد      ●< 0.5 PPM    ◇ در ابتدای روز و هر ۴ ساعت اندازه گیری می شود.

○ کلرامین      ●< 0.1 PPM   ◇ در ابتدای روز و هر ۴ ساعت اندازه گیری می شود.

○ سختی       ●< 1 GPG (17 PPM)    ◇ در پایان هر روز اندازه گیری می شود.

○ فشار دلتا جریان ورودی ذرات در مقابل خروجی

> 10 mm Hg above baseline●

◇ روزانه، روند دلتا در مقایسه با اندازه‌گیری‌های قبلی و با مقادیر پایه / اولیه.

> 10 min ●       EBCT ○

◇ ماهانه و با هر تغییر در جریان یا حجم کربن

○ سرعت جریان چرخه

> 3 ft/s (indirect)  _  >1.5 ft/s (direct)●

◇ روزانه، در انتهای چرخه وقتی که تحت اوج تقاضا کار می کند اندازه گیری می شود.

○ تجزیه و تحلیل آب (آب منبع/آب شیر و آب تصفیه شده)

• جدول ۷.۱

◇ سه ماهه (سالانه حداقل) ◇ هر زمان که سازمان های آب ترکیب آب را تغییر دهند یا زمانی که منبع آب تغییر می کند ◇هنگامی که RO نصب شده است ◇زمانی که غشاهای RO عوض می شوند ◇وقتی درصد عدم پذیرش به زیر ۹۰ درصد می‌رسد ◇ (هنگام انجام آنالیز آب، همیشه نقاط تنظیم آلارم RO را دوباره محاسبه کنید)

○تعداد کلنی/تعداد کل میکروبی زنده (TVC)

• جدول ۷.۶

◇از چرخه: اولین ایستگاه و آخرین ایستگاه در حلقه بصورت ماهانه. همه ایستگاه ها حداقل سالی یک بار. RO و مخازن ذخیره سازی حداقل به صورت سه ماهه،  ولی ماهانه ترجیح داده می شود. ◇ماده دیالیز: حداقل دو دستگاه در ماه، هر دستگاه حداقل یک بار در سال.

○اندوتوکسین    ●جدول ۷.۶        ◇مانند تعداد کلنی ها

○درصد عدم پذیرش        ●بر اساس تجزیه و تحلیل آب، معمولا> 90٪   ◇به طور مداوم توسط RO اندازه گیری می شود.

○درصد ریکاوری      ●بسته به امکانات، بر اساس روندها

◇به طور مداوم توسط RO اندازه گیری می شود.

○مقاومت DI

> 1 MΩ·cm●

◇به طور مداوم توسط مقاومت سنج DI اندازه گیری می شود.

○خروجی انرژی UV

> 30 mW·s/cm2 ●

(> 16 mW·s/cm2

در صورت کالیبره سنج UV)

◇ماهانه، اما اگر نزدیک به پایان عمر لامپ UV باشد، بیشتر اوقات.

سبک کننده آب / مخزن آب نمک (تصویر ۷.۲)

آب های زمینی می توانند کلسیم و منیزیم را در هنگام نفوذ از میان رسوبات سنگ آهک یا گچ  در خود جمع کنند. آبی که دارای مقادیر زیادی کلسیم و منیزیم است، می تواند پسماند یا رسوب سختی از خود به جای بگذارد. یکی از نمونه‌های این پسماند، لکه‌های آب روی درب شیشه‌ای دوش است. سختی آب به محتوای کلی آن از یون‌های چند ظرفیتی اشاره دارد که باعث ایجاد این رسوب می‌شوند، که عمده‌ترین عوامل آن کلسیم و منیزیم دو ظرفیتی است. فرآیند “سبک شدن” آب اغلب با تبادل یون های کلسیم و منیزیم با یون های سدیم انجام می شود. یون های کلسیم و منیزیم به طور موثری از طریق RO حذف خواهند شد. با این حال، فرآیند سبک شدن قبل از رسیدن آب به واحد RO ضروریست تا از غشاها در برابر آسیب ناشی از رسوب گیری محافظت شود. علاوه بر این، در مورد سیستم‌هایی که از DI برای تشکیل آب تولیدی استفاده می‌کنند، وجود مقادیر زیادی از یون‌های دو ظرفیتی می‌تواند بسترهای رزین دیونیزور را فرسوده کند و منجر به انتشار یون‌های سمی دیگر در آب تصفیه‌شده شود. واحدهای سبک کننده آب معمولاً از مخزنی تشکیل شده اند که دربردارنده ی رزین تبادل یونی بوده و به مخزن آب نمک متصل است. همانطور که آب در مخزن سبک کننده حرکت می کند، رزین یون های سدیم را در ازای کلسیم و منیزیم دو ظرفیتی با میل ترکیبی بالاتر آزاد می کند.

صفحه ۸۵

مخزن آب نمک برای نگهداری محلول غلیظ کلرید سدیم استفاده می شود. بازآوری Regeneration رزین در سبک کننده از طریق غلبه بر میل ترکیبی دانه های رزین با کاتیون های چند ظرفیتی بوسیله محلول فوق اشباع  کلرید سدیم مخزن آب نمک انجام می شود. شارژ مجدد را می توان به صورت زمان بندی شده شروع کرد یا بعد از اینکه مانیتوری که مقدار معینی از آب پردازش شده را اندازه گیری می کند، نیاز را نشان داد، شروع شود. شارژ مجدد باید در زمانی انجام شود که بیماران دیالیز نمی کنند تا از نشت تصادفی محلول کلرید سدیم هیپرتونیک به سیستم تصفیه آب جلوگیری شود.

نظارت بر سبک کننده آب

• سنجش سختی آب بر حسب دانه در گالن (GPG) یا قسمت در میلیون (PPM) برای نظارت بر کارایی سبک کننده آب مورد استفاده قرار می‌گیرد.
• سختی آب را می توان در محل با استفاده از نوارهای تست رنگ سنجی اندازه گیری کرد. پرسنلی که آزمایش را انجام می دهند باید بتوانند بین رنگ های نوار تست تمایز قائل شوند. برای اندازه گیری سختی باید یک پورت نمونه آب که بخوبی برچسب گذاری شده پس از سبک کننده آب وجود داشته باشد.
• سختی آب منبع باید با سختی آب تصفیه شده به صورت دوره ای مقایسه شود.
• پس از تصفیه توسط سبک کننده آب، اندازه سختی آب باید 1GPG (17 PPM) یا کمتر باشد.
• سختی باید در پایان روز بررسی شود تا ظرفیت سیستم سبک کننده آب کاملاً ارزیابی شود.
• مخزن آب نمک باید هر روز بررسی شود تا اطمینان حاصل شود که به اندازه کافی محلول کلرید سدیم وجود داشته باشد (به عنوان مثال، گوله های نمک بالاتر از سطح آب هستند و پل نمکی را تشکیل نمی دهند).
• افت فشار در سراسر سبک کننده باید به طور منظم کنترل شود. تغییر فشار بیش از ۱۰ میلی متر جیوه بالاتر از سطح پایه نشان دهنده وجود مشکل در بستر رزین است.
• بازآوری رزین سبک کننده باید در زمانی انجام شود که بیماران دیالیز نمی شوند.
• تایمرهای تنظیم شده جهت بازآوری خودکار سبک کننده باید تحت نظارت قرار گیرند تا اطمینان حاصل شود که بازسازی در طول ساعات کار تاسیسات رخ نمی دهد. اگر بازآوری در طی درمان های دیالیز اتفاق بیفتد، احتمال ورود غلظت بالایی از سدیم به آب وجود دارد. در صورت تشخیص غلظت بالای سدیم، مانیتورهای رسانندگی Conductivity موجود بر روی سیستم RO باید آلارم را به صدا در آورند. با این حال، نباید به طور انحصاری فقط به آنها اعتماد شود.

مخازن کربن (شکل ۷.۳)

کربن فعال در سیستم های تصفیه آب برای حذف کلر و کلرامین از آب استفاده می شود. این عوامل معمولاً توسط سازمان های شهری در مقادیر کم به منظور جلوگیری از رشد میکروبیولوژیک به منبع آب اضافه می شوند. عدم حذف کلر و کلرامین از آب تصفیه شده می تواند منجر به کم خونی همولیتیک شدید در بیماران دیالیزی شود. کلر آزاد باعث تخریب برخی غشاهای RO  شده که منجر به ایجاد سوراخ در غشاها و شکست در فیلتراسیون مناسب می شود.

صفحه ۸۶

همه اشکال کربن یکسان نیستند. کربن فعال پودری دارای سطح بزرگ در حجم کمتر است اما بیشتر مستعد ایجاد مشکلات کانالی و فشار است که می تواند اثربخشی را کاهش دهد. سیستم های کربن کاتالیزوری  یا کربن فعال گرانولی بیشتر مورد استفاده قرار می گیرند. به طور معمول، سیستم های تصفیه آب با قرار دادن دو مخزن کربن به صورت سری، با افزونگی طراحی می شوند. مخزن اول معمولاً به عنوان کربن “کارگر” شناخته می شود. مخزن دوم در این سری به عنوان کربن “پلیشر یا براق کننده” شناخته می شود. مقدار کربن موجود در مخازن باید با توجه به جریان آب مورد انتظار درون مخازن در نظر گرفته شود تا اطمینان حاصل شود که حداقل ۵ دقیقه زمان تماس با کربن برای هر مخزن یا در مجموع حداقل ۱۰ دقیقه زمان تماس در حداکثر جریان آب مورد انتظار، وجود دارد. زمان تماس بستر خالی (EBCT) می تواند به عنوان یک روش غیر مستقیم برای تخمین زمان تماس بین آب و بستر کربن استفاده شود و با استفاده از فرمول زیر محاسبه می شود:

EBCT=V/Q

که در آن V حجم کربن در مخزن و Q میزان جریان است. از این معادله می توان برای محاسبه EBCT در سیستم های تصفیه آب موجود استفاده کرد. معمولا، محاسبات برطبق “بدترین سناریو” انجام می شود که در آن هر دستگاه در واحد دیالیز در حال استفاده است و حداکثر مقدار آب را برای تولید مایع دیالیز می طلبد، و Q در معادله حداکثر جریان مورد نیاز برای تحویل آب در بالاترین سطح تقاضای ممکن را نشان می‌دهد. به این ترتیب، حتی زمانی که تقاضای آب تا حد ظرفیت افزایش یابد،  مطمئنا EBCT به حداقل ۱۰ دقیقه می رسد. استفاده از واحدهای فوت مکعب برای حجم و فوت مکعب در دقیقه برای جریان، تبدیل به گالن و بدست آوردن V معادله زیر را به دست می‌دهد:

V = (Q * EBCT)/ 7.48

که در آن ۷.۴۸ تعداد گالن در یک فوت مکعب آب و Q نرخ جریان بر حسب گالن در دقیقه (GPM) است. این معادله می تواند هنگام برنامه ریزی یک سیستم تصفیه آب برای تخمین حجم کربنی که در مخازن کربن  به منظور دستیابی به EBCT هدف حداقل ۱۰ دقیقه ای نیاز دارید، استفاده شود. با حل معادله قبلی EBCT، می‌توان EBCT را تحت شرایط نرخ‌های جریان متغیر محاسبه کرد. انجام این کار به صورت دوره ای اهمیت دارد زیرا نرخ جریان عبوری از غشاهای RO می تواند در طول زمان با گذشتن از عمر غشاها یا با تغییر شرایط آب تغییر کند. به عنوان مثال، جریان عبوری از غشاهای RO  معمولاً در ماه های تابستان با گرم شدن و کاهش گرانروی آب، سرعت بیشتری می گیرد. این افزایش جریان عبوری از RO می تواند آب را سریعتر از میان مخازن کربن بکشد و منجر به کاهش EBCT شود. EBCT باید حداقل ماهانه محاسبه شود تا اطمینان حاصل شود که تغییرات در طول زمان ارزیابی می شوند.

نظارت بر مخازن کربن

• آزمایش کلر و کلرامین برای نظارت بر عملکرد مخازن کربن انجام می شود.
• حد مجاز کلر ۰.۵ PPM و کلرامین ۰.۱ PPM است.
• هیچ راهی برای سنجش مستقیم کلرامین وجود ندارد. اما غیرمستقیم می توان آن را با مقایسه تفاوت بین کل کلر و کلر آزاد اندازه گیری کرد.

سطح کلرامین = سطح کلر توتال – سطح کلر آزاد

• اکثر مراکز دیالیز هر دو کلر آزاد و توتال را بررسی نمی کنند. آزمایش فقط کلر توتال با حد مجاز <0.1 PPM هم قابل قبول و هم ساده تر است.
• آزمایش کلر معمولا با نوارهای رنگ سنجی انجام می شود. پرسنلی که آزمایش ها را انجام می دهند باید بتوانند تفاوت های تغییر رنگ را تشخیص دهند.
• همچنین می توان از مانیتورهای آنلاین مطابق با خصوصیات سازنده استفاده کرد.
• آزمایش باید بعد از اولین مخزن کربن (کارگر) از یک پورت نمونه که بخوبی برچسب گذاری شده انجام شود. اگر نمونه کارگر قابل قبول نباشد، آب باید از یک پورت نمونه به دنبال مخزن کربن دوم (پلیشر) آزمایش شود. اگر نمونه پولیشر قابل قبول باشد، دیالیز می‌تواند ادامه یابد، اما باید برنامه‌هایی برای جایگزینی مخزن کربن کارگر معیوب انجام شود، و باید مراقب بود که دفعات آزمایش بدنبال کار بر یک مخزن افزایش یابد. اگر نمونه بعد دستگاه پولیشر حد مجاز را برآورده نکند، دیالیز نمی تواند تا زمان رفع مشکل ادامه یابد.
• سنجش باید در ابتدای روز و حداقل هر ۴ ساعت یکبار در زمانی که بیماران تحت دیالیز هستند انجام شود. برخی از مراکز آزمایش آب را هر ۳ ساعت به عنوان یک روش عملی انتخاب می‌کنند تا مطمئن شوند که زمان جمع‌آوری نمونه آنها همیشه کمتر از حد ۴ ساعت میباشد.
• سنجش در ابتدای روز باید پس از ۱۵ دقیقه کارکرد سیستم انجام شود. این به این دلیل است که آبی که در یک شب در سیستم تصفیه آب یا مخازن کربن ساکن شده است به طور کامل دفع شود و نمونه آزمایش شده جریان فعال آب جدید را از مخازن نشان دهد.
• مخازن کربن بایدEBCT حداقل ۱۰ دقیقه ای را ارائه کنند. EBCT باید به صورت دوره ای محاسبه شود تا اطمینان حاصل شود که هدف محقق شده است. معمولا، این کار حداقل به صورت ماهانه با استفاده از نرخ جریان آب جاری انجام می شود. علاوه بر این، شرایطی که منجر به تغییر در جریان آب (مانند هنگام افزودن ایستگاه‌ها به یک واحد) یا حجم مخزن کربن می‌شود، باید منجربه محاسبه مجدد EBCT شود.
• افت فشار در هر یک از مخازن کربن با اختلاف بیش از ۱۰ میلی‌متر جیوه بالاتر از سطح پایه باید تحت بررسی قرار گیرد که نشان‌دهنده مشکلی همچون رسوب‌ در مخزن بوسیله ذرات معلق است.
• فلاشینگ معکوس مخازن کربن باید در ساعاتی اتفاق بیفتد که تاسیسات در حال کار نیست. تایمرهای تنظیم شده فلاشینگ معکوس خودکار باید به طور مرتب نظارت شوند تا اطمینان حاصل شود که روی زمان صحیح تنظیم شده اند.
• خطر آسیب به بیمار هنگام از کار افتادن مخازن کربن زیاد است. بنابراین نظارت دقیق و ثبت و بررسی روزانه عملکرد مخازن کربن الزامی است.

صفحه ۸۷

اسمز معکوس (شکل ۷.۴)

RO  فرآیندی است که در آن از فشار برای وادار کردن آب به داخل غشای محکمی استفاده می‌شود که مانع از عبور املاح، ذرات معلق، باکتری‌ها و اندوتوکسین‌ها، برای تولید آب خالص می‌شود. آبی که توسط غشای RO فیلتر می شود، آب تولیدی، تراوهpermeate یا فیلترات نامیده می شود. آب باقیمانده و املاحی که از غشاء عبور نمی کند به عنوان آب مرجوعی ، فاضلاب یا کنسانتره نامیده می شود. اصطلاح “اسمز” حرکت آب را توصیف می کند که وقتی دو محفظه توسط یک غشای نیمه تراوا از هم جدا می شوند، آب از ناحیه ای با غلظت املاح کم به ناحیه ای با غلظت املاح بالا حرکت می کند. در طول فرآیند RO، آب با استفاده از فشار  بالاجبار در جهت مخالف یا مقابل شیب اسمزی قرار می گیرد، بنابراین این اصطلاح “اسمز معکوس” نامیده می شود. مقدار انرژی یا فشار مورد نیاز برای غلبه بر فشار اسمزی به محتوای یونی (رسانایی) آب منبع بستگی دارد. سیستم RO تقریباً ۱۰ psi در هر ۱۰۰۰ PPM املاح نیاز دارد.

بنابراین، RO  برای تولید یک شیب فشار در دو سمت غشا بسیار به انرژی وابسته است و با افزایش رسانایی آب منبع، مقدار انرژی مورد نیاز افزایش می‌یابد. سیستم‌های RO معمولاً از پیش فیلترها، پمپ‌ها، کنترل‌های جریان و فشار، غشاها (معمولاً غشاهای مارپیچی) و مانیتورهای مختلف تشکیل شده‌اند. از آنجایی که آب به موازات غشاء جریان می یابد، بخشی از آب از میان غشا و به جریان آب تولیدی وارد می شود، در حالی که باقیمانده ای که از غشاء عبور نمی کند به سمت زهکشی هدایت می شود یا بازیافت می شود. جهت گیری جریان تراوه و کنسانتره به این روش امکان یک فرآیند طبیعی شستشوی مداوم غشا و جلوگیری از رسوب غشاء را فراهم می کند. برخی از سیستم‌های RO جریان آب دفع‌شده را بازیافت می‌کنند و آن را از غشا عبور می‌دهند تا سرعت را در سیستم غشایی افزایش دهند و از رسوب یا خرابی غشا بیشتر جلوگیری کنند. سیستم های RO در تولید آب مناسب برای تولید مایع دیالیز بسیار موثر هستند. با این حال، آنها سیستم های پیچیده ای هستند که نیاز به نظارت دقیق و تعمیر و نگهداری منظم دارند. کارایی سیستم RO تحت تأثیر عوامل متعددی از جمله فشار در سیستم، ترکیب آب آشامیدنی، دمای آب آشامیدنی و سطح گازهای محلول (حباب) در آب آشامیدنی است. اغلب، سیستم های تصفیه آب با قرار دادن دو واحد RO در سیستم تصفیه آب با افزونگی طراحی می شوند. این به عنوان یک سیستم RO “دو مرحله ای” شناخته می شود. اینکه آیا یک سیستم RO دو مرحله ای یا یک مرحله ای ضروری است یا نه، تا حد زیادی به کیفیت آب منبع بستگی دارد. در بیشتر مواردی که آب منبع از کیفیت معقولی برخوردار است، سیستم‌های RO دو مرحله‌ای برای تولید آب خالص ضروری نیستند، اما همچنان به منظور تامین افزونگی مورد نیاز هستند. در صورتی که یک RO کارایی نداشته باشد، می توان از RO دیگر استفاده کرد و مراقبت از بیمار می تواند ادامه یابد. یا به روش دیگر، برخی از سیستم های تصفیه آب از RO به عنوان روش اصلی تصفیه آب و از سیستم های DI برای پرداخت یا به عنوان پشتیبان در صورت خرابی RO استفاده می کنند.

نظارت بر سیستم RO

• فشار و جریان از جهات مختلف در سیستم RO اندازه گیری می شود تا از عملکرد مناسب اطمینان حاصل شود.
• از رسانایی برای نظارت بر حذف املاح توسط سیستم RO استفاده می شود. رسانایی توانایی آب برای هدایت بار الکتریکی را توصیف می کند. اگر املاح محلول بیشتری وجود داشته باشد، آب جریان الکتریسیته را با سهولت بیشتری هدایت می کند.

صفحه ۸۸

• رسانایی آب تولیدی از RO به طور مداوم در طول عملیات RO کنترل می شود و اغلب به صورت کل جامدات محلول یا TDS نمایش داده می شود.
• درصد رد یک سیستم RO، توانایی سیستم را برای حذف املاح، در نتیجه کاهش رسانایی در آب تولیدی، توصیف می کند و می تواند به عنوان درصد املاحی که در طول RO از آب حذف شده است، در نظر گرفته شود. درصد رد با استفاده از فرمول زیر محاسبه می شود:

• سیستم های RO مدرن درصد رد را در زمان واقعی در حین کار نظارت کرده و نمایش می دهند.
• هیچ مقدار مطلق مطلوبی برای درصد رد وجود ندارد. در عوض، مرکز دیالیز باید از درصد رد برای نظارت بر کارایی RO در طول زمان بهره گیرد.
• مرکز دیالیز باید ترکیب آب منبع، درصد گذر اسمی هر یک از آلاینده های آب از میان RO با مشخصات RO داده شده از طرف سازنده و ترکیب آب تراوه تصفیه شده را در نظر بگیرد و بر اساس این مقادیر، کمترین درصد رد را محاسبه کند که در آن آب تصفیه شده همچنان با الزامات AAMI که در جدول ۷.۱ فهرست شده، مطابقت داشته باشد. هنگامی که درصد رد یا رسانایی مورد نظر به دست نیامد، می توان نقاط تنظیم آلارم را در سیستم RO ایجاد کرد.
• درصد بازیابی (همچنین به عنوان ضریب تبدیل آب شناخته می شود) می تواند برای نظارت بر عملکرد سیستم RO استفاده شود. درصد بازیابی را می توان با استفاده از فرمول زیر محاسبه کرد که در آن Q نرخ جریان است:

• درصد بازیابی کیفیت آب را مشخص نمی کند. بلکه برای تعیین روند عملکرد غشاء RO مفید است. غشاء هایی که به مرور زمان دچار رسوب گرفتگی می شوند، درصد بازیابی شان کاهش می یابد. سرعت جریان تراوه می تواند به دنبال تغییر در فشار و نیز دما متفاوت باشد. به عنوان مثال، انتظار می رود کاهش فصلی دمای آب باعث کاهش درصد بازیابی شود.
• معیارهای مختلف عملکرد RO – فشار، جریان، رسانایی، درصد رد، درصد بازیابی، و غیره- باید برای بررسی منظم و تحلیل روند در یک گزارش درمان روزانه ثبت شوند.

دیونیزه کردن (شکل ۷.۵)

DI روشی است که به وسیله آن می توان آب را از اجزای کاتیونی و آنیونی با استفاده از رزین های مبادله ای خالص کرد. رزین‌ها در سیستم‌های DI اساساً ذراتی هستند که یا به کاتیون‌های هیدروژن (H+) متصل شده‌اند یا به آنیون‌های هیدروکسیل (OH–) متصل هستند. هنگامی که کاتیون های با میل ترکیبی بالاتر از آب آشامیدنی با رزین کاتیونی تماس پیدا می کنند، یون های H+ آزاد می شوند و کاتیون با میل ترکیبی بالاتر به رزین متصل می شود. به همین ترتیب، هنگامی که آنیون های موجود در آب آشامیدنی با رزین آنیونی تماس پیدا می کنند، آنیون های OH- آزاد می شوند و آنیون به رزین متصل می شود. متعاقب آن، H + و OH– برای ترکیب و تشکیل آب خالص (H2O) در دسترس هستند. سیستم‌های DI را می‌توان در یک فرآیند دو مرحله‌ای به‌عنوان سیستم‌های دو بستر، که در آن رزین‌های کاتیونی و آنیونی در مخازن جداگانه قرار می‌گیرند، یا به‌عنوان سیستم‌های بستر مخلوط، که در آن رزین‌ها در یک مخزن واحد ترکیب می‌شوند، تنظیم کرد. معمولاً، سیستم‌های دیونیزه‌کننده از دو سیستم بستر مخلوط به‌صورت سری تشکیل می‌شوند که مانیتورهای مقاومت یا رسانایی هر واحد را پیگیری می‌کنند. سیستم DI آب دیالیز، زمانی که به درستی کار کند و نگهداری شود، می تواند آب تولیدی با کیفیت بالا ارائه دهد. با این حال، محدودیت های متعددی برای دیونیزه کننده ها وجود دارد. سیستم های دیونیزه کننده عمر محدودی دارند. هنگامی که محل های رزین یونی اشباع می شوند، آب تولیدی می تواند آلوده شود. این به این دلیل است که یون‌های با میل ترکیبی کمتر، که H+ یا OH– نیستند، می‌توانند در ازای یون‌های با میل ترکیبی بالاتر از رزین آزاد شوند. موارد متعددی گزارش شده است که رزین آنیونی تخلیه شده و بعنوان کلرید (Cl-) و سایر آنیون‌های با میل ترکیبی بالاتر به رزین متصل و باعث جا به جایی یون‌های فلوراید (F-) و رها شدن آن‌ها به آب تولیدی می شوند که منجر به مسمومیت با فلوراید در واحد دیالیز می‌شود. حتی رزین های DI نسبتا تاحدودی تحلیل رفته می توانند منبع آلودگی آب باشند. بنابراین، نظارت دقیق بر این سیستم ها برای محافظت از ایمنی بیمار ضروری است. رزین های مبادله ای باید به طور دوره ای بازسازی و احیا شوند تا از وقوع آلودگی جلوگیری شود. در طی فرآیند بازسازی و احیا، اسید قوی و باز قوی به بسترهای یونی اضافه می‌شوند تا رزین با یون‌های H+ و OH– بازسازی شود و یون‌های قبلاً اتصال یافته نیز خارج شوند. برخلاف سیستم‌های RO، سیستم‌های DI به طور موثر ذرات معلق، باکتری‌ها، اندوتوکسین و سایر مواد آلی را از آب منبع حذف نمی‌کنند. بنابراین، سیستم های DI باید با سایر مولفه‌های تصفیه آب ترکیب شوند. به ویژه، سیستم‌های DI می‌توانند به عنوان بستری برای رشد باکتری‌ها عمل کنند. دیونیزه کننده هایی که به عنوان سیستم های پشتیبان استفاده می شوند ممکن است هیچ جریان آبی نداشته یا جریان کمی داشته باشند و علل الخصوص مستعد آلودگی باکتریایی هستند. اولترافیلترهای پایین دستی یا فیلترهای کارتریج که قادر به حفظ اندوتوکسین و بقایای ریز رزین هستند، جهت محافظت از چرخه در برابر آلودگی باکتریایی که از مخازن DI نشأت می‌گیرند، باید وجود داشته باشند.

نظارت بر سیستم DI

• دیونایزرها به طور مداوم با استفاده از مقاومت سنج کنترل می شوند. مقاومت معکوس رسانایی است و مخالفت آب با جریان الکتریکی را توصیف می کند. هرچه مقاومت بیشتر باشد، آب خالص تر یا کم املاح تر است.
• آب تصفیه شده باید دارای مقاومت ۱ MΩ سانتی متر یا بیشتر باشد. آب با مقاومت کمتر از ۱ MΩ سانتی متر نباید مورد استفاده قرار گیرد. آب خالص دارای مقاومتی در حدود ۱۸ MΩ سانتی متر است. مانیتورهای مقاومت باید مجهز به آلارم باشند تا در صورت نامناسب بودن مقاومت به کارکنان هشدار دهند. اگر مقاومت به زیر ۱ MΩ سانتی متر کاهش یابد، باید یک انحراف خودکار برای تخلیه وجود داشته باشد.
• مقاومت باید حداقل دو بار در روز ثبت شود و روندها به طور مرتب بررسی شوند.

صفحه ۸۹

• سیستم های دیونیزه کننده مستعد آلودگی با باکتری ها هستند و باید از نظر آلاینده های میکروبیولوژیک به دقت کنترل شوند.
• فشار قبل و بعد دیونیزه کننده باید کنترل شود. افت فشار بیش از ۱۰ میلی متر جیوه بالاتر از سطح پایه می تواند نشان دهنده رسوب گرفتگی با ذرات معلق یا تجزیه رزین باشد.

اولترافیلترها/فیلترهای کارتریج/فیلترهای نگهدارنده اندوتوکسین

اولترافیلترها را می توان در نقاط مختلفی از سیستم تصفیه آب قرار داد تا ذرات معلقی که ممکن است از فیلتراسیون مراحل قبلی گریخته یا از ضایعات اجزای خود سیستم باشند (به عنوان مثال، “نرمه های” مخازن کربن) یا باکتری ها و اندوتوکسین ها را فیلتر کنند . یک اولترافیلتر طراحی شده برای حذف اندوتوکسین ممکن است برای دستیابی به حذف کامل اندوتوکسین با اندازه قطر منافذ ۰.۰۰۱ تا ۰.۰۵ میکرون درجه بندی شود. اولترافیلترها اغلب بر اساس اندازه یک جریان مشخص رتبه بندی می شوند و می توانند سرعت جریان را در سیستم تصفیه آب کاهش دهند. هنگام طراحی و انتخاب اولترافیلترها برای سیستم تصفیه آب باید جریان مورد انتظار را در نظر گرفت. محفظه اولترافیلتر باید مات باشد تا از ورود نور و بدنبال آن، رشد جلبک جلوگیری کند. اولترافیلترها باید به صورت برنامه ریزی شده تعویض شوند تا از خرابی ناشی از رسوب گرفتگی یا آلودگی میکروبی جلوگیری شود.

مانیتورینگ اولترافیلترها

• اولترافیلترها می توانند در طول زمان با پسماندها آلوده شوند که باعث افزایش افت فشار در فیلتر می شود.
• افت فشار را در خطوط ورودی و خروجی اندازه گیری کرده و با توصیه های سازنده مقایسه کنید. فیلترهایی با افت فشار زیاد باید تعویض شوند.
• فشارهای اندازه گیری شده باید روزانه ثبت شوند و روندها به طور روتین تجزیه و تحلیل شوند.

نورهای فرابنفش

اشعه ماوراء بنفش (UV) را می توان در سیستم تصفیه آب برای کنترل رشد میکروبیولوژیک استفاده کرد. لامپ های UV معمولا از یک جدار شیشه ای کوارتز تشکیل شده اند و یک حباب لامپ UV که بر روی آن قرار گرفته که آب از درون این جدار جریان می یابد. توصیه می شود که نور UV در طول موج ۲۵۴ نانومتر اعمال شود و ۳۰ mW·s/cm2 انرژی ایجاد کند. محفظه های نور UV باید مات باشند. لامپ های UV برحسب جریان درجه بندی می شوند. بنابراین، جریان بیش از حد سریع ممکن است امکان قرار گرفتن موثر آب در معرض نور UV را نداشته باشد. هنگامی که نورهای فرابنفش به درستی کار کنند، می‌توانند همه عوامل بیماری‌زای آزاد بالقوه را در جریان آب از بین ببرند، اما مهم است که بدانیم نور UV ممکن است در تصفیه ارگانیسم‌های تعبیه‌شده در زیست لایه biofilm  مؤثر نباشد. نورهای فرابنفش باید توسط یک اولترافیلتر که قادر به ضبط باکتری ها و اندوتوکسین است همراه باشد.

صفحه ۹۰

نظارت بر نورهای UV

• لامپ های UV با یک ابزار سنجش انرژی تابشی که شدت انرژی بر خط را اندازه گیری می کند نظارت می شود و در صورت کافی نبودن شدت آن می تواند هشدار دهد .
• اگر تابنده مجهز به شدت سنج کالیبره شده ی UV که به جهت محدود کردن حساسیت آن به طیف ضد عفونی فیلتر شده باشد، نیست، دوز انرژی تابشی ارائه شده توسط لامپ باید حداقل ۳۰ mW·s/cm2 باشد. اگر دارای یک ابزار سنجش کالیبره شده باشد، حداقل دوز انرژی تابشی باید حداقل ۱۶ mW·s/cm2 باشد. این الزام برای جلوگیری از ایجاد مقاومت میکروبی است.
• بررسی شدت نور UV باید روزانه ثبت شود و به طور روتین بررسی شود.

حلقه توزیع آب (شکل ۷.۶)

حلقه توزیع آب ایده‌آل از یک ماده زیست سازگار تشکیل شده است که به درون آب نفوذ نمی‌کند، صاف و بدون برآمدگی یا شکاف است و هیچ فضای مرده‌ای ندارد که آب در آن راکد بماند. انجام این معیارها باعث افزایش سرعت جریان و جلوگیری از چسبندگی میکروبیولوژیکی و تشکیل زیست لایه می شود. سیستم ها باید با کمترین درز و مفاصل و اتصالات ممکن طراحی شوند. انحنای تدریجی بر چرخش های ۹۰ درجه ترجیح داده می شود. جریان عبوری در حلقه در حالت ایده آل باید حداقل ۳ فوت بر ثانیه باشد تا از تشکیل زیست لایه باکتریایی جلوگیری شود. سیستم های لوله کشی و اتصالات می توانند از پلی وینیل کلراید (PVC) یا پلی اتیلن شبکه ای (PEX) ساخته شوند. باید دقت داشت که ابزار ضدعفونی و چگونگی تأثیر آن ها بر ساختار لوله کشی شناخته شود. به عنوان مثال، PVC با سیستم های ضد عفونی استریل شده با گرما سازگار نیست. آب باید به طور مداوم از حلقه عبور کند، بنابراین، نقاط اتصال دستگاه دیالیز به منبع آب در حالت ایده آل به صورت یک حلقه با جریان مداوم و حداقل فضای مرده طراحی می شود. دو نوع حلقه توزیع آب شامل سیستم های تغذیه مستقیم و سیستم های تغذیه غیر مستقیم می باشد. شکل ۷.۵ یک سیستم تغذیه مستقیم را نشان می دهد. در نوع تغذیه مستقیم، مخزن ذخیره سازی وجود نداشته و آب از میان سیستم مستقیماً به حلقه داخل می شود. سپس آبی که در حلقه مصرف نمی شود به RO بازمی گردد. در یک سیستم تغذیه غیرمستقیم، یک مخزن ذخیره وجود دارد که آب درون آن نگهداری شده و سپس به حلقه پمپ می شود. آبی که در حلقه استفاده نشده است به مخزن ذخیره برمی گردد. سیستم تغذیه مستقیم می تواند ساده تر باشد از این حیث که به مخزن ذخیره و اجزای اضافی مورد نیاز برای مخزن ذخیره نیاز ندارد. با این حال، باید آن را با در نظر گرفتن نیازهای آب به دقت طراحی کرده و تمام اجزای سیستم تصفیه آب باید بتوانند در زمان اوج مصرف، تقاضا را تامین کنند. بسته به اندازه واحد، این امر گاهی اوقات سیستم های تغذیه مستقیم را غیرممکن می کند. در سیستم‌های تغذیه غیرمستقیم، می‌توان آب را برای پاسخگویی به تقاضا در زمان‌های اوج مصرف تولید و ذخیره کرد و در نتیجه بر این محدودیت غلبه کرد. با این حال، وجود یک مخزن ذخیره بزرگ منبع دیگری برای آلودگی میکروبیولوژیکی حلقه ایجاد می کند.

صفحه ۹۱

نظارت بر حلقه توزیع آب

• سرعت جریان از میان حلقه باید حداقل ۳ فوت بر ثانیه برای سیستم های غیر مستقیم و حداقل ۱.۵ فوت بر ثانیه در سیستم های مستقیم باشد. سرعت جریان با استفاده از فرمول زیر محاسبه می شود: V = Q/A، که در آن V سرعت جریان، Q جریان، و A سطح مقطع لوله است.
• سرعت جریان باید در انتهای حلقه و در زمان اوج مصرف اندازه گیری شود.
• اندازه گیری منظم نرخ جریان می تواند برای محاسبه سرعت جریان استفاده شود تا اطمینان حاصل شود که سرعت مطابق با انتظارات است. اندازه‌گیری‌ها باید جهت بازبینی روتین ثبت شوند.

سایر اجزای تصفیه آب

جلوگیری از جریان برگشتی: جزء اولیه سیستم تصفیه آب شامل شیرهای بازرسی است که از حرکت آب از سیستم تصفیه آب به عقب و به سوی لوله کشی ساختمان جلوگیری می کند. این دستگاه برای محافظت از لوله کشی ساختمان در برابر آلودگی در صورت افت ناگهانی فشار آب ضروری است.

فلکه ترکیب دما: کاهش دما باعث افزایش ویسکوزیته آب می شود که می تواند بر کارایی غشاء RO در سیستم تصفیه آب تأثیر بگذارد. از فلکه های ترکیب دما می توان برای حفظ دمای آب آشامیدنی در سطح ایده‌آل برای عملکرد غشا استفاده کرد. به عنوان مثال، برخی از غشاهای RO برای دمای ۷۷ درجه فارنهایت درجه بندی می شوند و فلکه ترکیب دما ممکن است بین ۶۰ درجه فارنهایت و ۸۵ درجه فارنهایت تنظیم شود تا به بهترین سطح عملکرد دست پیدا کند. فلکه ترکیب دما در آب و هوای شمالی در زمستان بسیار اهمیت پیدا می‌کند، زیرا که افت دما ممکن است منجر به ناتوانی RO در تامین نیاز آب شود. هنگامی که فلکه های ترکیب دما از کار بیفتند، دمای آب می تواند به سرعت افزایش یابد. هنگام استفاده از فلکه های ترکیب دما، دمای آب باید حداقل روزانه کنترل و ثبت شود. روند نوسانات دما می تواند نشان دهنده خرابی فلکه باشد.

سیستم تغذیه اسید: اجزای تصفیه آب مانند مخازن RO و کلر در pH  معادل۷-۸ بهترین عملکرد را دارند. PH آب منبع بالاتر از ۸.۵ را می توان با یک سیستم تغذیه اسید با افزودن اسید معدنی برای کاهش pH اصلاح کرد. متقابلا، در مواردی که PH خیلی پایین است سیستم هایی برای قلیایی کردن آب اضافه می شود. به طور معمول، آب اسیدی مشکلی ایجاد نمی کند زیرا مراکز شهری آب برای محافظت از سیستم های لوله کشی فلزی، آب را قلیایی می کنند. هنگام استفاده از سیستم های تغذیه اسید، pH باید بصورت پیوسته با یک مانیتور بر خط و مجهز به زنگ هشدار کنترل شود یا در صورت استفاده از نوارهای تست حداقل روزانه مورد آزمایش قرارگیرد. PH اندازه گیری شده باید بین ۷ تا ۸ باشد.

پمپ های بوستر : پمپ های بوستر اغلب برای حفظ فشار و سرعت جریان در سراسر سیستم مورد نیاز هستند. بوستر پمپ ها توسط تغییرات فشار یا جریان کنترل می شوند و زمانی فعال می شوند که فشار یا جریان آب به زیر سطح تعیین شده کاهش یابد. اگر فشار آب شهر به اندازه کافی بالا نباشد، ممکن است برای تغذیه RO به یک پمپ بوستر نیاز باشد. پمپ های بوستر باید به طور دوره ای کنترل شوند تا اطمینان حاصل شود که آنها در فشار یا نرخ جریان مناسب روشن و خاموش می شوند.

سیستم زهکشی: سیستم زهکشی باید قادر به پشتیبانی حداکثر جریان از تمام اجزای سیستم تصفیه آب باشد و در صورت وجود مانعی برای جریان در مجرای اصلی فاضلاب، باید دارای وقفه هوا یا وسایل دیگر برای جلوگیری از برگشت آب فاضلاب به داخل سیستم تصفیه باشد. سیستم های تخلیه گاهی اوقات ممکن است بد بو شوند. استات موجود در مایع دیالیز مصرف شده نیز می تواند باعث جذب مگس میوه شود. شستشوی خط تخلیه با سفید کننده می تواند یک راه حل موثر باشد.

پایش آلودگی میکروبیولوژیک

سیستم های تصفیه آب همودیالیز در معرض خطر دائمی آلودگی میکروبی هستند. آزمایش وجود باکتری و اندوتوکسین در سیستم تصفیه آب باید حداقل ماهانه انجام شود. اجزای حیاتی سیستم تصفیه آب، مانند اولین ایستگاه در حلقه، آخرین ایستگاه در حلقه، RO و مخازن ذخیره، باید ماهانه مورد آزمایش قرار گیرند. در زمان آلودگی، زمانی که استانداردهای آزمایش رعایت نمی شود، دفعات آزمایش باید حداقل تا حد هفتگی افزایش یابد. هر ایستگاه دیالیز در حلقه باید حداقل سالی یک بار تحت نمونه برداری قرار گیرد. نمونه ها باید درست قبل از ضدعفونی برنامه ریزی شده و حداکثر تا ۲۴ ساعت پس از ضد عفونی جمع آوری شوند. نمونه‌ها از حلقه باید پس از ۱ دقیقه شستشوی پورت نمونه، به روشی “Clean Catch تمیز” جمع‌آوری شوند. پورت های نمونه حلقه نباید قبل از نمونه برداری ضدعفونی شوند. معمولاً به حدود ۵۰ میلی لیتر در ظرف استریل عاری از اندوتوکسین احتیاج است. از مایع دیالیز هر کدام از دستگاه های دیالیز باید حداقل سالیانه و هر ماه حداقل دو دستگاه نمونه برداری شود. نمونه های مایع دیالیز از یک درگاه نمونه در مسیر مایع دیالیز گرفته می شود که می تواند با الکل استریل شود. همچنین قبل از قرار دادن یک سرنگ استریل روی درگاه نمونه و استخراج ۳۰ میلی لیتر مایع دیالیز برای آزمایش، اجازه داده شود تا خشک شود.

محیط های کشت ویژه ای باید توسط آزمایشگاه استفاده شود که برای رشد ارگانیسم های حساس معلق در آب مستعد باشد (آگار عصاره تریپتون گلوکز یا آگار ریسونر) . سطح اندوتوکسین با استفاده از روشlimulus amebocyte lysate یا (LAL) اندازه گیری می شود. روش‌هایی که آزمایشگاه برای شمارش کشت و سطوح اندوتوکسین استفاده می‌کند باید به‌ درستی تایید شود. تمام نتایج آزمایش باید بر روی یک برگه گزارش ثبت شود و روندها به طور منظم در بستر طراحی حلقه مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرد تا مشکلاتی که ممکن است بدنبال آلودگی اجزای تصفیه آب وجود داشته باشد شناسایی و مکان یابی شوند.

سطح باکتری ها و اندوتوکسین ها نباید از مقادیر ذکر شده در جدول ۷.۶ فراتر رود. در صورت رسیدن به سطح اقدام، واحد دیالیز باید طرحی جهت رسیدگی به آلودگی داشته باشد و آزمایشات بعدی نیز جهت اطمینان از موثر بودن طرح باید انجام گیرد. اقدامات اصلاحی برای شمارش کشت مثبت یا سطوح بالای اندوتوکسین می تواند شامل موارد زیر باشد:

• افزایش دفعات آزمایش آب
• افزایش تعداد مکان های آزمایش شده
• ضد عفونی و تمیز کردن RO
• ضد عفونی حلقه
• افزایش دفعات ضد عفونی
• نصب فیلتر نگهدارنده اندوتوکسین
• تأیید آلوده نبودن یا عدم خرابی فیلترهای نگهدارنده اندوتوکسین
• تایید اینکه هیچ نقطه مرده ای در لوله کشی حلقه وجود ندارد
• تایید اینکه خط تامین آبی که دستگاه را به حلقه متصل می کند به درستی در حین ضد عفونی حلقه ضد عفونی شده است
• اطمینان یافتن از رعایت روش های ضد عفونی مناسب.

ضدعفونی معمول سیستم تصفیه آب باید حداقل هر ماه انجام شود. ضدعفونی ماهیانه حلقه باید شامل ضدعفونی خطوط تامین دستگاه باشد که به طور معمول در طول چرخه ضد عفونی دستگاه ضد عفونی نمی شوند. سیستم های تصفیه آب را می توان یا با حرارت استریل کرد یا از مواد شیمیایی مانند هیپوکلریت سدیم، پراکسید یا فرمالدهید استفاده کرد. در صورت استفاده از ضدعفونی شیمیایی، پس از ضدعفونی و شستشوی سیستم تصفیه آب، آب باید از نظر وجود مواد شیمیایی باقیمانده آزمایش شود. فرآیند ضد عفونی و آزمایش باید به طور واضح و کامل ثبت شده و ماهانه بررسی شود.

فصل هشتم

صفحه ۹۳

ترکیب مایع دیالیز

مقدمه

بیماران مبتلا به مرحله نهایی بیماری کلیه (ESKD) برای حفظ تعادل مایعات و الکترولیت ها به دیالیز وابسته هستند. در همودیالیز، املاح بین خون و مایع دیالیز پراکنده می شوند به طوری که در طی این فرایند، ترکیب پلاسما به مقادیر طبیعی باز می گردد. ترکیب مایع دیالیز در دستیابی به این هدف از اهمیت بالایی برخوردار است. منحصر به فرد ساختن ترکیب مایع دیالیز در ارتقای تحمل این پروسیجر اهمیت بسیاری دارد، به ویژه با توجه به تعدد بیماری های همزمان که معمولاً در بیماران ESKD یافت می شود.

سدیم مایع دیالیز

همانطور که دیالیز تکامل یافته است، توجه مداومی به تنظیم غلظت سدیم مایع دیالیز (Na+) در تلاش برای بهبود تحمل این پروسیجر وجود دارد. در روزهای اولیه دیالیز، حذف مایع با فرآیند اولترافیلتراسیون اسمزی انجام می شد. غلظت‌های بالایی از گلوکز در مایع دیالیز وارد شده تا نیروی محرکه اسمزی برای حذف مایع ایجاد شود، زیرا دیالیزورهای سیم پیچی coil که در آن زمان استفاده می‌شد قادر به تحمل فشارهای هیدرواستاتیک بالای غشایی نبودند. به منظور جلوگیری از ایجاد هیپرناترمی بدنبال انتقال آب از پلاسما به مایع دیالیز، غلظت Na+ در مایع دیالیز عمداً پایین تنظیم می شد، معمولاً در محدوده ۱۲۵-۱۳۰ mEq/L. با توسعه غشاهای مقاوم تر که قادر به تحمل فشارهای بالای غشایی هستند، اولترافیلتراسیون هیدرواستاتیک جایگزین  اولترافیلتراسیون اسمزی شد. در ابتدا، استفاده از غلظت کم سدیم در مایع دیالیز به منظور جلوگیری از مشکلات اضافه بار حجم مزمن، مانند فشار خون بالا و نارسایی قلبی ادامه یافت. با ایجاد زمان‌های کوتاه‌تر برای درمان، برداشت حجم سریع‌تر شد و افت فشار خون علامت‌دار به‌عنوان یک مشکل شایع و اغلب ناتوان‌کننده در طول دیالیز ظاهر شد. به زودی مشخص شد که تغییرات در غلظت Na+ سرم، و به طور خاص تغییرات در اسمولالیته سرم، در ایجاد این بی‌ثباتی همودینامیک نقش داشتند.

اهمیت اسمولالیته پایدار پلاسما در حفظ ثبات همودینامیک برای اولین بار زمانی مطرح شد که مشخصات همودینامیک اولترافیلتراسیون با کلیرانس انتشاری املاح مقایسه شد. اولترافیلتراسیون تنها (حذف مایع ایزواسمولار با اعمال فشار انتقال غشایی در سراسر دیالیزر) برون ده قلبی را عمدتاً به دلیل کاهش حجم ضربه ای کاهش می دهد، اما با افزایش مقاومت عروق محیطی همراه است به طوری که فشار شریانی حفظ می شود. در مقابل، دیالیز انتشاری منجر به کاهش فشار شریانی می شود در حالی که مقاومت عروق محیطی ثابت باقی می ماند. با دیالیز معمولی (اولترافیلتراسیون و دیالیز) در مقایسه با اولترافیلتراسیون تنها، حجم کمتری قبل از بروز افت فشار خون قابل حذف می باشد.

در مطالعات حیوانی، هم دیالیز متداول و هم دیالیز اولترافیلتراسیون متوالی منجر به حجمی از اولترافیلترات می شوند که کمتر از کاهش حجم مایع خارج سلولی است و با جابجایی مایع به فضای داخل سلولی مطابقت دارد. علاوه بر این، در طول همودیالیز اولترافیلتراسیون متوالی، این جابه‌جایی تنها در مرحله انتشار رخ می دهد. در دوره اولیه دیالیز، غلظت اوره خارج سلولی به سرعت کاهش می یابد و غلظت بالاتر اوره درون سلولی باعث ایجاد نیروی محرکه اسمزی برای حرکت آب به داخل سلول می شود. با ظهور دیالیزورهای با کلیرانس بالا و تکنیک های کارآمدتر دیالیز، و متعاقبا افزایش سرعت حذف املاح، این کاهش اسمولالیته پلاسما بصورت آشکارتری نمایان می شود. استفاده از مایع دیالیز با غلظت کم Na+ باعث افزایش بیشتر جابجایی درون سلولی مایع می شود زیرا پلاسما تمایل دارد حتی هیپواسمولارتر شود، در نتیجه آن Na+ از پلاسما به مایع دیالیز حرکت می کند.

افزایش Na+ دیالیز تا حد ۱۳۹ تا ۱۴۴ میلی اکی والان در لیتر، باعث ارتقای ثبات همودینامیک و تحمل کلی نسبت به این پروسیجر می شود. نشان داده شده است که غلظت بالای Na+ در مایع دیالیز در حفظ اسمولالیته پلاسما در حد نسبتاً ثابت مؤثر بوده و در نتیجه جابه‌جایی آب درون سلولی را در طول دیالیز به حداقل می رساند. در جریان جلوگیری از کاهش اسمولالیته پلاسما، مایع دیالیز با Na+ بالاتر منجر به حرکت مایع از فضای داخل سلولی شده و در نتیجه باعث پایستگی بهتر حجم پلاسما می شود. با افزایش شیب Na+ مایع دیالیز به پلاسما، فشردگی بیشتری در محفظه مایع درون سلولی بوجود می آید. انتقال مایع به فضای خارج سلولی فشار هیدرواستاتیک بینابینی را افزایش می دهد که به نوبه خود باعث پر شدن مجدد فضای عروقی در طی حذف حجم می شود و اثر خالص این امر کاهش دفعات افت فشار خون و گرفتگی عضلات است.

صفحه ۹۴

نگرانی اصلی استفاده از مایع دیالیز با غلظت بالاتر Na+، پتانسیل تحریک تشنگی و بدنبال آن افزایش وزن و کنترل ضعیف فشار خون در دوره میان دیالیزی است. مطالعاتی که به این موضوع پرداخته اند تأیید کردند که مایع دیالیز با غلظت بالاتر Na+ تا حدی میزان وزن گیری میان دیالیزی را افزایش می دهد. با این حال، مشخص شد که این وزن اضافی به راحتی با بهبود تحمل به اولترافیلتراسیون قابل حذف می باشد.

مدلسازی سدیم به استراتژی تغییر غلظت Na+ در مایع دیالیز در طول پروسیجر اشاره دارد تا عوارض بالقوه محلول Na+ بالا را به حداقل رسانده و در عین حال اثرات همودینامیک مفید را حفظ کند. مایع دیالیز با غلظت بالا Na+، نخست در پایان پروسیجر و با کاهش تدریجی به سمت سطوح ایزوتونیک یا هیپوتونیک مورد استفاده قرارمی‌گیرد. این روش امکان سرازیری انتشاری Na+ را در اوایل جلسه فراهم می کند تا از کاهش سریع اسمولالیته پلاسما ناشی از خروج اوره و سایر املاح با وزن مولکولی کوچک، جلوگیری شود. در طول ادامه پروسیجر، زمانی که کاهش اسمولالیته همراه با حذف اوره کمتر غیرمنتظره است، سطح پایین‌تر Na+ مایع دیالیز، پیشرفت هیپرتونوسیته و پتانسیل تشنگی بیش از حد، افزایش مایعات و وخامت هایپرتانسیون در دوره بین دیالیزی را به حداقل می‌رساند. متأسفانه، علیرغم پیش‌بینی‌های نظری درمورد مدل‌سازی Na+، نشان دادن بروز هایپوتانسیون علامت‌دار در طول دیالیز یا میزان افزایش وزن بین دیالیزی میان پروتکل‌های Na+ ثابت یا متغیر دشوار است. در واقع، داده‌های موجود نشان می‌دهد که در اکثر بیماران دیالیزی مزمن، تغییر Na+ مایع دیالیز در طول دوره درمان، مزیت کمی نسبت به Na+ ثابت و در محدوده ی بین ۱۴۰ تا ۱۴۵ mEq/L  دارد.

در بسیاری از مطالعات قیاسی، غلظت میانگین زمانی Na+ یکسان بوده است، که به احتمال قوی دلیلی برای عدم توانایی در نشان دادن برتری مدل‌سازی Na+ است. به عنوان مثال، یک کاهش خطی در Na+ مایع دیالیز از ۱۵۰ به mEq/L 140 تقریباً به همان مقدار Na+ پلاسمای پس از دیالیز تولید می‌کند که وقتی از مایع دیالیز با Na+ ثابت ۱۴۵ mEq/L استفاده می‌شود. به‌علاوه، غلظت بهینه میانگین زمان Na+، چه تحت اجرای یک پروتکل مدل‌سازی و چه با غلظت ثابت مایع دیالیز، احتمالاً از یک بیمار به بیمار دیگر و همچنین در همان بیمار در طول زمان‌های مختلف درمان متفاوت خواهد بود. این تنوع توسط مطالعاتی که تفاوت‌های گسترده‌ای‌ در غلظت ماه به ماه Na+ قبل از دیالیز در بیماران دیالیزی که در سایر موارد دارای ثبات بودند، نشان می دهند، مورد تأیید قرار گرفته است.

گزارش ویژه ای که توسط ائتلافی از رهبران سازمان دیالیز تهیه شده است، بر لزوم جلوگیری از اضافه بار Na+ در میان دیالیز تاکید داشته و توصیه می کند که Na+ مایع دیالیز باید در محدوده ۱۳۴-۱۳۸ mEq/L باشد. برای به حداقل رساندن احتمال افت فشار خون و اطمینان کفایت حذف حجم، حداقل مدت زمان دیالیز مورد نظر در بیمارانی که سه بار در هفته دیالیز نگهدارنده دریافت می کنند باید ۴ ساعت باشد. در نهایت، باید از پروتکل های مدل سازی Na+ و سالین هیپرتونیک اجتناب شود.

با وجود این توصیه‌ها، موقعیت‌های خاصی وجود دارد که ممکن است مدل‌سازی Na+ مد نظر قرار گیرد (جدول ۸.۱). بیمارانی که با آزوتمی آشکار شروع به دیالیز می کنند، اغلب با این برنامه تحت دیالیز قرار می‌گیرند که غلظت اوره را به آرامی در طی چند روز کاهش دهند تا از ایجاد سندرم عدم تعادل دیالیز جلوگیری شود. استفاده از مایع دیالیز با سدیم بالا/کم در این بیماران ممکن است جابجایی مایعات به داخل محفظه داخل سلولی را به حداقل برساند و احتمال عوارض عصبی را کاهش دهد. یک پروتکل مدل سازی ممکن است در بیمارانی که مکرر از افت فشار خون میان دیالیزی، گرفتگی عضلات، تهوع، استفراغ، خستگی یا سردرد رنج می برند، مفید باشد. در چنین بیمارانی، مدلسازی Na+ را می توان به صورت جداگانه برای هر فرد به جهت حداقل رساندن افزایش تشنگی، افزایش وزن و هایپرتانسیون تنظیم کرد. ترکیب ویژگی های Na+ مایع دیالیز با نرخ متنوع اولترافیلتراسیون ممکن است مزایای بیشتری را بخصوص در بیماران علامت دار ایجاد کند. این رویکرد ترکیبی ممکن است به جهت حصول اطمینان از ثبات همودینامیک در بیماران مبتلا به آسیب حاد کلیه در بخش مراقبت‌های ویژه مفید باشد. هر زمان که پروتکل شیب Na+ تجویز می‌شود، مهم است که بیمار را از نظر شواهد مبنی بر افزایش تدریجی Na+ کل بدن که خود را به صورت افزایش وزن زیاد بین دیالیزی و یا هایپرتانسیون کنترل‌نشده نشان می‌دهد، تحت نظر داشته باشید(جدول ۸.۲).

جدول ۸.۱ اندیکاسیون ها و موارد منع مصرف برای مدل سازی Na+ (برنامه های بالا/پایین):

الف. اندیکاسیون ها (فقط مصرف کوتاه مدت و در بیماران دست بالا انتخاب شده، به طور کلی باید اجتناب شود)

• هیپوتانسیون میان دیالیزی
• گرفتگی عضلات
• شروع همودیالیز در شرایط آزوتمی شدید
• بیمار ناپایدار از نظر همودینامیک (نظیر افراد در بخش مراقبت های ویژه)

ب- موارد منع مصرف

• توسعه هایپرتانسیون میان دیالیزی
• افزایش وزن زیاد میان دیالیزی ناشی از مایع دیالیز با Na+ بالا
• هیپرناترمی

جدول ۸.۲ عوامل موثر بر حذف K+ در طی همودیالیز:

الف. K+ را به درون سلول منتقل می‌کند، در نتیجه حذف دیالیزی  K+ کاهش می یابد

• انسولین اگزوژن
• مایع دیالیز حاوی گلوکز در مقابل مایع دیالیز بدون گلوکز
• آگونیست های β-آدرنرژیک
• اصلاح اسیدوز متابولیک حین دیالیز

ب. K+ را به فضای خارج سلولی منتقل می‌کند یا جذب K+ را مختل می‌کند، حذف K+ دیالیزی را افزایش می‌دهد

• بتا بلاکر ها
• تحریک گیرنده آلفا آدرنرژیک
• هیپرتونوسیته

صفحه ۹۵

تحقیقات کنونی بر روش‌هایی تمرکز دارد که بوسیله ی آن‌ها می‌توان غلظت Na+ مایع دیالیز را تنظیم کرد تا حذف درون دیالیزی  Na+ با دقت بیشتری با میزان دریافت Na+ بین دیالیزی مطابقت داشته باشد. قابلیت دستیابی به تعادل صفر سدیم، توانایی کنترل هایپرتانسیون در فواصل بین دیالیزی را افزایش می دهد و خطر افت فشار خون را در طی پروسیجر دیالیز به حداقل می رساند. با افزایش قابلیت فردی سازی غلظت Na+ مایع دیالیز، می‌توان سناریویی را متصور شد که در آن بیماری که شروع به همودیالیز کرده در ابتدا با غلظتی از  Na+ مایع دیالیز درمان می شود که به جهت رسیدن به تعادل منفی Na+ تنظیم شده است. هنگامی که بیمار دارای فشار خون نرمال شد یا به نیاز حداقلی به داروهای ضد فشار خون داشت، Na+ مایع دیالیز را می توان به طور مداوم تنظیم کرد تا از حفظ تعادل Na+ اطمینان حاصل شود. شناسایی و ارائه مقدار بهینه و فردی Na+ مایع دیالیز از نیازهای برطرف نشده در درمان جایگزینی کلیه است.

پتاسیم مایع دیالیز

در اکثر مراکز دیالیز سرپایی مزمن، غلظت پتاسیم (K+) مایع دیالیز کمتر فردی سازی می شود. در عوض، اکثر بیماران با یک محلول K+ که به صورت مرکزی تهیه شده و با غلظت ثابت ۱ یا ۲ mEq/L تحویل داده می شود، دیالیز می شوند. هنگام استفاده از مایع دیالیز K+ ثابت، پیش‌بینی مقدار دقیق K+ که در یک جلسه دیالیز معین حذف می‌شود، دشوار است. به طور معمول، حتی درصورت استفاده از مایع دیالیز بدون K+، نباید انتظار داشت بیش از ۸۰ تا ۱۰۰ میلی اکی والان حذف K+ اتفاق بیفتد. علاوه بر این، با وجود سطوح مشابه K+ قبل از دیالیز و رژیم های درمان دیالیز مشابه، اختلاف آشکاری در مقدار K+ حذف شده از یک بیمار به بیمار دیگر وجود خواهد داشت. این تنوع به دلیل چندین عامل ویژه بیمار است که بر جابه‌جایی K+ از فضای داخل سلولی به فضای خارج سلولی و در نهایت به مایع دیالیز تأثیر می‌گذارد.

حذف پتاسیم اضافی از طریق دیالیز با استفاده از مایع دیالیز با غلظت K+ کمتر از پلاسما انجام می‌شود که منجر به ایجاد یک شیب جهت حذف K+ می‌شود. و نرخ این حذف تا حد زیادی تابعی از این شیب است. غلظت پتاسیم پلاسما در مراحل اولیه دیالیز به سرعت کاهش می یابد، اما با کاهش غلظت پلاسما، بازده حذف K+ کمتر می شود. حرکت K+ از فضای داخل سلولی به فضای خارج سلولی عامل محدود کننده ای در حذف K+ است زیرا K+ آزادانه در سراسر غشای دیالیز نفوذپذیر است. عواملی مهمی که توزیع K+ را بین این دو فضا تعیین می‌کنند عبارتند از تغییرات در وضعیت اسید-باز، تونوسیته، غلظت گلوکز و انسولین، و فعالیت کاتکول آمین (جدول ۸.۲).

حرکت K+ بین فضای درون سلولی و خارج سلولی تحت تأثیر تغییرات تعادل اسید و باز است که در طی فرآیند دیالیز رخ می دهد. آلکالوز خارج سلولی باعث شیفت K+ به درون سلول ها می شود، در حالی که اسیدوز منجر به خروج K+ از سلول ها می شود. در طی یک دیالیز معمولی، یک باز به فضای خارج سلولی اضافه می‌شود که جذب سلولی K+ را تقویت کرده و بنابراین، حذف K+ را در طول دیالیز کاهش می‌دهد. میزان انتقال K+ به داخل سلول به طور مستقیم با غلظت بی کربنات مایع دیالیز در ارتباط است. با این حال، در دیالیز روتین، میزان تغییر در pH خون کم بوده و اثر عمیقی بر حذف K+ ندارد. در مقابل، در بیمارانی که دچار اسیدوز هستند، حذف K+ در دیالیز کمتر می شود زیرا K+ بدنبال افزایش بی کربنات سرم به درون سلول ها منتقل می شود.

میدانیم که انسولین جذب سلولی K+ را تحریک می کند و بنابراین می تواند بر میزان حذف K+ در طول دیالیز تأثیر بگذارد. استفاده از مایع دیالیز بدون گلوکز در مقایسه با محلول حاوی گلوکز باعث حذف بیشتر K+ می شود. استفاده از مایع دیالیز بدون گلوکز باعث کاهش سطح انسولین می شود. در نتیجه، حرکت K+ به فضای خارج سلولی افزایش می یابد و برای حذف دیالیزی در دسترس می شود.

تغییرات در تونیسیته پلاسما می تواند بر توزیع K+ بین فضای داخل و خارج سلولی تأثیر بگذارد. گاهی اوقات برای درمان افت فشار خون در طول دیالیز، سالین هیپرتونیک یا مانیتول تجویز می شود. انتظار می رود که این عوامل به حذف K+ در طول دیالیز کمک کنند، زیرا افزایش تونیسیته حاصله از آن ها به حرکت K+ به فضای خارج سلولی کمک می کند. هیچ مطالعه ای مبنی بر وجود یا عدم وجود مزایای بالینی قابل توجه برای این رویکرد وجود ندارد.

تحریک بتا آدرنرژیک، K+ را به درون سلول ها منتقل می کند و غلظت خارج سلولی آن را کاهش می دهد. محرک های بتا آدرنرژیک استنشاقی در درمان هیپرکالمی حاد موثر هستند، بنابراین چنین درمانی قبل از دیالیز ممکن است مقدار کل K+ حذف شده در طول فرایند دیالیز را کاهش دهد.

تغییرات در غلظت K + سرم در طول دیالیز می تواند بر همودینامیک سیستمیک تأثیر بگذارد. پیش بینی می شود کاهش غلظت K + سرم در طول همودیالیز باعث افزایش مقاومت عروقی سیستمیک شود. نشان داده شده است که هیپوکالمی باعث افزایش مقاومت در ماهیچه های اسکلتی، پوست و بستر عروق کرونر می شود، احتمالاً از طریق تأثیر بر پمپ الکتروژنیک Na+/K+-ATPase در غشای سارکولمال سلول های ماهیچه صاف عروق. به علاوه، کاهش غلظت K + سرم ممکن است حساسیت عروق را به هورمون های وازوپرسور اندوژن افزایش دهد.

همچنین تغییرات غلظت K + سرم در طول دیالیز ممکن است از طریق تأثیر بر عملکرد میوکارد، بر همودینامیک سیستمیک تأثیر بگذارد. دیالیز با افزایش قدرت انقباضی همراه است که می تواند مربوط به افزایش غلظت کلسیم یونیزه شده پلاسما باشد. افزایش کلسیم یونیزه شده بیشترین ارتباط را با بهبود انقباض بطنی دارد، اما  اثرات اصلاحی کاهش های همزمان K+ نیز ممکن است اهمیت داشته باشد.

افزایش مقاومت عروق محیطی ثانویه به هیپوکالمی می تواند اثرات بالقوه مضری بر کارایی دیالیز داشته باشد. این کاهش کارایی ناشی از کاهش جریان خون به بافت‌های غنی از اوره مانند ماهیچه‌های اسکلتی و در حقیقت، افزایش میزان گردش مجدد در سراسر بدن است. اگرچه به مطالعات بیشتری در این زمینه نیاز است، این احتمال وجود دارد که تمام اثرات غلظت کم  K+ مایع دیالیز بر کاهش کفایت دیالیز، از نظر میزان کم باشد. به علاوه، افزایش غلظت K+ مایع دیالیز برای بهبود کفایت دیالیز، ریسک هیپرکالمی را در طول دوره میان دیالیزی افزایش می دهد.

صفحه ۹۶

اکثر بیماران دیالیز شده با مایع دیالیز K+ ثابت، این پروسیجر را به خوبی تحمل کرده و دچار عوارض هیپوکالمی یا هیپرکالمی نمی شوند. با این وجود، شرایط بالینی وجود دارد که در آن ممکن است نیاز به غلظت فردی سازی شده K+ مایع دیالیز باشد. بیماران مبتلا به بیماری زمینه ای قلبی، به ویژه در شرایط درمان با دیگوکسین، بدنبال ایجاد هیپوکالمی در پایان درمان متداول مستعد آریتمی خواهند بود. خطر آریتمی نیز در مراحل اولیه یک جلسه دیالیز افزایش می یابد، زمانی که غلظت پتاسیم پلاسما ممکن است هنوز طبیعی باشد اما به سرعت در حال کاهش است. نشان داده شده است که کاهش ناگهانی غلظت پتاسیم پلاسما در طول بخش‌های اولیه پروسیجر دیالیز باعث تغییر نامطلوب QTc (نشانگر خطر آریتمی‌های بطنی) حتی در بیماران دیالیزی بدون بیماری قلبی آشکار، می‌شود.

تنظیم غلظت K+ مایع دیالیز در مقادیر بالا در بیماران در معرض خطر آریتمی بی خطر نخواهد بود. در تجزیه و تحلیل بیش از ۸۰۰۰۰ همودیالیز نگهدارنده، مقادیر قبل دیالیز K + سرم بین ۴.۶ و ۵.۳ mEq/L با بیشترین میزان بقا همراه بود، در حالی که مقادیر <4.0 یا ≥ ۵.۶ mEq/L با افزایش مرگ و میر مرتبط بود. استفاده از مایع دیالیز با غلظت K + بالاتر با افزایش مرگ و میر در بیماران با مقادیر K + قبل از دیالیز ≥ ۵.۰ mEq / L همراه بود. یک مطالعه مورد-شاهدی جداگانه استفاده از مایع دیالیز با پتاسیم کم (<2.0 mEq/L) را به عنوان یک ریسک فاکتور مستقل برای وقوع خاص ایست قلبی ناگهانی در مرکز نشان داد. مشخص شد که بیماران دچار ایست قلبی که از مایع دیالیز پتاسیم پایین استفاده کرده بودند، میزان پتاسیم سرم پیش از دیالیز کمتری نسبت به بیماران گروه شاهد(که آنها نیز مایع دیالیز پتاسیم پایین دریافت کرده بودند) داشتند. در مجموع، هنگام در نظر گرفتن خطر مرگ و میر یا مرگ قلبی، میزان قبل از دیالیز K + سرم باید با احتیاط به تصمیم گیری در مورد K + مایع دیالیز کمک کند تا از سطوح بیش از حد بالا یا پایین K + سرم جلوگیری شود.

مدل‌سازی غلظت K+ مایع دیالیز به‌گونه‌ای که کاهش سریع اولیه غلظت K+ پلاسما را به حداقل برساند، ممکن است یکی از راه‌های به حداقل رساندن سمیت قلبی بالقوه باشد. کاهش نمایی K+ مایع دیالیز در طول این فرآیند برای حفظ شیب ثابت خون به مایع دیالیز K+ یکی از راه‌های دستیابی به این هدف است. علاوه بر کاهش آریتمی، حفظ غلظت ثابت K+ خون به مایع دیالیز ممکن است در بیمارانی که مستعد هایپرتانسیون وخیم در طول فرایند دیالیز هستند مفید باشد، زیرا همانطور که قبلا ذکر شد اثرات هیپوکالمی باعث افزایش مقاومت عروقی می شود. طولانی‌تر کردن زمان درمان دیالیز یا تجویز درمان‌های مکرر با استفاده از مایع دیالیز با K+ محلول بالاتر و یا کاهش سرعت جریان خون و مایع دیالیز نیز می‌تواند میزان جابه‌جایی K+ را کاهش دهد، اما با توجه به ملاحظات لجستیکی ممکن است اجرای آن دشوار باشد. تجویز عوامل متصل شونده به K+ برای کاهش هیپرکالمی قبل از دیالیز به منظور امکان استفاده از مایع دیالیز با K+ بالاتر، یک استراتژی دیگر جهت محدود کردن کاهش سریع K+ در طی مرحله اولیه درمان است.

به طور خلاصه، به دلیل سینتیک حرکت K+ از فضای درون سلولی به فضای خارج سلولی، می توان انتظار داشت که فقط ۷۰ تا ۹۰ میلی اکی والان از K+ در طول یک جلسه دیالیز معمولی حذف شود. در نتیجه، نباید اثربخشی پروسیجر دیالیز را در درمان هیپرکالمی شدید بیش از حد در نظر گرفت. مقدار کل حذف شده بطرز قابل توجهی متنوع بوده و تحت تأثیر تغییرات در وضعیت اسید- باز، تغییر در تونیسیته، تغییرات در غلظت گلوکز و انسولین و فعالیت کاتکول آمین قرار می گیرد. مطالعاتی که به بررسی اثر همودینامیک شارهای K+ در طول همودیالیز می پردازند، محدود هستند. مهمتر از آن، تغییرات آگاهانه در غلظت K + مایع دیالیز برای تأثیرگذاری بر ثبات همودینامیک بدون خطر نخواهد بود. استفاده از مایع دیالیز با غلظت کم K + ممکن است منجر به آریتمی شود، به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری زمینه‌ای عروق کرونری یا کسانی که دیگوکسین مصرف می‌کنند، و به طور کلی باید از مایع دیالیز با K+ کمتر از ۲.۰ mEq/L اجتناب شود. از سوی دیگر، استفاده از مایع دیالیز با غلظت پتاسیم بالا ممکن است بیماران را مستعد هیپرکالمی پیش دیالیزی کند. در بیمارانی که در معرض خطر بالای آریتمی در هنگام دیالیز هستند، مدل‌سازی غلظت K+ مایع دیالیز برای حفظ شیب ثابت خون به دیالیز K+ در طول پروسیجر ممکن است از مزایای بالینی برخوردار باشد.

بافر مایع دیالیز

بی کربنات بافر اصلی مورد استفاده در مایع دیالیز است. تولید مایع دیالیز بی کربنات نیاز به یک سیستم طراحی شده خاص دارد که یک کنسانتره بی کربنات و یک کنسانتره اسید را با آب تصفیه شده مخلوط می کند. کنسانتره اسید حاوی مقدار کمی اسید لاکتیک یا استیک اسید و تمام کلسیم و منیزیم است. حذف این کاتیون ها از کنسانتره بی کربنات مانع از رسوب کربنات منیزیم و کلسیم می شود که در غیر این صورت در شرایط غلظت بالای بی کربنات رخ خواهد داد. در طول فرآیند اختلاط، اسید موجود در کنسانتره اسید با مقدار هم مول بی کربنات واکنش می دهد تا اسید کربنیک و دی اکسید کربن تولید کند. تولید دی اکسید کربن باعث می شود که pH محلول نهایی به حدود ۷.۰-۷.۴ کاهش یابد. این PH اسیدی تر و همچنین غلظت کمتر کلسیم و منیزیم در مخلوط نهایی باعث می شود تا این یون ها در محلول باقی بمانند. غلظت نهایی بی کربنات در مایع دیالیز به طور کلی در محدوده ۳۳-۳۸ mmol/L ثابت است.

استفاده از دیالیز بی کربنات با تعدادی از عوارض بالقوه همراه است. کنسانتره بی کربنات مایع می تواند باعث آلودگی میکروبی محلول نهایی دیالیز شود، عمدتاً به این دلیل که کنسانتره بی کربنات یک محیط رشد عالی برای باکتری هاست. این عارضه را می توان با ذخیره سازی کوتاه مدت و همچنین فیلتراسیون کنسانتره در طول فرآیند تولید به حداقل رساند. استفاده از کارتریج بی کربنات می تواند این عارضه را بیش از این کاهش دهد. این دستگاه امکان تولید برخط کنسانتره بی کربنات را با عبور آب از ستونی حاوی بی کربنات پودری فراهم می کند. کنسانتره بلافاصله قبل از اختلاط با کنسانتره اسید تولید و متعادل می شود. در طی دیالیز بی کربنات، زمانی که از غلظت های بالای بی کربنات استفاده می شود، ممکن است هایپوکسمی رخ دهد. به نظر می رسد که این عارضه نتیجه سرکوب ونتیلاسیون بدنبال افزایش pH و غلظت بی کربنات سرم باشد. علاوه بر این، سطوح بیش از حد بی کربنات در مایع دیالیز ممکن است منجر به آلکالوز متابولیک حاد شود و باعث سردرگمی ذهنی(گیجی)، لتارژی، ضعف و گرفتگی عضلات شود.

عواملی که نیاز به بی کربنات را در بیماران همودیالیزی تعیین می کنند عبارتند از تولید اسید در طول دوره بین دیالیزی، حذف آنیون های آلی در طول فرایند همودیالیز و کمبود بافر بدن. از آنجا که این عوامل احتمالاً از بیماری به بیمار دیگر متفاوت است، علاقه فزاینده ای به فردی سازی غلظت بی کربنات مایع دیالیز وجود دارد (جدول ۸.۳). سطح بهینه بی کربنات مایع دیالیز غلظتی است که به اندازه کافی کم باشد تا از آلکالوز قابل توجه در دوره پس از دیالیز جلوگیری کرده و در عین حال به اندازه کافی بالا باشد تا از اسیدوز پیش از دیالیز جلوگیری کند.

سطح پایین بی کربنات سرم قبل از دیالیز ممکن است به اتلاف انرژی-پروتئین و جابجایی بیشتر درون دیالیزی الکترولیت کمک کند، بنابراین منجر به مرگ و میر بالاتری می شود. غلظت بالاتر بی کربنات در مایع دیالیز با بهبود نشانگرهای تغذیه ای، متابولیسم استخوان و همچنین ثبات همودینامیک همراه بوده است. انتشاری اخیر از مطالعه “نتایج دیالیز و الگوهای عملکردی” (DOPPS) نشان داد که غلظت بالای بی کربنات مایع دیالیز ممکن است با افزایش عوارض و مرگ و میر، احتمالاً از طریق اثرات نامطلوب مرتبط با آلکالوز متابولیک پس از دیالیز، همراه باشد. با این حال، با توجه به طراحی مشاهده ای مطالعه، نمی توان یک رابطه علت و معلولی را اثبات کرد.

بهترین وجه تجویز بی کربنات مایع دیالیز، تنظیم آن براساس وضعیت اسید-باز هر بیمار است. حفظ غلظت کل CO2 قبل از دیالیز در حداقل mEq/L 23 هدفی منطقی است. می توان در اکثر بیماران با تنظیم جداگانه غلظت بی کربنات مایع دیالیز به این هدف دست یافت. جایگزینی اسید سیتریک به جای اسید استیک در کنسانتره اسید نیز در بهبود اسیدوز بیماران دیالیزی مزمن موثر است. مایع دیالیز با اسید سیتریک با افزایش دوز تحویلی دیالیز همراه است، اثری که فرض می شود به دلیل بهبود نفوذپذیری غشاء ناشی از اثر ضد انعقادی موضعی سیترات باشد. بهبود نفوذپذیری غشاء بهمراه شار انتشاری بیشتر بی کربنات از مایع دیالیز به خون یا متابولیسم سیترات به بی کربنات در کبد و ماهیچه، محتمل ترین توجیه برای پیشرفت غلظت بی کربنات است.

جدول ۸.۳ ملاحظات هنگام فردی سازی اجزای مایع دیالیز

○اجزای مایع دیالیز     ●مزایا      ◇معایب

:Na+○

افزایش یافته :

• ثبات همودینامیک بیشتر/ گرفتگی کمتر

◇اثر دیپسوژنیک/ افزایش وزن بین دیالیزی تشدید هایپرتانسیون

کاهش یافته:

• افزایش وزن بین دیالیزی کمتر

◇افت فشار خون درون دیالیزی و کرامپ شایع تر

Ca2 +○

افزایش یافته:

• سرکوب PTH، ارتقای ثبات همودینامیک

◇هیپرکلسمی با بایندرهای فسفات حاوی ویتامین D و Ca2 +

کاهش یافته:

• اجازه استفاده بیشتر از بایندرهای فسفات حاوی ویتامین D و کلسیم را می دهد

◇پتانسیل تعادل منفی کلسیم، تحریک PTH، کاهش جزئی در ثبات همودینامیک.

:K+○

افزایش یافته:

• آریتمی کمتر در زمینه دیگوکسین یا بیماری عروق کرونری قلب، هایپرتانسیون برگشتی کمتر

◇محدود با هیپرکالمی.

کاهش یافته (افزایش یا مدل سازی ایده آل K+ مایع دیالیز، می تواند از کاهش اولیه سریع K پلاسما جلوگیری کند):

• دریافت بیشتر پتاسیم در رژیم غذایی با هیپرکالمی کمتر

? بهبود قدرت انقباض میوکارد

◇افزایش آریتمی، ممکن است نارسایی اتونوم را تشدید کند.

HCO3○

افزایش یافته:

• اسیدوز مزمن را اصلاح می کند، در نتیجه به متابولیسم استخوان و تغذیه کمک می کند

◇آلکالوز متابولیک پس از دیالیز

کاهش یافته:

• آلکالوز متابولیک کمتر

◇احتمال اسیدوز مزمن

:Mg2 +○

افزایش یافته:

• ? آریتمی کمتر/ ? مزیت همودینامیک

◇هیپرمنیزیمی

کاهش یافته:

• اجازه استفاده از بایندرهای فسفات حاوی Mg2 + را می دهد

◇هیپومنیزیمی

(به ندرت به دیالیز اضافه می شود)PO4○

• درمان یا پیشگیری از هیپوفسفاتمی در شرایط بیماری مزمن یا سوء تغذیه، تنظیم بیش از حد دوز، دیالیز روزانه

◇هیپر فسفاتمی

صفحه ۹۸

غلظت بی کربنات مورد استفاده در اکثر مراکز دیالیز ۳۵ میلی مول در لیتر است و به ندرت تعدیل یا تنظیم می شود. با وجود شواهدی مبنی بر مزایای بالینی اصلاح اسیدوز مزمن، باید به تنظیم غلظت بی کربنات با هدف حفظ غلظت قبل از دیالیز CO2 توتال به بیش از ۲۲ میلی اکیوالان در لیتر توجه کرد. در برخی از بیماران، برای دستیابی به این هدف، درمان مکمل بی کربنات خوراکی مورد نیاز خواهد بود. جایگزینی اسید سیتریک به جای اسید استیک در کنسانتره اسید نیز میتواند مورد توجه قرار گیرد. مطالعات بیشتری نیاز است تا غلظت بهینه بی کربنات که بیماران همودیالیزی کمترین میزان پیامدهای بالینی نامطلوب را با آن تجربه می کنند، شناخته شود.

کلسیم مایع دیالیز

غلظت کلسیم در مایع دیالیز می تواند به طور گسترده ای با توجه به نیازهای فردی بیمار متفاوت باشد. رایج ترین غلظت های مورد استفاده ۱.۲۵، ۱.۵ و ۱.۷۵ mmol/L معادل با ۲.۵، ۳.۰ و ۳.۵ mEq/L و ۵.۰، ۶.۰ و ۷.۰ mg/dL است. در زمان‌های قبل، مایع دیالیز با غلظت کلسیم سطح بالاتر (معمولاً ۳.۵ میلی‌اکی‌والان در لیتر) به طور گسترده برای تأمین جریان خالص کلسیم به بیمار استفاده می‌شد. جایگزینی کلسیم به جای بایندرهای فسفات حاوی آلومینیوم و استفاده گسترده‌تر از دوزهای بالای ۱،۲۵-(OH)2-ویتامین D، احتمال هیپرکلسمی را شایع‌تر کرد و منجر به کاهش تدریجی غلظت کلسیم مایع دیالیز شد.

علیرغم اشتیاق به استفاده از مایع دیالیز کم کلسیم، مطالعات تاکید کرده اند که چنین رویکردی نیاز به نظارت دقیق دارد تا اطمینان حاصل شود که بیمار دچار تعادل منفی کلسیم یا وخامت هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه نمی شود. علاوه بر این، یک مایع دیالیز کم کلسیم می تواند در بی ثباتی همودینامیک در طول پروسیجر دیالیز مشارکت کند. افزایش غلظت کلسیم مایع دیالیز منجر به افزایش غلظت کلسیم یونیزه و بهبود انقباض بطن چپ و کاهش هایپوتانسیون درون دیالیزی می شود. در بیماران مستعد افت فشار خون داخل دیالیزی که در معرض خطر هیپرکلسمی هستند، نمایه سنجی کلسیم مایع دیالیز می تواند به عنوان یک استراتژی برای بهبود ثبات همودینامیک و در عین حال به حداقل رساندن پتانسیل هیپرکلسمی استفاده شود.

علیرغم اثرات مطلوب بر همودینامیک، این نگرانی وجود دارد که استفاده طولانی مدت از مایع دیالیز با غلظت بالای کلسیم ممکن است با توسعه کلسیفیکاسیون عروقی، به اثرات نامطلوب بر روی سیستم قلبی عروقی منجر شود. غلظت بالاتر کلسیم مایع دیالیز با پیشرفت کلسیفیکاسیون آئورت و افزایش سفتی شریان مرتبط است. نکته نهایی در انتخاب کلسیم مایع دیالیز، بروز نادر آریتمی، از جمله مرگ ناگهانی قلبی است. یک مطالعه مورد-شاهدی که بیش از ۴۳۰۰۰ بیمار همودیالیزی شایع را در طی ۴ سال ارزیابی کرد، کلسیم پایین مایع دیالیز(<2.5 mEq/L) را به عنوان یک ریسک فاکتور مستقل برای وقوع ایست قلبی در کلینیک شناسایی کرد. تجزیه و تحلیل بیشتر نشان داد که شیب کلسیم از مایع دیالیز به پلاسما به طور خطی با خطر ایست قلبی مرتبط است. این مطالعات گذشته نگر باید سبب این آگاهی شوند که جدا از بیماری استخوان و مواد معدنی، خطرات دیگری نیز در ارتباط با کلسیم بسیار پایین مایع دیالیز وجود دارد.

به طور خلاصه، غلظت کلسیم مایع دیالیز دارای پیامدهایی در  بیماری متابولیک استخوان، ثبات همودینامیک و اثرات طولانی مدت بر کلسیفیکاسیون عروقی است. جدیدترین دستورالعمل های بنیاد ملی کلیه – نهاد کیفیت پیامدهای بیماری کلیوی (NKF-K/DOQI) و بیماری کلیوی: بهبود پیامدهای جهانی (KDIGO)، غلظت کلسیم مایع دیالیز را به ترتیب ۱.۲۵ و ۱.۲۵تا۱.۵ mmol/L توصیه می کند زیرا این مقدار بعنوان مصالحه‌ای مفید بین بهینه سازی سلامت استخوان و کاهش خطر قلبی عروقی است. با این حال، مانند سایر ترکیبات مایع دیالیز، غلظت کلسیم باید به صورت جداگانه برای هر بیمار تنظیم شود. در بیمارانی که مستعد افت فشار خون داخل دیالیزی هستند، غلظت بالاتر کلسیم مایع دیالیز ممکن است مفید باشد. از سوی دیگر، استفاده از غلظت کمتر کلسیم در مایع دیالیز باعث می شود که دوزهای افزایش یافته ۱،۲۵-(OH)2-ویتامین D برای کاهش سطوح در گردش هورمون پاراتیروئید با ترس کمتر از ایجاد هیپرکلسمی استفاده شود. جهت مشخص کردن ترکیب بهینه غلظت کلسیم مایع دیالیز، دوز ویتامین D، مقدار بایندر فسفات حاوی کلسیم و بدون کلسیم و استفاده از عوامل مقلد کلسیم، تحقیقات بیشتری مورد نیاز است.

منیزیم مایع دیالیز

غلظت معمول منیزیم در مایع دیالیز ۰.۵ تا ۱.۰ mEq/L است و به ندرت دستکاری می شود. در تلاش برای به حداقل رساندن ایجاد هیپرکلسمی بدنبال استفاده از بایندرهای فسفات حاوی کلسیم و ویتامین D، تمایلاتی به استفاده از ترکیبات حاوی منیزیم به شکل یک بایندر فسفات وجود دارد. چنین استراتژی مستلزم غلظت کم منیزیم مایع دیالیز به جهت جلوگیری از ایجاد هیپرمنیزیمی است. از سوی دیگر، استفاده از مهارکننده های پمپ پروتون می تواند جذب گوارشی منیزیم را محدود کرده و زمینه را برای تخلیه آن فراهم کند. نظارت بر منیزیم پلاسما در بیمارانی که از این داروها استفاده می کنند، به ویژه در صورت تغذیه نامناسب ضروری است.

فسفات مایع دیالیز

در بیماران مبتلا به هیپرفسفاتمی خفیف تا متوسط، تخمین زده شده است که همودیالیز ۲۵۰ تا ۳۲۵ mg/ day از فسفری که به طور متوسط در ​​یک هفته برآورد شده، حذف می کند. از آنجایی که یک رژیم غذایی با میزان پروتئین کافی ممکن است تقریباً ۹۰۰ میلی گرم فسفر در روز ایجاد کند، بنابراین دیالیز به تنهایی نمی تواند فسفات را بمقدار کافی کنترل کند. در عوض، مدیریت هیپر فسفاتمی به ترکیبی از محدودیت های غذایی، بایندرهای فسفات خوراکی و دیالیز نیاز دارد.

صفحه ۹۹

توانایی محدود دیالیز برای حذف فسفر در درجه اول به سینتیک توزیع فسفر در بدن مربوط می شود و نه عدم کفایت کلیرانس دیالیز. در یک جلسه دیالیز معمولی، میزان حذف فسفر در مراحل اولیه پروسیجر  در بیشترین مقدار بوده و سپس به تدریج تا پایان درمان به سطح پایین و ثابتی کاهش می یابد. این کاهش به دلیل کاهش غلظت پلاسما و خروج آهسته فسفر از فضای داخل سلولی و/یا حرکت از ذخایر استخوانی است. اگرچه غشاهای دیالیز از نظر کلیرانس پلاسمایی فسفات متفاوت هستند، انتقال آهسته فسفر از فضای داخل سلولی به فضای خارج سلولی برای قرار گیری در دسترس حذف دیالیزی، مهم ترین عامل محدود کننده حذف فسفر است.

تنها چند موقعیت وجود دارد که می‌توان فسفر را به مایع دیالیز اضافه کرد. هیپوفسفاتمی می تواند یک یافته گهگاهی در بیماران دیالیزی مزمن باشد که سوءتغذیه دارند و از برخی بیماری های مزمن رنج می برند. در چنین بیمارانی، افزودن فسفر به مایع دیالیز ممکن است وسیله موثری برای درمان هیپوفسفاتمی بدون نیاز به استفاده از راه تزریقی باشد. فسفات باید به جزء بی کربنات یک سیستم تناسب دوگانه اضافه شود تا از رسوب فسفات کلسیم ناشی از افزودن به کنسانتره اسیدی حاوی کلسیم ، جلوگیری شود.

موقعیت دیگری که در آن افزودن فسفات به مایع دیالیز ممکن است مفید باشد، در شرایط اوردوز است. در بیمار با عملکرد طبیعی کلیه و غلظت فسفات سرم طبیعی، استفاده از مایع دیالیز بدون فسفات معمولاً منجر به هیپوفسفاتمی می شود. در بیشتر موارد، هیپوفسفاتمی مدتی کوتاه و پیامد بالینی کمی دارد. با این حال، برخی از مسمومیت ها ممکن است خطر عوارض هیپوفسفاتمی را افزایش دهند، به طوری که ممکن است افزودن فسفات به مایع دیالیز ضروری باشد.

در نهایت، هیپوفسفاتمی یک عارضه بالقوه در بیماران تحت درمان با همودیالیز شبانه طولانی مدت است. در این شرایط، افزودن فسفات به مایع دیالیز ممکن است به عنوان ابزاری برای عادی سازی غلظت فسفات سرم مفید واقع شود.

فصل نهم

صفحه ۱۰۱

ناظران ایمنی در همودیالیز

ناظران همودیالیز شامل ماشین‌ها، دستگاه‌ها، پروتکل‌ها و پرسنل است. هدف اصلی اطمینان از ایمنی بیمار در طول پروسیجر همودیالیز است. فرایند نظارت شامل تمام اموری است که درمان همودیالیز را بررسی، مشاهده، پیگیری و کنترل می‌کنند. این وظایف مهم اغلب به سادگی نادیده گرفته می شوند.

این فصل بر روی سیستم تحویل مایع و مدار خارج از بدن، دستگاه‌های نظارتی مربوطه، عملکردها، مکان‌ها، استانداردهای عملکرد و مدیریت آن ها تمرکز دارد. نظارت بر بیمار و نسخه همودیالیز قبل، حین و بعد از دیالیز در بخش‌های دیگر این کتاب مورد بحث قرار گرفته اند. بخشی از شرایط پوشش (CfCs) که توسط وزارت بهداشت و مرکز خدمات انسانی خدمات مدیکید و مدیکر (CMS) که از ۳ اکتبر ۲۰۰۸ برای تسهیلات مرحله نهایی بیماری کلیوی (ESRD) اعمال شده ، گنجانده شده است. بازنگری مقررات، استانداردها را به جهت ارائه مراقبت ایمن و با کیفیت بالا به بیماران دیالیزی به روز می کند. مقررات خاص در مورد دیالیز (شرایط ۴۹۴.۴۰§: کیفیت آب و مایع دیالیز) بدون تغییر باقی می مانند. مقررات مبتدی مخصوص دیالیز شامل مخلوط کردن، توزیع، برچسب زدن و کاربرد می باشد.

تعاریف و بررسی اجمالی

سیستم تحویل مایع معمولاً “ماشین” نامیده می شود. سیستم تحویل مایع، محلول الکترولیتی هم دمای بدن یا همان مایع دیالیز را تهیه می کند. مایع دیالیز از میان محفظه مایع دیالیز دیالیزر جریان می یابد، جایی که دیالیز انجام می شود. یک پمپ خون، خون بیمار را در چرخه خارج از بدن به محفظه خون دیالیزر به گردش در آورده و سپس به بیمار برمی گرداند. دو دسته اصلی که باید مانیتور شوند، مدار مایع دیالیز و مدار خون هستند. مدار خون شامل یک مجموعه لوله خون (شریانی و وریدی)، سمت خونی دیالیزر، نرمال سالین داخل وریدی (IV) و لاین تجویز، و سرنگ هپارین و خط انفوزیون است.

خون و ماده دیالیز مدارهای جداگانه ای هستند که غشای دیالیزور سطح مشترک میان آنهاست. طراحی ماشین باید شامل نظارت گسترده بر هر دو مدار باشد. زمانی که از محدودیت های از پیش تعیین شده دستگاه فراتر رفت و یا شرایط ناایمن وجود داشت، باید آلارم های هشدار دهنده خاص راه اندازی شوند.

محلول دیالیز

محلول دیالیز یا مایع دیالیز کننده یک محلول الکترولیت آبی غیراستریل است که به استثنای بافر بی کربنات و پتاسیم، سطحی مشابه سطوح طبیعی الکترولیت ها (جدول ۹.۱) موجود در مایع خارج سلولی دارد. محلول دیالیز یک محلول تقریبا ایزوتونیک با اسمولالیته معمولی تقریباً ۲۰ ± ۳۰۰ میلی‌اسمول در لیتر (mOsm/L) می باشد. برای اطمینان از ایمنی بیمار و جلوگیری از تخریب گلبول قرمز (RBC) بوسیله همولیز یا crenation، اسمولالیته مایع دیالیز باید نزدیک به اسمولالیته پلاسما باشد. اسمولالیته پلاسما ۲۰ ± ۲۸۰ mOsm/L است. محلول دیالیز معمولاً حاوی شش الکترولیت است: سدیم (Na+)، پتاسیم (K+)، کلسیم (Ca2+)، منیزیم (Mg2+)، کلرید (Cl–)، و بی کربنات (HCO3–). مانند). یک جزء هفتم، یعنی گلوکز غیرالکترولیتی یا دکستروز، همیشه در مایع دیالیز وجود دارد. غلظت گلوکز مایع دیالیز معمولاً بین ۱۰۰ تا ۲۰۰ میلی گرم در دسی لیتر است. محلول دیالیز تازه تهیه شده به طور مداوم در مدار خارج از بدن به سمت دیالیزر گردش می کند. پس از یک بار عبور از دیالیزر، پساب مایع دیالیز به سمت تخلیه می رود.

سیستم تحویل مایع

اکثریت قریب به اتفاق مراکز دیالیز در ایالات متحده از سیستم های تک بیمار برای تحویل مایعات استفاده می کنند. این نوع تجهیزات مستقل بوده و مایع دیالیز را فقط برای یک دستگاه جداگانه آماده می کند. برخی از مراکز دیالیز از سیستم های تحویل مرکزی با تولید مرکزی مایع دیالیز استفاده می کنند. اگر چه این سیستم مقرون به صرفه تر است، اما نسبت به ماشین های جداگانه ایمنی کمتری دارد. این بحث بر روی ماشین آلات تک بیمار متمرکز خواهد بود. همچنین چند مسئله ایمنی خاص یک سیستم تحویل مرکزی نیز بررسی شده است.

صفحه ۱۰۲

صفحه کنترل(control panel )  و نمایشگر مانیتور

تمام سیستم‌های تحویل مایع مدرن دارای یک صفحه کنترل جلویی هستند (شکل ۹.۱) که توسط آن فشار و سایر محدودیت‌ها را می‌توان تنظیم کرد و پارامترهای سیستم را می‌توان مشاهده کرد. به عنوان بخش اجباری نظارت بر دیالیز ایمن، صفحه کنترل و نمایشگر مانیتور روی صفحه دستگاه دارای آلارم های هشدار صوتی و بصری خواهد بود.

خرابی مانیتور

مانیتورهای ماشینی یا به صورت مکانیکی یا الکتریکی یا ترکیبی از هر دو کار می کنند. هر کدام از مانیتورها ممکن است از کار بیفتند.

قانون مورفی (اگر امکان وقوع مشکلی باشد، پس رخ خواهد داد) باید به خاطر سپرده شود و به عنوان واقعیت پذیرفته شود. قانون مورفی منتسب به مهندسی شاغل در آزمایشگاه های لس آلاموسLos Alamos در دهه ۱۹۵۰ می باشد. حقیقت این بیانیه را می توان به این صورت بازنویسی کرد: «اگر می توانید با تجهیزات موجود به بروز یک فاجعه احتمالی فکر کنید، فورا اقدامات پیشگیرانه لازم را انجام دهید، در غیر این صورت آن فاجعه اتفاق می افتد.» اگر بتوان به گزارش حوادث و بدبیاری دسترسی یافت، در می یابیم که تقریباً تمام خرابی های احتمالی پیش بینی شده برای مانیتور رخ داده است و منجر به جراحت یا مرگ بیمار یا یکی از کارکنان شده است.

fail-safe، عنوانی اشتباه

اغلب تصور می شود که مانیتورهای ماشینی دستگاه های fail-safe هستند، اما اینطور نیست. یک دستگاه واقعاً fail-safe را نمی توان با دخالت الکترونیکی یا انسانی دستکاری کرد و منجربه آسیب رسانی آن شد. با این تعریف محدود، هیچ مانیتور دستگاه دیالیز fail-safe وجود ندارد. از آنجایی که همه مانیتورهای دستگاه دیالیز ممکن است از کار بیفتند، باید نحوه کار با آنها ساده و دقیق باشد و در صورت خارج شدن از حد مجاز یا درست کار نکردن، باید هشدار دهند. هر عامل مهمی نیاز به نظارت دوگانه دارد: سیستم مانیتور دستگاه و پرسنل دیالیز. هیچ ماشین، کامپیوتر یا دستگاهی نمی تواند جایگزین نظارت مستمر پرسنل همودیالیز باشد.

مدار مایع دیالیز

شکل ۹.۲ اجزای مسیر مایع دیالیز را نشان می دهد. نظارت بر مایع دیالیز شامل تجویز، ترکیب (رسانایی و pH)، دما، جریان، فشار، خروجی پساب، عدم وجود ناخالصی (مواد تمیزکننده و ضد عفونی کننده)، عوامل بالقوه تب زا، و آزمایش میکروبیولوژیک است. هر مانیتور یا کنترل به ترتیب جریان معمول مایع، از شیر برقی ورودی آب تا خط تخلیه پساب مایع دیالیز مورد بحث قرار می گیرد.

چرا جزئیات ماشین های دیالیز باید مورد بحث قرارگیرند؟

هر درمان دیالیز خون بیمار ESRD را در معرض صدها لیتر مایع دیالیز قرار می دهد. مایع دیالیز نیز باید درجه دارویی داشته باشد، زیرا دیالیز هم تراز با یک محلول تزریقی داخل وریدی IV است. ماشین آلاتی که مایع دیالیز را تولید می کند می توانند بی سر و صدا و به سرعت باعث آسیب جدی یا مرگ بیمار به دنبال وجود آلاینده ها یا غلظت نادرست املاح شوند.

صفحه ۱۰۳

حتی نگران کننده‌تر اینکه، اگر ماشین‌آلات عمدتا مایع هیپوتونیک تولید کند، اما در غلظتی که باعث همولیز نشود، بیمار ممکن است به سرعت دچار مسمومیت با آب، ادم مغزی، تشنج و ادم ریوی غیرکاردیوژنیک شود و این ها علائم و نشانه هایی هستند که ممکن است کارکنان آن را به اشتباه، نیاز بیشتر به اولترافیلتراسیون و دیالیز تعبیر کنند! با درمان فعلی و با استفاده از سرعت جریان خون ۳۰۰ تا ۴۵۰ میلی لیتر در دقیقه، کل خون در گردش بیمار ممکن است در کمتر از ۱۵ دقیقه در معرض مواد شیمیایی سمی یا وضعیت همولیتیک قرار گیرد. مرگ می تواند هم سریع باشد و هم علت آن تشخیص داده نشود، حتی با معاینه پس از مرگ. هر جزء از مدار مایع دیالیز که مورد بحث قرار گرفته، در صورت نقص عملکرد، ممکن است باعث همولیز شود.

شیر برقی ورودی آب

شیر برقی ورودی آب، زمانی که کلید برق اصلی فعال می شود به جریان آب تصفیه شده اجازه ورود به داخل دستگاه دیالیز داده و در صورت قطع برق اصلی جریان را قطع می کند. آب تصفیه شده از طریق دریچه ورودی آب با فشار آب معمولاً بین ۲۰ تا ۱۰۵ پوند بر اینچ مربع (psi) وارد دستگاه می شود. آب تصفیه شده برای همودیالیز باید مطابق استانداردهای انجمن پیشرفت ابزار پزشکی (AAMI) باشد. همه ماشین ها دارای شیر برقی ورودی آب نیستند. اجازه ورود آب به داخل دستگاه بدون فعال کردن کلید برق اصلی دستگاه می تواند باعث ایجاد مشکلاتی در تجمع باکتری در آن قسمت از مسیر مایع شود.

نظارت بر شیر برقی

فشار آب ورودی را می توان با استفاده از مانومتر با صفحه مدرج اندازه گیری کرد. این مکانیسم ممکن است در حالت روشن یا خاموش کار نکند یا دچار نشت شود. این دستگاه نه استانداردهای عملکرد منتشر شده دارد و نه آلارم استاندارد. بسیاری از ماشین‌ها یک زنگ هشدار صوتی مداوم دارند تا کارکنان را از مشکلات آگاه کنند. اگر شرایط هشدار وجود داشته باشد که نشان دهنده جریان یا فشار نامناسب آب باشد، نقش آن ممکن است جلوگیری از گرم شدن بیش از حد آب توسط آبگرمکن باشد. مایع دیالیز بیش از حد گرم شده باعث همولیز شدید می شود.

دمای مایع دیالیز

یک گرم کننده دمای آب ورودی را تقریباً تا حد دمای بدن افزایش می دهد. حرارت دادن تا حدی آب سرد را گاز زدایی می کند که اختلاط آب و کنسانتره مایع دیالیز را بهبود می بخشد. مدار بازخورد ترمیستور معمولاً عناصر گرمایش الکتریکی را کنترل می کند. گرم کننده ممکن است یک کنترل تنظیم سخت در داخل دستگاه و یک کنترل تنظیم ظریف و دقیق در صفحه جلویی داشته باشد. ممکن است یک دماسنج مدرج دو فلزی ساده درون برخی از ماشین‌ها وجود داشته باشد که اگر چه هشدار نمی‌دهد، اما مشاهده بصری عملکرد آن را فراهم می‌کند.

دمای مایع دیالیز معمولاً بین ۳۷ و ۳۸ درجه سانتیگراد (۹۸.۶ و ۱۰۰.۴ درجه فارنهایت) در طول درمان دیالیز حفظ می شود، اگرچه تحقیقات اخیر نشان داده است که مایع دیالیز با دمای تا حدودی پایین تر، تا حدی که تحمل می شود، ممکن است مفید باشد و باعث حفظ بهتر ثبات قلبی عروقی درون دیالیز شود. یک سنسور دمای داخلی (شکل ۹.۳) دمای مایع دیالیز را به طور مداوم کنترل می کند. در برخی موارد، دمای واقعی در پنل جلویی دستگاه نمایش داده می شود. سایر ماشین‌ها دارای چراغ‌هایی در پنل جلویی هستند که وضعیت هشدار را نشان می‌دهد.

صفحه ۱۰۴

اکثر دستگاه های تحویل مایع دارای آلارم های نظارت دما بالا و پایین هستند. برخی از ماشین های مدل قدیمی فقط دارای آلارم های دمای بالا هستند. اگر دمای بالا یا پایین داخلی از محدوده ی از پیش تعیین شده داخلی فراتر رود، سه واکنش رخ می دهد: زنگ صوتی، زنگ بصری، و فعال شدن حالت بای پس.

نظارت بر گرم کننده و دما

کنترل های داخلی و کارخانه ای باید دمای مایع دیالیز را بین ۳۳ درجه سانتی گراد (۹۲ درجه فارنهایت) و ۳۹ درجه سانتی گراد (۱۰۲ درجه فارنهایت) محدود کنند. دستگیره کنترل تنظیم دقیق در پانل جلویی دستگاه نباید قادر به دستکاری این تنظیم باشد.

دمای بالاتر از ۱۰۶ درجه فارنهایت

دلایل معمول دمای بالای مایع دیالیز یا خرابی آبگرمکن با کنترل کننده دما یا محدودیت جریان آب است. حد بالا داخلی نباید بیشتر از ۴۱ درجه سانتیگراد (۱۰۵.۸ درجه فارنهایت) تنظیم شود. گلبول های قرمز طبیعی در دمای ۴۲ درجه سانتی گراد شروع به همولیز می کنند. مایع دیالیز بیش از حد گرم شده به ایجاد آریتمی قلبی سرعت می بخشد.

اگرچه درست است که کارایی انتشار در طول دیالیز با افزایش دمای مایع دیالیز افزایش می‌یابد، اما بدون نظارت الکترونیکی دقیق دما، این یک راه خطرناک برای افزایش کارایی دیالیز است. تحت هیچ شرایطی نباید حد بالا را بیش از ۴۱ درجه سانتیگراد تنظیم کرد. چندین مقاله پیشنهاد می‌کنند که حد بالا در ۴۲ درجه سانتیگراد (۱۰۷.۶ درجه فارنهایت) تنظیم شود، که احتمالاً بسیار بالا است و ممکن است باعث همولیز شود. باید به خاطر داشت که گلبول های قرمز اورمیک از نظر اسمزی شکننده تر هستند و نیمه عمر کوتاه تری نسبت به گلبول های قرمز طبیعی دارند. منطقی است که فرض کنیم این گلبول های قرمز اورمیک در مقایسه با گلبول های قرمز طبیعی نسبت به همه عوامل آسیب مکانیکی و حرارتی حساس تر هستند.

دمای کمتر از ۹۸.۶ درجه فارنهایت

برخی از نفرولوژیست‌ها از مایع دیالیز با دمای پایین‌تر استفاده می‌کنند و معتقدند که این امر باعث افزایش پایداری فشار خون در پاسخ به اولترافیلتراسیون بالا می‌شود. اگر از مایع دیالیز در دمای پایین استفاده شود، کل زمان دیالیز باید حدود ۸ درصد به ازای هر ۳ درجه سانتیگراد پایین تر از ۹۸.۶ درجه فارنهایت افزایش یابد، زیرا این میزان کاهش تئوریک انتشار بدنبال کاهش دما است. دمای پایین مایع دیالیز ممکن است باعث اسپاسم عروق وریدی شود و دستیابی به حداکثر جریان خون از طریق کلیه مصنوعی را غیرممکن کند.

در صورت استفاده از مایع دیالیز با دمای کمتر از ۹۸.۶ درجه فارنهایت، بیماران ممکن است از سرما شکایت کنند، پتو بخواهند، و برخی نیز ممکن است در تلاش برای افزایش دمای مرکزی بدن خود دچار لرز شوند. اگر دما خیلی پایین باشد، ممکن است افزایش تحریک پذیری قلبی در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونری مشاهده شود.

سیستم هوازدایی

سیستم هوازدایی گازهای محلول را از طریق قرار دادن آب در معرض فشارهای پایین تر از اتمسفر تولید شده توسط پمپ خلاء حذف می کند. گازها به هم می پیوندند، حباب هایی تشکیل می دهند و توسط یک تله حباب به اتمسفر تخلیه می شوند. حذف نادرست یا ناکافی گازهای محلول در مایع دیالیز می تواند علت پنهان چندین مشکل جدی دیالیز باشد، از جمله هشدارهای کاذب نشت خون، هشدارهای رسانایی کاذب، تداخل با عملکرد کنترل حجمی، و کاهش راندمان دیالیز توسط حباب های هوا که روی غشای دیالیزر به دام افتاده اند و سطح عملکردی دیالیزر را کاهش می دهند.

گزارش شده است که میکرو حباب‌هایی که از مایع دیالیز به خون جریان می‌یابند در دهلیز راست قلب جمع می‌شوند و بدون ایجاد زنگ هشدار آشکارساز فوم هوا باعث آمبولی هوا می‌شوند. همچنین ممکن است شاهد کف کردن بیش از حد و لخته شدن خون در محفظه قطره (چمبر) با لخته های خونی کوچک که به دهلیز راست منتقل می شوند باشیم. تعداد قابل توجهی از همه بزرگسالان دارای فورامن بیضی بالقوه ثبت شده  هستند. اگر فشار شریان ریوی افزایش یابد، فورامن بیضی foramen ovale می تواند باعث شنت خون از دهلیز راست به دهلیز چپ شود. این می تواند منجر به انتقال این لخته های کوچک به سمت چپ قلب و ایجاد آمبولی مغزی شود. این مجموعه از شرایط قبلا رخ داده است و به عنوان آمبولی متناقض شناخته می شود، که می تواند به اشتباه به جای پدیده آمبولی، به عنوان یک حمله ایسکمیک گذرا (TIA) یا دیگر آسیب های عروقی تشخیص داده شود.

نظارت بر سیستم هوازدایی

هشدارهای کاذب مکرر نشت خون یا نوسانات سریع در رسانایی می تواند نشان دهنده نقص در عملکرد پمپ خلاء باشد. دستگاه باید از سرویس خارج شود و تحت تعمیر و بررسی قرار گیرد. اگر خطوط ورودی و یا خروجی مایع دیالیز به درستی به دیالیزر متصل نشده باشند، هوا ممکن است به داخل سیستم کشیده شود. بکارگیری تکنیک مناسب توسط کارکنانی که دستگاه های دیالیز را قبل از دیالیز راه‌اندازی می‌کنند و از قطع سریع خطوط مایع دیالیز از پورت‌های مایع دیالیز موجود بر دیالیزر اطمینان حاصل می‌کنند، از بروز این مشکل جلوگیری خواهد کرد.

دستگاه ترکیب

دستگاه ترکیب، همچنین شناخته‌شده به عنوان سیستم تناسب، نسبت آب تصفیه شده و کنسانتره مایع دیالیز را برای ایجاد مایع دیالیز با غلظت یونی صحیح تعیین می کند. نسبت سیستم تناسب به نوع کنسانتره مایع دیالیز مورد استفاده و نوع سیستم تحویل مایع بستگی دارد. نسبت ترکیب معمولی آب به کنسانتره مایع دیالیز عبارت است از :

• ۳۴:۱ یا ۴۴:۱ برای کنسانتره اسید
• ۲۰:۱ یا ۲۵:۱ برای کنسانتره بی کربنات

عرضه آب تصفیه شده و کنسانتره مایع دیالیز نرخ جریان مایع دیالیز بین ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ میلی لیتر در دقیقه را ایجاد می کند. دو نوع اساسی سیستم های تناسب عبارتند از ترکیب نسبت ثابت fixed-ratio و ترکیب سروو کنترل servo-controlled .

ترکیب با نسبت ثابت از دیافراگم یا پمپ های پیستونی برای رساندن حجم معینی از آب و کنسانتره به محفظه ترکیب استفاده می کند. مکانیسم‌های سروو کنترل به طور مداوم ترکیب مایع دیالیز را با حسگرهای رسانایی کنترل می‌کنند که مقدار کنسانتره مخلوط شده با آب را جهت حفظ یک ترکیب متغیر یا یکنواخت تنظیم می‌کنند.

در ماشین‌هایی که کنسانتره را با یک مکانیسم سروو کنترل‌ اضافه می‌کنند تا زمانی که مایع دیالیز به رسانایی مطلوب برسد، یک مانیتور ثانویه ی مستقل رسانایی و pH می بایست در صورت نادرست بودن رسانایی، هشدار ایجاد کند. اگر ورودی های اسید و بی کربنات معکوس شوند، یا اگر از کنسانتره های اشتباه برای ماشین بی کربنات استفاده شود، حلقه های سروو ممکن است محلولی با قدرت یونی قابل قبول (رسانایی صحیح) اما دارای ترکیب یونی مرگبار بسازند. در این شرایط، مانیتور pH یا مانیتور سرعت پمپ کنسانتره نقش حیاتی ایفا می کنند. با این حال، همه دستگاه ها مجهز به مانیتور pH نیستند و این رویداد مرگبار تشخیص داده نخواهد شد.

نظارت بر دستگاه ترکیب

مانیتور رسانایی و pH، ترکیب مناسب را با یک سیستم تناسب با نسبت ثابت صحت سنجی می کند. تجهیزاتی که از مکانیسم‌های سروو کنترل استفاده می‌کنند به کارکنانی بادقت و آموزش‌دیده نیاز دارند تا اطمینان حاصل کنند که کنسانتره مایع دیالیز مناسب به خطوط کنسانتره مناسب روی دستگاه متصل شده است.

ترکیب و رسانایی مایع دیالیز

تجزیه و تحلیل ماده دیالیز از نظر وجود ترکیب مناسب پس از ترکیب کردن و قبل از قرار دادن آن در معرض دیالیزر و بیمار ضروری است. تمام سیستم های مدرن تحویل مایع دارای سلول ها و مترهای رسانایی هستند. رسانایی کلی مایع دیالیز به عنوان یک ارزیابی ساده و بجای محتوای یونی مایع دیالیز اندازه گیری می شود. یک سلول رسانایی به متری متصل است که کل غلظت یونی مایع دیالیز را نشان می دهد. سلول های رسانایی باید از مواد با کیفیت بالا و مقاوم در برابر خوردگی ساخته شوند. رسانایی یک محلول الکترولیتی با افزایش دما افزایش می یابد. سلول‌های رسانایی که برای نظارت بر مایع دیالیز استفاده می‌شوند باید جبران شونده با دما باشند.

اندازه گیری رسانایی

در دیالیز، رسانایی معمولاً با استفاده از یک سیستم دو الکترودی اندازه گیری می شود. الکترودها به جریان ثابت و آمپرسنج متصل می شوند (شکل ۹.۴). یک جریان الکتریکی از میان محلول بین دو الکترود عبور می کند. آمپرسنج شارش جریان (معکوس مقاومت الکتریکی) را که از محلول بین دو الکترود می گذرد، اندازه گیری می کند. اندازه‌گیری رسانایی تخمینی از کل محتوای یونی مایع دیالیز است و یون‌ها یا الکترولیت‌های خاص را اندازه‌گیری یا منعکس نمی‌کند. رسانایی سنج ها رسانایی را بر حسب میلی اهم بر سانتی متر (mmhos/cm) یا میلی زیمنس بر سانتی متر (mS/cm) می خوانند. محدوده ۱۲.۵-۱۶.۰ mS/cm برای محلول مایع دیالیز استاندارد قابل قبول است. برخی از مراکز، محدوده کمتر، ۱۳.۰-۱۵.۵ mS/cm را ترجیح می دهند. بسته به فرمول مایع دیالیز مورد استفاده، محدوده از مرکزی به مرکز دیگر کمی متفاوت است.

نظارت بر رسانایی

رسانایی سنج ها در دستگاه های دیالیز دارای محدودیت های خارجی و داخلی هستند. برخی از ماشین‌ها ممکن است دارای سه حسگر رسانایی داخلی باشند که در فواصل مختلف کنترل تنظیم شده‌اند. رسانایی یا ترکیب یونی مایع دیالیز آنقدر مهم است که این نظارت افزوده مصونیتی عاقلانه در برابر خرابی تک مانیتور است. نزدیکترین تلورانس محدوده بالا-پایین داخلی ± ۵٪ تنظیم شده است. آخرین تنظیم نظارت بر رسانایی ممکن است روی ۵۰ درصد از رسانایی عادی تنظیم شود. اگر دو مانیتور اول از کار بیفتند، بیمار بدون هیچ آلارمی، تزریق حجم گسترده ای از مایع دیالیز هیپوتونیک دریافت می کند. از آنجایی که ترکیب های مختلف یون ها رسانایی متفاوتی دارند، اجباری است که فرمول های مایع دیالیز تنظیمات معین شده رسانایی را مشخص کنند. در حال حاضر انجام و ثبت یک آزمایش رسانایی مستقل قبل از آماده سازی دیالیزر برای استفاده بیمار و قبل از شروع درمان دیالیز الزامی است. روش های مختلفی برای اجرای آنالیز مستقل رسانایی دستگاه وجود دارد. رایج ترین روش استفاده از رسانایی سنج قابل حمل است که رسانایی کل را اندازه گیری می کند. آنالیز آزمایشگاهی که سطح هر کدام از الکترولیت ها را اندازه گیری می کند نیز می تواند انجام شود. هنگام استفاده از آنالیز مستقل، مطمئن شوید که رسانایی سنج مرجع قبل از استفاده به طور دقیق کالیبره شده باشد. همه محلول های استاندارد باید تازه باشند و خوانش قابل قبولی داشته باشند.

اگر اعتبارسنجی مستقل رسانایی مایع دیالیز، رسانایی سنج را تأیید نکرد، بیمار را با آن دستگاه دیالیز نکنید. ضروریست که قبل از دیالیز مشکل کاملا برطرف شود. عدم حل مشکل قبل از دیالیز یک فاجعه بالقوه را بدنبال خواهد داشت. بهتر است یک دستگاه دیالیز دیگر بیاورید و دوباره شروع کنید. همه مراکز باید دارای محدوده رسانایی قابل قبولی باشند و این محدوده باید تحت اعلام عمومی قرارگیرد. هر گونه انحراف در حد تعیین شده رسانایی باید منجر به هشدار رسانایی شود. یک هشدار رسانایی باعث سه واکنش در دستگاه دیالیز می شود: یک زنگ صوتی، یک زنگ بصری و فعال شدن سیستم بای پس. سیستم بای پس مایع دیالیز را قبل از اینکه بتواند وارد خط ورودی مایع دیالیز منتهی به دیالیزر شود به سمت درن تخلیه هدایت می کند. بنابراین، از قرار گرفتن خون بیمار در معرض مایع دیالیز با ترکیب نادرست یا ناایمن در دیالیزر جلوگیری میشود.

هیچ گونه تنظیمات رسانایی درون دیالیزی

فقط یک تکنسین واجد شرایط و آموزش دیده دستگاه میتواند محدودیت های رسانایی خارجی یا داخلی را تنظیم کند. تحت هیچ شرایطی نباید در طول درمان دیالیز تنظیم شوند. آنها باید قبل از درمان دیالیز به درستی تنظیم و کنترل شوند. در نتیجه ی تنظیم نادرست محدودیت های رسانایی، وقایع جدی و مرگباری رخ داده است.

صفحه ۱۰۶

رسانایی کم

آلارم رسانایی پایین رایج ترین نوع هشدار رسانایی است (شکل ۹.۵). علت معمول آن ، کمبود کنسانتره در یک یا هر دو مخزن کنسانتره اسید و بی کربنات است. به ندرت، زنگ هشدار کم رسانایی به دلیل کنسانتره نادرست مایع دیالیز می باشد. اگر محدوده های حد پایین رسانایی داخلی یا خارجی به درستی تنظیم نشود و یا دستگاه به حالت بای پس نرود، خون بیمار در معرض مایع دیالیز هیپوتونیک قرار می گیرد. قرار گرفتن در معرض مایع دیالیز هیپوتونیک در عرض چند دقیقه، می تواند کشنده باشد. مایع دیالیز هیپوتونیک باعث ایجاد حالت هیپواسمولار می شود و حتی بدون ایجاد همولیز حاد، ممکن است مسمومیت با آب رخ دهد که نیز می تواند کشنده باشد.

نظارت بر رسانایی پایین

قبل از شروع دیالیز باید مقدار کافی کنسانتره مایع دیالیز در ظرف(ها) وجود داشته باشد. کارکنان دیالیز نباید برای نظارت بر منابع کنسانتره مایع دیالیز به رسانایی سنج متکی باشند. درست است که اگر دستگاه دیالیز به حالت بای پس برود، هیچ آسیبی برای بیمار وجود ندارد. اما، زمانی که دستگاه دیالیز در حالت بای پس است، دیالیز انجام نمی شود و زمان از دست رفته در دیالیز به ندرت با زمان طولانی تر در جلسه بعدی دیالیز جبران می شود. اگر بپذیریم که میانگین دیالیزها در ایالات متحده در بردارنده حداکثر زمان دیالیز نیست، بلکه احتمالاً حداقل مقدار زمان دیالیز را شامل می شود، قرار دادن دستگاه دیالیز به طور معمول در حالت بای پس، طول عمر بیمار را کوتاه می کند. بیشتر ماشین‌های تحویل مایع مدل جدید دارای تایمرهایی هستند که با هشدار مدار مایع دیالیز متوقف می‌شوند. این امر تضمین می کند که بیمار زمان اختصاص داده شده خود را برای دیالیز دریافت می کند.

رسانایی بالا

آلارم های رسانایی بالا (شکل ۹.۶) می توانند ناشی از جریان ناکافی آب به سیستم تناسب، آب ورودی تصفیه نشده بهمراه کلسیم اضافی، یا اتصال نادرست کنسانتره مایع دیالیز به دستگاه دیالیز (در صورت استفاده از مکانیسم های سروو کنترله) و مدل سازی سدیم، باشد. سیستم‌های تحویل مایع مدل جدیدتر با اتصالات نادرست به رسانایی نمی‌رسند.

در دستگاه‌های قدیمی‌تر، علت جدی و رایج رسانایی بالا زمانی رخ می‌دهد که به جای یک ظرف اسید به درگاه اسید و یک ظرف بی‌کربنات به درگاه بی‌کربنات، دو ظرف کنسانتره اسید به دستگاه دیالیز متصل می‌شوند. اگر دستگاه دیالیز به حالت بای پس برود هیچ ضرری متوجه بیمار نمی شود. با این حال، اگر محدوده داخلی یا خارجی رسانایی بالا به درستی تنظیم نشده باشد، خون بیمار در معرض مایع دیالیز هیپرتونیک و احتمالاً کمای هیپراسمولار قرار می گیرد. سیستم‌های تحویل مایع مدل جدید دارای تنظیم  تو کار خودکار محدوده‌ی رسانایی برای تغییرات سدیم که باعث افزایش رسانایی می‌شوند، هستند. اگر تغییرات سدیم به اشتباه انجام شود، بیمار دیالیز را تشنه و در حالت هیپراسمولار ترک می کند و سعی می کند این تشنگی را با آب آزاد تسکین دهد. این منجر به افزایش قابل توجه حجم خارج سلولی آنها (ECV) و احتمالاً هایپرتانسیون بدخیم خواهد شد.

نظارت رسانایی بالا

اگر در طول درمان دیالیز یک هشدار رسانایی رخ دهد، حالت بای پس فعال می شود. هنگام تصحیح وضعیت هشدار، کارکنان دیالیز نباید محدوده خارجی یا داخلی رسانایی را تنظیم کنند. تنظیم محدوده های رسانایی در شرایط هشدار، حالت بای پس را لغو کرده و جان بیمار را به خطر می اندازد. اگر وضعیت هشدار قابل اصلاح نباشد، درمان باید متوقف شود و بیمار به دستگاه دیالیز دیگری منتقل شود.

کنترل اسید و باز (pH)

اگر PH خیلی بالا یا خیلی پایین باشد، سیستم‌های تحویل مایع مدل جدیدتر دارای رسانایی نمی‌شوند. با این حال، اکثر کلینیک های دیالیز قبل از هر دیالیز آزمایش pH مستقل انجام می دهند. دستگاه های تحویل مایعات که از مایع دیالیز بی کربنات استفاده می کنند ممکن است مانیتور pH داشته باشند یا نداشته باشند. ممکن است یک PH سنج روی صفحه پنل جلویی دیالیز با چراغ هایی وجود داشته باشد که در صورت وقوع وضعیت هشدار فعال می شوند.

صفحه ۱۰۷

مانیتورینگ اسید-باز (pH)

pH  ماده دیالیز معمولاً با استفاده از نوار کاغذ تست pH یا نوار تست pH بی کربنات بررسی می شود. با نوار کاغذ تست pH، تغییر رنگ نوار آزمایش آغشته به مایع دیالیز با لیستی از رنگ‌های مقادیر مختلف pH مقایسه می‌شود. نوارهای تست pH بی کربنات نتایج را با مقایسه صفحه نشانگر با نمودار رنگ روی برچسب بطری تفسیر می کنند. محدوده قابل قبول برای نتایج آزمایش pH 0.5 ± ۷.۵ (۷.۰-۸.۰) است. اگر pH کمتر یا بالاتر از حد مجاز باشد و رسانایی سنج در محدوده قابل قبول باشد، دیالیز نباید انجام شود. قبل از شروع دیالیز، هم pH و هم رسانایی باید در محدوده قابل قبولی باشند.

سیستم بای پس

سیستم بای پس مایع دیالیز (شکل ۹.۷) را مستقیماً به درن تخلیه دور از دیالیزر هدایت می کند تا از قرار گرفتن خون بیمار در معرض مایع دیالیز ناایمن جلوگیری کند. شیر بای پس مایع دیالیز که در مدار ورودی مایع دیالیز پیش دیالیزر قرار دارد، با رسانایی بالا/پایین، pH بالا/پایین یا دمای بالا/پایین فعال می شود. ضروری است که کارکنان دیالیز بررسی و اطمینان حاصل کنند که شیر بای پس، مایع دیالیز را به سمت تخلیه هدایت می کند.

نظارت بر سیستم بای پس

در اکثر دستگاه ها هیچ مانیتوری برای خرابی یا عملکرد سیستم بای پس وجود ندارد. یک چراغ در پانل جلویی دستگاه نشان می دهد که دستگاه در حالت بای پس است. همچنین معمولاً یک آلارم صوتی رخ می دهد. اگر یک شناور در خط ورودی مایع دیالیز وجود داشته باشد که نشان دهنده جریان باشد، شناور به پایین نشانگر سقوط می کند. معمولاً یک کنترل دستی برای شروع حالت بای پس وجود دارد. خرابی دریچه بای پس در حین دیالیز یک وضعیت بحرانی و خطرناک خواهد بود.

حالت شستشو Rinse Mode

حالت شستشو در دستگاه های دیالیز، سیستم بای پس را لغو می کند. این حالت، امکان شستشو و ضد عفونی کل مسیر مایع را فراهم می کند. هرگز نباید در زمانی که بیمار تحت دیالیز است فعال شود. در ماشین های مدل جدید، وقتی دستگاه در حالت آبکشی و شستشو است، پمپ خون فعال نمی شود.

مانیتور فشار مایع دیالیز

مانیتور فشار مایع دیالیز فشار اولترافیلتراسیون را کنترل می کند. این یکی از عملکردهای حیاتی درمان دیالیز است که برداشت دقیق و ایمن مایع را از بیمار تضمین می کند. یکی از روش‌های تنظیم اولترافیلتراسیون بیمار، اعمال فشار انتقال غشایی (TMP) است. دستگاه های با مدل های جدیدتر دارای مدارهای اولترافیلتراسیون/کنترل حجمی هستند. پرسنل دیالیز هدف را حذف مد نظر مایع  قرار داده، مدت زمان دیالیز را تعیین می کنند و حالت کنترل اولترافیلتراسیون را فعال می کنند. دستگاه به طور خودکار TMP مورد نیاز را برای دستیابی به اولترافیلتراسیون مورد نظر محاسبه و اعمال می کند.

سیستم های کنترل حجمی ویژگی های طراحی متفاوتی دارند. یک طراحی رایج از محفظه های متعادل کننده برای اندازه گیری دقیق حجم مایع ورودی و خروجی از دیالیزر استفاده می کند. این دستگاه ها به طور خودکار TMP را تنظیم می کنند. سیستم های کنترل حجمی از پمپ های منطبق، معمولاً پمپ های دیافراگمی استفاده می کنند. پمپ ها توسط دریچه ها کنترل می شوند و پس از اعمال تناسب مایع دیالیز یکپارچه می شوند. دریچه هایی که در بالا و زیر محفظه های متعادل کننده قرار دارند باز و بسته می شوند تا جریان مایع دیالیز تازه و مصرف شده را هدایت کنند. مایع دیالیز تازه برای دیالیز فرستاده می شود، در حالی که مایع دیالیز استفاده شده برای تخلیه به بیرون رانده می شود. عملکرد متناوب این دو محفظه، ایجاد جریان ثابتی از مایع دیالیز تازه است. این سیستم یک حلقه بسته است که هر دو محفظه آن دقیقاً متعادل هستند. برای اطمینان از دقت اندازه گیری، هوا از مایع دیالیز استفاده شده در یک محفظه جداسازی خارج می شود.

توصیه می شود برای اطمینان از عملکرد صحیح پمپ های منطبق و آب بندی مناسب دریچه، یک آزمایش نگهداری فشار قبل از دیالیز انجام شود. این تست یکپارچگی دیافراگم ها را آزمایش می کند تا از عدم وجود عیب یا نقص در آنها اطمینان حاصل شود. آب بندی بد دریچه می تواند باعث اولترافیلتراسیون نادرست شود که با دیالیزرهای با شار بالا فاجعه بار خواهد بود. این تست ها بسته به مدل دستگاه می تواند به صورت دستی یا خودکار انجام شود.

ردیاب نشت خون

این مانیتور با انتقال نور فیلتر شده یا فیلتر نشده از طریق ستونی از پساب مایع دیالیز که از دیالیزر خارج شده است، عمل می کند (شکل ۹.۸).

صفحه ۱۰۸

پارگی یا نشت در غشای دیالیزر باعث نشت گلبول های قرمز به داخل مایع دیالیز شده و انتقال نور را قطع می کند. پاسخ دستگاه به هشدار نشت خون یک زنگ صوتی، یک زنگ بصری ، توقف پمپ خون متوقف و بسته شدن گیره خط وریدی است. توصیه می شود آستانه تشخیص نشت خون بین ۰.۲۵-۰.۳۵ میلی لیتر کل خون در هر لیتر مایع دیالیز تنظیم شود. هشدارهای کاذب نشت خون می تواند ناشی از وجود حباب های هوا در مسیر یا کثیف یا کدر شدت لنزهای نوری باشد.

نظارت بر ردیاب نشت خون

اگر ماشین آلات این آلارم را نشان دهد، یک هماستیکس (نوار تست بنزیدین) باید در خط تخلیه مایع دیالیز گرفته شود. مثبت بودن تست هماستیکس نشان دهنده نشت خون است. اگر هماستیکس به سختی مثبت است و بیمار از دیالیزر فیبر توخالی استفاده می کند، می توان بیمار را از نزدیک تحت نظر گرفت، خروجی مایع دیالیز را از نظر افزایش کدورت (نشان دهنده حباب های هوا یا گلبول های قرمز) مشاهده کرد و چند دقیقه صبر کرد. الیاف دارای نشتی ممکن است بسته یا لخته شوند. در این مدت، اولترافیلتراسیون را قطع کنید، سرعت جریان خون را کاهش دهید و بیمار را با نسبت یک به یک تحت مراقبت قرار دهید. اگر نمی توان بیمار را به طور مداوم تحت نظر داشت، دیالیزر باید تعویض شود. اگر تکرار هماستیکس منفی بود، می توان دیالیز را ادامه داد. اگر هشدار نشت خون ادامه یابد یا اگر خون در خطوط مایع دیالیز قابل مشاهده باشد، دیالیز باید متوقف شود و دیالیزر بر اساس پروتکل واحد تعویض شود. و آن دیالیزور باید دور انداخته شود. پس از نشت خون، تمیز کردن مسیر نوری ردیاب نشت خون بسیار مهم است. همیشه دامنه باریکی از حساسیت را حفظ کنید. از دیالیز بیمار  با ردیاب نشت خون معیوب یپرهیزید. یک نشت خون وسیع می تواند کشنده باشد.

جریان مایع دیالیز

نرخ جریان مایع دیالیز ممکن است از پیش تعیین شده یا قابل تنظیم باشد. سرعت جریان معمول مایع دیالیز برای دیالیزورهای معمولی حداقل ۵۰۰ میلی لیتر در دقیقه است. برای دیالیزورهای با راندمان بالا و شار بالا، معمولاً ۷۰۰-۸۰۰ میلی لیتر در دقیقه است. استفاده از سرعت جریان خون بالا با راندمان بالا یا دیالیزر با شار بالا با جریان مایع دیالیز کمتر از یک ونیم سرعت جریان خون، دارای نتیجه معکوس بوده و دیالیز ناکارآمدی را ایجاد می کند. جریان مایع دیالیز کافی برای دیالیز کارآمد ضروری است.

نظارت بر جریان مایع دیالیز

شرایط هشدار شامل فشار کم آب ورودی به دستگاه، خرابی پمپ مایع دیالیز، انسداد در مسیر جریان و قطع برق است. اکثر ماشین ها در این شرایط یک زنگ صوتی مداوم دارند. معمولاً هیچ آلارمی وجود ندارد که به کارکنان هشدار دهد که سرعت جریان مایع دیالیز خیلی کم است، به عنوان مثال، به جای ۸۰۰ میلی لیتر در دقیقه، روی ۵۰۰ میلی لیتر در دقیقه. پرسنل دیالیز باید در نظارت بر این جنبه از مراقبت دقیق باشند.

خط پساب مایع دیالیز

پرسنل دیالیز باید خط پساب مایع دیالیز را به سمت تخلیه کنترل کنند تا مطمئن شوند که مسدود نشده و به درستی در زهکش قرار گرفته است. یک انسداد می تواند باعث ایجاد فشار برگشتی به محفظه مایع دیالیز شود و ممکن است سرعت جریان مایع دیالیز را کاهش دهد.

ایمنی الکتریکی

دستگاه های دیالیز خطر شوک الکتریکی را برای بیمار یا کارکنان به همراه دارند. تمام تجهیزات الکترونیکی باید به صورت دوره ای بازرسی و آزمایش شوند. کارکنان، که اغلب در مناطق مراقبت از بیمار هستند، باید مسئولیت شناسایی و گزارش هر گونه شرایط خطرناک بالقوه را بپذیرند. تمام اجزای الکتریکی باید به اندازه کافی از نشت مایع مصون شده و بیرون تجهیزات از نشت مایع محافظت شود. قطعات الکتریکی باید به پریز صحیح وصل شوند و از دوشاخه های متصل به زمین استفاده شود. کلاس های ایمنی الکتریکی و استفاده ایمن از تجهیزات برای همه پرسنل دیالیز الزامی است.

سایر حوزه های لازم به نظارت در مدار مایع دیالیز

حوزه های دیگری که نیاز به نظارت دارند عبارتند از: تجویز صحیح، عدم وجود ناخالصی (مواد پاک کننده و ضد عفونی کننده)، شمار میکروبیولوژیک، و عدم وجود عوامل تب زا بالقوه.

نسخه مایع دیالیز

پرسنل دیالیز باید تأیید کنند که دستورات پزشک در تجویز محتوای مایع دیالیز با نسخه ارائه شده مایع دیالیز مطابقت دارد. نسخه مایع دیالیز ثابت نیست. برخی از پزشکان سدیم، پتاسیم، کلسیم، منیزیم و دکستروز را مدل‌سازی کرده و به‌صورت جداگانه به تنظیم آن‌ها می‌پردازند. مشکل اصلی استفاده از فرمول های زیاد مایع دیالیز فردی سازی شده در یک مرکز، افزایش خطر خطا توسط پرسنل است. هرچه متغیرهای بیشتری در واحد دیالیز وجود داشته باشد، با افزایش متغیرها، خطر خطاهای کارکنان نیز افزایش می‌یابد.

نظارت بر نسخه مایع دیالیز

کارکنان باید تمام مخازن کنسانتره مایع دیالیز را از نظر محتوای مناسب بررسی و تأیید کنند. هر مخزن باید بطور مشخص برچسب گذاری شود. هیچ مخزن کنسانتره مایع دیالیز بدون برچسبی نباید استفاده شود. برچسب ها باید شامل هر کدام از الکترولیت باشند؛ مقدار، زمان و تاریخ ترکیب. و نام شخصی که وظیفه را به انجام می رساند. تمام مواد افزودنی باید به درستی روی برچسب ها ثبت شوند. این امر به ویژه برای کنسانتره بی کربنات که باید تا حداکثر ۲۴ ساعت پس از ترکیب استفاده شود بسیار مهم است. این احتیاط ۲۴ ساعته خطر رشد باکتری ها و رسوب کلسیم و منیزیم را کاهش می دهد. کنسانتره مایع دیالیز صحیح باید به پورت کنسانتره صحیح دستگاه دیالیز متصل شود.

سترونی و ناخالصی

محلول دیالیز بسیار تمیز است اما استریل نیست. اکثر مراکز دیالیز در ایالات متحده از سیستم های اسمز معکوس (RO) برای فیلتر کردن آب آشامیدنی استفاده می کنند. از نظر تئوری، آب تولیدی باید استریل باشد. اما، همانطور که آب از لوله های پلاستیکی واحد دیالیز به سمت دستگاه دیالیز می رود و از مسیر مایع عبور می کند، با باکتری ها، اندوتوکسین ها، پیروژن ها و سایر ناخالصی ها تماس پیدا می کند.

صفحه ۱۰۹

تمام مسیرهای مایع در دستگاه های دیالیز باید به طور معمول شستشو، تمیز و ضد عفونی شوند. فرآیند شستشو و تمیز کردن، محیط داخلی دستگاه دیالیز را برای عملکرد صحیح، تمیز و عاری از ذرات یا رسوبات سلولی نگه می دارد. ضدعفونی مانع از رشد باکتری ها شده و از خطر واکنش های پیروژن جلوگیری می کند. هر مرکز دیالیز از تکنیک های مختلفی برای دستیابی به این هدف استفاده می کند. نظافت و ضد عفونی ناکافی سیستم تصفیه آب، سیستم تحویل مایع دیالیز و مخازن کنسانتره مایع دیالیز منجر به افزایش شمار باکتری ها می شود. گندزدایی ناکافی می تواند به دلیل عدم ضدعفونی مکرر، غلظت بسیار کم مواد ضدعفونی کننده شیمیایی سرد و زمان تماس ناکافی با ماده ضدعفونی کننده باشد.

AAMI  حداقل به یک بار در ماه آزمایش نیاز دارد. این آزمایش برای تأیید گندزدایی مناسب تجهیزات است. نمونه جهت آزمایش سیستم تحویل مایع “در پایان دیالیز در نقطه ای که مایع دیالیز از دیالیزر خارج می شود” گرفته می شود. استانداردهای صنعت توصیه به  نمونه گیری اضافی می کنند. نمونه برداری از مخازن کنسانتره مایع دیالیز و مخازن ترکیب باید پس از طولانی ترین مدت زمان بین ضدعفونی این مخازن و پس از طولانی ترین زمان نگهداری کنسانتره انجام شود. تمامی نتایج آزمایش باید ثبت شود.

تست میکروبیولوژیک

پایش میکروبیولوژیک به منظور بررسی وجود باکتری های زنده است. تعداد باکتری های زنده در حجم تنظیم شده به صورت تعداد کلنی یا واحدهای تشکیل دهنده کلنی در هر میلی لیتر (CFU/mL) گزارش می شود. آزمایش باکتری مستلزم آن است که تعداد کل میکروبی زنده از ۲۰۰ واحد تشکیل دهنده کلنی در میلی لیتر فراتر نرود (جدول ۹.۲). نتایج آزمایش میکروبی باید ثبت شود. وجود شمار میکروبی فراتر از استانداردهای صنعتی نیاز به آنالیز و یک روال ضد عفونی مکرر و شدیدتر دارد. توصیه می شود در صورتی که سطوح از ۵۰ CFU/ml بیشتر باشد اقدام شود. “اقدام” به منزله ی ضد عفونی کردن سیستم و تکرار کشت در چندین ناحیه است. این اقدام ممکن است تکرار کشت باشد، به خصوص اگر در مجموعه ی کشت ها فقط یکی از آنها بالاتر از حد اقدام باشد.

باکتری های موجود در کنسانتره بی کربنات

کنسانتره اسیدی مایع دیالیز باکتریواستاتیک است و از رشد یا تکثیر باکتری ها جلوگیری می کند. با این حال، پودر بی کربنات مورد استفاده برای تولید کنسانتره بی کربنات می تواند با باکتری ها، کپک ها و/یا پیروژن ها(عوامل تب زا) آلوده شود. عدم تمیز کردن و ضدعفونی مناسب تمام مناطقی که آب و مایع دیالیز در آن جابجا می شوند منجر به رشد باکتری ها، اغلب سودوموناس، در مسیرهای مایع می شود.

تست اندوتوکسین

اندوتوکسین ها لیپوپلی ساکاریدهای باکتریایی هستند. آنها موادی هستند که از دیواره های سلولی هنگام شکستن یا مرگ یک میکروارگانیسم آزاد می شوند. منشا آنها معمولا از باکتری های گرم منفی است. حضور اندوتوکسین ها با استفاده از روش لیمولوس آمبوسیت لیزات (LAL) اندازه گیری می شود. غلظت LAL باید کمتر از دو واحد اندوتوکسین (EU) در میلی لیتر (<2 EU/mL) باشد. توصیه می شود در صورتی که سطوح از ۱.۰ EU/mL فراتر رفت اقدام شود.

پیروژن ها

شمار بالای باکتری ها زمینه را برای واکنش های پیروژن فراهم می کند. رایج ترین نوع پیروژن حاصل از اجزای باکتری های مرده است. با این حال، هر نوع بقایای سلولی، حتی اگر استریل باشد، می‌تواند باعث واکنش‌های پیروژن شود. استفاده از دیالیزورهای با شار بالا و مایع دیالیز بی کربنات با افزایش واکنش های پیروژن همراه است. عدم حذف کافی باکتری ها و محصولات نهایی باکتریایی از محلول های مایع دیالیز و یا مسیر مایع دستگاه های دیالیز همواره علت اصلی این واکنش های تب زا است. مراکز دیالیزی که ضدعفونی و کنترل آب را به دقت انجام می دهند، حتی در صورت استفاده مجدد از دیالیزورها، تقریبا هیچ واکنش تب زایی ندارند. برخی از مقالات افزایش تراوایی غشاء با شار بالا را به باکتری‌ها به‌عنوان یک علت اساسی برای واکنش‌های پیروژن ذکر می‌کنند. با این حال، حتی در واحدهای دیالیز که از دیالیزرهای با شار بالا بازفرآوری شده استفاده می‌کنند، تصحیح شمار میکروبی بالای آب آشامیدنی و مایع دیالیز تحویلی، همواره باعث حذف تمام واکنش‌های پیروژن می شود.

مایع دیالیز فوق خالص

از اوایل دهه ۱۹۹۰ اصطلاح “فوق خالصultrapure” مورد استفاده قرار گرفته است. کیفیت میکروبیولوژیکی مایع دیالیز تعریف مایع دیالیز فوق خالص را تعیین می کند. این مایع که از مایع دیالیز فوق خالص و آب تشکیل شده است، باید دارای شمار باکتری کمتر از ۰.۱ CFU/ml و سطح اندوتوکسین کمتر از ۰.۰۳ EU/mL باشد. این سطوح، که در جامعه اروپایی ایجاد شده‌اند، در مقایسه با استانداردهای مورد استفاده در ایالات متحده، استانداردهای بسیار سخت‌گیرانه‌تری برای آزمایش‌های میکروبیولوژیک دارند.

صفحه ۱۱۰

بهترین دستورالعمل‌های اجرایی اروپایی برای همودیالیز به استفاده از مایع دیالیز فوق‌العاده خالص برای همه بیماران و در همه روش‌ها، همراه با پیشنهاداتی در مورد آزمایش جهت تأیید خلوص مایع توصیه می‌کند. شواهد حاکی از آن است که استفاده از مایع دیالیز “فوق خالص” منجر به کاهش فرآیندهای التهابی رویت شده در جمعیت بیماران دیالیزی و نیز بهبود کلی نرخ عوارض و مرگ و میر می شود. رویکردهای نوآورانه در حال حاضر در ایالات متحده مورد استفاده واقع می شوند. فیلترهای باکتریایی و پیروژن برای تولید مایع دیالیز فوق خالص در سیستم های تحویل مایع تلفیق می شوند.

تمیز کردن و ضد عفونی

بدیهی است که تمیز کردن و ضد عفونی دستگاه دیالیز فقط پس از جداسازی کامل همه بیماران از دستگاه باید انجام شود. اگرچه واضح است، اما چندین مورد گزارش شده از “تماس با سفید کننده” یا “حرارت دیدن” بیماران در هنگام شروع پروسیجر تمیز کردن مربوطه قبل از قطع اتصال همه بیماران وجود دارد.

خطر سیستم مرکزی

یک سیستم مرکزی انتقال مایعات که بیش از یک اتاق را سرویس می دهد، خطر عظیم این حادثه مرگبار را به همراه دارد. یک بررسی دقیق و کامل تخت و صندلی ها توسط دو نفر باید انجام شود تا اطمینان حاصل شود که هیچ بیماری در آن شرایط تحت دیالیز نیست.

تمیز کردن روتین

تمیز کردن روتین سیستم های تحویل مایع بوسیله شستشو با آب تصفیه شده (استاندارد AAMI) و تمیز کردن اسیدی مسیر مایع به صورت روزانه انجام می شود. تمیز کردن اسیدی باعث کاهش تجمع رسوب کلسیم ناشی از مایع دیالیز بی کربنات می شود منتها  تمیز کردن با اسید دستگاه را ضد عفونی نمی کند. تمیز کردن اسیدی با استفاده از اسید استیک (۵٪) یا سرکه، اسید سیتریک، ضدعفونی کننده های مبتنی بر پراستیک و کنسانتره اسید انجام می شود. توصیه می شود که حداقل ۵ دقیقه شستشوی با آب قبل از تمیز کردن اسیدی انجام شود. شستشوی کامل دستگاه دیالیز باید قبل از استفاده بیمار یا ضدعفونی شیمیایی انجام شود.  می توان به راحتی بقایای اسید استیک را با استفاده از کاغذ تست pH آزمایش کرد.

ضد عفونی سیستم تحویل مایعات

ضد عفونی سیستم تحویل مایعات توسط حرارت و یا ضدعفونی شیمیایی انجام می شود. ضدعفونی شیمیایی معمولاً یک بار در هفته یا در صورت لزوم بیشتر انجام می شود. تعداد دفعات ضدعفونی به شمارش روتین باکتری ها و دستورات پزشک مسئول بستگی دارد. قبل از ضدعفونی باید نمونه هایی برای شمارش باکتری ها گرفته شود.

ضد عفونی حرارتی

مدل های خاصی از ماشین های تحویل مایع مجهز به ضدعفونی حرارتی هستند. در بیشتر موارد، این کار به صورت روزانه انجام می شود. ضدعفونی حرارتی با آب گرم شده تا حدود ۸۵ درجه سانتیگراد در مسیر مایع داخلی دستگاه دیالیز انجام می شود. متوسط ​​مدت قرار گیری در معرض حرارت حدود ۳۰ دقیقه است. پیروی از توصیه های سازنده بسیار مهم است.

اگر قرار است دستگاه به دنبال ضدعفونی حرارتی استفاده شود، بسیار مهم است که قبل از استفاده بیمار، چرخه خنک‌سازی مناسب انجام شود. اکثر ماشین‌هایی که از گندزدایی حرارتی استفاده می‌کنند دارای ویژگی ایمنی داخلی هستند که تا زمانی که دما به زیر ۴۲ درجه سانتی‌گراد نرسد، اجازه نمی‌دهد دستگاه به حالت “دیالیز” برود.

ضد عفونی شیمیایی

گندزدایی شیمیایی ممکن است با انواع مواد شیمیایی انجام شود. رایج ترین ضدعفونی کننده های شیمیایی مورد استفاده هیپوکلریت سدیم، اسید پراستیک و فرمالدهید هستند. هنگام استفاده از مواد شیمیایی با خاصیت خورندگی برای گندزدایی، شستشوی کامل با آب ضروری می باشد. هنگام استفاده از ضدعفونی کننده های شیمیایی، مهم است که به یاد داشته باشید که همه ضدعفونی کننده ها به زمان تماس خاصی نیاز دارند. در صورت شمار بالای میکروبی آب به زمان تماس طولانی تری نیاز است. مسیرهای مایعی که دارای فضاهای مرده، حلقه‌های کور یا ایستگاه‌های دیالیز غیرفعال هستند که به‌طور نامناسب به تخلیه منتقل می‌شوند، به‌ طور ویژه ای خطرناک هستند. همه فضاهای مرده به سختی قابل ضدعفونی می باشند. همه دستگاه ها نیاز به برچسب زدن و علامتی که نشان دهنده وجود ماده ضدعفونی کننده شیمیایی و نیاز به آزمایش وجود باقیمانده قبل از اینکه ضدعفونی تمام و کامل تلقی شود، دارند.

هیپوکلریت سدیم

هیپوکلریت سدیم (سفید کننده) یک ضدعفونی کننده سرد است که در غلظت های مختلف از ۵٪ تا ۱۰٪ موجود می باشد. از مزایای هیپوکلریت سدیم می توان به هزینه کم، کارایی و ایمنی آن اشاره کرد. کلر آزاد یک اکسید کننده قوی است که به طور موثر هر گونه بقایای سلولی در مسیر مایع که ممکن است در عملکرد دستگاه اختلال ایجاد کند را تمیز کرده و از بین می برد. آزمایش باقیمانده هیپوکلریت سدیم ساده است و با نوارهای آزمایش معرف کلر انجام می شود که تا ۰.۵ قسمت در میلیون (ppm) را می تواند تست کند. تست باقیمانده بسیار حساس است. هیپوکلریت سدیم در مقادیر اندکی بیشتر از ۱:۲۵۰۰۰ باعث همولیز می شود. برخی از واحدهای دیالیز ظروف پلاستیکی کنسانتره بی کربنات خود را با سفید کننده تمیز می کنند، اما قبل از پر کردن مجدد با کنسانتره بی کربنات، کلر باقیمانده را با دقت شستشو نمی دهند یا آزمایش نمی کنند. این امر موجب می‌شود تا سفید کننده از طریق دیالیز وارد بیمار شده و باعث سطوح پایینی از همولیز پایدار شود که معمولا نادیده گرفته می شود یا به کمبود آهن عملکردی نسبت داده می شود. عدم انجام آزمایش باقیمانده منجر به همولیز حاد یا همولیز آهسته می شود که ممکن است تشخیص داده نشود.

فرمالدهید

فرمالدهید یک ضدعفونی کننده سرد است که صورت استفاده غلظت های مناسب و زمان تماس کافی، به طور موثری همه میکروارگانیسم ها از جمله اسپورها و ویروس های مقاوم را از بین می برد. چندین گزارش از سپتی سمی جدی تا کشنده وجود دارد که بدنبال استفاده از غلظت ناکافی فرمالدهید برای ضد عفونی کردن مسیر مایع دستگاه های دیالیز ایجاد شده است. این رایج ترین ضدعفونی کننده دوره ای است که برای سیستم های انتقال مایعات استفاده می شود. این یک راه حل ارزان قیمت و پایدار با ماندگاری طولانی است.

صفحه ۱۱۱

فرمالدهید گازی است که در آب حل می شود و ترکیب فرمالین را تشکیل می دهد. فرمالین محلول اشباع فرمالدهید در آب است. محلول فرمالین ۱۰۰ درصد معادل ۳۷ تا ۴۰ درصد فرمالدهید می باشد. در دیالیز از غلظت ۴ درصد فرمالدهید (۱۱ درصد فرمالین) استفاده می شود. غلظت های کمتر از ۴ درصد فرمالدهید به اندازه کافی مایکوباکتریوم چلونی Mycobacterium chelonae را در آب از بین نمی برد. گاز فرمالدهید چشم ها را اذیت می کند و بوی بدی دارد. برای جلوگیری از درماتیت و حساسیت های آلرژیک، هنگام استفاده از فرمالدهید باید همیشه از دستکش استفاده کرد. اتاق باید به خوبی تهویه شود. هر گونه پاشیدگی باید به حداقل برسد. شیلد صورت به طور کامل از صورت محافظت می کند. حداقل هنگام کار با فرمالدهید باید از محافظ چشم (عینک ایمنی) استفاده کرد.

فرمالدهید خاصیت پاک کنندگی ندارد. فرمالدهید باعث تغییر ماهیت پروتئین شده و اکثر بقایای سلولی را رفع می کند. بنابراین، قبل از استفاده از آن، مسیر مایع نیاز به شستشو با آب و استفاده از یک ماده شیمیایی دیگر برای حذف هرگونه بقایا و رسوبات سلولی موجود دارد. مسیر سیال دستگاه های تحویل مایع پس از تمیز کردن با فرمالدهید پر می شود تا همه میکروارگانیسم ها را از بین ببرد. به طور کلی، فرمالدهید برای اعمال مدت زمان تماس موثر یک شب در دستگاه باقی می ماند.

تست باقیمانده حساس اکنون در دسترس می باشد. نوارهای تست نشانگر در حال حاضر در بازار برای آزمایش فرمالدهید باقیمانده در حساسیت ۱.۰ ppm در بازار موجود هستند. همان اصولی که در مورد اسید پراستیک توضیح داده شد در مورد این ضدعفونی کننده سرد نیز اعمال می شود. در گذشته، برای انجام آزمایش‌های ایمنی برای فرمالدهید نیاز به استفاده از معرف شیف بود. معرف شیف تا ۵ ppm را آزمایش می کند. نوارهای تست نشانگر جدید حساس تر هستند. چندین بار شیوع ناگهانی آلودگی آب آشامیدنی  به فرمالدئید باقیمانده رخ داد که منجر به بیمار شدن تعدادی از بیماران دیالیزی تحت دستگاه‌های تک بیمار شده و با شوک، کما و عواقب نیمه کشنده مواجه شدند.

پراستیک اسید

استفاده از مخلوط تثبیت شده اسید پراستیک، پراکسید هیدروژن و اسید استیک احتمالاً ضدعفونی کننده سرد انتخابی برای سیستم های تحویل مایع است. برخلاف فرمالدهید، این مخلوط هیچ گونه باقیمانده سمی باقی نمی گذارد و پس از واکنش با مواد آلی به اکسیژن و اسید استیک تجزیه می شود. بوی اش تند، و شبیه بوی سرکه است. مخلوط پراستیک اسید، پراکسید هیدروژن و اسید استیک علاوه بر یک ضدعفونی کننده سرد، به عنوان یک پاک کننده نیز عمل می کند. این مخلوط یک اکسید کننده قوی است که در صورت استفاده روتیت، به آسانی تمام بقایای سلولی و رسوب یا پوسته های موجود در ماشین ها را تمیز می کند. به عنوان یک ضدعفونی کننده سرد، در طی مدت تماس ۱۱ ساعته موثر است. از آنجایی که این ماده یک اکسید کننده قوی است، توصیه های سازنده باید به دقت رعایت شود تا ساختار موجود در دستگاه ها تحت تأثیرات نامطلوب قرار نگیرند.

نوارهای تست برای بررسی وجود یا عدم وجود مخلوط اسید پراستیک در دسترس هستند. نوارهای تست نشانگر وجود این ضدعفونی کننده سرد را در دستگاه ها با اطمینان بیان می کنند. پس از شستشوی مخلوط اسید پراستیک از دستگاه، نوارهای تست باقیمانده، عدم وجود مخلوط اسید پراستیک را آزمایش می کنند. تست باقیمانده بسیار حساس است و کمتر از ۱ ppm را مورد تست قرار می دهند.

از آنجا که مخلوط اسید پراستیک یک اکسید کننده قوی است، دستکاری و کار با آن نیاز به توجه دقیق دارد تا از سوختگی های شیمیایی جلوگیری شود. استفاده از دستکش و محافظ صورت اجباری است. تماس تصادفی با این ماده شیمیایی مستلزم شستشوی با آب و مراقبت های پزشکی مشابه مواردی است که برای فرمالدهید توضیح داده شد.

صرف نظر از نوع ماده تمیزکننده یا ضدعفونی کننده مورد استفاده در تاسیسات، قبل از افزودن مواد شیمیایی و پس از تمیز کردن و ضد عفونی کردن، باید آبکشی کامل انجام شود. پس از شستشوی نهایی تست های ایمنی باید انجام شود تا عدم وجود ماده شیمیایی مورد استفاده تایید شود. تکیه بر شستشوی زمان بندی شده بدون استفاده از تست ایمنی معتبر خطرناک است. آزمایش باقیمانده از آسیب به بیمار به دنبال قرار گیری در معرض مواد شیمیایی جلوگیری می کند.

اصول کلی ضد عفونی شیمیایی

زمان یک عامل مهم در ضدعفونی شیمیایی است. گندزدایی کامل مستلزم مدت زمان کافی برای قرار گیری ماده شیمیایی در معرض ارگانیسم هایی است که باید از بین بروند. غلظت ماده شیمیایی، دما و تعداد ارگانیسم هایی که باید کشته شوند، میزان زمان لازم برای مواجهه را تعیین می کند. هر چه تعداد ارگانیسم هایی که باید کشته شوند بیشتر باشد، زمان لازم برای مواجهه آن نیز بیشتر می شود. ارگانیسم هایی مانند هاگ به زمان مواجهه بیشتری نسبت به باکتری ها نیاز دارند.

ضدعفونی کننده های شیمیایی برای اثربخشی باید مرطوب بمانند. یک ضدعفونی کننده شیمیایی که خشک می شود دیگر موثر نیست. غلظت ماده شیمیایی باید مطابق با توصیه های سازنده باشد. غلظت‌های پایین‌تر ممکن است در کشتن همه میکروارگانیسم‌ها مؤثر نباشد، و در حالی که غلظت‌های بالاتر نیز ممکن است مؤثرتر واقع نشوند. خون و مواد آلی اثر ضد عفونی کننده شیمیایی را کاهش می دهند. مواد ضدعفونی کننده شیمیایی نباید مخلوط شوند، زیرا مخلوط کردن می تواند فعالیت آنها را تغییر دهد. سیستم های مایع دیالیز نباید هیچ فضای مرده ای داشته باشند. یک سیستم مایع دیالیز با طراحی ضعیف بهمراه فضاهای مرده امکان ضدعفونی به اندازه کافی را نخواهد داشت. برای ارزیابی کفایت ضدعفونی شیمیایی، تجهیزات را بوسیله کشت کنترل کنید.

اصول دیگر شامل موارد زیر است: (۱) از ضدعفونی‌کننده‌های شیمیایی بعد از تاریخ انقضا استفاده نکنید، (۲) همیشه روی تجهیزاتی که حاوی یک ضدعفونی‌کننده شیمیایی هستند برچسب بزنید، و (۳) قبل و بعد از همه ضدعفونی‌های شیمیایی، شستشوی کافی با آب انجام دهید و پس از تمام ضدعفونی‌های شیمیایی برای اطمینان از عدم وجود ماده شیمیایی تست های ایمنی مناسب را انجام دهید(به شستشوی زمان‌بندی شده تکیه نکنید).

مستندات مانیتورینگ مایع دیالیز

عملکرد و نتایج همه آزمایش‌های ایمنی را روی پرونده روزانه دیالیز بیمار و یا دستگاه یا برگه گزارش ثبت کنید. مستندسازی یا چارت کردن تمام فعالیت‌های پیرامون پایش مایع دیالیز به جهت حفظ ایمنی بیمار بسیار مهم است. دیالیز را تا زمانی که تمام بررسی های مناسب کامل نشده و بر اساس سیاست های تعیین شده در مرکز ثبت نشده اند، شروع نکنید. آموزش همه کارکنان برای داشتن یک واحد دیالیز ایمن و مدیریت خوب آن، ضروریست. آموزش ضمن خدمت باید برای هر گونه کنسانتره مایع دیالیز جدید، تهیه کنسانتره مایع دیالیز، تست های ایمنی و سیستم های تحویل مایع انجام شود.

صفحه ۱۱۲

نظارت ناکافی از محفظه مایع دیالیز قبل یا در طول درمان دیالیز، خطرات زیادی (جدول ۹.۳) برای سلامتی بیمار بدنبال دارد.

جدول ۹.۳ خطرات برای بیماران بدنبال نظارت ناکافی

• مشکل ○خطر بالقوه
• نسخه اشتباه ○عدم تعادل الکترولیت ها، به ویژه پتاسیم، منجر به آریتمی قلبی و ایست قلبی می شود.
• رسانایی کم ○همولیز – مرگ
• رسانایی بالا ○کما هیپراسمولار – مرگ
• درجه حرارت بالا ○همودیالیز – مرگ
• عدم وجود سرعت جریان مایع دیالیز

○انجام نشدن دیالیز بهمراه خطر عدم تعادل الکترولیتی جدی، به ویژه هیپرکالمی، آریتمی قلبی و ایست قلبی

• سرعت جریان کم مایع دیالیز ○دیالیز ناکافی و ناکارآمد
• مواد شیمیایی باقیمانده (سفید کننده، فرمالدهید، اسید پراستیک) ○همودیالیز – مرگ
• شمار بالای باکتری ها ○واکنش پیروژن خفیف تا شدید

مدار خون

مدار خون (برون بدنی) (شکل ۹.۹) فشار در خطوط خون شریانی و وریدی و یکپارچگی مدار را از نظر حضور هوا و نشت خون کنترل می کند. چهار مانیتور اصلی مدار خون (شکل ۹.۱۰) مانیتور فشار شریانی، مانیتور فشار وریدی، آشکارساز کف-هوا و ردیاب نشت خون هستند. ردیاب نشت خون به عنوان هشدار دهنده مدار خون عمل می کند اما به طور کامل در مدار مایع دیالیز گنجانده و قبلاً توضیح داده شده است. این دستگاه به آلارم های مدار خون با فعال کردن یک زنگ صوتی، یک زنگ بصری، متوقف کردن پمپ خون و درگیر کردن گیره خط وریدی برای متوقف کردن جریان خون در مدار خون پاسخ می دهد. حوزه‌های دیگر جهت نظارت در مدار خون عبارتند از: میزان جریان خون، هپارین درمانی و تأمین نرمال سالین.

مانیتور فشار شریانی-پمپ قبل از خون

مانیتور فشار شریانی، فشار را در خط خون شریانی میان محل دسترسی شریانی بیمار و خون اندازه گیری می کند. با تنظیم پمپ خون روی نرخ جریان خون بیشتر از ۲۰۰ میلی لیتر در دقیقه تا ۴۵۰ میلی لیتر در دقیقه، فشار در این بخش لوله خون معمولاً از پایین تر از جو تا منفی است. این قسمت از مدار خون می تواند منبع ورود هوا به مدار خون باشد و منطقه ای پرخطر محسوب می شود.

مانیتور فشار شریانی بدون نشت و با حدود بالا/پایین قابل تنظیم است (شکل ۹.۱۱)، که فشارهای منفی و مثبت را برحسب میلی متر جیوه (mm Hg؛ دقت ۱۰ درصد) می خواند. این مانیتور به فیلتری نیاز دارد تا از برگشت ویروس ها، باکتری ها یا خون به درون مانیتور فشار شریانی جلوگیری کند. این فیلتر ضروری است، زیرا هپاتیت ویروسی از طریق آلودگی دستگاه های هوا منتقل می شود. این فیلترها یا موانع مایع را “جداکننده” و یا “فیلتر/محافظ مبدل” می نامند. آنها از مانیتور در برابر آلودگی خونی و گسترش عفونت بین بیماران محافظت می کنند. خطوط مانیتور فشار باید در طول دیالیز بدون گیره و باز باشند. برخی از خطوط خونی دارای بخش‌های بالشی‌شکل جمع شونده هستند که می‌توانند هشدار کاذب را ایجاد کنند.

در طول راه اندازی(ست کردن)، پرایمینگ و شستشوی دیالیزر، حدود بالا/پایین باز می شوند. به محض شروع درمان دیالیز، پرسنل دیالیز باید حد فشار پایین یا منفی را دقیقاً زیر مقدار خوانده شده در جریان خون مورد نظر تنظیم کنند.

صفحه ۱۱۳

حد بالا و پایین مانیتور باید بین ۵۰ تا ۱۰۰ میلی‌متر جیوه از خوانش واقعی به جهت تشخیص مشکلات تنظیم شود. مدل‌های جدیدتر ماشین‌ها به طور خودکار حدود بالا/پایین را تقریباً ۵۰ میلی‌متر جیوه بالاتر و پایین‌تر از فشار واقعی تنظیم می‌کنند. تنظیم حد پایین شریانی نزدیک به فشار واقعی، حدود ۵۰ میلی‌متر جیوه زیر آن فشار، افت زودهنگام فشار خون فیستول شریانی وریدی (AV) را تشخیص می‌دهد. برخی واحدها حداقل حد شریانی را به ۱۰۰- میلی متر جیوه محدود می کنند. هرچه مکش بیشتر باشد، خطر ورود هوا به این بخش لوله از هرگونه ترک، اتصال نادرست چسبانده شده یا نصب شده، پورت نمونه، خط تزریق سالین یا محل دسترسی در بیمار بیشتر می شود. توصیه می شود حد بالا را درست زیر صفر تنظیم کنید، که باعث ایجاد اختلال در خط خون شریانی از سوزن فیستول می شود.

مانیتورینگ فشار شریانی

علل معمول زنگ خطر فشار شریانی حد پایین عبارتند از افت فشار خون (فقط با فیستول AV)، پیچ خوردگی در خط خون شریانی بین محل دسترسی و پمپ خون، قرارگیری نامناسب سوزن شریانی ، یا مشکل در دسترسی شریانی، و خط شریانی لخته شده. مدار باید همیشه از نظر وجود حباب هوا بررسی شود.

علل معمول زنگ هشدار فشار شریانی حد بالا جدا شدن خطوط خون (فقط در صورتی که حد بالایی کمتر از ۰ میلی‌متر جیوه تنظیم شده باشد)، بسته نبودن خط تزریق سالین، افزایش فشار خون بیمار، وجود نشتی در مدار بین بیمار و مانیتور و پاره شدن لوله خون در قسمت پمپ، می باشد. مهم است که وجود نشتی خون بررسی شود. پاسخ مناسب به آلارم های فشار این است که ابتدا زنگ هشدار صوتی را قطع کرده و دوم، شناسایی و یافتن مشکل؛ سوم، اصلاح مشکل و چهارم، پمپ خون را با فشار دادن دکمه reset/restart مجددا راه اندازی کنید. جهت حفظ ایمنی بیمار تا زمانی که مشکل اصلاح نشده، پمپ خون را مجددا راه اندازی نکنید. عدم رفع مشکل باعث تکرار زنگ هشدار می شود.

مانیتور فشار وریدی

مانیتور فشار وریدی که پس از دیالیزر قرار دارد، فشار در محفظه قطره‌ای(چمبر) وریدی، قسمت بین محفظه قطره‌ای و دسترسی وریدی بیمار و فشار افزوده داخل دسترسی intra-access را کنترل می‌کند. مقاومت در برابر جریان خون ورودی به دسترسی وریدی باعث مثبت شدن فشار (شکل ۹.۱۲)، یعنی بالای ۰ میلی متر جیوه می شود.

صفحه ۱۱۴

ساختار و استانداردهای مانیتور فشار وریدی مشابه مواردی است که برای مانیتور شریانی قبل از پمپ خون توضیح داده شده است. این مانیتور فشار نیاز به محافظت توسط فیلتر یا مانع سیال مبدلtransducer fluid barrier دارد.

نظارت بر فشار وریدی

علل هشدار فشار وریدی بالا عبارتند از پیچ خوردگی در خط خون وریدی بین چمبر و دسترسی وریدی بیمار، لخته شدن در چمبر وریدی و یا پایین تر به سمت بیمار، و قرارگیری نامناسب سوزن وریدی یا مشکل در روش دسترسی وریدی. علل هشدار فشار وریدی پایین عبارتند از جدا شدن خط خون یا اختلال در اتصالات بین پمپ خون به و از جمله دسترسی وریدی، پیچ خوردگی در خط خون پس از دیالیزر و قبل چمبر وریدی. لخته در دیالیزر ؛ و کاهش سرعت پمپ خون. توجه داشته باشید که تنظیم حد پایین نزدیک به فشار عملکردی چمبر وریدی می تواند موجب هشدار اختلال در مدار خون بین پمپ خون و محل دسترسی وریدی شود. با اختلال در مدار، فشار وریدی به ۰ میلی متر جیوه کاهش می یابد. لازم به یادآوری است که مانیتور فشار وریدی نشان دهنده ی  PBO در معادله TMP = PBO – PDO می باشد. فشارهای وریدی بالا می‌تواند منجر به نرخ‌های بسیار بالای اولترافیلتراسیون شود، مگر اینکه از دستگاه با اولترافیلتراسیون کنترل‌شده استفاده شود.

ردیاب هوا فوم (کف)

ردیاب هوا-فوم خون را در لوله وریدی (شکل ۹.۱۳) از نظر وجود هوا، کف و میکروحباب ها کنترل می کند. باید مجدداً تأکید کرد که تقریباً در تمام  فیستول‌ها/گرافت‌های AV داخلی و دیالیز وریدی، فشار زیر اتمسفری قابل‌توجهی بین دسترسی شریانی و پمپ غلتکی وجود دارد. اتصالات و درز و مفاصل با حرارت درزگیری شده زیادی در این قسمت از مدار وجود دارد. اگر خط تزریق هپارین به جای پس از پمپ خون در بخش فشار منفی باشد، ممکن است خطر ورود هوا را افزایش دهد. پس از پمپ خون، مدار خون در فشار مثبت قابل توجهی قرار دارد و هوا تنها با پمپ کردن یا تزریق آن به بقیه مدار امکان ورود دارد. آمبولی هوا یک حادثه ناگوار قابل پیشگیری و بسیار جدی در دیالیز است.

دو نوع ردیاب فوم-هوا استفاده می شود: ردیاب اولتراسونیک و ردیاب نور بازتابی. اعتقاد بر این است که در حال حاضر فقط دستگاه اولتراسونیک به فروش می رسد. با این وجود، بسیاری از دستگاه های از نوع نور بازتابی هنوز در حال استفاده هستند. در کمال ناباوری، هیچ استانداردی برای تشخیص رضایت بخش هوا وجود ندارد، زیرا هر یک از انواع ردیاب ها به راحتی جابجایی هوای ناخالص خون در چمبر وریدی را در صورت تجهیز بودن و عملکرد مناسب شناسایی می کنند. حباب‌های ریز با قطر ۵ تا ۵۰۰ میکرومتر وضعیت متفاوتی را ایجاد می کنند زیرا همراه با جریان خون جریان میابند. این میکروحباب‌ها به جریان خون اضافه شده و به همراه آن حرکت می کنند.

اگرچه هر دو نوع مانیتور قادر به تشخیص میکرو حباب‌های هستند، اما تشخیص تضمین‌شده آن‌ها نیاز به تنظیم حساسیت آن ها دارد که ممکن است به دلیل تلاطم در جریان مایع، آلارم‌های کاذب زیادی ایجاد کند. راه حل بینابینی، تنظیم حساسیت دستگاه های اولتراسونیک به طوریست که برخی آلارم های کاذب رخ می دهند که نیاز به توجه پرسنل دیالیز دارد. در شرایط خاص، میکروحباب‌های ممکن است شناسایی نشده و باعث آمبولی هوا بالینی شوند. استانداردهای فعلی این دستگاه ها نیاز به واکنش نسبت به هوای موجود در خون، مخلوط خون و سالین، یا سالین را ایجاب می کند. فقط دستگاه اولتراسونیک می تواند این نیاز را برآورده کند. یکی از جنبه های خطرناک دستگاه نور بازتابی این است که فقط در صورت حس کردن کل خون بیمار مؤثر واقع می شود و در هنگام پرایمینگ، شروع یا شستشو نمی توان آن را به طور دقیق تجهیز و آماده کرد.

کلمپ خط وریدی

آلارم ردیاب هوا باید گیره(کلمپ) خط وریدی را فعال کند (شکل ۹.۱۳). گیره خط وریدی باید به طور کامل خط خون وریدی را مسدود کند و فشار داخل مجرای برابر با ۸۰۰ میلی متر جیوه را تحمل کند. گیره خط وریدی باید به گونه ای ساخته شود که به خطوط خون آسیب نرساند و در حالت باز نباید لوله های خون را محدود کند. مدار گیره خط وریدی باید با پمپ خون ارتباط داشته باشد و آن را متوقف کند. اکثر ردیابی‌های فوم-هوا منسجم همه این استانداردها را در بر دارند. ماشین‌های دیالیزی وجود دارند که ناایمن هستند زیرا بدون تجهیز بودن به ردیاب نشت هوا و گیره خط وریدی قادر به انجام دیالیز هستند و فقط برخی نشانه های حداقلی این حالت عدم تجهیز را دارند.

نظارت بر ردیاب هوا-فوم و کلمپ خط وریدی

در وضعیت هشدار ردیاب فوم هوا، مشخص کنید که گیره خط وریدی بسته و پمپ خون متوقف شده است. کل مدار خون را از دسترسی وریدی به سمت عقب تا انتهای شریانی از نظر وجود هوا، کف یا میکروحباب‌ها بررسی کنید. سطح چمبر وریدی را بررسی کنید – باید سه چهارم پر باشد. بررسی کنید که چمبر وریدی به درستی در محل خود قرار گرفته باشد، درب ردیاب سطح، بسته و چفت شده باشد و مش در چمبر در زیر ردیاب هوا قرار گرفته باشد. همچنین بررسی کنید که سنسورهای هوا تمیز باشند. همیشه قبل از راه اندازی مجدد پمپ خون و جدا کردن گیره خط وریدی، از عدم وجود هوا اطمینان حاصل کنید. در صورت وجود هوا، بیمار را از مدار خارج بدنی جدا کنید.

صفحه ۱۱۵

قبل از شروع دیالیز، اطمینان حاصل کنید که ردیاب فوم-هوا روشن و فعال است و خط خون وریدی به درستی در نگهدارنده گیره مسیر قرار گرفته است. دستگاه های اولتراسونیک معمولا در هنگام پرایمینگ مدار فعال می شوند. دستگاه های نور بازتابی تا زمانی که کل خون با هماتوکریت کامل در لوله وریدی قرار نگیرد نمی توانند فعال شوند.

از آنجایی که هر کدام از  برندهای ردیاب در عملکرد خود متفاوت است، اطمینان حاصل کنید که پرسنل دیالیز از نوع دستگاه مورد استفاده در مرکز آگاه هستند و آن ها را براساس ویژگی ها و عملکرد منحصر به فردش بکار می گیرند. متأسفانه، هنگامی که کارکنان دکمه RESET/RESTART را برای پاسخ به این وضعیت هشدار فشار می دهند، پمپ خون دوباره راه اندازی می شود. این می تواند یک پاسخ بالقوه مرگبار باشد. میکرو حباب هایی که ممکن است با چشم غیر مسلح قابل مشاهده نباشند می توانند به بدرون بیمار جریان یابند. من به کارکنان توصیه می کنم در پاسخ به زنگ هشدار هوا در خون، پمپ خون را به صورت دستی خاموش کنند. پس از تکمیل تمام بازرسی ها، فشار دادن دکمه تنظیم مجدد پمپ خون را بصورت خودکار راه اندازی نخواهد کرد. با این حال، اگر مشکل اصلاح نشود، زنگ هشدار مجدداً تکرار می شود بدون اینکه آسیبی به بیمار برسد.

چهار وضعیت هشدار در اینجا جهت اطلاعات عمومی بیان شده است.

وضعیت هشدار ۱. بازرسی دقیق نشان می دهد که سطح هوا-خون در چمبر وریدی طبیعی است و هیچ میکروحباب (فوم) در هیچ بخشی از لاین یا دیالیزر وجود ندارد. این یک هشدار کاذب است – گیره لاین را باز کنید و ردیاب را مجددا تنظیم کنید.

وضعیت هشدار ۲. سطح خون در چمبر وریدی کاهش یافته است. در پاسخ، وجود حباب‌ در بالادست را بررسی کنید. اگر هیچی وجود نداشت، سطح هوا-خون را در چمبر با همان روش معمول به حالت عادی برگردانید، گیره لاین را باز کنید و آلارم را دوباره تنظیم کنید.

وضعیت هشدار ۳. میکرو حباب (فوم) در خط وریدی وجود دارد. در پاسخ، خط وریدی و خط دسترسی وریدی را کلمپ کنید و در صورت نیاز به مدیریت اورژانسی آمبولی هوا، توجه ها به بیمار معطوف شود. فرد دیگری باید لاین را از کلمپ ردیاب هوا درآورده، بیمار را از مدار خون جدا کند و به صورت آسپتیک انتهای شریانی و وریدی مدار خون برای گردش مجدد بهم متصل کند. اولترافیلتراسیون را قطع کنید، مسیر سالین را باز کنید تا هوا از مدار خون خارج شود و آن را در چمبر وریدی جمع آوری کنید. اگر این اقدام موفقیت آمیز بود، خط وریدی را در کلمپ لاین ردیاب هوا قرار دهید و ردیاب فوم-هوا را دوباره تجهیز کنید. اگر هشدار دیگری فعال نشد، خطوط مدار خون را مجدداً به بیمار وصل کنید و دیالیز را دوباره شروع کنید.

وضعیت هشدار ۴. هوای ناخالص و حباب ها کل مدار خون از جمله دستگاه دیالیزر را پر کرده. در پاسخ، خط “وریدی” را ببندید و به جهت نیاز به مدیریت اورژانس آمبولی هوا به بیمار توجه داشته باشید. کل مدار خون از جمله دیالیزر را دور بریزید و مدار جدیدی را برای شروع مجدد دیالیز راه اندازی کنید.

پمپ تزریق هپارین

پمپ انفوزیون هپارین معمولاً در بخش پس از پمپ خون قرار دارد. یک خط تزریق هپارین به سرنگ پر از هپارین متصل می شود. این امر موجب تزریق هپارین در طول دیالیز می شود. یک موتور الکتریکی یک پیستون را به حرکت در می آورد تا پیستون سرنگ هپارین را به سمت جلو برده و هپارین تزریق شود. پرسنل دیالیز باید پمپ هپارین را روشن کرده و میزان انفوزیون ساعتی صحیح را تنظیم کنند. اگر پمپ روشن نشود یا نرخ تزریق ساعتی نادرست تنظیم شود، هیچ آلارمی رخ نمی دهد. اکثر دستگاه‌ها دارای هشدار صوتی برای هنگامی که سطح هپارین در سرنگ بسیار پایین است می باشند.

نظارت بر پمپ تزریق هپارین

پرسنل باید بر اساس روش کالیبره شدن پمپ هپارین از سرنگ با اندازه مناسب استفاده کنند. مطمئن شوید که سرنگ و پیستون به درستی در نگهدارنده قرار گرفته اند. بررسی کنید که پمپ روشن باشد و نرخ متغیر ساعتی به درستی تنظیم شده باشد. برای اطمینان از تزریق صحیح هپارین درمانی، بررسی های ساعتی  انجام دهید. مدل‌های جدیدتر دستگاه به پرسنل این امکان را می‌دهند که بولوس هپارین، سرعت انفوزیون و مدت زمان انفوزیون را برنامه‌ریزی کنند.

نرخ جریان خون

نرخ جریان خون پارامتر مهمی است که بر کارایی کلیرانس دیالیزر تأثیر می گذارد. تمام پمپ های خون دارای کلید روشن/خاموش و پمپ با دور متغیر قابل تنظیم هستند. اگر میزان جریان خون مورد نظر به درستی تنظیم نشود، هیچ آلارمی برای هشدار آن در دستگاه وجود ندارد.

پایش میزان جریان خون

دوبار بررسی کنید(Double-check) که میزان جریان خون به درستی تنظیم شده باشد. یک فرد واجد شرایط باید پمپ های خون را کالیبره کند تا مطمئن شود که جریان خون واقعی با تنظیمات جریان-خون هم سنگ است. مرکز باید از اندازه لوله خون مناسب برای هم پوشانی مناسب پمپ غلتکی استفاده کند. هم پوشانی و انسداد ناکافی باعث برگشت، کف کردن و احتمالا همولیز می شود. انسداد بیش از حد باعث آسیب لوله، نشت خون و احتمال همولیز می شود.

پمپ خون و خطوط خون

گرفتگی قطعه لوله پمپ خون

در سال ۱۹۹۸، ۳۰ بیمار در سه ایالت مختلف در ایالات متحده به همولیز با یا بدون درد قفسه سینه، تنگی نفس، حالت تهوع یا درد شکمی در حین انجام همودیالیز مبتلا شدند. دو بیمار فوت کردند. همه این فاجعه‌ها به دلیل نقص ساختاری در قسمت کوچکی از بخش پمپ خون لوله خون بود. کارکنان هنگام جا اندازی قسمت پمپ خون متوجه این نقص نشدند. باریکی و گرفتگی واضح این بخش باعث همولیز گسترده در این بیماران شد که در ابتدا غیرقابل توجیه بود و نیاز به بررسی رسمی توسط مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری (CDC) داشت.

پیچ خوردگی در خطوط خون شریانی

در یک دوره ۱ ساله، از دسامبر ۱۹۸۹ تا دسامبر ۱۹۹۰، در مجموع ۱۰ واکنش همولیتیک در یک واحد همودیالیز سرپایی رخ داد. هشت بیمار در بیمارستان بستری شدند و یک نفر فوت کرد. همه بیماران به طور متوسط ​​۲.۵ ساعت در یک جلسه ۴ ساعته همودیالیز با استفاده از دیالیزرهای کوپروفان با فیبر توخالی بازفرآوری شده با سفیدکننده-فرمالدهید دچار درد شدید شکم یا کمر شدند.

صفحه ۱۱۶

همه همولیز واضح در یک هماتوکریت چرخانده شده داشتند، هفت نفر کاهش قابل توجهی در هماتوکریت داشتند و شش نفر دچار پانکراتیت شدند. علیرغم تغییر به سوزن‌های گاج ۱۵، حذف سفیدکننده از پروسیجر استفاده مجدد و توقف استفاده مجدد از دیالیزر ها، واکنش‌های همولیتیک ادامه یافت. بررسی هر قسمت بدنبال یافتن یک ناهنجاری در دما یا تونیسیته مایع دیالیز؛ سطوح مس، روی، نیترات، کلرامین یا فرمالدئید آب یا مایع دیالیز ؛ پمپ خون یا آلارم وریدی با شکست رو به رو شد. در قسمت هشتم همولیتیک، یکی از کارکنان دیالیز متوجه پیچ خوردگی در لاین خون شریانی شد. دو واکنش همولیتیک متعاقبا رخ داد؛ در هر کدام، پیچ خوردگی در خط خون شریانی، یا در لوله اضافی بین پمپ خون و چمبر یا در بخش پیش دیالیزر مشاهده شد. پس از تغییر آنها به یک خط خون شریانی جدید بدون لوله اضافی و ایمن کردن همه خطوط، هیچ واکنش همولیتیک دیگری رخ نداد.

انفوزیون IV سالین

ورود نرمال سالین (۰.۹٪ NaCl) به درون مدار خارج  بدنی از طریق لاین تجویز سالین واقع در ابتدای مدار خون شریانی انجام می شود. نرمال سالین برای پرایم کردن دیالیزر و لوله خون برای استفاده بیمار، جایگزینی حجم در بیمار در طول دیالیز و شستشوی گلبول های قرمز در پایان دیالیز استفاده می شود.

نظارت بر تزریق سالین IV

پرسنل باید اطمینان حاصل کنند که مقدار کافی از نرمال سالین برای استفاده فوری در طول درمان دیالیز در دسترس است. از چکه کردن های نرمال سالین باید جلوگیری کرد. اگرچه نرمال سالین در کیسه های پلاستیکی قابل جمع شدن وجود دارد، اما اگر این کیسه ها به طور تصادفی در حین دیالیز خالی شوند، چند صد میلی لیتر هوا وارد مدار خون می شود و احتمالاً باعث آمبولی هوا می شود.

نتیجه گیری

دنیای دیالیز دستخوش تغییرات زیادی شده است. سیستم های تحویل مایع بسیار پیچیده تر و دیالیزورها کارآمدتر شدند. هیچ اندازه از ماشین آلات الکترونیکی، دستگاه های fail-safe، چراغ های چشمک زن، آژیرها، شماره اندازها یا پروتکل ها نمی توانند جای یک کارمند دیالیز هوشیار و آموزش دیده را بگیرند. پرستاران غیر رجیستر(غیرحرفه‌ای) یا تکنسین های مراقبت از بیمار (PCTs) 75 درصد از مراقبت های مستقیم از بیماران ESRD را در ایالات متحده انجام می دهند و ضروری است که آنها موقعیت های هشدار احتمالی را درک کنند و برای اطمینان از ایمنی درمان دیالیز به طور کامل آموزش دیده باشند.

فصل دهم

صفحه ۱۱۸

روش های ضد انعقادی همودیالیز

مقدمه

در طول همودیالیز متناوب و درمان‌های مداوم جایگزینی کلیه (CRRT)، خون به طور مداوم بین دسترسی عروقی بیمار و دیالیزر در جریان است. این مدار خارج از بدنی خون را در معرض سطوحی با درجات مختلف ترومبوژنیسیته قرار می دهد. لخته شدن مدار، به ویژه میکروفیبرهای دیالیزر، با کاهش کلیرانس دیالیزهمراه است. علاوه بر این، ناتوانی در بازگرداندن خون از مدار لخته شده به بیمار منجر به از دست دادن تقریباً ۱۵۰ تا ۲۰۰ میلی لیتر از خون می شود. به منظور جلوگیری از ترومبوز، عملکرد نادرست مدار، کلیرانس ضعیف املاح و از دست دادن خون، معمولاً بکارگیری نوعی ضد انعقاد ضروری است. در عین حال، بیماران مبتلا به مرحله نهایی بیماری کلیویESKD  نیز در معرض افزایش خطر خونریزی هستند که عمدتاً به دلیل اختلال عملکرد پلاکتی است که بخشی از آن مربوط به سموم اورمیک است. بنابراین، ضد انعقاد ایده آل مورد استفاده در طول همودیالیز باید به طور موثر از ترومبوز در طول درمان همودیالیز جلوگیری کند، اما در عین حال خطر خونریزی داخل دیالیزی و بین دیالیزی را افزایش ندهد. علاوه بر این، داروی ضد انعقاد باید ساده اجرا، با حداقل یا بدون نیاز به نظارت، مقرون به صرفه و به خوبی قابل تحمل و بدون عوارض جانبی حتی ناچیز باشد.

پروتکل های ضد انعقادی مختلفی شرح داده شده اند و در حال حاضر در دسترس هستند، از جمله (۱) آنتی کوآگولاسیون سیستمیک کامل، (۲) آنتی کوآگولاسیون مدار خارج از بدنی با حداقل اثرات سیستمیک (ضد انعقاد ناحیه ای)، و (۳) دیالیز بدون ضد انعقاد. استراتژی‌هایی به حداقل رساندن خطرات خونریزی شامل استفاده از پروتکل‌های همودیالیز با دوز کم یا بدون هپارین، استفاده از غشاهای پیوند شده با هپارین، شستشوی منظم با سالین، یا همودیافیلتراسیون قبل از رقیق‌سازی است. استفاده از ضد انعقاد ناحیه ای با سیترات، پروستاسایکلین، یا هپارین پروتامین با موفقیت های گوناگونی همراه بود. سایر عوامل مانند آرگاتروبان، هیرودین نوترکیب و هپارینوئیدها نیز ضد انعقاد موثری بودند و جایگزین معتبری در بیماران منتخب هستند. در این فصل، ما در مورد این عوامل، پروتکل های مختلف برای ضد انعقادی همودیالیز متناوب، و همچنین ملاحظات مهم تحت شرایط بالینی خاص بحث می کنیم. ضد انعقاد برای CRRT با جزئیات بیشتری در فصل ۶۸ مورد بحث قرار گرفته است.

ارزیابی خطر خونریزی

در حالی که استفاده از داروهای ضد انعقاد برای همودیالیز متناوب یک اقدام نسبتاً رایج است، تصمیم گیری در مورد تجویز داروهای ضد انعقاد و نوع پروتکل خاص مورد استفاده باید با ارزیابی بالینی کامل خطر(های) خونریزی بیمار آغاز شود. عوامل بالینی فردی متعددی با افزایش خطر خونریزی در این بیماران همراه است، از جمله (جدول ۱۰.۱):

• ترومبوسیتوپنی (تعداد پلاکت کمتر از ۲۰۰۰۰ در هر میکرولیتر) • خونریزی اخیر یا فعال (کمتر از ۴۸ ساعت؛ گوارشی [GI]، داخل شکمی، بعد از جراحی، داخل جمجمه ای، یا از محل دسترسی دیالیز)
• جراحی اخیر (<72 ساعت)
• مصرف همزمان داروهای ضد انعقاد سیستمیک
• دیاتز (استعداد خون ریزی) یا اختلالات لخته شدن خون
• پریکاردیت

آنتی کوآگولاسیون سیستمیک

آنتی کوآگولاسیون هپارین استاندارد

هپارین شکسته نشده (UFH) رایج ترین عامل ضد انعقاد مورد استفاده در طی همودیالیز است. UFH به آنزیم آنتی ترومبین III متصل می شود و باعث ایجاد تغییر ساختاری منجر به افزایش فعالیت این ضد انعقاد طبیعی می شود. این امر منجر به غیرفعال شدن سریع فاکتورهای انعقادی، مانند فاکتور Xa و ترومبین می شود (شکل ۱۰.۱). UFH مقرون به صرفه، قابل اعتماد، به راحتی قابل درمان است و پس از تعیین دوز هپارین بیمار به حداقل مداخله کارکنان نیاز دارد. همچنین UFH می تواند با خیال راحت در دوران بارداری استفاده شود زیرا قادر به عبور از جفت نمی باشد. اگرچه هپارین نسبتاً خوب تحمل می شود، اما خطرات و عوارض شناخته شده خاصی بدنبال استفاده از آن وجود دارد، از جمله افزایش خطر خونریزی، ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT)، هیپرتری گلیسیریدمی، واکنش های حساسیتی مفرط، خارش شدید، پوکی استخوان و به ندرت هیپرکالمی.

صفحه ۱۱۹

جدول ۱۰.۱ طبقه بندی خطر خونریزی

پریکاردیت

• خطر متوسط:

پریکاردیت/خونریزی اخیر کمتر از ۴۸ ساعت/قرار دادن اخیر کاتتر تونلی کمتر از ۲۴ ساعت/جراحی جزئی کمتر از ۷۲ ساعت/جراحی چشم یا جراحی بزرگ در عرض ۳ تا ۷ روز

○خطر بالا:

دیاتز (استعداد)خونریزی/اختلال فاکتور لخته شدن/خونریزی فعال/جراحی چشم یا جراحی بزرگ کمتر از ۷۲ ساعت/خونریزی داخل جمجمه ای < 7 روز.

UFH شروع سریع اثر و نیمه عمر نسبتاً کوتاهی دارد (تقریباً ۱ ساعت در بیماران دیالیزی). اگرچه، مهم است که به خاطر داشته باشید، با این حال، در بین بیماران تنوع در متابولیسم هپارین در طول همودیالیز وجود دارد. فعالیت هپارین به شدت توسط وزن بیمار و سایر متغیرها، مانند جذب دیالیزر، دوز اریتروپویتین، ترومبوژنیسیته مدار خارج از بدن، جریان خون، و طول درمان همودیالیز تعیین می شود.

آنتی کوآگولاسیون با UFH در طول همودیالیز را می توان با تعیین زمان نسبی ترومبوپلاستین فعال شده (aPTT)، که ۱.۵-۲ برابر بالاتر از مقدار پایه هدف گذاری می‌شود، کنترل کرد. با این حال، این روش نیاز به آزمایش‌های مکرر دارد که منجر به افزایش هزینه و خون‌گیری مکرر می‌شود. گزینه دیگر تعیین زمان لخته شدن فعال شده (ACTs) است که می تواند با دستگاه های در بالین بیمار به دست آید. ACT معمولاً ۸۰٪ بالاتر از مقدار پایه هدف گذاری می‌شود. با این حال، ACT ها به ندرت مورد استفاده قرار می گیرند زیرا نیاز به استانداردسازی دقیق دارند، که منجر به تضمین کیفیت و مسائل نظارتی می شود. به طور کلی، اکثر واحدهای دیالیز سرپایی به طور معمول پارامترهای ضد انعقادی را اندازه گیری نمی کنند، مگر اینکه شواهد بالینی حاکی از لخته شدن دیالیزر (یعنی، لخته شدن عینی، افزایش فشار مدار خارج بدنی، و غیره) یا علائم آنتی کوآگولاسیون بیش از حد، مانند خونریزی طولانی مدت در محل ورود سوزن ناشی از دکانولاسیون باشد. به جز در موارد نادر، ما به طور منظم سطوح ضد انعقاد را در مراکز بستری و سرپایی موسسات خود کنترل نمی کنیم.

در حال حاضر، هیچ دوز استاندارد هپارین جهت آنتی کوآگولاسیون در طول همودیالیز در ایالات متحده وجود ندارد. تعدادی پروتکل‌های مبتنی بر تجربی برای رسیدگی به مسائل رقابتی لخته شدن و خونریزی پس از دیالیز از محل‌های رگ‌گیری وجود دارد.

صفحه ۱۲۰

این روش ها به حداقل مداخله کارکنان نیاز دارند و در اکثر واحدهای همودیالیز سرپایی استاندارد هستند. با این حال، برای بیمارانی که خطر خونریزی قابل توجهی دارند مناسب نمی باشند. به طور معمول، تجویز هپارین در طول همودیالیز به یک بولوس بارگیری اولیه نیاز دارد، به دنبال آن یک دوز نگهدارنده که می‌تواند به صورت بولوس‌های جداگانه مکرر یا به صورت انفوزیون مداوم داده شود. این استراتژی ها آنتی کوآگولاسیون سیستمیک را در طول درمان دیالیز تضمین می کند. یک رژیم بولوس مکرر معمول شامل یک بولوس اولیه UFH (معمولاً حدود ۴۰-۵۰ IU/kg وزن بدن یا ۲۰۰۰-۴۰۰۰ IU) است که در سوزن دسترسی وریدی تجویز می شود و به دنبال آن دوز میانی درمانی ۱۰۰۰-۲۰۰۰ IU برای حفظ آنتی کوآگولاسیون مناسب .

روش دیگر، مدل‌سازی هپارین را می‌توان با استفاده از یک بولوس اولیه و به دنبال آن تزریق مقدار مداوم ثابت هپارین (معمولا ۱۰-۱۵ IU/kg وزن بدن در ساعت، یا ۵۰۰-۲۰۰۰ IU/h) انجام داد تا ACT بین ۲۰۰ تا ۲۵۰ ثانیه حفظ شود. (نرمال ≈ ۹۰ تا ۱۴۰ ثانیه). انفوزیون هپارین باید ۳۰ تا ۶۰ دقیقه قبل از پایان درمان خاتمه یابد تا خونریزی پس از دیالیز محل رگ‌گیری کاهش یابد. برخی از پروتکل‌های دیگر شامل استفاده از یک دوز اولیه بولوس بدون دوز نگهدارنده، و تجویز دوز بالای هپارین بولوس (یعنی بیشتر از ۵۰۰۰ IU) با کاهش نرخ انفوزیون است، ازآنجاکه درمان برای به حداقل رساندن خونریزی پس از دیالیز ادامه می‌یابد. علاوه بر این، در تأسیساتی که اقدام به استفاده مجدد از دیالیزور می کنند، تلفیق یک رویکرد فارماکودینامیک با مدل سازی هپارین نیز نشان داده است که نرخ استفاده مجدد از دیالیز را افزایش می دهد.

استفاده از UFH همراه با دیالیز، ضد انعقاد سیستمیک را در طول درمان دیالیز تضمین می کند، قابل اعتماد بوده و پس از تعیین دوز هپارین بیمار به حداقل مداخله کارکنان نیاز دارد. سه رژیم استاندارد ضد انعقاد رایج با استفاده از پروتکل‌های UFH و UFH مختلف مورد استفاده در موسسه ما به ترتیب در جداول ۱۰.۲ و ۱۰.۳ بصورت خلاصه بیان شده‌اند.

هپارین دوز پایین

استفاده از هپارین با حداقل دوز یک استراتژی جایگزین ضد انعقادی برای بیماران با خطر خونریزی بالا است که به دلیل لخته شدن های مکرر قادر به انجام همودیالیز بدون هپارین نیستند. در حال حاضر، هیچ دوز استانداردی برای این پروتکل وجود ندارد. در ابتدا، مدار خارج از بدنی با ۲۰۰۰ تا ۵۰۰۰ IU  از UFH شستشو شده و سپس شستشو با سالین جهت حذف ضد انعقاد های آزاد انجام می شود. به طور کلی، بیماران بولوس های ۵۰۰ IU هپارین را هر ۳۰ دقیقه دریافت می کنند تا ACT بیش از ۴۰٪ بالاتر از سطح پایه نشود (> 150 اما < 200 ثانیه). در عوض، برای دستیابی به همان سطح از ضد انعقاد، میتوان از انفوزیون مداوم هپارین با نظارت مکرر ACT استفاده کرد. نشان داده شده است که پروتکل های هپارین با دوز پایین در مقایسه با ضد انعقاد ناحیه ای بوسیله هپارین و خنثی سازی با پروتامین، عوارض خونریزی را در بیماران پرخطر کاهش می دهد. مزیت اصلی این تکنیک سادگی آن است. عیب اصلی این است که درجاتی از آنتی کوآگولاسیون سیستمیک هنوز رخ می دهد و نیاز به نظارت دقیق دارد. همچنین به دلیل اینکه هپارین در آن به کار می رود، این روش ضد انعقادی برای بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین مناسب نمیباشد.

جدول ۱۰.۲ رژیم‌های آنتی کوآگولاسیون استاندارد رایج که از  هپارین شکسته نشده استفاده می کنند.

◇رژیم         ●فواید              ○معایب

◇بولوس اولیه ۴۰ IU/kg، بولوس مکرر ۱۰۰۰-۲۰۰۰ IU درمان میانی

• سهولت مصرف، خونریزی کمتر پس از دیالیز

○برای زمان‌های طولانی‌تر دیالیز، تاثیر کمتری دارد

◇بولوس اولیه ۴۰ IU/kg، انفوزیون مداوم ۱۰-۱۵ IU/kg/h

• حالت پایدار آنتی کوآگولاسیون

○ممکن است نیاز به نظارت داشته باشد، خونریزی طولانی مدت پس از دیالیز

◇بولوس اولیه > 70 IU/kg، انفوزیون مستمر مخروطی

• ضد انعقاد حالت پایدار، خونریزی پس از دیالیز کمتر

○ممکن است نیاز به نظارت داشته باشد، برای بیماران با خطر بالای خونریزی داخل دیالیزی مناسب نیست.

جدول ۱۰.۳ پروتکل های ساده شده با استفاده از هپارین شکسته نشده (UFH) در موسسه ما

پروتکل UFH :

• استاندارد = بولوس اولیه ۲۰۰۰ IU

دوز نگهداری: ۵۰۰ IU/h

○جز= بولوس اولیه ۱۰۰۰ IU

دوز نگهداری: ۵۰۰ IU/h

◇محدود= بولوس اولیه ۱۰۰۰ واحد IU (یک بار)

دوز نگهداری: ندارد

صفحه ۱۲۱

هپارین با وزن مولکولی کم

هپارین های با وزن مولکولی کم (LMWHs) از پلیمریزاسیون شیمیایی یا آنزیمی UFH تجاری به دست می آیند و حدود یک سوم وزن مولکولی UFH هستند (۴۰۰۰ تا ۵۰۰۰ دالتون در مقابل میانگین ۱۵۰۰۰ دالتون UFH). مانند UFH، ا  LMWH ها نیز فاکتور Xa را غیرفعال می کنند (شکل ۱۰.۱ را ملاحظه کنید). از آنجایی که مولکول های LMWH حاوی واحدهای ساکارید کافی برای تشکیل کمپلکس سه تایی مورد نیاز برای اتصال همزمان ترومبین و آنتی ترومبین نیستند، توانایی آنها در مهار فعالیت ترومبین به میزان قابل توجهی کمتر است. تفاوت مهم دیگر این است که اثر ضد انعقادی LMWHs بااطمینان توسط سولفات پروتامین خنثی نمی شود. نظارت بر آنتی کوآگولاسیون آن نیز با UFH متفاوت است زیرا aPTT در LMWH ها دقیق نیست. برای ارزیابی فعالیت ضد انعقادی آنها باید فعالیت هپارینوئید یا ضد فاکتور Xa اندازه گیری شود. در حال حاضر، توصیه‌ به هدف گذاری فعالیت ضد Xa برابر با ۰.۴-۰.۶ IU/mL در پورت وریدی مدار خارج بدنی و کمتر از ۰.۲ IU/ml در پایان درمان همودیالیز است. با این حال، به طور معمول نیازی به نظارت روتین نیست و فقط در بیمارانی که در معرض خطر خونریزی هستند توصیه می شود.

LMWH  ها برای ایجاد خونریزی کمتر و ترومبوسیتوپنی کمتر از هپارین پیشنهاد شده اند. دالتپارین LMWH به طور گسترده در کشورهای اروپایی استفاده می شود. با این حال، استفاده از LMWHs برای ضد انعقاد همودیالیز در ایالات متحده بسیار محدود است. در حالی که نشان داده شد که LMWH در مقایسه با UFH به همان میزان ایمن و اثربخش است، اما معمولاً از منظر خونریزی مربوط به دیالیز برتری نسبت به هپارین نداشت و افزایش هزینه نیز استفاده ترجیحی آن نسبت به UFH را توجیه نمی کند. همچنین توجه به این نکته مهم است که اگرچه میزان بروز HIT در LMWH کمتر از UFH است، LMWH ها نباید به عنوان یک جایگزین ایمن در این بیماران استفاده شوند زیرا واکنش متقابل گسترده‌ای (بیش از ۹۰٪) بین LMWHs و UFH استاندارد وجود خواهد داشت.

LMWH ها را می توان برای کاهش ترومبوژنیسیته مدار خارج بدنی بوسیله پیوند کووالانسی LMWH  با تمام سطوح استفاده کرد. مطالعات اولیه نشان داده است که این استراتژی می تواند به طور ایمن بدون هیچ عامل افزوده‌ای مورد استفاده قرار گیرد، اما اثربخشی بالینی و مقرون به صرفه بودن این رویکرد جهت جلوگیری از ترومبوز و خونریزی در مقایسه با استراتژی های ضدانعقادی ناحیه ای و بدون هپارین هنوز مورد بررسی قرار نگرفته است و به راحتی در واحدهای دیالیز سرپایی در دسترس نیست.

ضد انعقاد هیرودین نوترکیب

هیرودین به طور مستقیم از طریق تشکیل یک کمپلکس غیرکووالانسی به ترومبین متصل شده و آن را مهار می کند (شکل ۱۰.۱ را ببینید). هیرودین نوترکیب (لپیرودین) یا به صورت بولوس منفرد در شروع همودیالیز یا به صورت انفوزیون مداوم تجویز شده است. لپیرودین یک ضد انعقاد موثر است و ممکن است باعث طولانی شدن کمتر ACT نسبت به هپارین شود. لپیرودین عمدتاً از طریق کلیه ها دفع می شود و به همین دلیل باید در بیماران همودیالیزی با احتیاط مصرف شود، زیرا نیمه عمر طولانی آن (بیش از ۳۵ ساعت) ممکن است بدنبال مصرف مکرر منجر به عوارض خونریزی شود. هیچ آنتی دوتی برای خنثی کردن اثرات ضد انعقادی آن وجود ندارد. Lepirudin به عنوان یک روش جایگزین برای آنتی کوآگولاسیون همودیالیز در بیماران مبتلا به HIT توصیه می شود. این نیز در واحدهای دیالیز سرپایی به راحتی در دسترس نیست.

آرگاتروبان

آرگاتروبان یک مهارکننده مستقیم ترومبین مشتق شده از آرژنین است که برای ضد انعقادی مدار همودیالیز در بیماران مبتلا به HIT یا سایر موارد منع مصرف هپارین تایید شده است. آرگاتروبان به طور برگشت پذیر به محل فعال ترومبین کاتالیزوری متصل می شود، در نتیجه از تشکیل فیبرین جلوگیری کرده و فعال شدن فاکتورهای V، VIII و XIII را مهار می کند (شکل ۱۰.۱ را ببینید). برخلاف محصولات هیرودین نوترکیب، آرگاتروبان عمدتاً توسط کبد متابولیزه می شود. بنابراین در بیماران مبتلا به بیماری کبدی باید با احتیاط مصرف شود. می توان آن را به صورت یک بولوس اولیه برابر با ۱۰۰-۲۵۰ میکروگرم بر کیلوگرم و به دنبال آن انفوزیون نگهدارنده ۰.۵-۲ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه با تنظیم aPTT در ۱.۵-۳ برابر مقدار پایه تجویز کرد. مانند بسیاری از روش های ضد انعقادی همودیالیز، انفوزیون آرگاتروبان نیز باید ۳۰ دقیقه قبل از پایان درمان قطع شود تا از خونریزی بیش از حد از محل کانولاسیون جلوگیری شود. Argatroban معمولا به استفاده در بیمارستان محدود می شود.

هپارینوئیدها: Danaparoid و Fondoparinux

هپارینوئیدها گلیکوزآمینوگلیکان هایی هستند که از هپارین به دست می آیند. تجربه استفاده از این عوامل به عنوان یک روش جایگزین برای ضد انعقادی همودیالیز بسیار محدود است. داناپاروید Danaparoid حاوی سولفات هپارین، سولفات درماتان و کندرویتین سولفات است. مشابه هپارین، اثرات ضد انعقادی آن عمدتاً با مهار فاکتور Xa انجام می شود (شکل ۱۰.۱ را ببینید). Danaparoid در حال حاضر در ایالات متحده در دسترس نیست. برای نظارت بر آن ، aPTT مفید نبوده و فعالیت آنتی فاکتور Xa باید اندازه‌گیری شود. هیچ آنتی دوتی برای آن موجود نیست. داناپاروید حاوی ترکیبات هپارین مانند است و واکنش متقابل با آنتی بادی های HIT تا ۱۰ درصد موارد گزارش شده است. Fondoparinux یک پنتاساکارید است که همچنین به آنتی ترومبین متصل می شود و باعث مهار غیر مستقیم فاکتور X فعال می شود (شکل ۱۰.۱ را ببینید). این دارو در حال حاضر برای استفاده در ضد انعقادی همودیالیز تایید نشده است، و در بیماران مرحله نهایی بیماری کلیوی باید با احتیاط فراوان استفاده شود، زیرا نیمه عمر آن به طور قابل توجهی بالا بوده، که در برخی موارد می تواند منجر به ضد انعقادی سیستمیک بین دیالیزی شود.

آنتی کوآگولاسیون ناحیه ای

آنتی کوآگولاسیون ناحیه ای با واژگونی پروتامین

اولین روش توصیف شده برای کاهش خونریزی مرتبط با همودیالیز، ضد انعقادی ناحیه ای با واژگونی پروتامین بود.

صفحه ۱۲۲

این روش شامل انفوزیون ثابت هپارین به خط شریانی دیالیزور (پیش دیالیزور) و انفوزیون ثابت همزمان عامل خنثی کننده یعنی پروتامین به اندام وریدی مدار (پس از دیالیز) برای جلوگیری از ضد انعقادی سیستمیک است (شکل ۱۰.۲). سرعت پمپ انفوزیون طوری تنظیم می شود که کل ACT خون را در مدار دیالیز در ۲۵۰ ثانیه نگه دارد و خون در مبنای پیش از دیالیز به بیمار برگردد. به دلیل مشکلات فنی و رها شدن هپارین آزاد از کمپلکس پروتامین- هپارین به گردش خون عمومی ۲ تا ۴ ساعت پس از پایان دیالیز (که منجر به خونریزی برگشتی می شود)، واژگونی پروتامین تا حد زیادی کنار گذاشته شده است. علاوه بر این، متعاقباً رژیم‌های ساده‌تر متشکل از حداقل و بدون دوز هپارین و همچنین ضد انعقاد ناحیه ای سیترات ایجاد شده‌اند که میزان بروز کمتری از عوارض خونریزی را ارائه می‌دهند.

آنتی کوآگولاسیون سیترات ناحیه ای

رژیم سیترات ناحیه ای که در بسیاری از موسسات اتخاذ شده است شامل تزریق مداوم محلول تری سدیم سیترات ایزوسموتیک (۱۰۲ میلی مول در لیتر) به اندام شریانی دیالیزر است. کیلیت های سیترات کلسیم یک کوفاکتور کلیدی مورد نیاز برای مراحل مختلف در آبشار انعقادی است (شکل ۱۰.۱ را ببینید). کاهش غلظت کلسیم آزاد پلاسمایی ناشی از اتصال به سیترات از پیشرفت آبشار انعقادی در مدار خارج بدنی جلوگیری می کند. از یک مایع دیالیز بدون کلسیم استفاده می شود و سپس مقداری از کمپلکس سیترات-کلسیم از طریق دیالیزر خارج می شود.

سرعت تزریق سیترات به گونه ای تنظیم می شود که ACT را بالای ۲۰۰ ثانیه در اندام شریانی نگه دارد. نورموکلسمی و آنتی کوآگولاسیون ناحیه ای با تزریق کلرید کلسیم ۵% به خط برگشت وریدی با سرعت ۰.۵ میلی لیتر در دقیقه حاصل می شود. این میزان به طور مداوم براساس اندازه گیری های مکرر غلظت کلسیم پلاسما برای جلوگیری از هیپوکلسمی یا هیپرکلسمی تنظیم می شود. اصلاح این روش به کمک استفاده از سیترات تری سدیم هیپرتونیک (۱.۶ mol/L) و مایع دیالیز حاوی ۳ mEq/L کلسیم انجام می شود تا مقدار کلسیم جایگزین لازم از طریق انفوزیون وریدی را به حداقل برساند (شکل ۱۰.۲ را ببینید). سیترات در کبد به بی کربنات تبدیل می شود که ممکن است منجر به آلکالوز متابولیک شود، به ویژه هنگامی که با CRRT استفاده شود. به همین دلیل،  توصیه می‌شود تا از مایع دیالیز با غلظت کم بی کربنات استفاده شود. گاهی اوقات، آلکالوز متابولیک آنقدر شدید است که نیاز به درمان با تزریق اسید هیدروکلریک دارد.

کارآزمایی‌های مقایسه‌ای کاهش بروز خونریزی با رژیم‌های مبتنی بر سیترات را در مقایسه با پروتکل‌های استاندارد هپارین نشان داده‌اند، بنابراین از آن به عنوان یک روش جایگزین برای بیماران با خطر خونریزی بالا توصیه می‌شود. جدا از پیچیدگی فنی و شدت نظارت، مشکلات عمده ضد انعقاد سیترات ناحیه ای، احتمال هیپوکلسمی، هیپرکلسمی، هیپرناترمی (به دلیل محلول هیپرتونیک سدیم سیترات) و آلکالوز متابولیک (به دلیل بی کربنات تولید شده در طی متابولیسم کبدی سیترات) است. بیماران مبتلا به نارسایی کبدی، به طور ویژه در معرض خطر عوارض متابولیک هستند.

صفحه ۱۲۳

تزریق سیترات همچنین می تواند بر عملکرد عناصر سلولی خون، از جمله فعال شدن لکوسیت ها و عملکرد پلاکت ها از طریق اثرات هیپوکلسمیک آن، تأثیر بگذارد. با این حال، در صورت نظارت دقیق، میزان عوارض نسبتاً کم است. بیشتر برای استفاده در بیمارستان محدود شده است.

ضد انعقاد ناحیه ای پروستاسیکلین

متابولیت آراشیدونیک پروستاسیکلین یک گشادکننده عروق و مهار کننده تجمع پلاکتی است. نیمه عمر آن در شرایط آزمایشگاهی ۳ تا ۵ دقیقه به دلیل متابولیسم سریع آن توسط ماهیچه صاف اندوتلیال است. آنتی کوآگولاسیون ناحیه ای پروستاسیکلین شامل تزریق پروستاسیکلین به مدار دیالیزر با سرعت ۴ تا ۸ نانوگرم بر کیلوگرم در دقیقه است. این روش به دلیل عوارض جانبی نامطلوب از جمله سردرد، سبکی سر، برافروختگی صورت، افت فشار خون به دنبال اتساع عروق و هزینه زیاد به ندرت توصیه می شود. Nafamostat یک آنالوگ پروستاسیکلین است که با عوارض جانبی کمتری بر فشار خون همراه است اما هنوز در ایالات متحده موجود نیست. با این حال، ممکن است با بروز بالا و غیرقابل قبول تشکیل لخته همراه باشد. در یک مطالعه با استفاده از nafamostat، تشکیل لخته در ۳۶٪ از دیالیزرها علیرغم بقدر کفایت طولانی بودن aPTT مشاهده شد. علاوه بر این، نافاموستات به دلیل جذب سطحی غشا نمی تواند با غشاهای پلی اکریلونیتریل استفاده شود.

دیالیز بدون ضد انعقاد

دیالیز بدون هپارین

در شرایطی که بیماران در معرض افزایش خطر خونریزی هستند، استفاده از داروهای ضد انعقاد در طول همودیالیز چالش برانگیز می شود. تعدادی از روش های جایگزین در این بیماران در معرض خطر استفاده شده است، مانند هپارین با دوز پایین یا آنتی کوآگولاسیون ناحیه ای. با این حال، هنوز خطر خونریزی با وجود این استراتژی ها نیز وجود دارد که می تواند تا ۵۰٪ باشد. استفاده از ضد انعقاد سیترات ناحیه ای به طور کلی به واحدهای بستری یا به طور خاص به واحدهای سرپایی برگزیده محدود می شود. بنابراین، در بیماران با افزایش خطر خونریزی یا خونریزی فعال، همودیالیز بدون هپارین روش ترجیحی آنتی کوآگولاسیون است. این همچنین یک جایگزین معقول برای بیماران مبتلا به HIT یا سایر موارد منع مصرف هپارین است. در این پروتکل، دیالیزر و لوله با ۲۰۰۰ تا ۵۰۰۰ IU هپارین موجود در ۱ لیتر نرمال سالین یا به جای آن فقط سالین (به‌ویژه در بیماران HIT) پیش تصفیه و آماده سازی می‌شوند. در مورد پیش تصفیه با سالین هپارینه شده، مدار خارج از بدنی قبل از شروع درمان دیالیز تنها با سالین شستشو داده می شود تا هپارین به بیمار تزریق نشود.

جریان خون خارج از بدنی به سرعت به ۲۵۰-۵۰۰ میلی لیتر در دقیقه افزایش می یابد و در طول درمان با شستشوی ۲۵ تا ۳۰ میلی لیتری سالین در هر ۱۵ تا ۳۰ دقیقه در اندام شریانی (پیش دیالیزور) برای به حداقل رساندن غلظت خون و شستشوی رشته های فیبرین از دیالیزر به سمت تله حباب، حفظ می شود. توجه داشته باشید، حجم سالین تجویز شده در طول دیالیز باید به هدف گذاری اولترافیلتراسیون اضافه شود تا از ایجاد اضافه بار حجمی جلوگیری شود. نیاز است تا فرایند پرستاری بصورت یک به یک(نسبت بیمار به پرستار) برای اجرای شستشو های سالین و نظارت دقیق هشدارهای فشار شریانی و وریدی جهت تشخیص لخته شدن زودهنگام مدار خارج بدنی صورت گیرد.

با استفاده از این تکنیک، حدود ۹۰ درصد از بیماران بخش مراقبت های ویژه (ICU) دارای خطر خونریزی بالا که نیاز به همودیالیز دارند، می توانند با موفقیت و فقط تنها با نرخ لخته شدن ۲ درصد در مدار خارج از بدنی دیالیز شوند. در مقایسه با بیمارانی که از داروهای ضد انعقاد استاندارد استفاده می کنند، کاهش قابل توجهی در کلیرانس گزارش نشده است. تقریباً در ۵٪ موارد، تبدیل به حداقل دوز هپارین یا قطع درمان لازم است.

معایب این روش شامل افزایش نرخ اولترافیلتراسیون مورد نیاز برای حفظ وضعیت حجمی است که می‌تواند باعث کاهش فشار خون و افزایش لخته شدن و ترومبوز مدار دیالیزر شود. یک مشکل دیگر در مورد تکنیک بدون هپارین این است که معمولاً نمی توان انتقال خون را از طریق مدار دیالیزر انجام داد، زیرا خطر لخته شدن خون افزایش می یابد، که ممکن است برای بیمارانی که دسترسی محیطی محدودی دارند، مشکل ایجاد کند. یک راه حل بالقوه، که با موفقیت مورد استفاده قرار گرفته است، استفاده از یک دریچه توقف با منفذ بزرگ برای انتقال خون به اندام وریدی (پس از دیالیزر) مدار است. یکی دیگر از معایب افزایش زمان مورد نیازِ کارکنان برای مشاهده دقیق است که به طور بالقوه می تواند هزینه های دیالیز را افزایش دهد. به این دلایل، استراتژی های بدون هپارین به عنوان یک درمان ضد انعقاد طولانی مدت برای همودیالیز سرپایی توصیه نمی شود.

دیالیزر پیوند شده با هپارین

جایگزین دیگری برای همودیالیز بدون هپارین استفاده از دیالیزرهای پیوندی با هپارین است که یا به تنهایی (بدون شستشوی سالین) یا در ترکیب با مایع دیالیز غنی شده با سیترات با موفقیت استفاده شده است. این دیالیزورها با ماده ای پوشانده شده اند که به هپارین متصل می شود. به نظر می رسد میزان لخته شدن مرتبط با این دیالیزرها بین ۱۵ تا ۳۰ درصد باشد. مطالعات اولیه نشان می‌دهد که دیالیزرهای پیوندی با هپارین نسبت به دیالیز بدون هپارین استاندارد فعلی پایین‌تر نیستند، استفاده از آنها آسان است و انتخاب معقولی برای آنتی کوآگولاسیون همودیالیز در بیماران با خطر خونریزی بالا می باشند، اما به آسانی در دسترس نیستند.

مایع دیالیز سیترات

مشابه آنتی کوآگولاسیون سیترات ناحیه ای، این استراتژی از اثرات سیترات در بازدارندگی کلسیم برای مسدود کردن مراحل مختلف در آبشار انعقادی استفاده می کند (شکل ۱۰.۱ را ببینید). مایع دیالیز غنی شده با سیترات با استفاده از اسید سیتریک در غلظت نسبتا کم (۲.۴ mEq/L، ۰.۸ mmol/L) جایگزین استات می شود که معمولاً برای اسیدی کردن استفاده می شود.

صفحه ۱۲۴

این امر منجر به کاهش تشکیل لخته به صورت موضعی در مدار خارج بدنی می‌شود که امکان درمان دیالیز بدون یا فقط با دوز بسیار کم هپارین جهت آنتی کوآگولاسیون را فراهم می‌کند. نکته مهم این است که سیترات مایع دیالیز کلسیم سرم را به اندازه کافی کاهش می دهد تا با آبشار لخته شدن تداخل کند، اما این کاهش به اندازه ای نیست که باعث هیپوکلسمی علامت دار شود. بنابراین، بر خلاف آنتی کوآگولاسیون سیترات ناحیه ای، جایگزینی کلسیم ضروری نیست.

ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین

UFH می تواند باعث کاهش متوسط ​​در تعداد پلاکت ها شود (<100000/mL)، که معمولاً برگشت پذیر است (ترومبوسیتوپنی نوع I ناشی از هپارین). تقریباً در ۵ تا ۱۰ درصد از بیماران تحت درمان با هپارین، یک واکنش ایمونولوژیک بصورت تشکیل آنتی بادی‌هایی علیه کمپلکس هپارین و فاکتور ۴ پلاکتی وجود دارد. این امر منجر به فعال شدن و مصرف پلاکت‌ها شده که منجر به ترومبوسیتوپنی شدید(معمولاً ۳۰٪ تا ۵۰٪ زیر سطح پایه) شده که به عنوان HIT نوع II شناخته می شود. نگرانی اصلی بالینی در این اختلال، میزان بروز بالای ترومبوز شریانی و وریدی به جای خونریزی است. اگر ایمنی کلی و سهولت در استفاده را در نظربگیریم، همودیالیز بدون هپارین باید اولین گزینه در میان مبتلایان به HIT باشد. اگر نمی توان دیالیز بدون هپارین را اجرا کرد، بیمار باید با سیترات ناحیه ای ضد انعقاد شود یا در شرایط خاص حتی شاید لازم باشد درمان به دیالیز صفاقی تبدیل شود. گزینه دیگر تجویز یکی از سه دارویی است که به نظر می رسد در بیماران مبتلا به HIT موثر باشد: داناپاروئید، هیرودین نوترکیب (لپیرودین) و آرگاتروبان.

Melagatran یک مهارکننده مستقیم ترومبین طولانی اثر جدید است که در حال حاضر فقط در اروپا موجود است. مطالعات امکان سنجی با استفاده از این عوامل در بیماران همودیالیزی انجام شده و به نظر می رسد که آنها در پیشگیری از ترومبوز، بدون خطر خونریزی اضافی موثر باشند. با این حال، هیچ تجربه منتشر شده ای در مورد استفاده از آنها در بیماران مبتلا به HIT وجود ندارد. به طور کلی، تجربه پیرامون این داروها محدود می باشد. نکته مهم این است که، تا زمانی که تعداد پلاکت ها در HIT کم باشد و شواهد بالینی حاکی از وجود بیماری فعال باشد، آنتی کوآگولاسیون سیستمیک (و نه ناحیه ای) الزامی است. جدول ۱۰.۴ توصیه های پیرامون استفاده از این عوامل را بر اساس داده های موجود حال حاضر بصورت خلاصه بیان می کند.

قفل کاتتر در بیماران مبتلا به HIT

گزینه های قفل کاتتر همودیالیز در بیماران مبتلا به HIT عبارتند از کیسه فشار قرار دادن بر کاتترها(که برای بیماران سرپایی عملی نیست) یا تزریق کم کم فعال کننده پلاسمینوژن بافتی یا اوروکیناز. سیترات بسیار غلیظ (۴۷%) نیز مورد استفاده قرار گرفته است، اما به دلیل مسائل مربوط به تزریق سیستمیک تصادفی و آریتمی ناشی از آن مورد تایید سازمان غذا و دارو نیست. مطالعات انجام شده با محلول‌های سیترات با غلظت کمتر (۴ تا ۷ درصد) نشان می‌دهد که این استراتژی برای حفظ باز بودن طولانی‌مدت بین دیالیزی کاتترهای همودیالیز، ایمن و به همان میزان مؤثر است. یک مطالعه با استفاده از محلول قفل کننده سیترات ۳۰ درصد افزایشی در عوارض جانبی نشان نداد و نیز در مقایسه با محلول استاندارد قفل کننده هپارین، کاهش خطر باکتریمی مرتبط با کاتتر را نشان داد.

جدول ۱۰.۴ ضد انعقاد برای بیماران وابسته به دیالیز مبتلا به HIT

صفحه ۱۲۶

فصل یازدهم

مشکلات بالینی رایج در همودیالیز

مقدمه

همودیالیز (HD) میلیون‌ها بار در سال انجام می‌شود و یک درمان نجات‌بخش و حیاتی است. در ۷۰ سال گذشته پیشرفت‌هایی در تکنولوژیکی ارائه HD رخ داده است و این پیشرفت‌ها با نظارت بیشتر بر بیمار و توسعه پروتکل‌ها و رویه‌هایی که بر عملکرد تاسیسات HD نظارت دارند، تقویت شده اند۱. علی‌رغم این پیشرفت‌ها، عوارض HD همچنان رخ می‌دهد و پزشکان باید بتوانند به سرعت این مشکلات را تشخیص داده و واکنش مناسبی نسبت به آن نشان دهند.۲

بررسی یک عارضه نامطلوب در همودیالیز

تمام عوارض جانبی که در طول یک جلسه دیالیز رخ می دهند نیاز به بررسی کامل، گام به گام و چند جانبه دارند. تجزیه و تحلیل علت ریشه ای (RCAs) به دنبال شناسایی منشاء یک مشکل از طریق مجموعه ای دقیق از ابزارها است. RCA ها ممکن است (۱) علل فیزیکی در مواردی که یک ماده سازنده یا ماشین از کار افتاده، (۲) علل انسانی وقتی که افراد از رویه ها پیروی نکردند، و (۳) علل سازمانی زمانی که سیستم ها، فرآیندها یا خط مشی ها معیوب هستند، شناسایی کنند. هر مرکز دیالیز باید یک تیم RCA داشته باشد که به آسانی برای بررسی وقایع در دسترس باشد و باید گزارش هایی را با هدف جلوگیری از حوادث مشابه تهیه کند.

واکنش های حاد در طول همودیالیز

واکنش‌های نامطلوب در طول درمان HD ممکن است در اثر قرار گرفتن خون در معرض اجزای سطحی مدار خارج از بدن، از جمله دیالیزر، لوله، و سایر ترکیبات مورد استفاده در فرآیندهای ساخت و استریلیزاسیون ایجاد شود. این واکنش‌های نامطلوب می‌توانند از شدت خفیف تا واکنش‌های آنافیلاکتیکی یا آنافیلاکتوئید تهدیدکننده حیات متغیر باشند.۳،۴

به عنوان مثال، علائمی که در ۵ دقیقه اول پس از شروع HD رخ می دهد به مشکلات دیالیزر، لوله یا مایع دیالیز اشاره دارد. علائم معمولی مشابه آلرژیک ممکن است در بیماران مرحله نهایی بیماری کلیوی (ESKD) غیرمعمول باشد، و در صورت بروز علائم جدید در طول درمان باید آن را بعنوان واکنش مرتبط با HD در نظر بگیرند.

واکنش های مرتبط با مدار دیالیز

بهترین وجه طبقه بندی واکنش‌های آلرژیکی که در حین دیالیز اتفاق می‌افتند، بر اساس زمان و شدت می‌باشد: واکنش‌های نوع A در ۵ تا ۲۰ دقیقه اول جلسه HD با علائم معمول از نوع آنافیلاکسی رخ می‌دهند، در حالی که واکنش‌های نوع B دیرتر در جلسه و با علائم خفیف‌تری رخ می‌دهند۵. واکنش‌های A احتمالاً با واسطه ایمونوگلوبولین E (IgE) رخ داده، در حالی که واکنش‌های نوع B آنافیلاکتوئید هستند و ممکن است با فعال‌سازی آبشار کمپلمان مرتبط باشند۵. در گذشته، واکنش‌ به غشای دیالیز یا تکنیک استریل‌سازی رایج بود، اما اکثر مراکز دیالیز ایالات متحده در حال حاضر از غشاهای زیست سازگار مصنوعی (متشکل از پلی متیل متاکریلات، پلی اتر سولفون، پلی سولفون یا پلی اکریلونیتریل [PAN]) استفاده می کنند که تحت تابش قرار می گیرند و خطر واکنش کمتری دارند۶. واکنشی که در حال حاضر مورد توجه است بدنبال استفاده از PAN رخ می دهد۷. در دهه ۱۹۹۰، واکنش‌های آنافیلاکتوئیدی شدیدی در بیماران دیالیز شده با غشاهای PAN که از مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) استفاده می‌کردند، گزارش شد۸. برهمکنش بین استفاده از مهارکننده های ACE و غشاهای PAN ممکن است با افزایش قابل توجهی در سطح برادی کینین همراه باشد۹. توصیه می شود که مهارکننده های ACE حداقل ۲۴ ساعت قبل از استفاده از غشای PAN متوقف شوند یا از دیالیزرهای جایگزین استفاده شود.

واکنش های نادری با غشاهای دیالیز از خانواده پلی آریل سولفون (پلی سولفون، پلی اتر سولفون) گزارش شده است۱۰. تجزیه و تحلیل این واکنش ها نتوانست روش استریل سازی، مواد سازنده ی بدنه، یا مواد قالب گیری فرایندی را به عنوان علل از یکدیگر متمایز کند. نکته مهم این است که ۸۵ درصد از این بیماران به غشاهای دیالیز دیگر از این خانواده شیمیایی نیز واکنش نشان دادند و بنابراین استفاده از غشاهای جایگزین (PAN، سلولز جایگزین یا پلی متیل متاکریلات) برای این بیماران ضروری است.

صفحه ۱۲۷

واکنش های مرتبط با دارو و سایر مواجهات

در طول یک جلسه دیالیز، بیماران چندین دارو (هپارین، اریتروپویتین، ترکیبات آهن) و همچنین داروهایی که به صورت پراکنده برای موارد خاص (آنتی بیوتیک ها) تجویز می شوند، دریافت می کنند. بیماران می‌توانند به این داروها واکنش نشان دهند و برای همه بیمارانی که واکنش نشان می‌دهند، مرور و بررسی داروهای تجویز شده لازم است. گزارش‌هایی از واکنش‌های آنافیلاکتوئیدی مرتبط با ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT) در بیماران HD وجود دارد که ۵ تا ۳۰ دقیقه پس از تزریق داخل وریدی (IV) یا زیر جلدی هپارین شکسته نشده (UFH) یا هپارین‌های با وزن مولکولی کم (LWMH) رخ می‌دهد۱۱. ویژگی های بالینی شامل افت ناگهانی تعداد پلاکت ها (همسو با HIT)، افت فشار خون یا هایپرتانسیون، خس خس سینهwheezing، تنگی نفسdyspnea و کلاپس قلبی عروقی می باشد. مشخص شده است که این بیماران دارای آنتی بادی ضد پلاکتی فاکتور (PF)-4/هپارین هستند. علاوه بر این، UFH و LWMH هر دو با اپیزودهای آنافیلاکسی معمول در طول HD مرتبط هستند. ۱۲،۱۳ “آلرژی” به هپارین در یک بیمار HD ممکن است توسط مواد نگهدارنده موجود در آماده سازی هپارین مانند استرهای پاراکسی بنزوئیک نیز ایجاد شود.۱۴

ترکیبات آهن IV تجویز شده در طول HD می تواند با طیف وسیعی از واکنش های نامطلوب، از جمله حوادث شدید و تهدید کننده زندگی همراه باشد. شیوع واکنش های حساسیت مفرط به فرآورده های آهن IV بسیار کم است (۰.۰۱٪ تا ۰.۱٪). به نظر نمی‌رسد واکنش‌های آهن IV با واسطه IgE باشد و احتمالاً ماهیتی غیر ایمنی دارند.۱۵ این واکنش ها می تواند از علائم جزئی مانند خارش، برافروختگی، آرترالژی (درد مفاصل) و میالژی تا علائم مهم تری مانند درد قفسه سینه، افت فشار خون مداوم، تنگی نفس و کلاپس قلبی عروقی متغیر باشد.۱۶

رویکرد مربوط به بیمار دیالیزی دچار شده به یک واکنش

ارزیابی سریع بیمار، و همچنین بررسی جلسه دیالیز، از جمله داروهای تجویز شده، اولین گام حیاتی در پاسخ به واکنش رخ داده در بیمار است. فرایند دیالیز باید فورا متوقف شود و خون نباید به بیمار بازگردانده شود. قبل از اینکه مشخص شود که بیمار احتمالا از یک رویداد مربوط به دیالیزر یا دارو رنج می برد، باید عوامل مرتبط با دیالیز مانند همولیز، آمبولی هوا، یا یک واکنش تب زا ارزیابی شوند (بعداً خواهید دید) . برای بیمارانی که علائم و نشانه های آنافیلاکسی دارند، تجویز سریع اپی نفرین زیر جلدی، کورتیکواستروئیدهای وریدی و آنتی هیستامین ها (آنتاگونیست های H1 و H2) باید همراه با حمایت تنفسی در صورت نیاز، انجام شود.

واکنش های مرتبط با آلودگی میکروبیولوژیکی

باکتری‌های طبیعی آب که معمولاً در سیستم‌های آب HD یافت می‌شوند شامل باکتری‌های گرم منفی (GNB)  و مایکوباکتری‌های غیر توبرکولی هستند.GNB .اندوتوکسین یا لیپوپلی ساکارید (LPS) و سایر محصولات باکتریایی را آزاد می کند۱۷. استانداردهای پذیرفته شده برای خلوص آب توسط انجمن پیشرفت ابزار پزشکی (AAMI) و فارماکوپیا اروپایی توصیه شده اند که به ترتیب اجازه رشد باکتریایی تاسیسات تشکیل کلنی کمتر از ۲۰۰ و کمتر از ۱۰۰(CFU)/ml و غلظت اندوتوکسین کمتر از ۲ و کمتر از ۰.۲۵ IU/mL را می دهند.

شیوع ناگهانی دسته‌های عفونت در بیماران HD به آلودگی باکتریایی نسبت داده می‌شود که می‌تواند در چندین مکان در طول مدار HD رخ دهد، از جمله مایع دیالیز (محلول‌های بی‌کربنات به طور بالقوه در خطر آلودگی هستند)، فیلترهای کربن، گندزدایی ناکافی، و سایر منابع. عبور اندوتوکسین از مایع دیالیز به خون می تواند از طریق انتشار یا همرفت انجام شود. دیالیزورهای با شار بالا خطر عبور اندوتوکسین، به ویژه لیپید A (~ 2000 Da)، بخش فعال LPS، را از دیالیز به خون افزایش می دهند. این ممکن است یک واکنش تب گذرا همراه با لرز و افت فشار خون ایجاد کند. در این موارد، معاینه دقیق دسترسی دیالیز ضروری است و باید کشت خون انجام شود. شیوع ناگهانی باکتریمی در میان چندین بیمار مبتلا به ارگانیسم مشابه باید منجر به جستجوی کامل برای آلاینده های باکتریایی در تجهیزات دیالیز و واحدهای تصفیه آب شود.

عوارض عصبی و عضلانی

عوارض عصبی و عضلانی معمولاً در بیماران تحت درمان HD مشاهده می شود.

گرفتگی عضلات

گرفتگی عضلانی به عنوان انقباضات طولانی و دردناک غیرارادی ماهیچه های اسکلتی تعریف می شود و یک اتفاق رایج است که در ۳۳% تا ۸۶% از درمان های HD گزارش شده است۱۸. تحقیقات کمی برای کمک به درک ما از پاتوفیزیولوژی، درمان، و پیشگیری از گرفتگی عضلات وجود دارد. گرفتگی عضلانی معمولاً نزدیک پایان جلسه HD رخ می دهد و اغلب عضلات اندام تحتانی را درگیر می کند. به نظر می‌رسد سطوح پایین سدیم مایع دیالیز و نرخ اولترافیلتراسیون بالا عوامل خطر باشند۱۸. مدیریت حاد اغلب شامل کند کردن یا توقف موقتی اولترافیلتراسیون و همچنین ماساژ در میان دیالیز و کشش دسته های عضلانی متاثر می باشد.۱۹-۲۰ برای بیمارانی که دچار افت فشار خون همراه با گرفتگی عضلانی می شوند، توجه فوری به افزایش دادن فشار خون (BP) (کاهش یا توقف اولترافیلتراسیون، کاهش سرعت جریان خون، قرار دادن بیمار در وضعیت Trendelenburg و حتی میدودرین) باید اولین اقدام باشد.

چندین استراتژی کارایی متغیری را در پیشگیری از گرفتگی عضلات نشان داده اند. برای بیمارانی که به نظر گرفتگی عضلانی بدنبال نیاز به نرخ‌های اولترافیلتراسیون بالا (مانند بیش از ۱۰-۱۳ میلی‌لیتر/کیلوگرم در ساعت) ایجاد می شود، به حداقل رساندن افزایش وزن بین دیالیزی حیاتی است، اما دستیابی به آن اغلب دشوار است. طول جلسه HD نیز می تواند افزایش یابد. به حداقل رساندن دوره های افت فشار خون داخل دیالیزی (IDH) و استفاده از مدل سازی سدیم نیز ممکن است در برخی از بیماران موثر باشد۲۲.

صفحه ۱۲۸

همچنین شاید منطقی باشد که به طور تجربی وزن مورد نظر را ۰.۵ کیلوگرم افزایش دهیم تا ببینیم آیا این امر باعث کاهش دفعات گرفتگی عضلات می شود یا خیر. اگرچه این موضوع دارای ضد و نقیض است، اما ممکن است مکمل ال-کارنیتین (تجویز داخل وریدی [۲۰ میلی گرم بر کیلوگرم] پس از HD یا خوراکی [۳۳۰ میلی گرم دو تا سه بار در روز]) در آن دسته از بیماران که سطوح پایین دارند دفعات گرفتگی عضلات را کاهش دهد۲۳. مکمل ویتامین E نیز اثربخشی متغیری را نشان داد۲۴. داده‌های بسیار محدودی در مورد انواع روش‌های درمانی دیگر، از جمله استفاده از گاباپنتین، بنزودیازپین‌های کوتاه‌اثر، و فنی توئین وجود دارد.

سردرد

سردرد یک شکایت رایج در بیماران HD است که با میزان بروز بین ۲۷٪ تا ۷۳٪ رخ می دهد. ۲۵-۲۸ اغلب گذرا است و طبق تعریف، طی ۴۸-۷۲ ساعت پس از دیالیز برطرف می شود. ۲۶ بیمارانی که دچار سردرد می شوند ممکن است سطوح منیزیم پایینی در هر دو مرحله قبل و بعد از دیالیز، کاهش بیشتر در سطح اوره سرم داخل دیالیزی، تغییرات بیشتر در وزن بدن در طول جلسات HD، و فشارخون های سیستولیک و دیاستولیک قبل از دیالیز بالاتری داشته باشند ۲۵-۲۸. سردرد ممکن است شکل خفیف سندرم عدم تعادل دیالیز (DDS) باشد(در ادامه بحث خواهد شد)۲۹. سردرد همچنین ممکن است یک شکایت جسمانی در بیماران مبتلا به افسردگی باشد.۳۰ اصول مدیریت کلی که در درمان سردرد رعایت می شود: مسکن های خوراکی (استامینوفن)، مکمل منیزیم برای آن دسته از بیماران با سطوح پایین، اجتناب از تغییرات زیاد فشار خون و وزن، و اجتناب از مصرف بیش از حد کافئین.

سندرم عدم تعادل دیالیز

سندرم عدم تعادل دیالیز یا DDS به عنوان زوال عصبی در طول HD رخ می دهد و معمولاً در بیماران در طی اولین درمان یا بلافاصله پس از آن رخ می دهد۳۱-۳۵. عوامل خطر شامل سطوح بالای نیتروژن اوره خون قبل از دیالیز (> 175 میلی گرم در دسی لیتر)، کاهش سریع سطح نیتروژن اوره خون در طول HD، بیماری عصبی موجود از قبل، هیپوناترمی و بیماری کبدی۳۱-۳۵. علائم شبیه علائمی است که با افزایش فشار داخل جمجمه ای رخ می دهد مانند بیقراری، سردرد، تهوع، استفراغ، هایپرتانسیون، سردرگمی ذهنی، کاهش سطح هوشیاری، تشنج، و کما. .۳۱-۳۵ تصویربرداری مغز (توموگرافی کامپیوتریCT یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسیMRI) ممکن است ادم مغزی را در بیماران مبتلا به DDS نشان دهد. پاتوفیزیولوژی اولیه ایجاد ادم مغزی و افزایش فشار داخل جمجمه ای است که ناشی از حرکت آب به درون سلول های مغز و فضای بینابینی سلولی است که توسط شیب اسمزی که با حذف دیالیزی اوره سرم و سایر اسمول های موثر بوجود می‌آید («فرضیه اوره معکوس»). ۳۴،۳۵

پیشگیری از DDS بر به حداقل رساندن شیب اسمزی که منجر به ورود آب به سیستم عصبی مرکزی (CNS) می شود، تمرکز دارد. بنابراین، کاهش غلظت اوره خون در طول اولین درمان HD باید حداکثر تا ۴۰ درصد (نسبت کاهش اوره ۰.۴) باشد.۳۶ برای رسیدن به این هدف، اولین جلسه HD باید به ۲ تا ۲.۵ ساعت محدود شود و جریان خون باید ۲۰۰ تا ۲۵۰ میلی لیتر در ساعت باشد. برای کسانی که در معرض بالاترین خطر ابتلا به DDS هستند (مانند کسانی که آسیب کلیوی حاد و آسیب مغزی تروماتیک یا خونریزی داخل جمجمه ای دارند)، درمان جایگزین کلیوی مداوم با حذف آهسته اوره باید مد نظر قرار گیرد.

استراتژی دیگری که برای جلوگیری از DDS استفاده می شود، افزایش اسمولالیته محفظه داخل عروقی در طول HD است. این امر باعث کاهش شیب اسمزی شده و خطر ادم مغزی را کاهش می دهد. ساده‌ترین راه برای دستیابی به این هدف، افزایش غلظت سدیم در مایع دیالیز و استفاده از تکنیک‌های مدل‌سازی سدیم است۳۶. سایر عوامل اسمزی مانند مانیتول و گلوکز نیز با موفقیت در پیشگیری از DDS مورد استفاده قرار گرفته‌اند۳۶. درمان DDS، پس از ایجاد، بر کاهش سریع فشار داخل جمجمه با افزایش اسمولالیته خون بوسیله مانیتول یا سالین هیپرتونیک متکی است.۳۶

سندرم پای بی قرار

سندرم پای بیقرار (RLS) با نیاز مبرم و ناراحت کننده به حرکت دادن اندام ها (معمولاً اندام تحتانی) مشخص می شود و معمولاً در طول دوره های استراحت یا عدم فعالیت شروع یا تشدید می شود۳۷-۴۰. بیماران ESKD نسبت به جمعیت عمومی دارای میزان شیوع بسیار بالاتر RLS (تقریبا ۳۰ درصد) هستند. RLS می تواند در طول جلسه HD خود را نشان دهد و تا ۲۰٪ بیمارانی که تحت HD قرار می گیرند، جلسه دیالیز را به دلیل علائم حسی و حرکتی RLS به طور زودهنگام خاتمه می دهند. علاوه بر این، مطالعات نشان داده اند که RLS به طور نامطلوبی بر کیفیت زندگی بیماران HD ،بدنبال اثرات منفی بر کیفیت و کمیت خواب بهمراه شیوع بالاتر افسردگی و اضطراب، تأثیر می گذارد۴۱،۴۲. درمان RLS در بیماران ESKD چالش برانگیز است. خط اول درمان دارویی برای RLS یک آگونیست دوپامین مانند روپینیرول یا پرامی پکسول است. چندین کارآزمایی کوچک وجود دارد که نشان می‌دهد این عوامل می‌توانند علائم RLS را تقریباً ۷۰% کاهش دهند.۴۳،۴۴ عوارض جانبی این عوامل می تواند شامل تهوع، استفراغ و کابوس شبانه باشد. گاباپنتین ضد تشنج نیز اثربخش بوده و توسط سازمان غذا و داروی آمریکا نیز برای درمان RLS تایید شده است.۴۵

تشنج

علل متعددی از تشنج در بیماران تحت دیالیز وجود دارد. دانستن تاریخچه بیمار، داروهای مصرفی و جزئیات جلسه دیالیز بسیار مهم است، زیرا این امر اغلب سرنخ های قابل توجهی در مورد علت تشنج به دست می دهد. یک معاینه فیزیکی سریع برای یافتن هرگونه نقص عصبی کانونی باید انجام شود زیرا ممکن است این موضوع نشانه یک فرآیند داخل جمجمه ای (مانند سکته مغزی یا هماتوم ساب دورال) باشد. بیمارانی که HD را شروع می‌کنند ممکن است به دلیل DDS یا اختلالات شدید الکترولیتی مانند هیپوناترمی یا هیپوکلسمی دچار تشنج شوند۴۶. اریتروپویتین، به ویژه در دوزهای بالاتر، با ایجاد آنسفالوپاتی ناشی از فشار خون بالا و تشنج در ۲٪ تا ۱۷٪ از بیماران همراه بود.۴۷ با این حال، مصرف  کنونی دوزهای بسیار پایین اریتروپویتین و همچنین کنترل سختگیرانه تر فشار خون، وقوع تشنج مرتبط با اریتروپویتین را بسیار کاهش داده است۴۷،۴۸.

صفحه ۱۲۹

بیماران با سابقه تشنج و مصرف داروهای مزمن ضد صرع چالش های ویژه ای را در مرکز HD ایجاد می کنند. ESKD و HD توزیع، متابولیسم و ​​کلیرانس بسیاری از داروهای ضد صرع را تغییر می‌دهند۴۹. برخی از داروها مانند لوتیراستام، فنوباربیتال و پریمیدون در دیالیز حذف می‌شوند و بنابراین نیاز به مکمل افزایی یا زمان‌بندی دقیق مصرف دارند تا از کاهش سطوح درمانی و تشدید تشنج های “موفق” جلوگیری شود۴۹. سایر داروها مانند فنی توئین، کاربامازپین و سدیم والپروات کمتر در طی دیالیز حذف می شوند و نیازی به مکمل ندارند. در همه موارد، سطح داروهای ضد صرع باید به دقت پیگیری شود و تحت نظر و حمایت داروسازان دنبال شود. درمان تشنج های ایجاد شده مستلزم توقف دیالیز، حفظ باز بودن راه هوایی و بررسی ناهنجاری های متابولیک است. ممکن است دیازپام وریدی یا کلونازپام و فنی توئین مورد نیاز باشد. در صورت شک به هیپوگلیسمی، اجرای IV دکستروز ۵۰ درصد در آب باید تجویز شود.

سایر عوارض عصبی

از دست دادن بینایی در طول HD نادر است و ممکن است ناشی از انسداد ورید مرکزی شبکیه، تسریع گلوکوم حاد (به دلیل تغییر در اسمولالیته)، نوروپاتی ایسکمیک بینایی همراه با IDH، یا رتینوپاتی پورتشر ناشی از لکوآمبولیزاسیون باشد۵۰. بیمارانی که در طول HD تغییرات بینایی را تجربه می‌کنند باید فوراً درمان خود را متوقف کرده و برای معاینه چشم پزشکی ارجاع داده شوند.

عوارض قلبی عروقی

هیپوتانسیون داخل دیالیزی

IDH یک رویداد مکرر است که در طول ۲۰٪ از جلسات دیالیز رخ می دهد.۵۱ برآوردهای فراوانی متفاوت است زیرا هیچ تعریف مورد توافقی از آن وجود ندارد. نویسندگان به طور متغیر IDH را به صورت کاهش میانگین فشار خون شریانی یا سیستولیک به زیر یک آستانه خاص یا رویدادی که منجر به علائمی می شود که نیاز به مداخله بالینی دارد، تعریف کرده اند. کنفرانس اخیر بیماری کلیوی: بهبود پیامدهای جهانی (KDIGO) رویکردی عمل‌گرایانه را پیشنهاد کرد: «هر گونه کاهش علامت دار در BP یا کاهش بیش از حد SBP داخل دیالیزی به کمتر از ۹۰ میلی‌متر جیوه، باید منجربه ارزیابی مجدد فشار خون و مدیریت حجم شود»۵۲. صرف نظر از تعریف، پاتوفیزیولوژی همچنان پیچیده باقی می ماند که شامل تأثیر متقابل چندین فاکتور می شود: سرعت اولترافیلتراسیون، سرعت «پر شدن مجدد» عروقی، تغییرات اسمولی و جابجایی مایعات، تغییرات در مکانیسم های جبرانی مانند اختلال در رفلکس های بارورسپتور، و آسیب شناسی زمینه ای مانند نارسایی قلبی.

عوامل متعددی به عنوان زمینه ساز IDH پیشنهاد شده است:

وقفه طولانی مدت بین دیالیز، زمان درمان کوتاه، دوره دیالیز طولانی تر، و نرخ اولترافیلتراسیون بالا، و موارد دیگر.

مهمتر از همه، IDH با چندین پیامد منفی در سلامت همراه بوده است – رخوت زدگی و ریمادلینگ قلب cardiac stunning and remodeling، ترومبوز در ناحیه دسترسی، و افزایش مرگ و میر ۱ و ۵ ساله. ۵۳،۵۴ بیماران همچنین ممکن است از تعدادی از علائم IDH رنج ببرند؛ از جمله خستگی پس از دیالیز، گرفتگی عضلات، حالت تهوع و سرگیجه۵۵.

مداخلات درمانی شامل استفاده از مایع دیالیز خنک‌تر، مدل‌سازی خطی سدیم (بدون انتقال خالص سدیم)، و محدودیت نرخ‌های اولترافیلتراسیون می باشد. استراتژی‌های مرتبط با دارو شامل ادامه مصرف دیورتیک‌ها پس از شروع وابستگی به دیالیز و استفاده از آگونیست گیرنده آلفا-۱، میدودرین است که بی‌خطر تشخیص داده شده، اگرچه دارای اثربخشی متغیر است.۵۶،۵۷ مشاوره رژیم غذایی در مورد مصرف سدیم و مایعات رکن اساسی مشاوره جهت کاهش افزایش وزن بین دیالیزی است.

هایپرتانسیون درون دیالیزی

هایپرتانسیون داخل دیالیزی کمتر از هیپوتنشن رخ می دهد و تقریباً در ۱۵-۵ درصد از جلسات مشکل ساز خواهد بود.۵۸ تعاریف در اینجا نیز متغیرند، اما رایج ترین تعریف عبارت است از افزایش پایدار ۱۰ میلی متر جیوه یا بیشتر در فشار خون سیستولیک از ابتدا تا پایان جلسه دیالیز۵۲. متناقضا، BP بالا با مزیت بقا همراه بود. با این حال، تجزیه و تحلیل BP سرپایی ۲۴ ساعته و مانیتورهای خانگی، الگوی معمول افزایش مرگ و میر در افزایش شدید فشار خون را نشان می دهد.۵۹

پاتوفیزیولوژی پرفشاری خون داخل دیالیزی به درستی درک نشده است، اما عوامل زیادی ممکن است در آن نقش داشته باشند، از جمله اضافه بار سدیم و حجم، تحریک سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون، افزایش تون سمپاتیک، اختلال عملکرد سلول های اندوتلیال، و کاهش انطباق عروقی. راهبردهای درمانی باید بر اساس محتمل ترین مکانیسم، فردی سازی شوند. مانند افت فشار خون، حمایت شدید رژیم غذایی برای کاهش مصرف سدیم و مایعات باید به کار گرفته شود، که دست یابی آهسته به وزن هدف را تسهیل می کند. این استراتژی باعث کاهش قابل توجهی در BP در کارآزمایی “کاهش وزن خشک در بیماران همودیالیزی با فشار خون بالا (DRIP)” شد، اگرچه مزایای بهبود BP ممکن است به تعویق بیفتد۶۰. رو آوردن به داروهای ضد فشار خون با قابلیت دیالیز شدن کمتر نیز ممکن است مفید باشد. مشاهده شده که دیالیز روزانه کوتاه مدت میزان سیستولیک قبل و بعد از دیالیز را تا تقریبا ۱۰ میلی متر جیوه کاهش می دهد، اگرچه این استراتژی ممکن است با ملاحظات عملی یا لجستیکی محدود شود۶۱. نقش آنتاگونیست های مینرالوکورتیکوئید همچنان در دست بررسی است، دو کارآزمایی بزرگ  در این مورد در حال انجام است و نیز کارآزمایی منتشر شده SPIN-D نمایه ایمنی خوبی برای اسپیرونولاکتون در دوزهای کمتر از ۵۰ میلی گرم در بیماران دیالیزی نشان می دهد۶۲.

آریتمی و مرگ ناگهانی قلبی

آریتمی های کشنده و ایست قلبی علت اصلی مرگ و میر بیماران دیالیزی هستند که تقریباً یک سوم مرگ و میر را به خود اختصاص می دهند.۶۳ شیوع کلی فیبریلاسیون دهلیزی در داده های سیستم داده های کلیوی ایالات متحده (USRDS)  تقریباً ۲۰٪ و آریتمی های بطنی کمتر از ۵ درصد تخمین زده شده است.  تعیین ماهیت واقعی و فراوانی آریتمی ها به دلیل عدم انجام کارآزمایی‌های در سطح وسیع و دشواری نظارت طولانی مدت ریتم قلبی با مشکل مواجه شده است. اخیراً، حلقه ضبط‌کننده‌های قابل کاشت (ILR) در دسترس قرار گرفته‌اند و برای ارزیابی گروه‌های کوچک بیماران دیالیزی مورد استفاده قرار می‌گیرند.

صفحه ۱۳۰

سه مطالعه به طور جداگانه شیوع بالای آریتمی را در طیف وسیعی از بیماران دیالیزی نشان داده است.۶۴-۶۶ جای تعجب نیست که آریتمی دهلیزی/ تاکی کاردی فوق بطنی غالب بوده و در تقریبا ۹۰% بیماران رخ می دهد، اگرچه این موارد کمتر از نظر بالینی قابل توجه بودند. حداقل در یک مطالعه الگوهای زمانی  مشاهده شد و نشان داد که بالاترین نرخ آریتمی دهلیزی در اولین جلسه دیالیز پس از وقفه طولانی مدت بین دیالیز رخ داده است۶۶. بالاترین میزان برادی آریتمی بالینی قابل توجه در ۱۲ ساعت پایانی وقفه طولانی مدت بین دیالیزی قبل از دیالیز رخ داد. آریتمی های کشنده نادر بودند، اما شایع ترین آنها برادی کاردی و آسیستول بود، نه آنطور که انتظار می رفت تاکی کاردی یا فیبریلاسیون بطنی. اگر این یافته قابل تعمیم به جمعیت های بزرگتر دیالیزی باشد، ممکن است بی فایده بودن کاشت پیشگیرانه دفیبریلاتورهای قلبی قابل کاشت را(همانطور که مشاهده می شود) توضیح دهد.

علت اصلی بار بالای آریتمی در بیماران دیالیزی نامشخص است و به احتمال زیاد ماهیت چند عاملی دارد. عوامل بیمار ممکن است شامل میزان بالای بیماری زمینه ای عروق کرونری، بیماری ساختاری و دریچه ای قلب، شیوع بالای فواصل طولانی Qt و عدم تعادل الکترولیت و مایعات ایجاد شده در طول دوره بین دیالیزی باشد. عوامل رویه ای شامل جابجایی سریع حجم و الکترولیت و همچنین رخوت گذرا میوکارد ناشی از دیالیز است. در یکی از مطالعاتی که قبلا ذکر شد، میزان بالاتر کلسیم و منیزیم قبل از دیالیز با نرخ آریتمی کمتر همراه بود، در حالی که حذف سریع حجم و پتاسیم با افزایش فراوانی آن همراه بود۶۷.

عوارض حاد دسترسی عروقی

خونریزی در محل دسترسی

خونریزی در محل دسترسی، که معمولا یک شبه آنوریسم پاره شده در فیستول شریانی وریدی (AVF) است، یک عارضه نادر اما بالقوه تهدید کننده زندگی می باشد که نیاز به مداخله سریع دارد. این به دلیل خطر ناشی از نرخ بالای جریان خون AVF است که ممکن است از ۱ لیتر در دقیقه بیشتر شود. تخمین‌ شیوع خونریزی جدی یا کشنده در محل دسترسی بدلیل کمبود داده‌های قابل اعتماد مشکل است، اما مرور داده‌های Medicare نشان می‌دهد که علت مرگ در ۰.۴ درصد از بیماران دیالیزی بوده است۶۸.  پارگی AVF در خانه شایع‌تر است، اما ۱٪ -۱۹٪ از این حوادث ممکن است در مرکز رخ ​​دهد۶۹. عوامل مؤثر ممکن است عدم چرخش محل در حین کانولاسیون منجر به تشکیل آنوریسم، عفونت محل های buttonhole و افزایش فشار برگشتی ناشی از تنگی های پروگزیمال باشد. راهبردهای پیشگیرانه شامل معاینه کامل محل دسترسی توسط پرسنل مطلع برای شناسایی علائم نازک شدن پوست، اتساع آنوریسمی یا شواهد خونریزی و یا زخم شاخص است. در صورت پارگی، با توجه به پتانسیل خون ریزی شدید، لازم است تا فشار مستقیم فوری اعمال شود. بیماران باید جهت جراحی سریع عروقی یا اقدامات رادیولوژی مداخله ای در بیمارستان بستری شوند. علیرغم ماهیت فاجعه بار خونریزی محل دسترسی، بسیاری از آنها را می توان از طریق جراحی باز یا ترمیم های اندوواسکولار اصلاح کرد.۷۰

ترومبوز محل دسترسی

ترومبوز محل دسترسی یک عارضه آشنا و طاقت فرسا برای مراقبان و بیماران است. همچنین یکی از دلایل اصلی شکست ثانویه دسترسی است. جزئیات مربوط به ترومبوز، مانند برنامه های نظارت بر محل دسترسی و جزئیات پاتوفیزیولوژی، در جای دیگر این متن به تفصیل پوشش داده شده است. ترومبوز محل دسترسی بیشتر در طول معاینه قبل از دیالیز کشف می شود، اما ممکن است در طول درمان نیز رخ دهد. مهم‌ترین اقدام برای تیم درمانی مرکز، سازمان‌دهی مداخله است – بیشتر اوقات ترومبکتومی از راه پوست یا “دکلوتdeclot”، اگرچه مداخلات جراحی باز نیز ممکن است مناسب باشد. مدت زمان بهینه از تشخیص تا ترومبکتومی ناشناخته است، اما به طور کلی تصور می شود اقدام زودتر نتایج بهتری بدنبال داشته باشد. مداخله زودهنگام همچنین خطر نیاز بیمار به کاتتر ورید مرکزی برای دیالیز را در حین انتظار ترومبکتومی کاهش می دهد. جدیدترین دستورالعمل‌های دسترسی عروقی KDOQI زمان یا روش خاصی را برای دکلوت توصیه نمی‌کند، اما به نتایج عالی مداخله ای که کمتر از ۶ ساعت پس از تشخیص رخ می‌دهد، اشاره می‌کند۷۱. نتایج پس از ترومبکتومی در کوتاه مدت به طور کلی خوب است. با این حال، تیم های مرتبط با دسترسی باید بررسی مداوم را مد نظر قرار دهند، زیرا ترومبوز مجدد یک رویداد متداول است و میزان باز بودن مسیر در طولانی مدت به طور قابل توجهی پس از ۳ ماه از مداخله کاهش می یابد.۷۲

عوارض هماتولوژیک

عوارض خونی که معمولاً ذکر می شود شامل لکوپنی، همولیز و ترومبوسیتوپنی ناشی از دیالیز است. از این میان، لکوپنی ناشی از دیالیز کمترین فراوانی را دارد. در ابتدا در دهه ۱۹۷۰ مطرح شد و تصور می شد که لکوپنی به دلیل گیرافتادن گرانولوسیت ها در عروق ریوی بدنبال فعال سازی کمپلمان ایجاد می شود۷۳. این پدیده اغلب بدنبال دیالیزرهای سلولزی رخ می داد، اگرچه با پلی سولفون نیز رؤیت شده است. معمولاً گذرا و خود محدود شونده است.

همولیز مرتبط با دیالیز

همولیز مرتبط با دیالیز (DAH) به صورت همولیز بالینی قابل توجهی که در طول یا در نتیجه فرایند دیالیز رخ می دهد، تعریف می شود. علیرغم پیشرفت مسائل ایمنی، DAH همچنان رخ می دهد و می تواند کشنده باشد. علل را می توان به طور کلی به همولیز مربوط به عوامل مکانیکی/ماشین یا ترکیب/ناخالصی مایع دیالیز تقسیم کرد. علل اصلی همولیز مربوط به عوامل مکانیکی عبارتند از: سوزن‌های با گاج کوچک، پیچ خوردگی لوله‌ها، و عملکرد نادرست گرم کننده ‌های خون با درجه حرارت‌های بسیار بالا۷۴،۷۵. مورد شایع تر، آلودگی خود مایع دیالیز است. کلرامین هایی که برای ضد عفونی کردن منابع آب شهری استفاده می شوند، شایع ترین علت ذکر شده هستند. این امر ممکن است به دلیل بار بیش از حد مخازن کربن در زمانی که منابع آب با بولوس های بزرگ تصفیه می شود یا صرفا اشباع یا خرابی خود مخازن رخ می دهد. تعدادی از آلاینده‌های دیگر مانند مواد معدنی کم مقدار حاصل از تجهیزات لوله‌کشی، محصولات پاک‌کننده حاصل از استریلیزاسیون حلقه آب، یا نیتریت‌ها/نیترات‌های حاصل از محصولات کشاورزی نیز گزارش شده‌اند که باعث همولیز می‌شوند.

صفحه ۱۳۱

در نهایت، مایع دیالیز هیپوتونیک به همراه رسانایی سنج های ناموفق نیز منجر به همولیز خطرناک شده است. علائم بالینی ممکن است به اندازه مقاومت عامل تحریک کننده اریتروپویتین در برابر هیپوکسی آشکار خفیف باشد: درد قفسه سینه، کمر و شکم؛ و حالت تهوع و استفراغ. همولیز و مت هموگلوبینمی به دنبال مواجهه با پراکسید هیدروژن نیز گزارش شده است، و متهموگلوبین آزاد ممکن است خطوط خون را در بازرسی بصری به رنگ آبی مایل به قهوه ای تبدیل کند.۷۶ شروع ناگهانی علائم در چندین بیمار باید منجربه توقف فوری دیالیز شود. به دلیل خطر بازگشت خون هیپرکالمیک همولیز شده به درون بیمار، نباید خون را شستشو داده و برگرداند. لازم است سیستم آب، مایع دیالیز و دستگاه کاملا بررسی شود.

ترومبوسیتوپنی مرتبط با دیالیز

ترومبوسیتوپنی مرتبط با دیالیز (DAT) در اصل مشابه لکوپنی مرتبط با دیالیز تعریف شده – یک فرآیند گذرا با واسطه کمپلمان که با پایان درمان به سطح اولیه باز می گردد۷۷. سطح ترومبوپوئیتین به طور قابل توجهی در طول یک جلسه دیالیز افزایش می یابد، شاید این امر به دنبال از دست دادن پلاکت مربوط به درمان تحت بالینی باشد.۷۸ گسترش نگران کننده تر از DAT متداول، قرار گرفتن در معرض هپارین و متعاقبا توسعه HIT است. HIT ممکن است پس از قرار گرفتن در معرض UFH یا LMWH رخ دهد، اما در مورد اول شایع تر است.۷۹ تصور می شود پاتوفیزیولوژی آن، ایجاد آنتی بادی برای PF-4 باشد. تظاهر معمول آن ۵ تا ۱۰ روز پس از قرار گرفتن در معرض دارو رخ می دهد (اگرچه این متغیر است)، و HIT ممکن است به صورت لخته شدن محل دسترسی یا لختگی مکرر فیلتر ظاهر شود. HIT در طی انواع مختلفی از مواجهه ها، از جمله سالین هپارینه، قفل هپارین کاتتر، و همچنین ضد انعقاد کاربردی معمول، ثبت شده است۸۰.

تشخیص براساس معیارهای بالینی و آزمایشگاهی است و انجمن خون‌شناسی آمریکا (ASH) سیستم امتیازدهی بالینی “۴ T” را تایید می‌کند و این در حالیست که ارزیابی آزمایشگاهی در دست اقدام است۸۱. درمان به طور کلی همراه با یک متخصص هماتولوژیست انجام می شود، اما اصول کلی شامل قطع تمام مواجهات با هپارین و استفاده از عوامل ضد انعقاد جایگزین می باشد. مهارکننده های مستقیم ترومبین، آرگاتروبان و بیوالیرودین با موفقیت در فرایند ضد انعقادی دیالیز استفاده شده اند. همچنین گزارش موردی از کاربرد apixaban برای درمان HIT در شرایط آسیب حاد کلیه نیازمند به دیالیز، وجود دارد. با این حال، داروهای ضد انعقاد مستقیم خوراکی در حال حاضر توسط دستورالعمل های ASH توصیه نمی شوند۸۲.

عوارض ریوی

با توجه به شیوع بالای بیماری ساختاری قلب، بیماری ذاتی ریه و آپنه خواب در بیماران مبتلا به ESKD، علل بالقوه بی‌شماری برای هیپوکسی و هیپرکاربیا وجود دارد۶۳. دهه هاست که هیپوکسمی متداول مرتبط با دیالیز شناخته شده است. پاتوفیزیولوژی نامشخص است. در اصل، گیرافتادن لکوسیت ها در عروق ریوی (که قبلاً توضیح داده شد) مسبب تصور می شد، اگرچه این موضوع مورد تردید قرار گرفته است. شیوع هیپوکسمی طولانی مدت در طول دیالیز در یک مطالعه برروی تقریباً ۱۰۰۰ بیمار درگیر دیالیز در مرکز ۱۰ درصد تخمین زده شد۸۳. بیماران هیپوکسمیک در طی پیگیری طولانی مدت دارای نرخ بالاتر بستری شدن در بیمارستان و مرگ و میر بودند. عللی مانند مواد سازنده دیالیزر، مواد بافر (محلول های بی کربنات بالا) که منجر به آلکالوز می شوند و کم خونی نیز پیشنهاد شده است. ۸۴ درمان به طور کلی حمایتی است و علل غیر مرتبط با درمان نیز باید بررسی و در صورت امکان اصلاح شود.

مسائل فنی

عوارض فنی این پروسیجر که منجر به آسیب به بیمار شود نادر است اما می تواند کشنده باشد. در اینجا به طور خلاصه به بررسی آمبولی هوا و خطاهای ترکیب مایع دیالیز می پردازیم.

آمبولی هوا

آمبولی هوا از عوارض وحشتناک دیالیز است. با توجه به پیچیدگی روش دیالیز، راه های مختلفی برای ورود هوا وجود دارد:

خرابی تجهیزات، قطع یا ترک خوردگی کاتتر، یا وجود ترک در لوله دیالیز. بدون آلارم‌ و تله‌های هوا برای جذب هوای وارد شده ناخواسته، فشارهای بالای تولید شده توسط پمپ خون به سرعت گاز را به محل دسترسی دیالیز می‌رساند. پاتوفیزیولوژی آمبولی هوا بسته به آناتومی قلب و عروق متفاوت است. برای بیشتر افراد، هوا به دهلیز و بطن راست فرستاده می‌شود، جایی که حتی حجم‌های کوچک – ۰.۵ میلی‌لیتر بر کیلوگرم در مطالعات حیوانی – می‌تواند با قرار گرفتن در گردش خون ریوی باعث مرگ شود. بیمارانی که فورامن اوال باز یا شانت داخل قلبی دارند در معرض خطر عبور  متناقض آمبولی به گردش خون شریانی هستند که می تواند منجر به آمبولی مغزی شود، به خصوص اگر در حالت ایستاده باشد. علائم کلاسیک به صورت درد قفسه سینه، تنگی نفس و احساس “فاجعه قریب الوقوع” توصیف می شوند. درمان در  مرکز حمایتی است و شامل قرار دادن بیمار در وضعیت دکوبیتوس جانبی (لترال) چپ با سر به سمت پایین است – مانور دورانت برای به دام انداختن هوا در دهلیز و بطن راست. اکسیژن مکمل نیز باید تجویز شود.

ترکیب مایع دیالیز

مایع دیالیز معمولاً از آب با درجه مناسب درمانی، کنسانتره اسید حاوی الکترولیت ها و یک بافر (باز) که ممکن است مایع یا پودر باشد، تولید می شود. ترکیب دقیق این عناصر توسط سیستم های تناسبی انجام می شود. ترکیب مایع دیالیز توسط رسانایی سنج الکتریکی موجود در دستگاه بررسی می شود. مایع دیالیز را می توان به صورت مرکزی تولید و توزیع کرد و یا به صورت محلی در خود دستگاه انجام شود. هنگامی که سیستم های تناسب به طور نامناسبی مواد مایع دیالیز را ترکیب کنند و ویژگی های ایمنی دستگاه های دیالیز، مانند رسانایی سنج ها، از کار بیفتند، ممکن است آسیب به بیمار رخ دهد. به عنوان مثال، تشنج ناشی از هیپرناترمی حاد ناشی از بی کربنات بیش از حد و مایع دیالیز هیپوتونیک، که باعث همولیز گسترده می شود.۵۸،۵۹

صفحه ۱۳۵

فصل دوازدهم

هموفیلتراسیون و همودیافیلتراسیون

مقدمه

همودیالیز معمولی (HD) بر اساس انتقال انتشاری املاح از میان یک غشای نیمه تراوا است و در حذف الکترولیت ها و املاح با وزن مولکولی کوچک (MW) محلول در آب موثر است. با این حال، حذف املاح با اندازه‌های مولکولی بزرگ‌تر، مانند فسفات و میکروگلوبولین β۲، بدلیل مقاومت انتشاری محدود می‌شود. از آنجا که حذف ناکافی این سموم اورمیک بزرگتر ممکن است منجز به خطر مرگ و میر قلبی عروقی بالای مشاهده شده در این بیماران  شود، نیاز به حذف بهتر این املاح بدیهی است. مدت‌هاست که مشخص شده است که مولکول‌های بزرگ‌تر را می‌توان با انتقال همرفتی بطور کارآمدتری از غشاها حذف کرد، زیرا نسبت به کلیرانس انتشاری از محدودیت در اندازه ی کمتری برخوردار است. در دهه ۱۹۷۰، هموفیلتراسیون (HF) به عنوان یک درمان کاملا همرفتی توسعه یافت، که بعداً با معرفی همودیافیلتراسیون (HDF) همراه شد که مزایای انتشار و همرفت را در یک درمان ترکیب می کرد. در هر دو HF و HDF، آب پلاسما از میان غشای دیالیز، بیش از حجم اولترافیلتراسیون (UFV) مورد نیاز برای کنترل وضعیت هیدراتاسیون فیلتر می شود. حجم مایع بیش از حد فیلتر شده به شکل مایعی استریل و غیر تب زا در خون جایگزین می شود تا ثبات همودینامیک حفظ شود.

در ابتدا، مایع جایگزین استریل در کیسه های پلاستیکی ارائه می شد و با مدنظر قرار دادن هزینه و قابلیت اجرایی، حجم کل جایگزینی مایع در هر جلسه محدود بود. درک اینکه حذف کافی مواد اورمیک با وزن مولکولی متوسط ​ممکن است با افزایش انتقال همرفتی حاصل شود، منجر به توسعه تولید برخط مایع جایگزین استریل و غیر تب زا شد. با ماشین‌های مدرن HDF برخط (ol-HDF)، حجم تقریباً نامحدودی از مایع دیالیز و مایع جایگزین می توان تولید کرد و بنابراین حجم همرفتی و جایگزینی بسیار بالاتری حاصل می‌شود. در میان تمام راهبردهای درمان متناوب برون بدنی، ol-HDF این پتانسیل را دارد که بیشترین حذف از وسیع ترین طیف املاح را فراهم کند. در حال حاضر، ol-HDF در اقدامات بالینی روتین برای بیش از ۱۰٪ از جمعیت دیالیزی اروپا، با روند رو به رشدی در حال استفاده است. در کشورهای شمال اروپا، بیش از یک چهارم بیماران و در سوئیس، بیش از ۶۰ درصد بیماران دیالیزی با ol-HDF درمان می شوند.

در ایالات متحده، ol-HDF اخیراً توسط سازمان غذا و دارو تأیید شد، اما در حال حاضر به ندرت استفاده می شود.

تعاریف

در هموفیلتراسیون، آب و املاح از محفظه خون توسط فشار هیدرواستاتیک مثبت از طریق یک غشای نیمه تراوا به محفظه فیلتر هدایت می شوند و از آنجا تخلیه می شود. با جریان آب، املاح کوچک و بزرگ با سرعت مشابهی از میان غشا کشیده می شوند (اثر کشش حلال). در HF از مایع دیالیز استفاده نمی شود. همودیافیلتراسیون توسط کار گروه اروپایی دیالیز (EUDIAL) به صورت “درمان کلیرانس خون خارج از بدنی مرکب از انتقال انتشاری و همرفتی با استفاده از دیالایزر با شار بالا با ضریب اولترافیلتراسیون (UF) > 20 mL/mm Hg/h/m2 است، ضریب غربال برای ß۲-میکروگلوبولین > 0.6 و درصد انتقال همرفتی مؤثر > 20 درصد از کل خون فرآوری شده” تعریف می شود.

حجم همرفت (CV) به عنوان کل UFV به دست آمده، مجموع حجم جایگزینی و کاهش وزن حین دیالیزی به دست آمده در کل یک جلسه HDF تعریف می شود.

تهیه مایع جایگزین فوق خالص: مسائل فنی

آب مورد استفاده برای درمان‌های مبتنی بر همرفت باید معیارهای بسیار دقیق و سختگیرانه خلوص شیمیایی و میکروبی را رعایت کند، که منجر به رسیدن به مفهوم “آب فوق‌ خالص” شده است که عملاً به معنای  استریل و غیر تب زا است. تنظیمات فنی اولیه شامل پیش تصفیه آب آشامیدنی معمولی جامعه بوسیله میکروفیلتراسیون، زغال چوب فعال charcoal و میکروفیلتراسیون پایین دست و به دنبال آن دو ماژول اسمز معکوس به صورت سری است. چنین آب فوق خالصی به دستگاه های دیالیز تحویل داده می شود و مایع دیالیز فوق خالص بوسیله “استریلیزاسیون سرد” محلول دیالیز معمولی تازه تهیه شده با استفاده از اولترافیلترهای استریل کننده اضافی تولید می شود. در نهایت، مایع جایگزین به صورت برخط با فیلتر کردن مایع دیالیز فوق خالص از طریق فیلترهای نگهدارنده باکتری و اندوتوکسین تولید می شود تا یک محلول استریل و غیر تب زایی تهیه شود که می تواند بلافاصله به بیمار تزریق شود (شکل ۱۲.۱).

صفحه ۱۳۶

حالت (مُد) های همودیافیلتراسیون

حالت های HDF بوسیله محل نسبت به دیالیزر تعریف می شود، جایی که مایع جایگزین به خون بیمار تزریق می شود.

همودیافیلتراسیون پس از رقیق سازی

این رایج‌ترین شکل ol-HDF در سراسر جهان است و حالتی از HDF که به بهترین وجه در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs) مورد مطالعه قرار گرفته است. در حالت پس از رقیق سازی، مایع جایگزین در پایین دست دیالیزور، معمولاً به درون تله حباب وریدی تزریق می شود (شکل ۱۲.2A). غلظت مواد فیلتر شده در اولترافیلترات به ضریب غربال هر ترکیب بستگی دارد. برای املاح با ضریب غربال ۱ که می توانند بدون هیچ محدودیتی از غشاء عبور کنند، غلظت در اولترافیلترات با غلظت آب پلاسما یکسان خواهد بود. از آنجا که UF بر خون رقیق نشده اعمال می شود، در محفظه خون دیالیزر تغلیظ خون رخ می دهد.HDF پس از رقیق سازی کارآمدترین حالت از نظر افزایش حذف املاح است.

همودیافیلتراسیون قبل از رقیق سازی

در حالت پیش رقیق سازی، مایع جایگزین در بالادست دیالیزر اضافه می شود و در نتیجه خون بیمار رقیق می شود (شکل ۱۲.2B را ببینید). برخلاف حالت پس از رقیق‌سازی، نرخ فیلتراسیون تا ۱۰۰ درصد سرعت جریان خون امکان‌پذیر است. با این حال، پیش رقیق سازی با کاهش غلظت املاح در خون و در نتیجه، کاهش شیب املاح، کارایی هر دو جزء انتشاری و همرفتی را کاهش می دهد. جهت کلیرانس برابر، نرخ اولترافیلتراسیون (UFR) در حالت پیش رقیق سازی باید حدود دو برابر HDF پس از رقیق سازی باشد.

صفحه ۱۳۷

همودیافیلتراسیون با رقت مخلوط

در حالت رقت مخلوط، مایع جایگزین هم در بالادست و هم در پایین دست دیالیزر تزریق می شود. نسبت نرخ انفوزیون بالادست و پایین دست را می توان برای دستیابی به سازش بهینه بین به حداکثر رساندن کلیرانس و اجتناب از عواقب فشار بالای انتقال غشایی و تغلیظ خون تغییر داد.

همودیافیلتراسیون با رقت میانی

در اینجا، مایع جایگزین در دیالیزورهای طراحی شده خاص در قسمتی از مسیر خون تزریق می شود. بنابراین قسمت اول مدار خون در حالت پس از رقیق سازی و قسمت دوم در حالت پیش رقیق سازی عمل می کند.

فیلتراسیون داخلی / بک فیلتراسیون تقویت شده، همودیالیز گسترده

اصطلاح HD گسترده (HDx) برای درمانی استفاده می‌شود که در آن انتشار و همرفت تا سطحی قابل مقایسه با HDF تقویت می شوند، اما بدون نیاز به مایع جایگزینی که از دیالایزرهای فیبر توخالی استفاده می کند و به طور خاص برای نرخ بالای فیلتراسیون داخلی و بک فیلتراسیون طراحی شده‌اند و مجهز به غشاهای با شروع نگهداشت بالا high retention onset,و برش متوسط ​​(MCO) هستند. غشاهای MCO امکان حذف انتشاری مولکول های میانی بزرگتر تا ۴۵ کیلو دالتون را بدون از دست رفت قابل توجه آلبومین فراهم می کنند. یک جریان همرفت بالا در قسمت پروگزیمال دیالیزر توسط فیلتراسیون داخلی ایجاد می شود، در حالی که فیلتراسیون برگشتی(بک) در قسمت دیستال رخ می دهد و نرخ فیلتراسیون بیش از حد را جبران می کند. این فرآیند توسط سیستم کنترل UF دستگاه های دیالیز استاندارد تنظیم می شود و مقدار دقیق فیلتراسیون خالص مورد نیاز برای کاهش وزن برنامه ریزی شده را بدون نیاز به تزریق مجدد فراهم می کند. اینکه آیا HDx تأثیر قابل توجهی در نتایج دیالیز ایجاد می کند یا خیر، هنوز باید در کارآزمایی های بالینی بررسی شود. فیلتراسیون داخلی/بک فیلتراسیون(برگشتی) توسط سازمان غذا و دارو به عنوان شکلی از HDF در نظر گرفته نمی شود.

مزایای بالینی همودیافیلتراسیون برخط

تکنیک های همرفتی با حجم بالا ممکن است با چندین مزیت بالینی همراه باشد. HDF ممکن است کنترل بهتری بر هیپر فسفاتمی را فراهم کند و خطر قلبی عروقی را کاهش دهد، وضعیت التهابی را بهبود بخشد و توده بدون چربی را حفظ کند. همچنین ممکن است ثبات همودینامیک را بهبود بخشد و کنترل بهتری بر اضافه بار مایعات، هیپرتروفی بطن چپ، عملکرد اندوتلیال شریانی و تمایل به کلسیفیکاسیون سرم را فراهم کند. علائم عصبی همچون سندرم پای بی قرار، پلی نوروپاتی و خارش ناشی از تجمع سموم اورمیک ممکن است از بین برود. چندین RCT و متاآنالیز نشان می دهد که ثبات فشار خون در HDF نسبت به HD استاندارد برتری دارد و بروز افت فشار خون داخل دیالیزی علامت دار نیز کاهش می یابد. مشخص نیست که آیا این به معنی محافظت در برابر رخوت زدگی میوکاردmyocardial stunning می باشد یا خیر.

رضایت و کیفیت زندگی بیمار، از جمله فعالیت های اجتماعی، فیزیکی و حرفه ای، در HDF پس از رقیق سازی در مقایسه با HD با شار بالا افزایش یافته است.

به نظر می رسد Ol-HDF برای کودکان تحت دیالیز بدلیل بهبود کندی رشد اورمیک و ارتقا رشد همگام، مفید است. این اثرات همچنین ممکن است به کمک و واسطه ی عوامل ثانویه مرتبط با افزایش حذف املاح MW متوسط، مانند رژیم غذایی آزاد، اشتهای خوب، کاهش التهاب، خستگی کمتر، و عدم اسیدوز متابولیک، منجر به سوء تغذیه کمتر و افزایش فعالیت روزانه شوند.

تاثیر بر بقا

چندین RCT آینده‌نگر بزرگ (مطالعه انتقال همرفتی (CONTRAST)، Estudio de Supervivencia de Hemodiafiltración On-Line (ESHOL)، مطالعه HDF ترکیه، همرفتی فرانسوی در مقابل همودیالیز در سالمندان (FRENCHIE)) نتوانسته‌اند به طور متقاعدکننده‌ای نشان دهند که بقا با HDF پس از رقیق‌سازی نسبت به بقای HD معمولی با شار کم یا زیاد در بیماران شایع برتری دارد. با این حال، تفاوت‌های عمده‌ای در میانگین دوز HDF تحویل‌شده در بین کارآزمایی‌ها وجود داشت، و هر یک از سه کارآزمایی با وجود مرگ‌ومیر به‌عنوان پیامد اولیه، یک رابطه دوز-اثر را بین CV مؤثر و مرگ‌ومیر نشان داد. آن دسته از بیمارانی که بالاترین CV موثر را دریافت می‌کنند، در مقایسه با بیماران کنترله و بیمارانی که دوزهای پایین‌تر HDF دریافت می‌کنند، مداوما خطر مرگ و میر کمتری داشتند.

علاوه بر این، یک متاآنالیز داده‌های هر شرکت‌کننده برای همه ۲۷۹۷ شرکت‌کننده از این چهار RCT نشان داد که مرگ‌ومیر ناشی از همه علل و قلبی عروقی به میزان قابل توجهی به‌ترتیب ۱۴ ٪ و ۲۳ ٪ بوسیله ol-HDF کاهش یافته و حتی این کاهش توسط ol-HDF با حجم بالا بیشتر بوده(به ترتیب ۲۲ ٪ در مقابل ۳۱٪) زمانی که میانگین CV به دست آمده از ۲۳ L/1.73 m2 فراتر رفت. مزیت بقا به گروه‌های بیمار منتخب بر اساس سن، بیماری های همزمان، یا دوره دیالیز محدود نمی‌شود. چندین داده رجیستری به تازگی منتشر شده از مزیت بقا ol-HDF پشتیبانی می کنند. با توجه به داده های کنونی از متاآنالیزها، به علاوه این واقعیت که هم میزان تولید و هم حجم توزیع سموم اورمیک با توده بدن مرتبط است، منطقی است که CV هدف متناسب با اندازه های بدن، نظیر سطح بدن(BSA)، تعیین شود. توصیه های کنونی CV هدف را برابر ۲۶ L/1.73 M2 BSA (> 15 L/m2 BSA) در هر جلسه برای سه جلسه در هفته پیشنهاد می کند. این که آیا این اهداف پارامترهای پیامد سخت را بهبود می بخشد در حال حاضر در کارآزمایی مقایسه بین المللی همودیافیلتراسیون با دوز بالا با مسیر همودیالیز با شار بالا (CONVINCE) تحت مطالعه است.

اصول تجویز همودیافیلتراسیون

شاخص مقدار دوز همودیافیلتراسیون

به طور مرسوم، دوز دیالیز با حذف عمده سموم اورمیک تعریف می‌شود و اوره به عنوان نشانگر جایگزین برای حذف سموم کم MW محلول در آب بکار می رود.

از آنجایی که پاکسازی اوره در طول HD با اضافه شدن همرفت به سختی افزایش می یابد، حذف اوره نمی تواند نشانگر پاکسازی مولکول های میانی در HDF باشد. برای املاح با MW بالاتر، حذف عمده در طول HDF به طور مستقیم با CV موثر مرتبط است، و عبارت “موثر” در ارتباط با UFV کل رقیق نشده است که با CV کل در حالت پس از رقیق سازی یکسان است.

انتخاب غشاء

جهت تضمین فیلتراسیون بی محدودیت مایع و املاح با MW بالاتر در طول جلسه درمان، انتخاب یک غشای دیالیز مناسب ضروری است. غشاهایی با شار بالا که هم نفوذپذیری هیدرولیکی بالا و هم کلیرانس مولکولی متوسط ​​را ارائه می دهند، مورد نیاز هستند. در حالی که نفوذپذیری هیدرولیک با ضریب UF غشا منعکس می شود، نفوذپذیری غشاء با ضرایب غربال (S) مولکول های میانی انتخاب شده تعریف می شود. برای ol-HDF با حجم بالا، نیاز به یک غشا شار بالا با ضریب UF بالاتر از ۰ mL/h/mm Hg/m2 و ضریب غربال میکروگلوبولینβ۲ بیشتر از ۰.۶ می باشد.

نرخ جریان خون، کسر فیلتراسیون، و زمان درمان

دو هدف اصلی حاکم بر تجویز دوز HDF عبارتند از: (۱) تحویل کافی CV موثر هدف و (۲) پیشگیری از تغلیظ خون بیش ازحد. عوامل تعیین کننده اصلی برای تجویز دوز عبارتند از: سرعت جریان خون (Qb)، کسر فیلتراسیون (FF)، زمان درمان (TT) و حالت HDF.

در حالت “پس از رقیق‌سازی”، اولترافیلتراسیون ol-HDF از خون رقیق‌نشده منجر به تغلیظ خون و کاهش Qb درون دیالیزر می‌شود و باعث رسوب پروتئین‌های پلاسما در سطح غشاء، مسدود شدن منافذ غشایی و مسدود شدن کانال‌های خونی می‌شود. این اثرات می‌توانند فشار انتقال غشایی را افزایش دهند، هشدارهای ایمنی ایجاد کنند، کلیرانس را کاهش دهند یا منجر به لخته شدن فیلتر شوند. ویسکوزیته خون نیز تحت تأثیر هماتوکریت و غلظت پروتئین های خون است.

سرعت جریان خون باید بهینه شود تا اثرات تغلیظ خون به حداقل برسد. همانطور که بعدا توضیح داده خواهد شد، Qb مستقیماً با TT مورد نیاز برای دستیابی به CV هدف مرتبط است و باید برای هر بیمار، با در نظر گرفتن ویژگی‌های دسترسی عروقی و پتانسیل وجود شرایطی که ویسکوزیته خون را افزایش می‌دهد، مانند هماتوکریت بالا، کرایوگلوبولینمی و گاموپاتی‌ها، بصورت جداگانه تعیین شود. در حالت ایده آل، Qb  برابر ۳۰۰ میلی لیتر در دقیقه یا بالاتر توصیه می شود، اما Qb کمتر مانع از موفقیت HDF با حجم بالا نمی شود. هنگام بهینه سازی مکرر Qb، اندازه گیری گردش مجدد ضروری است.

کسر فیلتراسیون رابطه بین UFR و Qb را توصیف می کند و به عنوان کسری از آب پلاسما که در طول عبور خون از دیالیزر فیلتر می شود، تعریف می شود. برای جلوگیری از تغلیظ بیش از حد خون، FF  باید به ۲۵% تا ۳۰% Qb محدود شود. FF بالاتر تا ۳۰% تنها با دستگاه های دیالیز مدرن طراحی شده جهت بهینه سازی UFR بر اساس تنظیم خودکار فشار انتقال غشایی قابل اجرا است.

زمان درمان باید به عنوان یک متغیر تجویزی مهم برای دستیابی به CV موثر هدف در HDF با حجم بالا شناخته شود. TT کل مورد نیاز برای رسیدن به CV تجویز شده ممکن است از Qb، FF، و UFR تجویز شده به این طریق محاسبه شود:

(۱۲.۱)

(۱۲.۲)

تحویل کامل و منظم CV هدف تجویز شده باید به اولویت در ol-HDF با حجم بالا تبدیل شود، و TT یک متغیر مهم در مواردی که دسترسی عروقی ناکافی Qb را محدود می‌کند، باشد. هنگامی که دستیابی به CV هدف بالاترین اولویت قرار گیرد، آنگاه TT ممکن است بسته به Qb و FF فردی از درمان به درمان دیگر متفاوت باشد. خلاصه ای از جزئیات تجویز ol-HDF با حجم بالا در جدول ۱۲.۱ آورده شده است.

انتخاب حالت همودیافیلتراسیون

دستیابی به CVهای بیش از ۲۰ لیتر در هر جلسه، در حالت پس از رقیق سازی زمانی که TT در حداکثر ۴ ساعت ثابت شده باشد، ممکن است دشوار باشد. در این موارد، حالت های پیش از رقیق‌سازی یا رقت مخلوط ممکن است اعمال شود. با این حال، در این حالت ها، CV مورد نیاز برای حذف یک توده معین از املاح به طور قابل توجهی بیشتر از حالت پس از رقیق سازی است، زیرا به دنبال تزریق مایع جایگزین به بالادست، املاح خون رقیق می شوند. در این موارد، CV هدف، CV موثر (CV هدف در حالت پس از رقیق‌سازی) ضرب در ضریب رقت است، که برای حالت پیش‌رقیق‌سازی ۲.۰ و برای حالت رقت مخلوط تقریباً ۱.۳ است. تا کنون، هیچ RCT بزرگتری حالت های مختلف رقت و اثرات آنها را بر پیامدهای بیمار مقایسه نکرده است. در آینده، HDF با رقت مخلوط با کنترل بازخورد فشار انتقال غشایی ممکن است به روش انتخابی برای دستیابی به CV هدف در یک TT معقول تبدیل شود.

آنتی کوآگولاسیون

ضد انعقاد مناسب یک پیش نیاز برای درمان موفقیت آمیز ol-HDF با حجم بالا است. توجه به این نکته مهم است که وقتی تزریق در بالادست دیالیزر انجام می‌شود، ممکن است در طی اولین عبور از دیالیزر، از دست رفت نسبی ضد انعقاد، بدنبال میزان حذف بالا LMW غیر متصل به پروتئین (≤ ۸۰٪) یا هپارین شکسته نشده (≤ ۵۰٪) رخ دهد. بنابراین، بولوس اولیه هپارین باید از طریق سوزن وریدی یا خط خون تزریق شود و اجازه داده شود تا حداقل ۳ تا ۵ دقیقه قبل از شروع جریان خون خارج از بدنی، با خون بیمار ترکیب شود.

اندیکاسیون های همودیافیلتراسیون

اندیکاسیون های قطعی برای ol-HDF تعریف نشده است و در انتظار نتایج آزمایشات بالینی در حال انجام است. از آنجایی که اثرات بالینی سودمند احتمالی در گروه‌های مختلف بیمار، از نظر سن، جنس، دوره دیالیز، دیابت، یا عدم وجود یا وجود عملکرد باقی‌مانده کلیه، یکسان است، ol-HDF با حجم بالا ممکن است در بیماران مبتلا به موارد زیر در نظر گرفته شود:

• بی ثباتی همودینامیک داخل دیالیزی مکرر
• دوز ناکافی دیالیز با HD معمولی

صفحه ۱۳۹

• هیپرفسفاتمی مقاوم به درمان
• نارسایی احتقانی قلب
• عوارض شدید قلبی عروقی
• آرتریولوپاتی کلسیفیک اورمیک (کلسی فیلاکسی)
• اتلاف انرژی-پروتئین
• عقب ماندگی رشد (کودکان)
• یا به عنوان یک درمان انتخابی برای بیماران درگیر قبل از ایجاد عوارض شدید.

جدول ۱۲.۱جزئیات نسخه برای همودیافیلتراسیون برخط با حجم بالا

○پارامتر                ●محدوده هدف

همودیالیزر:

• غشاء ○شار بالا، ۱.۶-۲.۲ متر مربع
• قطر داخلی فیبر ○≥ ۲۰۰ میکرومتر
• ضریب اولترافیلتراسیون ○> 20 mL/h per 1 mm Hg per 1 m2
• ضریب غربال ○> 0.6 برای میکروگلوبولین β۲. < 0.001 برای آلبومین.

دسترسی عروقی:

ا●AVF یا AVG؛ کاتتر ورید مرکزی تونلی   ○سوزن، ۱۴-۱۵ گاج

• سرعت جریان خون ○۳۵۰-۴۵۰ میلی لیتر در دقیقه

سرعت جریان مایع دیالیز:

• کل (شامل محلول جایگزینی) ○۶۰۰-۱۰۰۰ میلی لیتر در دقیقه
• دیالیزور ○۵۰۰-۶۰۰ میلی لیتر در دقیقه

حجم همرفتی:

• پس از رقیق سازی

○۲۳ لیتر در هر درمان یا ۲۶ لیتر در ۱.۷۳ متر مربع

• پیش از رقیق سازی

○۴۶ لیتر در هر درمان یا ۵۲ لیتر در ۱.۷۳ متر مربع

• رقت متوسط ​​یا رقت مخلوط

○۳۵ لیتر در هر درمان یا ۴۰ لیتر در ۱.۷۳ متر مربع.

کنترل اولترافیلتراسیون:

• دستی

○ا   TMP < 400 میلی متر جیوه. کسر فیلتراسیون < 0.25

• خودکار

TMP = 105-300 میلی متر جیوه○

آنتی کوآگولاسیون:

• هپارین شکسته نشده ○بدون تنظیم دوز
• هپارین با وزن مولکولی کم ○تنظیم دوز و محل تزریق
• ترکیب مایع دیالیز ○با توجه به نیاز بیمار و حجم همرفت تنظیم می شود.

ایمنی همودیافیلتراسیون

به دلیل انفوزیون داخل وریدی حجم زیادی از مایع جایگزین، بیماران در معرض خطرات افزون مرتبط با سیستم های مورد استفاده برای تهیه مایع جایگزین و کنترل تعادل مایع هستند. بنابراین، تجهیزات HDF نسبت به تجهیزات مورد استفاده برای HD معمولی باید بیشتر تحت استانداردهای ایمنی سختگیرانه و مقررات نظارتی قرار گیرند.

به طور کلی، ol-HDF با حجم بالا یک روش درمانی ایمن در نظر گرفته می شود. RCT های مختلف هیچ نشانی مبنی بر اینکه ol-HDF یک روش درمانی ناایمن است ارائه نکردند و نیز نشان دادند که مایع جایگزین با کیفیت و کمیت کافی می تواند به صورت برخط و در مدت زمان طولانی بدون افزایش خطر عفونت یا التهاب تولید شود. در واقع، حتی در برخی از این مطالعات، خطر مرگ و میر ناشی از علل عفونی در ol-HDF به طور قابل توجهی کمتر از HD بود. خطرات بالقوه طولانی مدت HDF با حجم بالا به وقوع سندرم های کمبود ناشی از افزایش حذف پروتئین ها، ویتامین ها، مواد مغذی و سایر املاح مربوط می شود. از این رو مصرف مکمل ویتامین B12 و فولات، عناصر کمیاب مانند روی و سلنیوم و سایر ریزمغذی ها توصیه می شود و همچنین نظارت منظم بر سطح ویتامین C و آلبومین سرم انجام گیرد.

صفحه ۱۴۰

خلاصه – همودیافیلتراسیون برخط با حجم بالا در اقدامات بالینی

ol-HDF با حجم بالا زمانی که برتری آن در بقا در مقایسه با HD معمولی در کارآزمایی CONVINCE در حال انجام، تایید شد، ممکن است به حالت استاندارد درمان تبدیل شود. تا آن زمان، ol-HDF با حجم بالا ممکن است به عنوان یک گزینه درمانی جایگزین برای حداکثر حذف انتشاری و همرفتی املاح با MW بالاتر در نظر گرفته شود.

فصل سیزدهم

صفحه ۱۴۱

درمان های جایگزین کلیه قابل حمل و کاشت

مقدمه

دیالیز حذف نیمه انتخابی املاح از یک محلول به وسیله انتشار از میان یک غشای نیمه تراوا است. اولین بار در سال ۱۸۶۱ توسط توماس گراهام در شرایط آزمایشگاهی برای جدا کردن یون ها از درشت مولکول ها در یک محلول کلوئیدی استفاده شد. در اوایل قرن بیستم، جان ژاکوب آبل، اپی نفرین، انسولین و سایر هورمون‌ها را با استفاده از دیالیز از خون سگ‌های زنده جدا کرد و اینکار را “vividiffusion”  نامید. اما در کل، افتخار اولین درمان موفق دیالیزی نارسایی کلیه در یک انسان بیمار در سال ۱۹۴۴ متعلق به کُلف می باشد. Alwall به طور مستقل یک دیالیزر سخت پوسته را ایجاد کرد، که علاوه بر کلیرانس املاح، امکان اولترافیلتراسیون تحت فشار را برای کنترل حجم مایع خارج سلولی فراهم می کرد. در سال ۱۹۶۰، Scribner، Quinton و Dillard یک اتصال وصل و قطع make-and-break connection مطمئن به گردش خون ایجاد کردند، یا همان شنت Scribner و به این ترتیب همودیالیز نگهدارنده امکان پذیر شد. فناوری و زیرساخت‌های پزشکی، اقتصادی و اجتماعی دیالیز به گونه‌ای تکامل یافته است که تا سال ۲۰۲۰، بیش از ۵۰۰۰۰۰ بیمار آمریکایی مبتلا به نارسایی کلیه در مرحله نهایی می‌توانند ماه‌ها و سال‌ها پس از تشخیص نارسایی کلیه زنده بمانند. بنابراین دیالیز اولین جایگزین مهندسی شده برای یک اندام حیاتی از کار افتاده است و آنقدر موفقیت آمیز بود که روشی که ۵۰ سال پیش به دلیل کمبود سهمیه بندی شده بود، اکنون به یک استاندارد مراقبت تبدیل شده است. مقالات اخیر نشان داده است که تجویز بیش از حد دیالیز به بیماران نامناسب  به جای استفاده مناسب از یک منبع کمیاب، به یک نگرانی تبدیل شده است.

از نظر پزشکی بیمار وابسته به همودیالیز با بیمار با کلیه های طبیعی یا مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی پیشرفته متمایز است. برخی از موجه ترین داده‌ها در این زمینه، بقای طولانی‌مدت بیماران با نارسایی کلیه است که پیوند دریافت می‌کنند در مقایسه با افرادی که در لیست انتظار عضو باقی مانده‌اند. زمان دریافت اولین شوک مناسب از یک دفیبریلاتور قابل کاشت در بیماران دیالیزی بسیار زودتر از بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی است و آترواسکلروز اپیکارد در بیماران دیالیزی نسبت به افراد بدون نارسایی کلیوی بسیار مقاوم‌تر به درمان است. بیماران وابسته به دیالیز پاسخ ناقص و مختل به واکسن دارند و ۲۰ برابر بیشتر از جمعیت عمومی دچار مرگ ناشی از عفونت ریوی می شوند. زنان جوان مبتلا به نارسایی کلیه تحت دیالیز اغلب عادت ماهانه نمی شوند و به ندرت باردار می‌شوند یا بارداری را به پایان می‌رسانند. تظاهرات بالینی یک بیمار دیالیزی که بر اساس استانداردهای فعلی “به خوبی دیالیز می شود” ممکن است به طرز ناامیدکننده ای شبیه به یک بیمار مبتلا به نارسایی کلیه باشد که اصلا دیالیز نشده است.

محدودیت های همودیالیز معمولی

همودیالیز نگهدارنده یک روش اپیزودیک تصفیه خون از طریق غشای خارج بدنی است و در ایالات متحده معمولاً سه بار در هفته و به مدت ۳ تا ۵ ساعت در هر جلسه انجام می شود. دوز دیالیز در عمل با تنظیم مدت درمان تعیین می شود. زمان درمان به منظور پاکسازی تقریباً یک حجم از توزیع اوره به ازای هر بیمار در هر درمان، با استفاده از غشایی که مساحتی تقریباً برابر با سطح بدن بیمار دارد، انتخاب می‌شود. اوره از بسیاری جهات یک انتخاب معقول برای نشانگر زیستی کفایت دیالیز است، زیرا ضایعات نیتروژنی متابولیسم پروتئین به وضوح با اورمی حاد مرتبط است و رژیم‌های غذایی کم پروتئین می‌توانند شروع علائم اورمیک را در زمانی که دیالیز امکان‌پذیر نیست به تاخیر بیندازند. این الگوی درمان اپیزودیک اساساً برخلاف حذف املاح مداوم و شبانه روزی کلیه های سالم است. در این بخش، توضیح می دهیم که چگونه برنامه درمان اپیزودیک دیالیز به فنوتیپ بیمارگونه نارسایی کلیه دیالیز شده کمک می کند.

حذف املاح

اوره

اوره محصول نهایی متابولیسم پروتئین است. مصرف معمول پروتئین رژیم غذایی در بزرگسالان منجر به تولید حدود ۱۰-۱۳ میلی گرم در دقیقه نیتروژن اوره می شود. در طول یک جلسه دیالیز، املاح کوچک به نسبت غلظت شان حذف می شوند. در مورد اوره، یک مدل جنبشی درجه اول دو محفظه حذف اوره را به خوبی توصیف می‌کند و یک مدل تک محفظه ای که برای اکثر مدل‌سازی‌های جنبشی اوره قابل قبول است.

صفحه ۱۴۲

(۱۳.۱)

در اینجا K کلیرانس آنی است، V حجم توزیع اوره و t زمان درمان است. Kt/V برابر با ۱.۰ تقریباً معادل کلیرانس یک حجم توزیع اوره در یک جلسه دیالیز است. در عمل، مقداری بازگشت اوره از محفظه محیطی (مدل‌سازی نشده) وجود دارد، و بنابراین  Kt/V تک استخری هدف ۲۰ تا ۴۰ درصد بالاتر از ۱.۰ است. از این رو، ما می توانیم حذف خالص اوره را در یک جلسه تخمین بزنیم:

(۱۳.۲)

در طی ۲ روز بین جلسات دیالیز، چیزی بین ۲۸ تا ۴۳ گرم اوره تولید می شود و باید حذف شود. از آنجایی که حذف وابسته به غلظت است، ممکن است بپرسید که نیتروژن اوره قبل از دیالیز چقدر باید افزایش یابد تا این حذف حاصل شود؟ کلیرانس اوره همودیالیز معمولاً به جای جریان مایع دیالیز یا کارایی غشاء، محدود به جریان خون می شود. اگر K را در حدود ۳۰۰-۳۵۰ میلی لیتر در دقیقه فرض کنیم، می توانیم انتگرال را در معادله ۱۳.۲ ارزیابی کرده و تعیین کنیم که نیتروژن اوره قبل از دیالیز باید تا حدود ۷۰ میلی گرم در دسی لیتر یا بیشتر افزایش یابد تا اوره تولید شده با سرعت ۱۰ میلی گرم در دقیقه حذف شود. میانگین زمانی غلظت اوره به احتمال زیاد نزدیک به ۴۰ میلی گرم در دسی لیتر است. موضوع این است که در دیالیز نگهدارنده در یک برنامه سه بار در هفته، بدنبال تغذیه ازوتمی رخ می دهد. بیمار دیالیزی با نیتروژن اوره خون (BUN) پیش از دیالیز کم یا عملکرد کلیوی باقی مانده قابل توجهی دارد یا پروتئین کافی نمی خورد.

در مقابل، غلظت میانگین زمانی هر املاحی که به طور مداوم توسط یک مکانیسم درجه اول حذف می شود به سمت نسبت نرخ تولید به کلیرانس (G/K) میل می کند. اگر اوره با ۱۰ میلی‌گرم در دقیقه تولید و با ۱۵ میلی‌لیتر در دقیقه پاکسازی شود، غلظت طولانی‌مدت آن حدود ۰.۶۶ میلی‌گرم در میلی‌لیتر یا ۶۶ میلی‌گرم در دسی‌لیتر خواهد بود. اگر کلیرانس را به ۳۰ میلی لیتر در دقیقه دوبرابر کنیم، غلظت میانگین زمانی همچنان افزایش می یابد: ۳۳ میلی گرم در دسی لیتر.

فسفر

فسفر یک مولکول غیر عادی در دیالیز است. فسفات معدنی یک مولکول کوچک با وزن مولکولی (۱۰۰ Da) کمتر از کراتینین (۱۱۳ Da) است. بار منفی دارد و اندکی کمتر از کراتینین آزادانه از غشاهای دیالیزر مدرن عبور می کند. با این حال، حذف دیالیزی فسفر برای متعادل کردن مصرف رژیم غذایی ناکافی است، بنابراین محدودیت های غذایی و اتصال دهنده های(بایندر) فسفر خوراکی برای پایین نگه داشتن سطح فسفر مورد نیاز است. تعداد بسیار کمی از بیماران دیالیزی قادر به دستیابی به سطوح فسفر هدف از طریق دیالیز، بایندرها و رژیم غذایی هستند. اساس محدودیت حذف فسفر از طریق دیالیز این است که فسفر با یک مدل سینتیکی چند محفظه با سینتیک غیرخطی شناخته می‌شود. فسفات خارج سلولی در طول درمان به سرعت کاهش می یابد و شیب غلظت را که منجربه حذف می شود کاهش می دهد، اما پر شدن مجدد فضای خارج سلولی از ذخایر درون سلولی به کندی انجام می گیرد.

بنابراین، همودیالیز می تواند فسفر را از خون استخراج کند، اما نه از تمام بافت های بدن. جالب توجه است که غلظت فسفر در خون به سرعت کاهش می یابد. اما پس از آن plateau (ثبات) به عنوان مکانیسم های نظارتی کامل شناخته نشده، فسفر را از مخازن، احتمالا استخوان، بر می انگیزد تا از هیپوفسفاتمی شدیدتر جلوگیری کند. نقش افت فشار خون داخل دیالیزی در کاهش جریان خون به بافت‌های غنی از فسفر، مانند ماهیچه مخطط، نامشخص است، اما این یک عامل محتمل پیچیده کننده ی حذف دیالیزی فسفر است. در مقابل، درمان‌های مستمر جایگزینی کلیه (CRRT)، همانطور که در برخی از واحدهای مراقبت‌های ویژه انجام می‌شود، مقدار کلیرانس فوری به مراتب کمتری نسبت به همودیالیز دارد، اما طی ۱ تا ۲ روز می‌تواند آنقدر فسفر حذف کند که اغلب نیاز به مکمل ایجاد می شود. این امر تعجب آور نیست زیرا به یاد داریم که غلظت سرمی حالت پایدار طولانی مدت به سمت G/K میل می کند. برای متعادل کردن جذب ۸۰۰ میلی گرم در روز یا ۰.۵-۰.۶ میلی گرم در دقیقه، کلیرانس آنی ۱۵ میلی لیتر در دقیقه می تواند سطح فسفر را در حدود ۳ میلی گرم در دسی لیتر حفظ کند. بیشتر از آن، مانند CRRT، همیشه سطوح را به پایین تر کاهش می یابد.

میکروگلوبولین β۲

تفاوت قابل توجهی بین فیلتراسیون گلومرولی و همودیالیز، پاکسازی مولکول های به اصطلاح میانی بین ۲ و ۲۵-۴۰ کیلو دالتون است، اگرچه تعاریف متفاوت است. β۲- میکروگلوبولین یک عضو پروتئینی تقریباً ۱۲ کیلو دالتونی از ابرخانواده پروتئین‌های ایمونوگلوبولین است. در سطح تمام سلول های هسته دار به عنوان جزئی از کمپلکس سازگاری بافتی اصلی نوع I بیان می شود. β۲- میکروگلوبولین تقریباً بدون مانع از دیواره مویرگی گلومرولی عبور می کند. در مقابل، β۲ میکروگلوبولین به خوبی توسط غشاهای همودیالیز معمولی پاک نمی شود. حتی دیالیزورهای با شار بالا و مقطع بالا کلیرانس β۲ میکروگلوبولین برابر با ۱۰ تا ۲۰ درصد کلیرانس اوره دارند. در حالی که سطح میکروگلوبولین β۲ در سرم ممکن است در طول درمان به نصف کاهش یابد، برگشت آن پس از دیالیز از محفظه های محیطی قابل توجه است. β۲-میکروگلوبولین صرفاً یک نشانگر خوش خیم کلیرانس مولکول های میانی نیست، بلکه از نظر مکانیکی در بیماری کلیوی مرحله نهایی پاتولوژیک است. β۲-میکروگلوبولین پلیمریزه می‌شود و آمیلوئید را تشکیل می‌دهد و با گذشت زمان، تقریباً بر هر سیستم عضوی از گیر افتادن عصب در تونل کارپال تا پاسخ ایمنی به بیماری‌های قلبی عروقی تأثیر می‌گذارد. بنابراین، تا حدی، موانع مدیریت دیالیز β۲-میکروگلوبولین در شرایط دیالیز در مرکز سه بار در هفته دو مورد است: غشاهای دیالیزر اجازه نمی دهند β۲-میکروگلوبولین زیادی از آنها عبور کند، و β۲-میکروگلوبولین تا حدودی در یک محفظه محیطی ضبط و مصادره شده است.

کلیرانس ناامید کننده مولکول های میانی دیالیزورهای فیبر توخالی احتمالاً مربوط به فناوری زیربنایی مورد استفاده برای ساخت غشاهای پلیمری است. در حالی که سهل‌انگارانه توصیف می شود که غشاها دارای «مقطع» هستند، حتی غشاهای ایده‌آلی مانند غشاهای track-etch یا غشاهای ریز ساخته شدهmicrofabricated، انتقال ناگهانی، از عبور بدون مانع به احتباس کامل در اندازه یا وزن خاصی از املاح را نشان نمی‌دهند.

صفحه ۱۴۳

در عوض، یک محدوده انتقالی از وزن‌های مولکولی وجود دارد که به طور جزئی و ناقص محتبس می‌شوند. منافذ در غشاهای پلیمری با استفاده از فرآیند جدایش حلال تشکیل می شوند. یک پلیمر در مخلوطی از حلال های ناکامل قابل انحلال حل می شود. به طور معمول، پلیمرها با شدت بیشتری به سمت یک حلال نسبت به دیگری تقسیم می شوند. در برخی از شرایط، مانند دما، این وضعیت تغییر می کند و حلال ها به فازهای جداگانه، یکی با و دیگری بدون پلیمر، جدا می شوند. قطرات میکرو یا نانو سایز یک حلال منافذ درون پلیمر و مخلوط حلال دیگر را تشکیل می دهند. این قطرات دارای پراکندگی اندازه هستند: همه آنها شعاع یکسان ندارند، و در نتیجه، غشاء دارای یک توزیع ترمودینامیکی از اندازه منافذ است، اکثر آنها کوچک اما بسیاری از آنها بزرگ هستند. جریان مایع به طور نامتناسبی از منافذ بزرگ عبور می کند زیرا مقاومت در برابر جریان همچون توان چهارم شعاع منافذ متفاوت است. اگر قرار است عبور یک املاح بزرگ، مانند آلبومین، مسدود شود، باید منافذ بزرگ کمی وجود داشته باشد. دو راه برای رسیدن به این هدف وجود دارد. اول، توزیع اندازه منافذ باید بسیار محدود باشد، به طوری که قطرات تشکیل دهنده منافذ از نظر اندازه بسیار یکنواخت باشند.

بنابراین، منافذ بزرگ کمی وجود خواهد داشت. دوم، توزیع منافذ باید مبنی بر یک میانگین اندازه منافذ بسیار کوچک باشد، زیرا توزیع به‌ تدریج کاهش می یابد و منافذ بزرگ کمی وجود خواهد داشت. در عمل، هر دو مسیر دنبال می‌شوند، اما میانگین اندازه منافذ اکثر دیالیزورهای پلیمری بسیار کوچک‌تر از آلبومین و حتی کوچک تر از مولکول‌های میانی که توضیح می‌دهیم است. به عنوان مثال، مشاهده میوگلوبین (یک مونومر ۱۵ کیلو دالتون) در ادرار عادی است، اما حتی در موارد رابدومیولیز شدید، به ندرت یا هرگز رنگدانه در مایع دیالیز مصرف شده مشاهده نمی شود. نتیجه می‌گیریم که برخی از تفاوت‌های بین همودیالیز و عملکرد طبیعی کلیه نه فقط ماهیت متناوب همودیالیز بلکه تفاوت در اندازه منافذ گلومرول و دیالیزر است.

سموم اورمیک متصل به پروتئین

تخمیر میکروبی در روده مجموعه ای از متابولیت ها را تولید می کند که از فردی به فرد دیگر متفاوت است و می تواند با رژیم غذایی تغییر کند. تعدادی از محصولات تخمیر، مولکول های حلقوی کوچکی هستند که به شدت به پروتئین متصل می شوند. در کلیه سالم، این مواد مقدار فیلتر گلومرولی قابل توجهی ندارند، زیرا تا حد زیادی به پروتئین های پلاسما متصل می شوند که برای عبور از فیلتر گلومرولی بسیار بزرگ هستند. کسر نسبتا کوچکی از املاح آزاد در تعادل با کسر املاح پیوند شده فیلتر می شود. با این حال، آنها از طریق کلیه دفع می شوند و در نارسایی کلیه تجمع می یابند. تصور می شود که بسیاری از آنها در سندرم باقیمانده نارسایی کلیه دیالیزشده نقش عاملی داشته باشند. هر توبول کلیوی توسط یک شبکه مویرگی دارای خون پسا گلومرولی احاطه شده است. ناقل‌های آنیون و کاتیون آلی در سطح قاعده‌ای جانبی سلول‌های توبولی پروگزیمال، بخش آزاد را از خون به داخل سیتوپلاسم منتقل می‌کنند و ناقل‌های آپیکال، املاح را به ادرار دفع می‌کنند. در مویرگ های اطراف توبول، استخراج مداوم کسر آزاد به تدریج تعادل جرم را تغییر می دهد به طوری که توکسین باند شده بیشتر و بیشتر به عنوان سموم آزاد غیر متصل برای دفع متعادل می شود.

این اصل در همودیالیز نیز باید رعایت شود، به جز دو عامل. اولاً، مویرگ های اطراف توبولی اثر تعادل جرم تدریجی خود را به طور شبانه روزی ۱۶۸ ساعت در هفته اجرا می کنند، نه فقط ۱۲ تا ۱۵ ساعت در طول دیالیز. عامل دوم این است که سموم به طور فعال از مایع اطراف توبول به بیرون پمپ می شوند، در حالی که در دیالیز، نیاز به یک شیب غلظت برای تحریک حذف می باشد. مانند اوره، سموم اورمیک متصل به پروتئین (PBUTs) نیز باید تا سطوح بالایی انباشته شوند تا حذف اتفاق بیفتد. چندین تلاش جالب برای تغییر اتصال تعادلی PBUT ها در طول دیالیز در حال انجام است، از جمله استفاده از سموم طعمه بی ضرری که به جایگاه متصل شده و باعث تغییر جایگاه توکسین های واقعی شده و کسر آزاد را افزایش می دهد، و دیالیز در برابر محلول هایی با دما، قدرت یونی و pH متفاوت برای افزایش حذف PBUTs با استفاده از تجهیزات دیالیز معمولی.

حذف نمک و آب

کلیه که توسط حلقه‌های بازخورد نوروآندوکرین مازاد نظارت می‌شود، علیرغم مصرف زیاد نمک و آب، حجم مایع خارج سلولی را در حد چند کیلوگرم حفظ می‌کند. در شرایط بیماری مزمن کلیوی، مدیریت کلیوی سدیم به تدریج با کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی سازگار می شود و این در ازای محدودیت مصرف سدیم است که می توان آن را مدیریت کرد. بیمارانی که به همودیالیز وابسته هستند به تدریج عملکرد باقیمانده کلیه را از دست می دهند. استفاده از دیورتیک ها می تواند افزایش وزن بین دیالیزی را محدود کند و به نظر می رسد از دست دادن عملکرد باقیمانده کلیه را به تاخیر می اندازد. مجدداً، همانطور که قبلاً در مورد اوره بحث شد، ماهیت اپیزودیک دیالیز می‌تواند برخی از چالش‌های موجود در مدیریت دیالیزی بیمار مرحله نهایی بیماری کلیوی را توضیح دهد. مصرف معمول مایعات در بزرگسالان حدود ۱۵۰۰ میلی لیتر در روز است و دفع از طریق مدفوع معمولاً تنها ۱۰۰ تا ۲۰۰ میلی لیتر در روز است. ۱۳۰۰ میلی لیتر در روز کمی بیش از ۹ لیتر در هفته است، اگرچه تلفات نامحسوس ممکن است این مقدار را کمی کاهش دهد. ۹ لیتر در هفته به معنای حذف ۳ لیتر مایعات در هر جلسه دیالیز است. بیمارانی که دیابت دارند یا مصرف نمک خود را به دقت محدود نمی کنند، تشنگی ناشی از اسمولالیته را تجربه می کنند و بیشتر می نوشند. علیرغم کاهش مشابه اوره، بیماران با افزایش وزن بین دیالیزی بیش از ۳ کیلوگرم، مرگ و میر بدتری نسبت به بیماران با افزایش وزن بین دیالیزی کمتر از ۳ کیلوگرم داشتند.

حذف سریع مایع در حین دیالیز با مرگ و میر قلبی عروقی همراه است. کاهش حاد حجم داخل عروقی که با اولترافیلتراسیون اتفاق می افتد، می تواند از طریق مکانیسم های مختلفی باعث ایسکمی میوکارد شود. بیماران دیالیزی با هیپرتروفی بطن چپ، فیبریلاسیون دهلیزی، یا هر دو در مقایسه با افراد سالم، پاسخ افت فشار خون شدیدی به هیپوولمی خواهند داشت. تاکی کاردی ناشی از کاتکولامین در پاسخ به هیپوولمی باعث کاهش مدت زمان دیاستول و در نتیجه پر شدن عروق کرونری اپیکارد می شود. هم زمان، مقاومت عروقی سیستمیک افزایش می یابد و بار کار میوکارد افزایش می یابد. بنابراین، ایسکمی یک پیامد قابل درک اولترافیلتراسیون است، و اکوکاردیوگرافی رخوت زدگی میوکارد داخل دیالیزی مرتبط با اولترافیلتراسیون را نشان می دهد.

صفحه ۱۴۴

در مقابل، جلسات طولانی یا مکرر دیالیز باعث کاهش افزایش وزن درون دیالیزی، نرخ اولترافیلتراسیون و کاهش رخوت زدگی میوکارد شده و نشان می دهد که اختلال گذرا میوکارد ذاتا به بیمار یا حذف املاح با دیالیز مربوط نیست، بلکه مستقیماً با استرس های همودینامیک هیپوولمی چرخه ای شدید مرتبط است.

سیستم های قابل پوشیدن

خیلی سریع پس از امکان‌پذیر شدن دیالیز نگهدارنده پرداخت هزینه‌های آن توسط Medicare در ایالات متحده، توسعه فناوری جهت دیالیز راحت پدیدار شد. شایان ذکر است که در اوایل دهه ۱۹۷۰، همودیالیز خودمراقبتی در خانه یک عمل معمول بود. شبکه تسهیلات دیالیز در مرکز که اکثریت قریب به اتفاق همودیالیز را در ایالات متحده تأمین می کند، هنوز به وجود نیامده بود. بیماران اساساً در طول درمان خانه نشین بودند. در زمینه خودمراقبتی گسترده، حتی در آن زمان نیز انگیزه میسر ساختن سیستم‌های قابل حمل و شخصی قابل درک است. کولف، فریدمن و دیگران داده های نظری و بالینی را در مورد سیستم های قابل حمل و پوشیدنی در دهه ۱۹۷۰ منتشر کردند. با این حال، هنگامی که دیالیز در مرکز به طور گسترده در دسترس قرار گرفت، بیماران از زحمت آوردن تجهیزاتشان بهمراه خود رها شدند، زیرا می‌توانستند تا حد رضایت بخشی از یافتن تسهیلاتی که می‌تواند آنها را در سفر تأمین کند، مطمئن باشند. امکانات دیالیز برای سفرهای تفریحی نیز در دسترس قرار گرفت. بنابراین، نیاز به سیستم‌های قابل حمل یا پوشیدنی برای دیالیز کمتر به نظر می‌رسید و تلاش‌ها به سوی دیگری متمرکز شد.

ماهیت اپیزودیک و متناوب دیالیز معمولی موانعی برای سلامتی ایجاد می کند. گروه های مختلفی نقش نسخه های دیالیز نگهدارنده فشرده را با افزایش زمان، دفعات درمان یا هر دو مورد بررسی قرار داده اند. مزایای آشکار این درمان‌ها و شناخت روزافزون مبنی بر امکان وجود چهارچوب های درمانی کم‌هزینه‌تر و کم‌ زحمت تر، باعث تجدید حیات دستگاه‌های قابل پوشیدن یا حتی کاشتنی برای درمان نارسایی کلیه شده است. دردسرسازترین جنبه‌های سیستم‌های پوشیدنی برای جایگزینی کلیه، به طور کلی شبیه به ویژگی‌های کلیدی دیالیز معمولی است. دسترسی عروقی، پاشنه آشیل همه روش‌های دیالیز، یک مشکل بغرنج برای سیستم‌های همودیالیز پوشیدنی است. حتی فکر کردن به انجام فعالیت های زندگی روزمره با وجود یک یا چند سوزن در فیستول یا گرافت، اضطراب آور است. قطع تصادفی یا جابجایی سوزن وریدی ممکن است فوراً تشخیص داده نشود و حرکت طبیعی نیز ممکن است باعث شود نوک سوزن به محل دسترسی آسیب برساند. استفاده از کاتتر در مقایسه با فیستول یا پیوند با بقای پایین‌تری همراه است. ممکن است به این دلیلی باشد که بیمارانی که از طریق کاتتر دیالیز می‌شوند، از نظر سلامت عروق، بهبود زخم و دسترسی به مراقبت، با بیماران با فیستول و گرافت تفاوت اساسی داشته باشند. نیاز به دسترسی کاتتری به عنوان پیش نیاز برای همودیالیز پوشیدنی ممکن است برای پزشکانی که به بیماران در مورد انتخاب روش مشاوره می‌دهند، یک معضل درمانی ایجاد کند.

اگر تا حدودی حداقل دوز دیالیز تحویلی را بطور دلخواه برابر با ۱۰ میلی لیتر در دقیقه در نظر بگیریم، یک دستگاه باید حداقل ۱۴ لیتر مایع دیالیز در روز و به طور کلی، بسیار بیشتر را تامین کند. نیاز معمول به مایع دیالیز برای همودیالیز متداول حدود ۲۰۰ لیتر است. درمان‌های ترکیبی مانند NxStage، که در آن جریان مایع دیالیز نباید بیش از حد جریان خون باشد، ممکن است به ۴۰ تا ۵۰ لیتر در هر جلسه نیاز داشته باشد. دیالیز صفاقی، که سیستم اصلی دیالیز «پوشیدنی» است، معمولاً به ۱۰ تا ۱۵ لیتر مایع دیالیز نیاز دارد. همه این حجم‌ها و وزن‌های مرتبط با آن‌ها برای یک سیستم پوشیدنی یا کاشتنی واقعی دست‌وپاگیر هستند. چندین دهه است که نیاز دست و پا گیر به ده ها تا صدها پوند آب مایع دیالیز شناخته شده است. یک استراتژی طولانی مدت و بسیار موفق برای به حداقل رساندن نیاز به آب، استفاده از جاذب ها برای بازسازی مایع دیالیز تازه از پسماند مایع دیالیز بوده است.

پرکاربردترین الگوی بازسازی مایع دیالیز هوشمندانه و شایسته توصیف است. مایع دیالیز مصرف شده حاوی اوره، پتاسیم، فسفر، و سایر املاح اورمیک آلی در یک فرآیند چهار مرحله ای مربوط به هر یک از این املاح، بازسازی می شود. مایع دیالیز از روی ستونی عبور می کند که دارای آنزیمی به نام اوره آز است که اوره را به آمونیاک و گاز دی اکسید کربن می شکند. pKa سیستم آمونیاک آمونیوم ( NH3/NH4+)حدود ۹ است، بنابراین آمونیاک تازه تولید شده به سرعت تمام پروتون های آزاد موجود در مایع دیالیز را به هم متصل می کند و PH مایع دیالیز مصرف شده را افزایش می دهد. سپس مایع دیالیز مصرف شده از یک رزین تبادل کاتیونی عبور می‌کند که NH4+، پتاسیم و کاتیون‌های دیگر را جذب می‌کند. سپس یک ستون تبادل آنیونی فسفات، سولفات و سایر آنیون ها را جذب می کند. در نهایت، یک لایه از زغال چوب فعال کراتینین و سایر املاح آلی را جذب می کند، و همچنین در صورت اشباع شدن ستون تبادل کاتیونی و شکستن آمونیاک، به عنوان یک لایه ایمنی عمل می کند. مایع دیالیز بازسازی شده به طور کلی نیاز به مکمل کلسیم و منیزیم برای جایگزینی کاتیون هایی دارد که به ستون تبادل کاتیونی متصل می شوند و همچنین مکمل بی کربنات. با این وجود، این رویکرد زمانی که به عنوان سیستم REDY اجرا شد بسیار موثر بود.

از تاریخ نگارش، سه اقدام تجاری برای سیستم‌های پوشیدنی دیالیز انجام شده است. اطلاعات عمومی در مورد وضعیت توسعه فناوری ها تا حدودی محدود بوده که قابل درک است زیرا نهادها از اسرار تجاری و استراتژی شرکت ها محافظت می کنند و همچنین بازارهای بالقوه خود را تحت شرایط نظارتی هدایت می کنند. توضیحات در مورد این فناوری ها بر اساس مقالات منتشر شده و همچنین ارتباط شخصی با سران مهندسی پایان پزشکی هر اقدام است.

دیالیز صفاقی

دیالیز صفاقی اولین شکل دیالیز “پوشیدنی” بود. علیرغم حجم بسیار کمتر مایع دیالیز در دیالیز صفاقی در مقایسه با همودیالیز، بیماران تحت دیالیز صفاقی دارای آمار بقای بسیارمطلوبند و قادرند تا شرایط درمان را با زندگی خود تطبیق دهند (و نه بر عکس). بازیافت دیالیز صفاقی با سیستم REDY در اوایل سال ۱۹۷۶ گزارش شد. AWAK Technologies در سنگاپور در حال توسعه کلیه مصنوعی پوشیدنی خودکار مبتنی بر دیالیز صفاقی (AWAK) برای درمان شبانه روزی است.

صفحه ۱۴۵

این دستگاه به اندازه یک کتاب جیبی، وزن ۲ پوند، و متشکل از یک ماژول کنترل کوچک حاوی یک پمپ و لوازم الکترونیکی، یک مخزن تزریق حاوی کنسانتره الکترولیت و یک ظرف بزرگتر یکبار مصرف از جاذب ها توصیف شده است. به نظر می رسد سیستم جاذب بسیار شبیه به سیستم REDY است و از اوره آز، اکسید زیرکونیوم و فسفات زیرکونیوم همراه با کربن فعال استفاده می کند. همانند سیستم REDY، تزریق کاتیون‌های دو ظرفیتی برای جایگزینی کلسیم و منیزیم متصل به ستون تبادل یونی ضروری است. برخلاف سیستم REDY، سیستم‌های دیالیز صفاقی بر شیب اسمزی بین خون و مایع دیالیز متکی هستند تا نمک و آب را از عروق گرفته به درون مایع دیالیز بریزند. عامل اسمزی استاندارد در مایع دیالیز صفاقی گلوکز است که بسته به ویژگی های غشای صفاقی به درجات مختلفی توسط بیمار جذب می شود. در نتیجه سیستم AWAK گلوکز، کلسیم و منیزیم را تزریق می کند. نوآوری کلیدی دستگاه AWAK ترکیب دیالیز صفاقی جزر و مدی tidal peritoneal dialysis با عوامل جاذب است. در دیالیز صفاقی جزر و مدی، حجم های کوچک و سکونت dwells های کوتاه جایگزین حجم های زیاد و سکونت های طولانی می شوند. دستگاه AWAK دارای حجم کل مایع ۷۵۰ میلی لیتر است که به حجم جاری ۲۵۰ میلی لیتر و حجم ذخیره ۵۰۰ میلی لیتر تقسیم می شود.

حجم جاری ۲۵۰ میلی لیتری تقریباً به طور مداوم تا برقراری سرعت جریان ۴ لیتر در ساعت مبادله می شود. در شبیه‌سازی‌ها با یک چرخه‌ساز تجاری PD که در حالت جزر و مدی کار می‌کند، کلیرانس کراتینین برابر با ۱۰-۱۱ میلی‌لیتر در دقیقه، فسفات حدود ۶ میلی‌لیتر در دقیقه، و میکروگلوبولین β۲ کمتر از ۲ میلی‌لیتر در دقیقه در نمونه های انسانی مشاهده شد. اینکه آیا استفاده از دیالیز صفاقی جزر و مدی منجر به کلیرانس بیشتر می شود، مشخص نیست. این تکنیک ممکن است برای راحتی بیمار و مسائل عملی درناژ(تخلیه) کاتتر انتخاب شود. برای دستگاه AWAK، مزیت اصلی تجویز جزر و مدی این است که نیاز به مایعات کمتر و در نتیجه وزن کمتری ایجاد می شود.  توانایی یک سیستم بازیافت برای مطابقت با کلیرانس سیستم تک گذرsingle-pass معمولی به شدت به اجتناب از اشباع مواد جاذب بستگی دارد. به طور خاص، اگر راه فراری از لایه تبادل کاتیونی وجود داشته باشد، آمونیاک تولید شده توسط لایه اوره آز می تواند به بیمار منتقل شده و پیامد های ویرانگری بدنبال داشته باشد. اگر AWAK بتواند ۱۰ میلی لیتر در دقیقه کلیرانس کراتینین را در تمام ساعات شبانه روز در یک بسته کوچک قابل حمل ارائه دهد، این امر قابل توجه خواهد بود.

نتایج یک کارآزمایی بالینی انسانی آزمایشی از سیستم AWAK به صورت چکیده در “هفته کلیه ASN” در نوامبر ۲۰۱۹ ارائه شد. مطالعه کوچک بود: ۱۵ نفر ثبت نام کردند. ۱۴ نفر حداقل یک درمان را تکمیل کردند. هیچ داده اثر بخشی به جز سطوح قبل و بعد املاح ارائه نشد. عوارض جانبی شامل درد شکمی، نفخ، و غلاف فیبرین در اطراف کاتتر بود. این شرکت اعلام کرد که یک آزمایش اساسی در سال ۲۰۲۰ شروع به ثبت نام خواهد کرد.

همودیالیز

دو سیستم، هر دو مبتنی بر عوامل جاذب، برای همودیالیز سرپایی مستمر در حال توسعه هستند. کلیه مصنوعی پوشیدنی، یا WAK، در حال حاضر در کارآزمایی های بالینی مستقر در ایالات متحده به دنبال مطالعات آزمایشی در وینچنزا، ایتالیا است. بسته بزرگ و نرخ بالای جریان خون همودیالیز معمولی برای درمان خارج از بدنی ضروری نیست. با این حال، در عوض آنها نتیجه زمان درمان کوتاه مورد استفاده در دیالیز معمولی هستند. درمان مداوم نیازی به ضرایب انتقال جرم اوره دیالیز در هزاران نفر ندارد تا سرعت حذف اوره و کراتینین را به قدری تنظیم کند که تعادل در تولید درون زا برقرار شود. گورا و همکارانش یک پمپ راکر کوچک را ادغام کردند که به طور متناوب خون و مایع دیالیز را از طریق یک دیالایزر کوچک خارج از کاور به حرکت در می آورد. مایع دیالیز به طور متوالی از طریق یک سری از راکتورهای حاوی اجزای سیستم REDY به گردش در می آید. پمپ های سرنگ کلسیم، منیزیم و هپارین را جهت ضد انعقاد، تامین می کنند. این دستگاه را می‌توان شبیه به کمربند برقی با وزن کل حدود ۵ کیلوگرم پوشید. تلاش گسترده‌ای برای بهینه‌سازی بازده راکتورها انجام شد زیرا راندمان بهبود یافته منجر به کاهش اندازه و وزن مجموعه می‌شود.

سه مطالعه بالینی در توصیف کاربرد این فناوری منتشر شده است. ترکیب سیستم پمپ با یک کاتتر ورید مرکزی برای اولین بار به عنوان یک دستگاه اولترافیلتراسیون ایزوله در بیماران مبتلا به اضافه بار حجمی علامت دار در زمینه بیماری کلیوی مرحله نهایی آزمایش شد. در سال ۲۰۰۶، شش بیمار به طور متوسط ​​به مدت ۵.۷ ساعت بدون هیچ عارضه جانبی واضحی تحت درمان قرار گرفتند، به غیر از یک بیمار که دچار ترومبوز کاتتر ورید مرکزی شد. میانگین حجم اولترافیلتراسیون کمی بیش از ۱ لیتر بود. در سال ۲۰۰۷، داونپورت و همکارانش WAK را در هشت بیمار مبتلا به بیماری کلیوی در مرحله نهایی آزمایش کردند. در یک سرعت جریان خون نسبتاً متوسط ​​(حدود ۵۰ میلی لیتر در دقیقه)، به کلیرانس اوره برابر با ۲۲ میلی لیتر در دقیقه دست یافتند. این اصل که دسترسی، پاشنه آشیل دیالیز است، مجدداً تأیید شد، زیرا دو دسترسی عروقی لخته شده و جابجایی یک سوزن وریدی در هشت جلسه درمان رخ داد. یک مطالعه تکمیلی، کلیرانس فسفات و β۲ میکروگلوبولین را در هشت بیمار گزارش کرد. کلیرانس فسفات مشابه با کلیرانس اوره (۲۱.۷ میلی لیتر در دقیقه) و کلیرانس β۲ میکروگلوبولین ۱۱.۳ میلی لیتر در دقیقه بود. این داده‌ها نظرات قبلی را تقویت می‌کنند: بخش محدودکننده سرعت در حذف املاح ممکن است دیالیزور نباشد، بلکه کلیرانس بین‌بخشی در بیمار باشد. Himmelfarb نتایج یک مطالعه آزمایشی در دانشگاه واشنگتن را منتشر کرد. این مطالعه قصد داشت ۱۰ مورد را ثبت نام کند اما پس از نفر هفتم به دلیل مشکلات فنی دستگاه این کار متوقف شد. پنج نفر ۲۴ ساعت درمان را تکمیل کردند و هیچ عارضه جانبی گزارش نشد.

رویکرد متفاوتی، نانو دیالیز، توسط یک شرکت هلندی، اتخاذ شده است. رویکرد آنها در مورد عوامل جاذب دو تفاوت اساسی با سیستم REDY داشته ولی طرح های مشابه اوره آز-بازسازی کربن- زیرکونیوم دارد. ابتدا، سیستم نانودیالیز از یک مبدل آنیونی FeOOH و یک رزین کاتیونی پلی استایرن سولفونات سدیم استفاده می کند،  با این هدف که رزین توسط کاربر بازسازی شود. این قاعده شبیه به سبک کننده آب خانگی است که مواد معدنی را از آب چاه حذف می کند. محلول مورد نظر، مانند مایع دیالیز مصرف شده، از طریق ستون به گردش در می آید.

صفحه ۱۴۶

کاتیون‌ها و آنیون‌ها (مانند پتاسیم و فسفات) برای حذف شدن از محلول، به دلیل میل ترکیبی بالاتر جای کاتیون‌ها و آنیون‌های ستون را می گیرند. هنگامی که ستون اشباع می شود، از مدار خارج می شود و در محلول بازسازی غوطه ور می شود که در آن کاتیون ها و آنیون های متصل خارج شده و شسته می شوند. در یک دستگاه دیالیز برای مصارف خانگی، حجم کل محلول های الکترولیت را می توان به میزان قابل توجهی کاهش داد و هزینه تعویض روزانه یا دو بار در روز کارتریج های یکبار مصرف جاذب اشباع شده نیز کاهش می یابد.

دومین نوآوری نانودیالیز این است که آنزیم اوره آز تثبیت شده را کنار گذاشته و در عوض از یک جریان الکتریکی برای اکسید کردن اوره به نیتروژن گازی، هیدروژن گازی و دی اکسید کربن استفاده می کند. این رویکرد یک مجموعه از چالش‌ها را با چالش‌های دیگر جایگزین می‌کند: سیستم مجبور به مدیریت آمونیاک تولید شده توسط اوره آز را نیست، بلکه باید به تولید گاز توسط سیستم چرخش مجدد بپردازد. گازی که تولید می شود توسط گاززدا از مایع دیالیز خارج می شود. خود الکترودها بر پایه گرافیت هستند و از ورود احتمالی فلزات سنگین در مایع دیالیز جلوگیری می کنند. دو مقاله استفاده خارج از بدنی این سیستم را در بزهای سالم بهمراه عوارض جانبی کمی توصیف می‌کنند. تاکید سیستم بر حذف اوره تاکید داشته و جاذب کربن فعال را به عنوان عامل موثر در حذف کلرتوصیف می کند، اما حذف سموم ارگانیک اورمیک، مانند p-cresol، کینورنیک اسید، یا گلیکوزیدهای قلبی اندوژن یا حذف دارو را بدون پاسخ می گذارد.

سیستم های کاملا قابل کاشت

یک دستگاه کاملاً قابل کاشت برای درمان نارسایی کلیه، آرزوی دست نیافتنی مهندسی بافت است. پاشنه آشیل دیالیز دسترسی و عفونت است و یک اتصال داخلی دائمی به عروق می تواند هر دو مشکل را مرتفع کند. چالش هایی در مهندسی طراحی درمان قابل کاشت وجود دارد. دیالیزورهای فیبر توخالی کنونی برای گردش خون نیاز به فشارهای فوق فیزیولوژیک دارند و طول عمر بسیار محدودی قبل از جرم گرفتگی دارند، و ترومبوز باعث کاهش کلیرانس غشاء می شود. استراتژی‌های درمانی که شامل جایگزینی کارتریج‌های جاذب اشباع شده یا تامین مایع دیالیز می‌شوند، به دسترسی دوره‌ای یا مزمن از راه پوست همچنان احتیاج خواهند داشت و نیز خطر عفونت که به موجب کانولاسیون مکرر یا کاتتر مزمن رخ می دهد، ادامه خواهد یافت. راه‌حل‌های کاشته‌شده موفق درازمدت برای مراقبت از ESKD احتمالاً مبتنی بر استراتژی‌هایی است که نیاز به مایع دیالیز یا عوامل جاذب را ایجاب نمی‌کند.

رویکردهای سلول سازی مجدد

چندین محقق بررسی کرده‌اند که آیا می‌توان سلول‌های بنیادی، سلول‌های مهندسی شده یا سلول‌های مشتق از کلیه را برای بازسازی کلیه آسیب‌دیده استفاده کرد یا نفرون‌های کارآمد در یک ساختار مهندسی شده ایجاد کرد. در اینجا، ما دو رویکردی را که در مطبوعات پرطرفدار مورد توجه قرار گرفته است، مورد بحث قرار می‌دهیم، انتقال هسته‌ای سلول‌های سوماتیک و «جان بخشی دوباره reanimation» اندام‌های سلول‌زدایی شده. ما اینها را با هم در نظر می گیریم زیرا به نظر می رسد چالش های مشترکی دارند که موفقیت بالینی را برای مدتی به تاخیر می اندازد. لانزا و همکارانش یک استراتژی برای همسانه سازی cloning بافت اهداکننده سینژنیک بیان می‌کنند. هسته‌های تخمک گاوی با هسته‌های فیبروبلاست‌های آلوژنیک از یک گاو اهداکننده جایگزین شدند. این تخمک های کلون شده در یک گاو مادر جایگزین تحت لانه گزینی و جنین زایی قرار گرفتند. جنین های گوساله‌ در هفته‌های ۵ تا ۶ بارداری برداشت شدند و سلول‌های اندام‌های جنینی خاص کشت شدند و سپس در حیوانی که هسته‌های فیبروبلاست در ابتدا از آنها جدا شده بود، کاشته شدند.

بافت‌های جنین‌های غیرکلون‌شده توسط میزبان رد شدند، در حالی که بافت‌های جنین‌های کلون شده توسط میزبان سینژنیک رد نشدند. یک دستگاه کوچک ساخته شده از الیاف توخالی، یک کیسه جمع آوری و مجموعه ای از بافت کلیه جنینی مایع شفافی را تشکیل داد و در پهلوهای حیوان کاشته شد. در ریزنمونه، بافتی شناسایی شد که دارای ویژگی های بافتی قشر کلیه بود و مقدار کمی مایع کاهی رنگ در کیسه جمع آوری وجود داشت. نویسندگان بر اساس سطوح کمی از اوره و کراتینین و همچنین سطوح پایین گلوکز، استدلال کردند که بافت شبیه سازی شده ادرار تولید کرده است. با این حال، نویسندگان غلظت آلبومین یا پروتئین را در مایع گزارش نکردند، که می‌توانست نشانه قانع‌کننده‌تری از این باشد که بافت شبیه‌سازی شده آن‌ها نفرون‌های عملکردی را تشکیل داده است.

کلیه دارای یک سازمان فضایی بسیار پیچیده از رگ های خونی و سلول های اپیتلیال است که برای عملکرد سالم ضروری است. این پیچیدگی طراحی یک سازه مصنوعی را چالش برانگیز می کند. محققان استفاده از ساختارهای موجود در کلیه حیوانات را به عنوان داربستی در نظر گرفتند که سلول های کلیه انسان ممکن است بر روی آن رشد کنند. اوت و همکارانش با تکیه بر موفقیت‌های اولیه بافت قلب، یک نتیجه اولیه را در مورد بافت جوندگان در سال ۲۰۱۳ منتشر کردند. سلول‌های اندوتلیال ورید ناف انسان در یک کلیه سلول‌زدایی شده موش صحرایی بوسیله شریان کلیوی و سوسپانسی از سلول‌های کلیه نوزادی موش‌ صحرایی با تزریق معکوس به داخل میزنای کاشته شد. میزنای. پس از کشت پرفیوژن، کلیه دوباره سلولی شده ثابت، برش داده و رنگ آمیزی شد. ساختارهای مشابه گلومرول ها و توبول ها شناسایی شدند. تست آزمایشگاهی کشت های سلولی‌شده، کلیرانس کراتینین را بسیار کمتر از کلیه‌های جسد مشابه نشان داد. احتباس آلبومین ضعیف بود (۴۷%)، و گلوکوزوری همچنان ادامه داشت، که نشان می‌داد عملکرد تمایز سلول‌های پیوند شده کامل نشده بود.

هر دو رویکرد بسیار هیجان‌انگیز هستند، زیرا استراتژی‌های نوآورانه ای برای گسترش مجموعه محدود اهداکننده  توسط اعضایی برای پیوند هستند. با این حال، هر دو رویکرد، همانطور که منتشر شده است، نیاز به نابودی جنین برای به دست آوردن سلول دارند، که از نظر اخلاقی برای کاربردهای انسانی چالش برانگیز است. هر دو رویکرد تا حدی بر این ایده متکی هستند که سلول‌های پارانشیمی هویت کاملاً متمایز خود را علیرغم دستکاری گسترده آزمایشگاهی حفظ می‌کنند. اگر ممکن شود که به یک جایگاه اکولوژیکی خاص متشکل از اپیتوپ های ماتریکس خارج سلولی، سیگنال های پاراکرین سلول های احاطه کننده و سیگنال های اندوکرین میزبان بپیوندند، انتظار می رود که سلول های پارانشیمی فنوتیپی با شباهت کمّی به برخی از سلول های یک اندام طبیعی بخود بگیرند. داده های حمایت کننده از این ایده بسیار کم است. در واقع، استرس کشت سلولی در شرایط آزمایشگاهی رایج است. پادوسیت‌های کلیه، سلول گلومرولی که بیشترین ارتباط را با فیلتراسیون دارد، فنوتیپ شکننده‌ای در داخل بدن دارند و فنوتیپی که در داخل بدن بخود می گیرند در کشت سلولی ندارند. رشد کلیه‌های جایگزین از سلول‌های جدا شده احتمالاً پیچیده‌تر از آن چیزی است که در ابتدا انتظار می‌رفت.

صفحه ۱۴۷

دستگاه کمک کلیوی قابل کاشت

فیسل و روی یک رویکرد ترکیبی مقلد زیستی را برای ساخت یک دستگاه کمک کلیوی قابل کاشت (iRAD) به عنوان راه حلی دائمی برای مرحله نهایی بیماری کلیوی دنبال کرده اند. کلیه های سالم از یک میلیون نفرون یا بیشتر تشکیل شده اند. هر نفرون از دو مدول پشت سر هم تشکیل شده است. اول، یک گلومرول که آب و مولکول های کوچک را از پروتئین و اجزای سلولی خون با سرعت کافی جدا می کند تا خون را از مواد زائد و سموم تخلیه کند. در مجموع، نفرون های یک کلیه بالغ سالم حدود ۱۴۰ لیتر در روز  آب شور و سموم خون را فیلتر می کنند. دوم، یک ساختار غده ای طولانی که با سلول های اپیتلیال فعال از نظر متابولیکی پوشانده شده است، ۹۹٪ نمک، آب، گلوکز و اسیدهای آمینه ایجاد شده توسط فیلتر را بازجذب می کند و به تدریج مواد زائد فیلتر شده را در ۱ تا ۲ لیتر ادرار مایع که هر روز دفع می کنیم، متمرکز می کند. دستگاه کمک کلیوی (RAD) یک کلیه زیست مصنوعی خارج از بدنی در مقیاس بزرگ است که ساختار متوالی فیلتراسیون-بازجذب کلیه را بصورت خلاصه نشان می دهند. “پروژه کلیه” یک تلاش چند جانبه برای کوچک کردن RAD از مقیاس بزرگ به یک بسته فشرده و بادوام مناسب برای کاشت است: iRAD.

فیلترهای قابل کاشت

غشاهای دیالیز معمولی حجیم هستند، عمر مفید کوتاهی دارند و برای کاشت مناسب نیستند. ایده استفاده از سلول های کلیه برای رشد گلومرول ها در آزمایشگاه جایگزین جذابی برای غشاهای مصنوعی است. در زمان نگارش این مقاله، به نظر می‌رسد سلول‌هایی که فیلترهای کلیه را تشکیل می‌دهند، در نهایت با پتانسیل بازسازی محدود و فنوتیپ شکننده تمایز یافته‌اند. معرفه های خاص مورد نیاز برای هدایت این سلول‌ها به سمت تبدیل به فیلترهای فعال، ناشناخته باقی مانده است. کشت یک گلومرول از بافت در آینده‌ای دور شاید ممکن شود، بنابراین iRAD به جایگزینی برای غشاهای پلیمری معمولی و فیلترهای مهندسی بافت شده نیاز دارد. روی و فیسل برای اولین بار غشای کاملاً جدیدی برای جایگزینی کلیه بنیان نهادند. یک فناوری جدید، یعنی میکروماشینکاری سیلیکونی، امکان کنترل دقیق اندازه و شکل منافذ را فراهم می کند. روی Roy غشاهای لایه نازکی را ایجاد کرد که ساختارهای بسیار منظم و مرتب دیافراگم شکاف گلومرولی کلیه را کپی می کند. این غشاهای نانوحفره سیلیکونی، معاوضه نفوذپذیری-انتخاب پذیری ذاتی همه فرآیندهای جداسازی غشا را بهینه می‌کنند. اگرچه سیلیکون به عنوان یک ماده زیستی چالش برانگیز به ویژه برای دستگاه هایی که در تماس با خون

هستند، شناخته می شود، اما لایه های پلیمری بسیار هیدراته به طور موثری جذب پروتئینی که آبشار انعقادی را آغاز می کند، مسدود می کند. غشاهای سیلیکونی در مطالعات پیش بالینی ایمپلنت امیدوار کننده هستند.

بیوراکتور

توبول کلیوی توانایی قابل توجهی در تفکیک سوبستراهای(پیش ماده) با ارزش متابولیکی و مواد زائد سمی دارد. واسطه های مولکولی اورمی به طور ناقص تعریف شده اند. در اقدام بالینی، بیماران مبتلا به آزوتمی پیش کلیوی ممکن است اختلالات شدید اوره و کراتینین داشته باشند، اما بطور طبیعی دست نخورده باشند، با این حال بیماران مبتلا به آسیب توبولی ممکن است علیرغم مقادیر آزمایشگاهی کمتر چشمگیر، اورمی آشکار داشته باشند. عدم قطعیت در مورد واسطه های اورمی مانعی برای طراحی دستگاه های انفعالی است. هیومز در برداشت، جداسازی، گسترش و بسته‌بندی سلول‌های توبول کلیه در یک دستگاه درمانی پیشگام بود. انتخاب داربست در RAD در مقیاس بزرگ، یعنی یک دیالایزر فیبر توخالی، انتخاب خوبی است زیرا غشای دیالیزر علاوه بر پشتیبانی مکانیکی، مانعی بین بیمار و سلول‌های کشت‌شده است. عوامل مولکولی و سلولی پاسخ ایمنی ذاتی و اکتسابی نمی توانند سلول های توبولی آلوژنیک را درگیر کنند، بنابراین نیازی به سرکوب سیستم ایمنی ندارند. بنابراین، بهترین غشاء برای یک هموفیلتر ممکن است همچنین به عنوان یک داربست عالی برای بیوراکتور سلول توبولی استفاده شود. غشاهای ابتکاری نانوحفره سیلیکونی که هموفیلتر iRAD را تشکیل می دهند نیز به عنوان بستری برای رشد سلول های توبولی عمل می کنند. سلول های توبول کلیوی کشت شده ویژگی های متابولیکی توبول سالم را نشان می دهند و به تنش برشی مایع در شرایط آزمایشگاهی پاسخ می دهند.

خلاصه

امروزه بیمارانی که با نارسایی قریب‌الوقوع کلیه مواجه هستند گزینه‌های متنوعی دارند: همودیالیز معمولی در مرکز، دیالیز شبانه در مرکز، خودمراقبتی معمولی در منزل، دیالیز روزانه کوتاه مدت، و دیالیز شبانه یا دیالیز صفاقی. در آینده نزدیک، دامنه امکانات درمانی بیشتر خواهد شد تا در برگیرنده ی انواع درمان های پوشیدنی و کاشته شده باشد. هر یک از فناوری‌هایی که در اینجا مورد بحث قرار گرفتند، موانع خود مراقبتی نارسایی کلیه را کاهش می‌دهند و مراقبت ESKD را به دور از مرکز دیالیز منتقل می‌کنند. اگر اینها گزینه ها راهی بازار شوند، می توانند به طور قابل توجهی هزینه ۳۲ میلیارد دلاری برنامه Medicare ESRD را کاهش دهند. در سال مالی ۲۰۱۵، بودجه انستیتوی ملی بهداشت برای بخش بیماری‌های کلیه، اورولوژی و هماتولوژی ۴۱۹.۸ میلیون دلار بود: یعنی کمتر از ۲ درصد از هزینه سالانه برنامه Medicare ESKD. همه ما که به بیماران مبتل به بیماری کلیوی اهمیت می دهیم، امیدواریم که حمایت فدرال برای تحقیق در مورد درمان ESKD با بار عظیم رنج و هزینه های مالی هنگفت دیالیز مطابقت داشته باشد.

فصل چهاردهم

صفحه  ۱۴۹

آماده سازی و نصب در منزل همودیالیز خانگی

مقدمه

همودیالیز خانگی به عنوان یک روش درمانی جایگزین کلیه از دهه ۱۹۶۰ در دسترس بوده است. به دلیل انعطاف پذیری و مزایای همودیالیز خانگی، علاقه به آن در سال های گذشته افزایش یافته است (که در بخش بعدی بیشتر مورد بحث قرار خواهد گرفت). از لحاظ تاریخی، همودیالیز خانگی حدود ۴۰ درصد از جمعیت دیالیز در ایالات متحده را در دهه ۱۹۷۰ تشکیل می داد و در دهه ۱۹۸۰-۱۹۹۰ از این محبوبیت کاسته شد. در حال حاضر در چندین کشور، به ویژه بدنبال جلب توجه ها به سمت همودیالیز مکرر یا شدید، در حال تجدید حیات و شیوع دوباره است. گزارش داده‌های سالانه سیستم داده‌های کلیوی ایالات متحده (USRDS) در سال ۲۰۱۹ نشان می‌دهد که ۶۲.۷ درصد ازکل بیماران دیالیزی شایع، تحت همودیالیز در مرکز بودند. در میان بیماران شایع تحت درمان با همودیالیز، ۲.۰٪ از همودیالیز خانگی استفاده کردند.

پایه همودیالیز خانگی

همودیالیز خانگی در مقایسه با همودیالیز مرسوم مبتنی بر مرکز دارای مزایای بالقوه متعددی است. که شامل پیامدهای بهتر بیمار، افزایش فراغت زمان، کاهش هزینه، و همچنین بهبود کیفیت زندگی.۱ بهبود پیامدهای بیمار با همودیالیز خانگی فشرده یا مکرر عبارتند از بقای بهتر، ۲ کنترل خون فشار، ۳هندسه بطن چپ left ventricular geometry ، ۴ کنترل فسفات و متابولیسم مواد معدنی، ۵ کیفیت خواب، ۶ و باروری.۷ در همودیالیز خانگی بیمار کنترل بیشتری بر برنامه ریزی درمان  دارد و ممکن است از نظر اشتغال انعطاف بیشتری داشته باشد. در مقایسه با همودیالیز مبتنی بر مرکز، همودیالیز خانگی به دلیل هزینه‌های کمتر کارکنان و هزینه های احتمالی دارو، مقرون‌به‌صرفه یا کم‌هزینه است. همچنین در کیفیت زندگی و بقا مرتبط با بیماری کلیوی ممکن است نتایج سلامتی بهتری داشته باشد.۸و۹

الزامات

قبل از شروع یک برنامه همودیالیز خانگی، پیش نیازهای متعددی وجود دارد که باید مورد توجه قرار گیرد. قبل از بحث بیشتر باید یک بازدید خانگی جهت تعیین امکان سنجی و ارزیابی تغییرات لازم برای دیالیز خانگی انجام شود. وجود یک چک لیست در زمان بازدید از منزل ممکن است روند را تسهیل کند (جدول ۱۴.۱). دامنه های متعددی از الزامات وجود دارد، از جمله موارد زیر:

قانونی

الزامات قانونی محلی در مورد تامین آب و نیز زمین و مکان، باید برای اطمینان از امکان پذیر بودن همودیالیز خانگی ایجاد شود. هیچ محدودیت قانونی در استفاده از ساختمان برای همودیالیز خانگی نباید وجود داشته باشد.علاوه بر این، الزامات قانونی مربوط به دفع زباله، فاضلاب و تامین برق نیز باید قبل از در نظر گرفتن همودیالیز خانگی ایجاد شده باشد. باید به رعایت سیاست‌های خاصی در رابطه با زباله‌های بالقوه خطرناک زیستی توجه شود. یک سیاست واحد در حالت ایده آل باید وجود داشته باشد تا تصمیم گیری شود که چه کسی از نظر مالی مسئول تغییرات مورد نیاز خانه است که ممکن است برای تعمیرات لوله کشی و یا برق ضروری باشد.

آماده سازی آب، استانداردها و لوله کشی

همودیالیز خانگی، در مقایسه با همودیالیز متداول در مرکز ، به طور بالقوه یک فرایند آب بر است، بهمراه حجم بیشتری از آب که برای بازسازی مایع دیالیز (به جز پلت فرم متحرک) لازم است. حجم کل مایع دیالیز می تواند بین ۱۱۰ تا ۱۵۰ لیتر برای یک جلسه ۶ تا ۸ ساعته دیالیز باشد ، در مقایسه با ۱۲۰ لیتر برای یک جلسه عادی متداول. به همین دلیل آماده سازی آب و اندازه گیری کیفیت آن بسیار اهمیت دارد. آب می تواند از منابع مختلفی تامین شود، به عنوان مثال، آب شهری و آب آشامیدنی. بسته به محل انجام دیالیز، استانداردهای مختلف برای کیفیت آب وجود دارد (سازمان بین المللی استاندارد [ISO]، انجمن پیشرفت ابزار پزشکی [AAMI]؛ جدول ۱۴.۲) و استانداردهای رایج باید رعایت شود.

صفحه ۱۵۰

آنالیز شیمیایی کامل آب دیالیز برای تعیین درجه تصفیه آب ضروری است. اصلاحات سیستم لوله کشی نیز باید با در نظر گرفتن سطح خانه ای که دیالیز در آن انجام می شود، صورت گیرد. اگر قرار باشد دیالیز در طبقات بالاتر انجام شود، ممکن است به اجزای اضافی مانند سیستم‌های پمپ و مخازن تامین‌کننده نیاز باشد تا فشار آب لازم برای عملکرد صحیح واحد اسمز معکوس و دستگاه دیالیز را فراهم کند. در صورت لزوم بسته به شرایط و مقررات آب محلی، اصلاحات دیگر مانند جلوگیری از جریان برگشتی و ترکیب دستگاه ها نیز ممکن است ضروری باشند.

جدول ۱۴.۱سابقه ارزیابی اولیه همودیالیز خانگی

× لوله کشی: منبع آب/رسانایی آب/کل کلر/نوع مواد سازنده لوله ها/فشار آب خانه(psi)/منبع آب به RO/تخلیه به شهر یا سیستم سپتیک/ آیا سیستم بالا می تواند RO را اداره و ماشین آب را دفع کند

×برقی:فضای موجود بر پنل شکننده/نوع پانل(اسم)

×فضای ذخیره سازی: محل مناسب برای ذخیره سازی/ منطقه عاری از آلودگی آفات

رطوبت / آسیب آب موجود/اتاق برای چرخش قطعه/فضای کافی برای اتاق دیالیز

جدول ۱۴.۲استانداردهای کیفیت آب برای آب دیالیز

ملاحظات الکتریکی از جمله منبع تغذیه پشتیبان

برای انجام همودیالیز خانگی وجود یک منبع نیرو پایدار ضروری است.

صفحه ۱۵۱

الزامات الکتریکی معمول برای دستگاه های دیالیز، ۱۱۵ ولت AC در ۲۰ آمپر است. همچنین باید یک دستگاه اضافه جریان مجهز به فیوز ۲۰ آمپر روی برد پنل سرویس نصب شود. دستگاه دیالیز نیز باید به یک مدار با انشعاب جداگانه متصل شود که هیچ خروجی دیگری را تامین نمی کند. برای مکان هایی که ممکن است مکررا با قطع برق مواجه شوند، توصیه می شود که یک منبع تغذیه پشتیبان و تجهیزات همراه آن فراهم شود. منبع تغذیه باید با تجهیزات دیالیز سازگار باشد. با این حال، ممکن است لازم باشد که برقکار یک پریز برای دستگاه با مدار اختصاصی مدارشکن ایجاد کند. بیشتر، اگر نه همه، دستگاه های دیالیز باید مدار شکن مخصوص به خود را داشته باشند. مهم است که تدابیری برای مدیریت همودیالیز در صورت قطع برق مد نظر قرار گیرد، برای مثال، عملکردهای برگردان دستی دستگاه. در نهایت، ضروریست تا مقررات ایمنی الکتریکی محلی ایجاد و رعایت شود.

انتخاب ماشین دیالیز و سایر تجهیزات

در حال حاضر دستگاه های دیالیز مختلفی برای همودیالیز خانگی موجود است. برخی از آنها مزیت تحرک را ارائه می دهند. با این حال، به طور کلی، هر دستگاهی قادر است دیالیز خانگی موثر و خوبی را ارائه دهد. انتخاب دستگاه نیز باید متناسب با نیازها و ترجیحات فردی بیمار باشد. به طور کلی، کارکرد و درک دستگاه دیالیز خانگی باید آسان باشد، زیرا این کار فرآیند یادگیری را برای بیمار و/یا مراقب تسهیل می‌کند. انتخاب دستگاه دیالیز همچنین سهولت آماده سازی مایع دیالیز را تعیین می کند. برخی از ماشین ها به سیستم های فیلتراسیون آب نیاز دارند، در حالی که برخی دیگر با مایع دیالیز از پیش بسته بندی شده عرضه می شوند یا می توانند محلول های دیالیز برخط تولید کنند.

NxStage System One برای همودیالیز خانگی در دسترس است. برای تجویز دیالیز با این سیستم، باید در مورد پارامترهای زیر تصمیم گیری شود:

1. دفعات دیالیز در هفته، و همچنین spKt/V هدف (در هر جلسه و همچنین در هفته)
2. حجم مایع دیالیز

• ترکیب مایع دیالیز

1. سرعت جریان خون
2. کسر جریان هدف
3. نرخ اولترافیلتراسیون

• هپارین (بولوس اولیه و بولوس اضافی در صورت لزوم)

حجم و ترکیب مایع دیالیز بستگی به این دارد که آیا از سیستم آماده سازی مایع دیالیز PureFlow SL استفاده می شود یا از کیسه های مایع دیالیز از پیش بسته بندی شده استفاده می شود. سیستم PureFlow امکان تولید آب تولیدی فوق خالص را از آب لوله کشی فراهم می کند، که سپس با کنسانتره استریل مخلوط می شود تا محلول مایع دیالیز تولید شود. این در تمهیدات ۴۰-۶۰ لیتری موجود است، در حالی که محلول های از پیش بسته بندی شده در کیسه های ۵ لیتری موجود هستند. مقایسه انواع مختلف رژیم های دیالیز در جدول ۱۴.۳ فهرست شده است.

برای دیالیز خانگی می توان یک صندلی دیالیز اختصاصی در نظر گرفت. زیرا بدین ترتیب یک تکیه گاه قابل تنظیم وجود خواهد داشت که به بیمار امکان می دهد در تمام مدت فرآیند دیالیز راحت بنشیند و همچنین دراز بکشد. همچنین باید به بیمار این امکان را بدهد که در صورت بروز افت فشار خون علامت دار، به سرعت در وضعیت خوابیده supine قرار گیرد.

جدول ۱۴.۳رژیم های همودیالیز خانگی

ملاحظات فضایی و مکان یابی دستگاه دیالیز

بیماران برای نگهداری تجهیزات دیالیز خود شامل مواردی مانند سوزن، فیلتر، لوله، ترازو و غیره به فضای ذخیره سازی مثال کابینت یا کمد نیاز دارند.

صفحه ۱۵۲

برخی از بیماران ممکن است بخواهند زمانی که از دستگاه دیالیز خود استفاده نمی کنند، آن را جمع کرده و کنار بگذارند. ملاحظات فضایی نیزدر انتخاب دستگاه دیالیز تعیین کننده است و بالعکس. پلتفرم‌های دیالیز مرسوم عموماً بزرگ‌تر و کم‌تحرک خواهند بود، در حالی که کاربران تجهیزات دیالیز بسته‌ای سیار (مانند NxStage) انعطاف‌ بیشتری در انتخاب محل دیالیز خواهند داشت. انتخاب اتاق دیالیز یکی از اجزای مهم اجرای همودیالیز خانگی است. اتاق دیالیز باید این امکان را ایجاد کند که جلسه دیالیز به طور ایمن انجام شود و همچنین نگهداری به طور منظم اجرا شود. همچنین باید خلوت و مرتب و در حالت ایده آل دارای وسایلی باشد که نگهداری از آن آسان باشد.

هنگام انتخاب اتاق دیالیز باید موارد زیر را در نظر گرفت:

1. آیا بیمار می خواهد دیالیز را به صورت خصوصی انجام دهد یا در همان اتاق که اعضای خانواده هستند؟
2. بیمار در حین دیالیز می خواهد چه کار کند؟

• دستگاه باید به منبع آب و همچنین تخلیه نزدیک باشد.

1. آیا بیمار دیالیز شبانه انجام می دهد؟ در این صورت، اتاق خواب گزینه مناسبی برای قرار گیری دستگاه دیالیز خواهد بود
2. نزدیکی به تلفن ضروری است

فضای ذخیره سازی برای نگهداری لوازم مورد نیاز درمان دیالیز نیز ضروری می باشد. هنگامی که بیماران با مقدار لوازم مورد نیاز خود برای یک دوره زمانی خاص آشنا شوند، ممکن است بتوانند برنامه تجویز را متناسب با فضا و نیازهای ذخیره سازی خود تنظیم کنند. واحدهای تصفیه آب جزء مهم سیستم همودیالیز خانگی هستند. هنگام انتخاب محل دیالیز باید فضای لازم برای واحد تصفیه آب را نیز در نظر داشت. ترجیحا این محل دارای کفپوش مقاوم در برابر آب در صورت نشتی، سرویس کافی و دسترسی به زهکشی باشد. همچنین هنگام مکان یابی، باید سروصدای حاصل از واحد اسمز معکوس را نیز مد نظر داشت. همچنین ممکن است به عنوان یک اقدام ایمنی اضافی در صورت نشت آب، بیمار بخواهد یک صفحه وینیل محافظ یا یک سینی زیر دستگاه دیالیز و واحد تصفیه آب قرار دهد.

بهداشت و سر و صدا

محیطی که در آن دیالیز انجام می شود باید تمیز باشد تا از بروز عفونت در حین همودیالیز خانگی جلوگیری شود. در طول فرآیند دیالیز باید از پوشیدن لباس های کثیف خودداری شود. بهداشت صحیح دست ها نیز از اهمیت بالایی برخوردار است و روش های مناسب شستن دست ها از جمله استفاده از صابون یا الکل باید همیشه رعایت شود. حیوانات خانگی ممکن است در طول دیالیز مشکل بهداشتی ایجاد کنند. به طور کلی، حیوانات خانگی نباید در طول فرآیند دیالیز حضور داشته باشند، زیرا ممکن است هم از لحاظ بهداشتی و هم ایمنی مشکل ایجاد کنند. حتی اگر حیوان خانگی تحت نظارت باشد، باید در طول شروع درمان از اتاق خارج شود.

این الزامات بهداشتی باید هم شامل بیمار و همچنین هر عضوی از خانواده که ممکن است در فرآیند دیالیز کمک کند، باشد. مشارکت خانواده نیز باید به عنوان بخشی از بازدید از منزل قبل از بررسی همودیالیز خانگی ارزیابی شود.

ایمنی

همه دستگاه‌های دیالیز باید مجهز به مانیتورهایی برای تشخیص دقیق فشارهای شریانی و وریدی، با تنظیماتی برای محدود کردن دامنه هشدار باشند. نوع آلارم معمولاً مبتنی بر صدا است، اما ممکن است در شرایط خاص (مثلاً بیماران مبتلا به اختلال شنوایی) نیاز به نور باشد. نشت یاب ها باید در اطراف محل دسترسی عروقی، زیر دستگاه دیالیز و همچنین سیستم تصفیه آب قرار گیرند تا نشت خون، مایع دیالیز یا آب را تشخیص دهند. سوزن ها باید دو برابر با چسب محکم شوند. برای کاتترها می توان از کانکتورهای مخصوص یا جعبه های قفل ایمنی کاتتر استفاده کرد.

منابع نور جایگزین نیز لازم است. چراغ قوه ها باید در دسترس قرار گیرند تا در صورت قطع برق، بیمار یک منبع نور جایگزین داشته باشد تا امکان خاتمه درمان فراهم شود.

در مواقع اضطراری باید دسترسی ۲۴ ساعته به مرکز مراقبت دیالیز یا پشتیبانی فنی وجود داشته باشد. شماره تماس مربوط به واحد دیالیز و پشتیبانی فنی نیز باید در اتاق دیالیز و در دسترس باشد.

کادر پزشکی و پشتیبانی فنی

خرابی ماشین ممکن است به عنوان مثال به دنبال مشکلات برق یا آب رخ دهد. باید به بیماران نحوه پایان اضطراری دیالیز آموزش داده شود. همچنین در صورت بروز خرابی دستگاه باید به واحد دیالیز پشتیبان بیمار اطلاع داده شود تا توصیه های لازم را ارائه کرده و کارکنان فنی را برای سرویس دستگاه به خانه بفرستد.

دفع زباله

برای اکثر بیماران، دفع پساب از طریق سیستم فاضلاب بهترین گزینه است. در طی فرآیند برنامه ریزی باید سیستم های زهکشی مناسب را مد نظر داشت. تمام اشیای تیز باید در یک ظرف مخصوص جمع آوری تا به درستی دفع شود. سایر زباله ها را می توان همراه با زباله های عمومی دفع کرد اما باید دو کیسه ای شود. با توجه به اینکه فرآیند دیالیز میزان بالایی از زباله های پلاستیکی تولید می کند، بازیافت زباله های پلاستیکی نیز می تواند مورد توجه قرار گیرد. بیمار باید با واحد دیالیز پشتیبان هر گونه الزامات اضافی دفع زباله را بررسی کند.

ذخیره سازی دارو

از آنجایی که داروهای داخل وریدی، مثل، عوامل محرک اریتروپویتین (ESAs)، آهن، آنالوگ های ویتامین D، در خانه تجویز می شوند، این داروها باید در شرایط مناسب نگهداری شوند.

صفحه ۱۵۳

نتیجه گیری

حمایت پزشکی و فنی برای توسعه برنامه و آموزش همودیالیز خانگی ضروری است. با ایجاد آمادگی مناسب می توان راه اندازی همودیالیز خانگی را با خیال راحت و بطور موثر تسهیل کرد و به بیمار امکان داد که از این روش درمانی بهره مند شود.

فصل پانزدهم

صفحه ۱۵۴

دسترسی عروقی

مقدمه

به خوبی ثابت شده است که دیالیز بدون ایجاد دسترسی امکان پذیر نیست. در حالی که این امر نباید بدیهی تلقی شود، اما چنین دسترسی در اکثر موارد قابل دستیابی است. در مقابل، دستیابی و حفظ دسترسی به یک دیالیز قابل اعتماد و طولانی مدت با حداقل عوارض همچنان چالش برانگیز است. دستیابی به چنین دسترسی با نتایج بهینه بالینی بیمار، کیفیت زندگی برتر، حداقل هزینه‌ مرتبط  و با دستورالعمل‌های کنونی همسو است۱. به این ترتیب، نیاز به یک تغییر درطرز تفکر و  تمرکز بر درک کوتاه‌مدت و بلند ‌مدت نیازهای هر بیمار به عنوان یک فرد مبتلا به بیماری کلیوی مرحله نهایی (ESKD) است.۲،۳ چنین تمرکزی نیازمند یک رویکرد تیمی چند جانبه است که در آن تمام گزینه های درمان جایگزینی کلیه (KRT) درک و در نظر گرفته می شود تا بیمار به دسترسی(های) بالقوه چندگانه و بهینه در مقاطع مناسب در طول عمر ESKD خود دست یابد. چنین رویکردی بسته به نیازهای فردی، انتقال بیمار از یک روش KRT به روش دیگر، از جمله مراقبت های نگهدارنده conservative و تسکینی palliative را در نظر می گیرد. واضح است که اهداف و توانایی های یک مرد جوان مبتلا به گلومرولونفریت به عنوان علت ESKD ممکن است با یک زن مسن مبتلا به بیماری های همراه متعدد و دیابت به عنوان علت ESKD متفاوت باشد. به این ترتیب، این تفاوت ها ممکن است در نیازهای دسترسی آنها منعکس شود. این رویکرد با در نظر گرفتن “برنامه زندگی ESKD ” بیمار۱ در تضاد با رویکرد قبلی و ایستایی است که در آن هدف، دستیابی به “دسترسی عروقی (VA)ایده آل ” برای همه بیماران برای همیشه بود. از نظر تئوری، چنین دسترسی ایده آلی برای دیالیز نتایج را بهبود می بخشد و هزینه ها را محدود می کند، با این حال یک رویکرد “یک اندازه مناسب برای همه” ممکن است به طور ناخواسته پیامدهای منفی برای بیماران و سیستم های مراقبت های بهداشتی داشته باشد. بنابراین، این فصل انتخاب دسترسی عروقی همودیالیز ، بررسی جوانب مثبت و منفی، و کاربردهای بالینی منحصر به فرد هر یک از دسترسی های عروقی کلیدی همودیالیز، فیستول شریانی وریدی (AVF)، گرافت شریانی وریدی (AVG) و کاتتر ورید مرکزی (CVC) را مورد بحث قرار خواهد داد. با انجام این کار، خواننده مجهزتر خواهد بود تا این دسترسی ها را با توجه به آنچه برای هر بیمار در مراحل مختلف عمر ESKD منحصر به فرد خود مناسب است در نظر بگیرد و به بیمار کمک کند تا یک P-L-A-N (برنامه) مناسب ایجاد کند. یک P-L-A-N برنامه (Plan) زندگی (Life) بیمار و نیازهای دسترسی(Access Needs) متناظر را در نظر می گیرد۱. VAهای جدیدتر در شرف پیدایش باید در P-L-A-N در نظر گرفته شوند. علاوه بر این، در حالی که دیالیز صفاقی (PD) یک روش آشکارا مهم KRT با ملاحظات دسترسی خاص خود است، این فصل دسترسی به PD را مورد بحث قرار نمی‌دهد، اما بر مسائل VA همودیالیز تأکید می کند زیرا مربوط به بیماری است که ممکن است نیاز به انتقال به یا از PD داشته باشد.مشابها، اهمیت برنامه ریزی، ایجاد و نگهداری VA همودیالیز در بیمار در حال گذار از پیوند به طور خلاصه مورد بحث قرار خواهد گرفت.

تاریخچه دسترسی عروقی

تاریخچه انواع VA منعکس کننده تغییرات جمعیتی و نیازهای جمعیت ESKD در طول زمان است (جدول ۱۵.۱).^۴-۷.

رویکرد چند جانبه به دسترسی عروقی

استراتژی و نقش ها

اعضای کلیدی تیم چند جانبه ای VA شامل نفرولوژیست، جراح، مداخله گر اندوواسکولار، هماهنگ کننده VA، کانولاتور (معمولاً پرستار یا تکنسین) و بیمار و سیستم پشتیبانی او هستند. مراحل برنامه ریزی، ایجاد و نگهداری VA دارای تاکیدات متفاوتی است، و به همین دلیل، یک عضو متفاوت تیم ممکن است در زمان مناسب و لزوم، “رهبری” کند. این امر مستلزم احترام و اعتماد متقابل در میان اعضای تیم است که در آن ارتباط شفاف، به موقع و مؤثر بین اعضای تیم سلامت، بیماران و تیم پشتیبانی آنها برای موفقیت مراقبت از دسترسی ضروری است.

نمونه هایی از اعضای تیم و نقش ها در جدول ۱۵.۲ آمده است.

هماهنگ کننده VA ارتباطات و فعالیت ها را در تمام مراحل تسهیل می کند. بیمار و سیستم پشتیبانی او باید در تصمیم گیری آگاهانه در تمام مراحل مشارکت داشته باشند.

آموزش

هر یک از اعضای تیم چند جانبه باید اقدامات آموزشی را به گونه‌ای اجرا کند که بیمار اطلاعات نامتناقض و روشنی در مورد بیماری مزمن کلیوی (CKD)، گزینه‌های روش و دسترسی مربوطه دریافت کند.

جدول ۱۵.۱نکات کلیدی در تاریخچه دسترسی عروقی

جدول ۱۵.۲ اعضای تیم دسترسی عروقی همودیالیز و نقش های اولیه

صفحه ۱۵۶

هنگامی که بیماران و اعضای خانواده آنها در فرآیند تصمیم گیری مشارکت فعال دارند، پایبندی به شدت افزایش می یابد^۸،۹. نتایج بهینه، مانند شروع همودیالیز با یک دسترسی کارآمد، زمانی که بیماران و خانواده‌هایشان آموزش CKD با کیفیت بالا و فردی سازی شده دریافت می‌کنند، بیشتر است^۱۰،۱۱. به عنوان مثال، در یک مطالعه ملی بر روی بیش از ۳۰۰۰ بیمار، بیمارانی که آموزش های لازم را در مورد VA دریافت کرده بودند، در مقایسه با CVC دو برابر احتمال بیشتر برای داشتن AVF یا AVG داشتند. همچنین بیمارانی که در مورد VA آموزش می بینند اضطراب کمتری در مورد دریافت AVF خود داشتند.^۱۲

یک عنصر کلیدی که باید در آموزش همودیالیز VA بر آن تاکید شود، حفظ وریدها از طریق محافظت آنها در برابر رگ‌گیری، خطوط داخل وریدی، کاتتریزاسیون ورید مرکزی، و قرار دادن پیس میکر در سمت برنامه‌ریزی‌شده VA همودیالیز آینده است.^۱۳ به عنوان مثال، زمانی که نیاز به دسترسی وریدی است، فقط باید از قسمت پشتی دست استفاده شود. در بیمارانی که نیاز بالقوه به همودیالیز در آینده دارند، باید از کاتترهای مرکزی محیطی (“خطوط PICC”) اجتناب شود و در بیماران مبتلا به CKD مرحله ۴-۵ کاملاً منع مصرف دارد^۱۴. خون گیری از بیمارانی که در حال حاضر تحت همودیالیز قرار دارند می تواند در طول جلسه همودیالیز انجام گیرد تا ورید ها حفظ شوند. ^۱۵ نکته مهم این است که، وجود جریان ورودی شریانی کافی برای بلوغ AVF و باز بودن طولانی مدت آن ضروری است. اخیراً استفاده از شریان های رادیال به عنوان دسترسی مچ دست برای مداخلات قلبی افزایش یافته است. چنین مداخلاتی ممکن است باعث ایجاد عوارض و آسیب به شریان ها شده و باعث محدودیت زندگی آینده بیماران CKD شود^۱۶،۱۷.

دسترسی جایگزین، مانند کاتتریزاسیون فمورال، در بیماران CKD که ممکن است در آینده به VA نیاز داشته باشند، باید مورد استفاده قرار گیرد. صرف نظر از مرحله CKD، هر بیمار باید دارای یک برنامه برای حفظ عروق باشد.^۱

این تاکید بر حفظ رگ، و همچنین سایر آموزش های مهم VA، باید توسط کارکنان مراقبت های بهداشتی و اجرا درون بیمارستان یا مرکز دیالیز حمایت شود تا موثر باشد. نتایج بهینه بیمار و کاهش هزینه ها، اثربخشی روش جامع و آموزش دسترسی را تقویت می کند.

برنامه ریزی و انتخاب دسترسی عروقی

برنامه ریزی دسترسی دیالیز باید در مرحله CKD G4 (نرخ فیلتراسیون گلومرولی [GFR] 30-15 میلی لیتر در دقیقه) یا در ناحیه “قرمز” نقشه خطر پیش آگهی  CKD (بیماری کلیوی: بهبود نتایج جهانی [KDIGO] سیستم مرحله بندی ^۱۸) شروع شود؛ زمانی که آموزش در مورد CKD و روش های KRT باید مورد بحث قرار گیرد. نرخ کاهش GFR در طول زمان شاید بهترین راهنمای پیش بینی کننده برای ارجاع به موقع و قرار دادن دسترسی باشد. اخیراً، یک مدل پیش‌بینی پیشرفت بیماری مزمن کلیه ایجاد و تایید شده است^۱۹. این مدل و درجه پروتئینوری بیمار ممکن است به تخمین پیشرفت CKD به سمت ESKD و برنامه ریزی برای دسترسی دیالیز کمک کند^۲۰. اجزای مورد نیاز برای برنامه ریزی دسترسی متمرکز بر بیمار عبارتند از:

• ارجاع به موقع و مناسب؛
• آموزش (در بالا)؛
• شرح حال بیمار و معاینه فیزیکی؛ و
• تحقیقات حمایتی.

صفحه ۱۵۷

ارجاع به موقع و مناسب

ارجاع به موقع به یک نفرولوژیست و جراح دسترسی یا مداخله گر (که در اینجا به عنوان اپراتور دسترسی شناخته می شود) برای مدیریت و ارزیابی CKD توسط اپراتور، به ترتیب، احتمال قرار دادن AVF ورید طبیعی را افزایش می دهد و احتمال قرار دادن موقت CVC را کاهش می دهد. بنابراین، زمانی که GFR به ۳۰ میلی لیتر در دقیقه (مرحله CKD G4) نزدیک شد، آموزش به بیمار در مورد CKD، پیشرفت بالقوه آن برای نیاز به KRT و دسترسی به دیالیز باید آغاز شود. از نظر GFR، “نقطه مطلوب” برای ایجاد دسترسی شریانی وریدی (AV)، به سن بیمار، سرعت پیشرفت CKD و پیش آگهی بستگی دارد. به عنوان مثال، بیماران مسن نرخ کاهش GFR کمتر، بروز کمتر ESKD و نرخ مرگ و میر بالاتری دارند و ممکن است از نسبت بالای جراحی‌ها و مداخلات غیرضروری به ضروری دسترسی AV رنج ببرند. ^۲۱،۲۲ پزشکان باید به دنبال کاهش تعداد از رویه‌های غیر ضروری برای دستیابی به دسترسی‌های AV ضروری وعملکردی باشند. یک رویکرد برای ایجاد دسترسی در شکل ۱۵.۱ نشان داده شده است.

تاریخچه بیمار و دسترسی عروقی

یک تاریخچه “متمرکز بر دسترسی به همودیالیز” منحصر به فرد است و در برنامه ریزی دسترسی دیالیز مورد نیاز است. چنین تاریخچه ای عوارض بالقوه ای را که ممکن است رخ دهد مانند عدم بلوغ AVF، پتانسیل نارسایی برون ده قلبی بالا، یا سندرم سرقت مرتبط با AVG را آشکار کرده و نیز اپراتور دسترسی را به سمت مداخله پیشگیرانه یا در نظر گرفتن یک جایگزین راهنمایی می کند. دسترسی داشته باشید. این تاریخچه “متمرکز بر رگ” شامل تعیین نوع و ماهیت پروسیجر های دسترسی گذشته (به ویژه CVCها، خطوط PICC و پیس میکرها)، دسترسی های گذشته (مداخلات لازم برای تسهیل یا باز نگهداشتن آن و دلایل از دست دادن آن)، جراحی دایسکشن پستان و زیر بغل، پرتو درمانی قفسه سینه، و قطع عروق اورژانسی. علاوه بر این، پیگیری یک تاریخچه موازی “متمرکز بر PD” میتواند بر انتخاب دسترسی دیالیز تاثیر گذاشته و به آن کمک کند. عواملی که ممکن است بر صفاق تأثیر بگذارند، مانند وجود جراحی های قبلی و قابل توجه شکمی، ممکن است منجر به حذف PD و تمرکز بر همودیالیز VA شود.

معاینه ی جسمی

معاینه فیزیکی متمرکز شامل بررسی دقیق  گردن، قفسه سینه، شکم و اندام ها می باشد. در معاینه باید  جراحی های قبلی قفسه سینه و شکم (برای PD)، پیس میکرها، وجود ادم و تشکیل ورید جانبی که ممکن است پاتولوژی ورید مرکزی را مطرح کند، مورد توجه قرار گیرد. معاینه عروقی باید هر دو سیستم شریانی و وریدی را ارزیابی کند.

برای معاینه VA همودیالیز، بیمار باید آرام و در یک محیط راحت باشد. اتاق سرد باعث انقباض عروق می شود و احتمالا اندازه عروق را از آن چیزی که هست کمتر نشان می دهد. استفاده از تورنیکه بازو یا گرم کردن اندام (مثلاً با آب گرم)، و به دنبال آن از بیمار بخواهیم که مشت خود را باز و بسته کند، به تقویت عروق برای ارزیابی کمک می کند^۲۳. ارزیابی شریانی شامل ارزیابی کیفیت نبض، فشار خون سگمنتال و تست آلن است. ^۲۴،۲۵ سیستم وریدی شامل یک بازرسی دقیق و لمس یکپارچگی، قطر داخلی و اندازه عروق است. از سونوگرافی Duplex میتوان برای مشخص کردن یا تایید نگرانی‌های مربوط به یکپارچگی عروق و یا برای تعریف بهتر آناتومی جراحی و مداخله‌ای استفاده کرد.

تحقیقات حمایتی

سونوگرافی دوپلکس Duplex ultrasound به ویژه در بیماران چاق مفید است، اما ممکن است همیشه اطلاعات اضافه تری نسبت به یک معاینه فیزیکی دقیق و با تجربه نداشته باشد(بعدا مشاهده می کنید).^۲۶،۲۷ در واقع، کیفیت معاینه سونوگرافی دوپلکس به اپراتور بستگی دارد. در حالت ایده آل، جراح باید سونوگرافی دوپلکس را انجام دهد یا برای نظارت مراحل معاینه و مشخص کردن پوست، ثبت اندازه عروق، محل های جراحی مورد نظر و تغییرات آناتومیکی، حضور داشته باشد^۲۸. مشخصه های خاصی که در طی سونوگرافی دوپلکس مورد ارزیابی قرار می گیرند در جدول ۱۵.۳ فهرست شده اند.

از آنجایی که یافته های سونوگرافی دوپلکس باید در چارچوب سایر متغیرهای تعیین شده توسط تاریخچه و معاینه فیزیکی در نظر گرفته شوند، از استفاده از معیارهای اندازه به تنهایی برای تعیین صلاحیت رگ برای ایجاد دسترسی مورد نظر باید اجتناب شود. انجام این کار ممکن است منجر به از دست دادن سایر ویژگی های مهم رگ شود، از جمله کیفیت عروق (کلسیفیکاسیون، انبساط پذیری) و آسیب های قبلی عروقی که ممکن است به هیپرپلازی نئواینتیمال و نارسایی VA منجر شود.

صفحه ۱۵۸

تصویربرداری باید تراکم پذیری کامل و باز بودن تمام عروق معاینه شده با عدم وجود هرگونه نقص مجرا و یا ترومبوز را ثبت کند. زمانی که اولتراسوند دوپلکس دارای مانورهایی برای ارزیابی ویژگی های رگ باشد، انتظار می رود که نتایج بهتر باشند، به ویژه زمانی که به طور مستقیم توسط اپراتوری که جراحی دسترسی را انجام می دهد، مشاهده شود. با این حال، این حدس و گمان مستلزم مطالعه و تایید است^۱.

تست آلن را می توان در طول سونوگرافی دوپلکس برای تایید یافته های بدست آمده از معاینات فیزیکی انجام داد. یک پروب فتوپلتیسموگرافی برای به دست آوردن سیگنال داپلر جریان شریانی پایه شست بدون هیچ گونه مانور فشاری استفاده می شود. سپس سیگنال ها به طور مکرر دریافت می شوند در حالی که به صورت دستی اول شریان رادیال، سپس شریان اولنار، و سپس هر دو شریان با هم فشرده می شوند. اگر سیگنال داپلر زمانی که شریان غالب فشرده می شود کاهش قابل توجهی در دامنه نشان دهد، یعنی هر دو قوس کف دست با هم ارتباط برقرار نمی کنند (شکل ۱۵.۲)، این هشداری در مورد خطر ایسکمی دست پس از قرار دادن دسترسی خواهد بود. از طرف دیگر، ممکن است یک آزمایش آلن اصلاح شده انجام شود. این کار با مشخص کردن شریان رادیال در مچ دست و یا در پشت دست (بصورت خلفی بین پایه های متاکارپال اول و دوم) انجام می شود. شریان رادیال در پروگزیمال این محل فشرده می شود تا جریان را در طول سونوگرافی با تصویربرداری طیفی و داپلر رنگی مسدود کند. معکوس شدن جریان خون از دیستال به  سمت انسداد پروگزیمال، باز بودن قوس کف دست را تأیید می کند.

ارزش نقشه برداری عروق قبل از عمل از مضر (منجر به تأخیر در ایجاد دسترسی و شکست بیشتر)^۲۹، مبهم (نتایج مشابه با معاینه فیزیکی)، ^۲۶،۳۰ و عالی (با نتایج بهبود یافته فیستول) متغیر است^۳۱. با وجود نتایج بالقوه ی متغیر، استفاده رایج از نقشه برداری عروق قبل از عمل برای کمک به برنامه ریزی و ایجاد دسترسی AV اجباری نیست، تا حد زیادی به ویژگی های بیمار و تجربه پزشک معالج  و تفسیر کننده بستگی دارد.^۱

آنژیوگرافی. اگر معاینه فیزیکی یا ارزیابی اولتراسوند دوپلکس نگرانی هایی را ایجاد کند که منجر به ضرورت تایید یا شفاف سازی آناتومی عروق شود، تصویربرداری تهاجمی با استفاده از رنگ کنتراست یا آنژیوگرافی CO2 (در صورت لزوم) ضروری می باشد. ۱۰-۱۵ میلی لیتر رنگ کنتراست رقیق باعث تسریع کاهش GFR نمی شود.^۳۲،۳۳

جدول ۱۵.۳ ویژگی های اصلی بررسی شده توسط معاینه عروقی داپلر دوبلکس:

سیستم شریانی:

• یکپارچگی و/یا اندازه شریان از زیر بغل تا به علاوه قوس کف دست.
• شریان های دوگانه در بازو، یعنی انشعاب زیاد.
• درجه کلسیفیکاسیون دیواره شریانی.
• ضایعات تنگی شریانی.
• جریان خون در بخش های تعریف شده.

سیستم وریدی:

• آناتومی مفصل ورید در دست و پا در صورت نیاز.
• نقشه برداری اندازه ورید از مچ تا زیر بغل.
• باز بودن ورید و وجود یا عدم وجود تنگی.
• باز بودن و الگوی جریان ورید ساب کلاوین
• وجود شاخه وریدی diving در حفره انتکوبیتال.

قطر شریان (شعاعی) ۲ میلی متر یا کمتر بعید است که برای انجام همودیالیز تجویز شده در آمریکای شمالی بتواند بالغ شود و بنابراین به دلیل جریان ناکافی فیستول (کمتر از ۵۰۰ میلی لیتر در دقیقه) از بین می رود. به همین ترتیب، قطر وریدی ۲.۵ میلی‌متر یا کمتر در زمان آناستوموز به احتمال زیاد سرعت جریان ناکافی را ایجاد می‌کند. توجه داشته باشید که مشخصه داپلر مقاومت بالای جریان شریانی قبل از ایجاد دسترسی همودیالیز باید پس از ایجاد دسترسی به ویژگی‌های مقاومت کم هیپردینامیک تغییر کند.

مکان های محل دسترسی

هنگام مکان یابی VA، باید یک ترتیب سیستماتیک و حساب شده از یک محل VA به محل دیگر وجود داشته باشد. به استثنای چند مورد، باید تلاش شود تا از هر محلی که در دسترس است برای گسترش «راه نجات» بیمار ESKD استفاده شود. یک رویکرد “اول اندام فوقانی” و به دنبال آن “دیستال به سمت پروگزیمال”، مکان‌های دسترسی بالقوه را به حداکثر می‌رساند و از اثر اتساع پروسیجرهای دسترسی بر عروق بهره می‌برد. این امر ممکن است منجر به توسعه ی وریدها و شریان ها در مکان هایی شود که در ابتدا نا مطلوب تلقی می شدند.

صفحه ۱۵۹

اندام فوقانی

فیستول

ایجاد فیستول ها نسبتاً ساده است و انواع مختلفی از آناستوموز اتوژن شریان-ورید وجود دارد، از جمله end-to-side (انتهای ورید به جانب شریان)، terminalized side to side جانب انتها بسته به جانب، laterolateral پهلو به پهلو، و  end to end انتهای به انتها (شکل ۱۵.3A).

مچ دست

فیستول رادیو سفالیک اسناف باکس: آناستوموز بین شریان رادیال دیستال و ورید سفالیک (بین تاندون های اکستانسور پولیسیس برویس و اکستانسور پولیسیس لانگوس در اسناف باکس آناتومیکی) است.

ساعد

فیستول رادیوسفالیک: فیستول Brescia-Cimino شریان رادیال را به ورید سفالیک متصل می کند. انتقال رادیو-بازیلیک: ورید بازیلیک در ساعد نیز مجرای عالی برای همودیالیز است، اگرچه برای امکان پذیر شدن کانولاسیون و عملکرد خوب باید به ناحیه رادیال منتقل شود. هنگامی که ورید سفالیک در ساعد در دسترس نباشد، تجهیز کردن و به کار گرفتن ورید باسیلیک با تونل زنی مجدد جایگزین خوبی است.

بازو فوقانی

براکیوسفالیک (فیستول گراتس Graz یک نوع از آن است): آناستوموز شریان براکیال به ورید سفالیک یا براکیوبازیلیک: آناستوموز شریان براکیال و ورید بازییلیک جابجا شده

شرایط ویژه

• وریدهایی با قطر کافی اما طول ناکافی: افزودن وریدهای برداشت شده، مانند ورید صافن، می تواند در صورت نیاز برای ایجاد طول اضافی (مانند فیستول های جابه جاشده) استفاده شود و اگرچه یک گزینه است، اما به ندرت انجام می شود. تونل زدن و جابجایی وریدها ممکن است امکان نزدیکی لازم برای ایجاد آناستوموز AV را ایجاد کند.
• وریدهای عمیق با قطر ناکافی: در این شرایط می توان از رویکرد دو مرحله ای استفاده کرد. مرحله اول اتصال شریان و ورید است. یک دوره زمانی مهلت داده می شود تا ورید “شریانی” یا بالغ شود. در صورت موفقیت، مرحله دوم انتقال ورید بالغ به یک محل زیر پوستی است تا امکان کانولاسیون فراهم شود.

گرافت ها

AVG  یک میانجی مصنوعی بین شریان و ورید است. گرافت ها معمولاً به عنوان مصنوعی یا بیولوژیک طبقه بندی می شوند. مواد سازنده ، انواع و پیکربندی های مختلفی برای گرافت ها وجود دارد (شکل ۱۵.3B.)

مچ دست

ساعد مستقیم: پیوند(گرافت) مستقیم از شریان رادیال به ورید کوبیتال مدیان.

ساعد

ساعد حلقه ای: گرافت حلقه ای که شریان براکیال دیستال یا شریان رادیال پروگزیمال را به ورید کوبیتال مدیان متصل می کند.

بازو فوقانی

بازوی فوقانی مستقیم یا خمیده: گرافت هایی با پیکربندی های مختلف می توانند شریان براکیال را با ورید بازیلیک، براکیال یا آگزیلاری متصل کنند.

کاتترهای ورید مرکزی

کاتترها معمولاً در شرایط اضطراری یا اورژانسی که نیاز به همودیالیز دارند استفاده می شوند. در چنین شرایطی، CVC ها معمولا بدون کاف و بدون تونل هستند. با این حال، آنها همچنین ممکن است در داخل بافت زیر جلدی با کاف بسته شده cuffed و تونلی tunneled  شوند تا به سیاهرگ مورد نظر برسند.

صفحه ۱۶۰

ورید ژوگولار راست داخلی به دلیل مسیر مستقیم تر به دهلیز راست به ورید ژوگولار داخلی چپ ترجیح داده می شود. از کاتترهای ورید ساب کلاوین به دلیل خطر بالای تنگی ورید مرکزی باید اجتناب شود. نوک CVC باید در وسط دهلیز راست قرار گیرد. پس از قرار دادن، وضعیت آن باید با رادیوگرافی قفسه سینه chest x-ray در حالت ایستاده بررسی شود، زیرا وقتی بیمار از حالت خوابیده به حالت ایستاده تغییر وضعیت می دهد، کاتتر ممکن است ۳ تا ۵ سانتی متر جمع شود. ترتیب اولویت مکان CVC در جدول ۱۵.۴ نشان داده شده است. صرف نظر از مکان، همه اتصالات باید تحت تصویربرداری هدایت و (اگر نصب در تخت یک CVC غیرتونلی باشد از اولتراسوند یا اگر CVC تونلی است تحت فلوروسکوپی)^۱ با استفاده از تکنیک سلدینگر انجام شود. مهم است که از دیلاتور روی سیم گاید قبل از قرار دادن کاتتر جهت به حداقل رساندن ترومای عروق استفاده شود. ترومای عروق احتمال تنگی ورید مرکزی را افزایش می دهد.

اندام تحتانی

ناحیه فمورال

هنگامی که تمام نقاط اندام فوقانی آسیب دیده یا ناکارآمد شده باشند، احتمالا دسترسی اندام تحتانی (عمدتاً فمورال) تنها گزینه ممکن باشد. مانند دسترسی اندام فوقانی، دسترسی اندام تحتانی به جریان ورودی کافی شریانی و خروج بدون مانع آن به یک ورید با کیفیت خوب بستگی دارد. در چنین مواردی، AVFها و AVGها را می توان به روشی مشابه با اندام فوقانی تعبیه کرد (شکل 3C,D. ) با توجه به نرخ جریان بالاتر در عروق فمورال، ممکن است خطر ابتلا به سندرم سرقت بیشتر باشد. همچنین خطر احتمالی کلونیزاسیون و عفونت باکتریایی بیشتر است. در کل و صرف نظر از محل، مراقبت دقیق از محل دسترسی بوسیله ی استفاده از تکنیک آسپتیک  ضروریست، اما در شرایطی که بیماران در معرض خطر بالای عفونت محل دسترسی در ناحیه فمور قرار می گیرند، مانند بیماری همراه با اسهال، مراقبت ویژه مورد نیاز است.

CVCرا نیز می توان در ناحیه فمورال تعبیه کرد. در شرایط نیازهای موقتی (مثلاً زمانی که نیاز به دیالیز است در حالی که دسترسی AV در حال لخته زدایی است) معمولاً به یک کاتتر فمورال بدون کاف و غیر تونلی نیاز است که بتوان آن را بلافاصله پس از جلسه دیالیز خارج کرد. استفاده طولانی تر نیاز به تعبیه  یک کاتتر تونلی و کاف دار دارد. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترله و چندین متاآنالیز میزان ترومبوز و عفونت حاصل از کاتترهای فمورال تونلی در مقایسه با کاتترهای ژوگولار داخلی را معادل و برابر نشان داده‌اند^۳۴-۳۶. با این حال، به جز زمانی که هیچ گزینه دسترسی دیگری وجود ندارد، کاتترهای فمورال فقط برای بازه های زمانی محدود و فقط در صورت لزوم قابل استفاده هستند.

مکان های غیر معمول

آگزیلاری – آگزیلاری / فمورال – پوپلیتئال

هنگامی که تمام مکان های دسترسی معمول قبلا استفاده شده بود، اپراتور دسترسی باید خلاق باشد تا یک VA برای همودیالیز طولانی مدت ایجاد کند. اتصال یک شریان بزرگ در دسترس و کافی به هر وریدی با خروجی قابل قبول می تواند در شرایط ضروری منجر به ایجاد VA عملکردی برای همودیالیز طولانی مدت شود. مهم است که قبل از ایجاد یک دسترسی دیالیز، “طرح احتمالی و جانشینی” مد نظر قرار گیرد، یعنی اینکه چه گزینه های اصلاحی برای بیمار در صورت بروز عوارض وجود دارد و یا به ترتیب چه نوع و کجا دسترسی بعدی ایجاد شود.^۱ داشتن یک برنامه جامع و متفکرانه ایجاد دسترسی، طرح احتمالی، طرح جایگزینی و طرح حفاظت از عروق اجزای کلیدی هستند که توسط دستورالعمل های ملی پشتیبانی می شوند^۱.

ملاحظات بالینی کلی

شکل ۱۵.۱ الگوریتمی را برای کمک به برخورد بالینی با بیماری که به VA نیاز دارد ارائه می کند. هنگامی که دسترسی HD ایجاد شد، باید به طور روتین با معاینه فیزیکی کنترل شود^۱.

وجود یک لرزش قابل لمس، کیفیت نبض، و ظاهر پوست پوشاننده (یعنی، قرمزی، ادم، کیفیت پوست) اجزای ضروری معاینه هستند (در «در نوبت های معاینه دیالیز»، مشاهده خواهید کرد). این رویکرد شامل بیمارانی می شود که CKD یا ESKD دارند. با این حال، بیماری که نیاز به همودیالیز فوری یا اورژانسی دارد، شایسته بحث جداگانه است.

صفحه ۱۶۱

بیمار نیازمند دیالیز اورژانسی

بیماران ممکن است به همودیالیز اضطراری برای محدود کردن یا جلوگیری از عوارض تهدید کننده زندگی مانند هیپرکالمی، ادم ریوی مقاوم به درمان دارویی، تشنج اورمیک، پریکاردیت اورمیک و خونریزی اورمیک – به ویژه قبل از جراحی های ضروری نیاز داشته باشند. اگر چنین وضعیتی پیش بیاید و بیمار دسترسی AV قابل استفاده نداشته باشد، تنها راه جایگزین تعبیه ی  دسترسی موقت برای همودیالیز است. در بیشتر موارد، کاتتر فمورال بدون کاف موقت مناسب ترین دسترسی است. پس از اتمام دیالیز، در صورت لزوم می توان در مورد دسترسی طولانی مدت تر بحث شود. مجددا تا کید می شود که در صورت پیش‌بینی نیاز بیمار به همودیالیز طولانی‌مدت در آینده ، تمرکز بر نجات وریدهای مرکزی است.

بیمار فوری

بیماری که نیازبه شروع فوری دارد معمولاً یک بیمار CKD است که در یک یا چند مورد از وضعیت(های) رایج زیر است: (۱) بیمار مبتلا به CKD با GFR پایدار که از یک رویداد پزشکی غیرمنتظره رنج می برد که GFR قبلی پایدار را بی ثبات می کند. (۲) یک بیمار بستری در بیمارستان که دچار ESKD شده یا به تازگی تشخیص داده شده است. و (۳) بیماری که به دلیل نامربوط یا با علائم غیرتهدید کننده زندگی به اورژانس مراجعه می کند،که قبلاً تشخیص داده نشده بود اما دارای ESKD است. موقعیت های دیگری نیز وجود دارد. با این حال، عامل رایج این است که بیمار با معیارهای دیالیز “اورژانسی” مطابقت ندارد و زمان محدودی (۱ تا ۳ هفته) قبل از نیاز به دیالیز دارد. این بیماران با شروع فوری ۳۰ تا ۵۰ درصد از شروع جدید دیالیز را تشکیل می دهند. این بیماران این حق را دارند که زمانی  برای در نظر گیری ESKD Life-Plan^۱ خود قبل از عجله برای قرار دادن یک دسترسی موقت CVC داشته باشند. باز هم، اصل این است که مکان هایی برای دسترسی آینده حفظ شود. تمام روش های KRT باید در نظر گرفته شود. اگر PD مناسب باشد، یک کاتتر PD “حاد” می تواند توسط جراح، متخصصین مداخله یا در بالین توسط نفرولوژیست قرار داده شود.^۳۷ اگر همودیالیز مناسب باشد، می توان یک گرافت کانولاسیون اولیه را در عرض ۷۲ ساعت تعبیه و استفاده کرد^۱. اگر در ساعد قرار  گیرد، از آسیب غیر ضروری ورید مرکزی توسط CVC جلوگیری می کند تا موفقیت دسترسی AV در آینده را میسر کند. هنگامی که گرافت مشکل ساز شد، می توان توسط ورید سفالیک توسعه یافته بوسیله گرافت یک فیستول ایجاد کرد.^۳۸ از طرف دیگر، اگر اپراتور دسترسی ارزیابی کند که می توان در بازه زمانی قبل از نیاز به دیالیز یا در یک دوره زمانی معقول بدون اینکه منجر به وابستگی طولانی مدت به کاتتر شود یک AVF ایجاد و بالغ شود، ، ایجاد فوری AVF مناسب خواهد بود. این امر مستلزم کار تیمی هماهنگ و آموزش است که قبلاً مورد بحث قرار گرفت.

مزایا و معایب هر یک از انواع دسترسی عروقی

فیستول

مزایای فیستول شریانی وریدی

مزیت بلامنازع یک فیستول بالغ و با دقت کانول شده این است که می تواند دسترسی مطمئن و طولانی مدت را برای همودیالیز با حداقل عوارض فراهم کند. علاوه بر این، چنین فیستولی باید منجربه رضایت بالا و کیفیت زندگی خوب شده و برای بیمار مقرون به صرفه باشد.

حداقل نیازهای عروقی برای موفقیت آمیز بودنAVF  در اینجا ذکر شده است.

حداقل نیازهای عروقی برای فیستول شریانی وریدی موفق

1. عدم وجود انسداد در ورید مرکزی.
2. اختلاف فشار خون سگمنتال کمتر از ۲۰ میلی متر جیوه.
3. عدم تنگی سگمنتال شریان یا ورید.
4. قطر مجرای آناستوموز حداقل ۲.۵ میلی متر.
5. بخش کانولاسیون ورید مستقیم حداقل ۰- ۶ سانتی متر.
6. بخش کانولاسیون ورید کمتر از ۵ میلی متر زیر سطح پوست.
7. قطر رگ بالغ حداقل ۴ میلی متر.
8. سرعت جریان ۵۰۰ میلی‌لیتر در دقیقه یا بیشتر (برای بیمار معمولی دیالیزی آمریکای شمالی و تجویز نسخه) در ۴ تا ۶ هفته پس از ایجاد، اگر AVF تا ۴ میلی‌متر گشاد نشده باشد یا جریان خون بیش از ۵۰۰ میلی‌لیتر در دقیقه داشته باشد،AVF باید مورد بررسی قرار گیرد (به عنوان مثال، با اولترا سوند دوپلکس یا فیستولوگرافی) تا عوامل مقصر قابل اصلاح، مانند عروق جانبی یا تنگی که ممکن است جریان را درون ورید محدود کنند، شناسایی شوند.

معایب فیستول شریانی وریدی

شایع ترین عوارض AVF شامل نارسایی بلوغ (۶۰-۲۰٪)، ترومبوز، تشکیل آنوریسم، و سندرم سرقت است. عفونت فیستول شایع نیست اما بدنبال تکنیک های مختلف کانولاسیون وضعیتی متغیر دارد. کانولاسیون سوراخ دکمه ایButtonhole با خطر بالاتر عفونت و عوارض جدی همراه است (آمبولی سپتیک و انتشار متاستاتیک، به عنوان مثال، اندوکاردیت، استئومیلیت؛ آنوریسم قارچی عفونی، از دست رفت فیستول).^۳۹-۴۱ کانولاسیون سوراخ دکمه ای فقط باید در شرایط خاص استفاده شود^۱، مانند طول کوتاه یا محدود کانولاسیون ، وجود فیستول های آنوریسمال پیچیده و یا بزرگ ، و در حالت ایده آل باید توسط خود بیمار کانولاسیون انجام شود.

گرافت

مزایای گرافت شریانی وریدی

گرافت‌ها در مقایسه با AVF نرخ شکست اولیه کمتری دارند و می‌توانند بلافاصله پس از ایجاد مورد استفاده قرار گیرند. “گرافت های کانولاسیون اولیه ” را می توان در عرض ۲۴ ساعت پس از ایجاد استفاده کرد، در حالی که گرافت های استاندارد را می توان ۲-۴ هفته پس از ایجاد (بسته به تورم اندام) استفاده کرد.^۴۲ ممکن است تجمیع میزان عفونت،باز بودن مجرا و میزان مداخله در آن هم تراز با  AVF باشد. ^۱،۳۷ بنابراین، در زیر مجموعه‌هایی از جمعیت‌ که امکان تعبیه AVF وجود ندارد، AVG یک جایگزین معقول است.^۱ انواع مختلفی از مواد مصنوعی و بیولوژیکی می‌توانند مورد استفاده قرار گیرند و یا در حال توسعه هستند. نمونه هایی از ترکیبات مصنوعی شامل پلی تترا فلوئورواتیلن منبسط شده (ePTFE) و متغیرات (ترکیبات تریلامینات، افزودنی های پلی اورتان اوره و سیلوکسان، غشاهای الاستومری، متصل هپارین و غیره) و داکرون است.

صفحه ۱۶۲

نمونه هایی از گرافت های متشکل از مواد بیولوژیکی شامل هتروگرافت گاوی، ورید مزانتریک گاوی، ورید صافن منجمد شدهcryopreserved، ورید بند ناف انسانی و ترکیبات ماتریکس خارج سلولی انسانی مهندسی شده می باشد. انواع مختلفی از گرافت ها (مستقیم، مخروطی، مارپیچ) و پیکربندی‌های آن وجود دارد که می‌توان در بدن قرار داد (مستقیم، حلقوی، منحنی). گرافت ها می توانند دو رگی را به هم وصل کنند که به دلیل فاصله شان از هم شاید اینکار به شکل دیگری ممکن نباشد. بنابراین، تقریباً برای هر بیماری می توان از گرافت استفاده کرد بشرط آنکه رگ های پذیرنده قابل قبولی داشته باشند.

معایب گرافت شریانی وریدی

شایع ترین عارضه AVG ایجاد هیپرپلازی نئواینتیما است که منجر به تنگی مکرر و ترومبوز می شود. عوامل متعددی برای کاهش تنگی و ترومبوز استفاده شده است، مانند وارفارین، دی پیریدامول، سولفین پیرازون، تیکلودیپین، آسپرین، dypyridamole  و آسپرین (آگرنوکس)، و روغن ماهی. در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترله RCTs فقط دی‌پیریدامول/آسپرین و روغن ماهی در کاهش ترومبوز و بهبود باز بودن گرافت مؤثر بوده‌اند. ^۴۳،۴۴ سایر عوامل یا بی‌اثر بوده‌اند یا نشانی از آسیب داشتند (مانند خونریزی جدی با وارفارین). هنگامی که تنگی قابل توجه همودینامیکی (که معمولاً با علائم یا نشانه های بالینی مشخص می شود – بعداً در «در نوبت های معاینه دیالیز» خواهید دید) یا ترومبوز رخ می دهد، برای حفظ باز بودن گرافت نیاز به مداخله اصلاحی اندوواسکولار یا جراحی است. یکی دیگر از عوارض مهم عفونت است. قبلاً مشاهده شده بود که گرافت ها نسبت به فیستول خطر عفونت بسیار بیشتری دارند (تا ۱۰ برابر بیشتر)، اما داده های فعلی بیشتر خطر عفونت برابر را نشان می دهند.^۴۵،۴۶ این ممکن است به دلیل حمایت مداوم آنتی بیوتیکی بعد از عمل، توجه بیشتر بیماران به بهداشت و استفاده از تکنیک های آسپتیک در کانولاسیون توسط کانولاتورها باشد. در واقع، عفونت گرافت یک عارضه قابل اصلاح است و باید تمام تلاش خود را بکار گزفت تا از عفونت گرافت جلوگیری شود. (فصل ۱۹).

در نهایت، آنوریسم‌های کاذب و آنوریسم‌ها ناشی از کانولاسیون ضعیف هستند، مانند “one-site-itis”. معمولا، آنوریسم های کاذب زمانی برداشته می شوند که قطر آنها دو برابر بیشتر از عرض گرافت یا افزایش اندازه آنها باشد. سندرم سرقت عروقی و نوروپاتی مونوملیک از عوارض کمتر اما جدی هستند که اغلب نیاز به بستن گرافت را ایجاب می کنند.

کاتتر ورید مرکزی

مزایای کاتتر ورید مرکزی

CVCها به طور گسترده در دسترس هستند، می توانند به سرعت و به راحتی در نقاط مختلف بدن قرار داده شوند و می توانند بلافاصله برای همودیالیز استفاده شوند. انواع مختلفی از مواد سازنده و پیکربندی برای CVC وجود دارد. اما دو ماده متداول سیلیکون و پلی اورتان هستند. هر دو زیست سازگار و بادوام هستند. در تلاش برای کاهش کلونیزاسیون باکتری ها یا بهبود جریان، کاتترها با عوامل ضد میکروبی و ضد انعقاد پوشانده شده اند. با این حال، اثر آنها معمولاً بین ۲ تا ۳ هفته از بین می‌رود. ^۴۷ طرح‌های مختلفی از پورت و نوک برای کمک به کاهش گردش مجدد وجود دارد^۴۸. بسیاری از کاتترها می توانند سرعت جریان خون عالی بیش از ۳۵۰ میلی لیتر در دقیقه را فراهم کنند. بسیاری از بیماران راحتی کاتترها را دوست دارند زیرا نیازی به کانولاسیون دو سوزنی یا انتظار برای هموستاز پس از اتمام دیالیز ندارد.^۴۹ برخی از بیماران کاتترها را ترجیح می دهند زیرا آنها برخلاف فیستول یا گرافت تغییرات نامطلوب در ظاهر و زیبایی ایجاد نمی کنند و می توانند کاتتر را زیر لباس خود پنهان کنند..^۹،۵۰

معایب کاتتر ورید مرکزی

کاتترها از نوع VA هستند که با بیشترین خطر عوارض همراه هستند که اغلب منجر به عوارض قابل توجه، بستری شدن در بیمارستان و مرگ و میر می شوند.^۵۱ عوارض می تواند کوتاه مدت (حوالی زمان تعبیه: ۵٪ تا ۱۵٪) یا طولانی مدت باشند. عوارض کوتاه مدت مربوط به تعبیه عبارتند از سوراخ شدن شریان، سوراخ شدن قلب/پریکارد، هماتوم، هموتوراکس، آمبولی هوا، پنوموتوراکس، عفونت، قرار گیری نادرست، مشکلات مکانیکی و عملکرد نادرست (پیچ خوردگی یا شکستگی کاتتر، ترومبوز داخل مجرایی).عوارض طولانی مدت شامل عفونت (به فصل عفونت های VA مراجعه کنید)، ترومبوز و تنگی وریدها می باشد. به دلیل عواقب جدی استفاده از کاتتر، استفاده از CVC تونلی کاف دار باید محدود به شرایط زیر باشد:

• فرسودگی یا نامناسب بودن تمام گزینه‌های ایجاد یک دسترسی AV (AVF یا AVG) ، که توسط جراح/ مداخله‌گر واجد شرایط تعیین می‌شود.
• تا زمانی که یک AVF یا AVG از قبل ایجاد شده بالغ شود، به عنوان یک دسترسی پلی(اتصالی) استفاده شود
• تا زمان پیوند کلیه برنامه ریزی شده (در یک بازه زمانی معقول تعیین شده توسط مرکز، به عنوان مثال، ۶ ماه) به عنوان یک دسترسی پلی استفاده کنید.
• هنگامی که بیمار به دلیل عارضه PD (به عنوان مثال، نیاز به “استراحت” غشای صفاق پس از یک دوره پریتونیت یا در عملکرد تاخیری پیوند در بیمار با کلیه تازه پیوند شده) به همودیالیز نیاز دارد، به عنوان پل استفاده شود.
• امید به زندگی محدود

با توجه به برخی از مزایای شناخته شده کاتترها، برخی از بیماران بشخصه ترجیح به استفاده از CVC به عنوان دسترسی انتخابی خود دارند.^۵۲ با این حال، باید مستند شود که بیمار خطرات استفاده طولانی‌مدت از CVC را درک می‌کند، به‌ویژه زمانی که روش دسترسی AV جایگزین (AVF یا AVG) در دسترس باشد. جهت اطمینان از رضایت آگاهانه برای استفاده از CVC ، لازم است تا مزایای سایر دسترسی های AV و در دسترس بودن آنها به عنوان یک گزینه بصورت واضح توضیح داده شود.

در نوبت های معاینه دیالیز

یافته های کلیدی معاینه فیزیکی نشان دهنده مشکلات دسترسی

• تورم صورت، دیواره قفسه سینه، شانه، سینه یا گردن ممکن است نشانه فشار بالای وریدی باشد که نشان دهنده تنگی مرکزی است (به عنوان مثال، ورید اجوف فوقانی یا ورید بی نام). وریدهای جانبی نیز ممکن است در معاینات فیزیکی مشهود باشند.
• ادم موضعی نشان دهنده عفونت بالقوه یا اختلال در جریان خروجی وریدی است. به عنوان مثال، ادم جداگانه ساعد نشان دهنده تنگی در ورید تخلیه کننده اصلی است.

صفحه ۱۶۳

• افزایش قابل لمس نبض دسترسی: ممکن است پیش بینی کننده تنگی آناستوموز وریدی و یا تنگی در بدنه دسترسی باشد.
• لمس ممکن است ضایعات تنگ کننده فیبروتیک را تشخیص دهد. به عنوان مثال، یک “پله” را می توان در محل آناستوموز احساس کرد.
• یک پالس بیش از حد قوی (چکش آبی) ممکن است در بالادست یک ضایعه تنگ کننده تشخیص داده شود. پایین دست محل دسترسی به سمت تنگی ممکن است در بالا بردن بازو دچار کلاپس شود.
• گام بروت بالاHigh bruit pitch و یا بخش دیاستولیک کوتاه ممکن است نشان دهنده تنگی باشد. recall bruit باید در طول سیستول و دیاستول شنیده شود.
• کاهش شدت بروت به دنبال بالا بردن بازو نشان دهنده ناهنجاری های ورودی شریانی است که جریان را محدود می کند.
• طولانی شدن زمان خونریزی پس از خروج سوزن بیش از ۱۰ دقیقه یا تغییر نسبت به خط پایه فعلی بدون تغییر در ضد انعقاد: این باید به عنوان یک شاخص بالقوه برای تنگی AVF یا AVG اندازه گیری و ثبت شود و نیاز به ارزیابی دارد.
• شواهد آنوریسم یا کاذب آنوریسم، نازک شدن پوست در قسمت دسترسی، زخم های سطحی.

کارکنان دیالیز باید از یافته‌های کلیدی که نشان‌دهنده اختلالات دسترسی هستند آگاه باشند – چنین یافته‌هایی باید فوراً مورد توجه نفرولوژیست معاینه کننده قرار گیرد. متشابها، نفرولوژیست‌ها باید خودشان با دقت مراقب باشند تا تحقیقات یا اقدامات اصلاحی مناسب را به‌موقع پیگیری کنند. بسته به اینکه دوره های معاینه ای یک نفرولوژیست چقدر منظم است، بخشی از یا کل نوبت معاینه دیالیز باید به شناسایی و ارزیابی مسائل مربوط به VA اختصاص داده شود. با این حال، باید توجه داشت که ارزیابی تنگی محل دسترسی زمانی که بیمار به دستگاه همودیالیز متصل است ممکن است مشکل باشد. بنابراین، زمانی که بیمار از دیالیز جدا می باشد، باید تمهیداتی برای ارزیابی مناسب دسترسی انجام شود.

استراتژی‌های قبلی همودیالیز VA و فرآیندهای تصمیم‌گیری نیازمند یک رویکرد کار تیمی هماهنگ است که شامل یک مدل “استمرار مراقبت” برای CKD است. استراتژی دسترسی دیالیز بخشی از P-L-A-N (برنامه) بیمار است و با “برنامه زندگی” آنها مطابقت دارد که به موجب آن دسترسی مناسب، روشی است که روش KRT (دیالیز یا پیوند) را برای کمک به هر بیمار در دستیابی ایمن به اهداف زندگی خود هم سو و مطابق می کند. ^۱ به این ترتیب، یک برنامه کوتاه و بلندمدت دسترسی دیالیز باید به طور منظم به روز شود. ^۱ با یک رویکرد پیشگیرانه، مشکلات دسترسی پیش‌بینی‌شده در آینده را می‌توان با هدف کلی جلوگیری از عوارض دسترسی، وقفه‌های دیالیز، استفاده موقت از CVC و عوارض مرتبط برطرف کرد.

فصل شانزدهم

صفحه ۱۶۵

کانولاسیون دسترسی عروقی شریانی وریدی: علم و هنر

مقدمه

انجام درمان همودیالیز (HD) برای یک بیمار از طریق دسترسی عروقی شریانی وریدی (AV) به کانولاسیون های موفقیت آمیز دسترسی عروقی بستگی دارد. یک بیمار معمولی همودیالیز در مرکز به کانولاسیون روتین برای ۱۵۶ درمان در سال نیاز دارد. علیرغم دفعات بالای کانولاسیون، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترله محدود (RCT) جنبه علمی را ارائه می‌کنند. هنر کانولاسیون بخش مهارتی این پروسیجر است. نفرولوژیست ها بر مراقبت های کلی از جمله کانولاسیون نظارت می کنند. پرستاران نفرولوژی و تکنسین های بالینی نفرولوژی مراقبت مستقیم از بیمار، از جمله کانولاسیون اولیه و روتین را انجام می دهند.

نظارت بر دسترسی

بررسی ساده یک دقیقه ای باید قبل از هر کانولاسیون دسترسی HD انجام شود. یک کارگروه فیستول اولین بار بررسی یک دقیقه ای را ایجاد کرد. این بررسی شببیه به بررسی ساده قبل از شروع احیای قلبی ریوی (CPR) یا همان “نگاه کردن، گوش دادن و احساس کردن” می باشد. بررسی ساده می تواند از کانولاسیون محل دسترسی ترومبوز شده جلوگیری کند. کانولاسیون محل دسترسی ترومبوزه ممکن است منجر به خونریزی در محل سوراخ شدگی در طول پروسیجر ترومبکتومی شود. ارزیابی محل دسترسی باید قبل از کانولاسیون انجام شود. ساده‌سازی این بررسی عمدی بود تا امکان انجام آن را به بیمار، خانواده یا مراقب و تکنسین‌های مراقبت از بیمار بدهد. در ایالات متحده، تکنسین ممکن است امکان اجرای یک ارزیابی بالینی را نداشته باشد، اما می تواند یک بررسی را انجام دهد. یافته های عادی چراغ سبزی برای کانولاسیون هستند. یافته‌های غیرطبیعی به عنوان چراغ قرمز برای توقف کانولاسیون و ارجاع به پرستار رسمی RN در نظر گرفته می‌شوند. سپس پرستار می تواند از بررسی یک دقیقه ای در سطح تخصصی برای ارزیابی بیشتر استفاده کند. سطح تخصصی یک بررسی گسترده است که شامل تست تقویت augmentation در سطح تخصصی برای اعضای تیم مراقبتی دیالیز – از جمله نفرولوژیست و اعضای تیم اقدامات پیشرفته است. قوانین ایالتی برای دامنه عمل در هر ایالت متفاوت است.

دستورالعمل عملکرد بالینی “طرح پیامدهای بیماری کلیوی ۲۰۱۹ (KDOQI)” برای دسترسی عروقی  بیانیه۲۰۱۹: نظارت کلی دسترسی عروقی ۱۱.۱ KDOQI ارزیابی یا بررسی دسترسی عروقی را قبل از هر کانولاسیون (در صورت دسترسی AV) یا اتصال (در صورت کاتتر ورید مرکزیCVC) از نظر عوارض احتمالی منطقی می‌داند. به جدول ۱۶.۱ مراجعه کنید.

نسخه بررسی یک دقیقه ای بیمار برای فیستول AV  (AVF) ، گرافت AV(AVG)و کاتترهای HD موجود است. بررسی یک دقیقه ای برای بیمار/خانواده/مراقب در نظر گرفته شده است تا هر روز انجام دهند و هرگونه یافته غیرطبیعی را به تیم مراقبت دیالیز گزارش کنند.

تست تقویت در سطح تخصصی است و ابزاری ساده و غیرتهاجمی برای تشخیص مشکل در جریان ورودی است. یکی از علل شایع عدم موفقیت در بلوغ AVF جدید، ایجاد تنگی juxtaآناستوموزی است که درست بالای محل آناستوموز ایجاد می شود. تنگی جریان را به دسترسی مهار می کند و بنابراین گشاد شدن رگ خروجی اصلی فیستول را کاهش می دهد.

ابزارهای یک دقیقه ای تازه کار و متخصص (AVF/AVG/catheter) به صورت آنلاین در https://esrdncc.org/en/resources/lifeline-for-a-lifetime/ step-eight-the-one-minute-access در دسترس هستند.

ایجاد تنگی در مسیر خروجی در AVF یا AVG می‌تواند منجر به کاهش جریان دسترسی، افزایش فشار وریدی، کاهش جریان دسترسی داخلی، وقوع گردش مجدد و کاهش کفایت دیالیز شود.

بیمار/مراقب می تواند با استفاده از چک روزانه یک دقیقه ای، تغییرات در بروت و لرزش را تشخیص دهد. اعضای تیم دیالیز می توانند با استفاده از بررسی یک دقیقه ای قبل از هر کانولاسیون، تغییرات در بروت و لرزش را تشخیص دهند. هر زمان که تغییری تشخیص داده شد، دسترسی باید با بررسی یک دقیقه‌ای سطح تخصصی بدون قرار دادن سوزن ارزیابی شود. سپس متخصص می تواند تعیین کند که آیا دسترسی برای شروع جلسه دیالیز قابل استفاده است یا خیر. می توان از ارزیابی نقطه ای خط مشی و روش خاص کلینیک برای کنترل و نظارت کامل جهت تأیید یافته های بررسی یک دقیقه ای استفاده کرد. کنترل و نظارت می تواند به عنوان مثال شامل اندازه گیری جریان دسترسی، گردش مجدد، بررسی فشار وریدی، فشار منفی پیش پمپی، ناتوانی در رسیدن به سرعت جریان خون تجویز شده و یا خونریزی طولانی مدت پس از خروج سوزن باشد (جدول ۱۶.۲).

صفحه ۱۶۶

فرآیند کلی مراقبت مربوط به کانولاسیون

روند مراقبت از HD به طور قابل توجهی بر اساس الگوهای جغرافیایی کارکنان متفاوت است. الگوی کارکنان ایالات متحده به شدت به نقش مراقبت مستقیم تکنسین های مراقبتی از بیمار وابسته است. حداقل مدرک تحصیلی برای تکنسین ها شامل دیپلم دبیرستان است. آموزش در حین کار انجام می گیرد. پرستاران برمراقبت های انجام شده توسط تکنسین ها نظارت می کنند. مراقبت شامل کانولاسیون، پروسیجر شروع HD، مانیتور درمان HD، و پروسیجر خاتمه درمان HD است. در خارج از ایالات متحده، نقش تکنسین ها محدود است. مراقبت مستقیم معمولاً توسط پرستاران انجام می شود. نسبت کارکنان به بیماران نیز بر اساس موقعیت جغرافیایی متفاوت است. نمونه الگوی کارکنان در ایالات متحده ممکن است یک پرستار به چند تکنسین باشد و هر کدام از تکنسین ها برای پوشش دادن سه تا چهار بیمار اختصاص داده شده باشند. سطح مهارت پرستاران برای کانولاسیون معمولاً محدود است زیرا پرستاران عمدتاً با ارزیابی بیمار و مراقبت از کاتتر HD سر و کار دارند (در ایالاتی که تکنسین ها را از شروع/خاتمه درمان HD منع می کنند). بنابراین، الگوهای عملکرد محلی، فرآیند مراقبت دسترسی عروقی و کانولاسیون را تعیین می کند.

به کارکنان برای مراحل مختلف پروسیجر شروع درمان دیالیز برای یک بیمار زمان اختصاص داده می شود. این تخصیص زمان اغلب شامل زمان اضافی برای ارزیابی دسترسی عروقی یا عیب یابی فرایند کانولاسیون نمی شود. انتظار می رود که کارمند پروسیجر شروع دیالیز را در مدت زمان تعیین شده تکمیل کند و سپس به سراغ بیمار بعدی برود. اگر کارمند برای یک بیمار بیشتر از زمان اختصاص داده شده وقت بگذارد، شروع دیالیز برای بیماران بعدی می تواند به تعویق بیفتد. اثر گلوله برفی تاخیرها معمولاً منجر به استرس کارکنان و ناامیدی بیمار می شود و یکی از دلایل اصلی تعامل منفی بیمار و کارکنان است.

کانولاسیون اولیه دسترسی عروقی می تواند از حد زمان تخصیصی معمول برای شروع دیالیز در هر بیمار فراتر رود. وظایف کارکنان باید تنظیم شود تا کارکنان زمان اضافی مورد نیاز برای کانولاسیون موفقیت آمیز دسترسی عروقی داشته باشند. ترس بیماران از سوزن و استرس ناشی از اولین  کانولاسیون ممکن است حمایت عاطفی بیشتری از تیم مراقبت طلب کند. یک پیشنهاد می تواند این باشد که بیمار با اولین کانولاسیون، آخرین تکلیف برای کارمند آن شیفت خاص باشد. تغییر در زمان می‌تواند زمان تخصیصی طولانی‌تری را بدون ایجاد اثر موجی تأخیر فراهم کند. همچنین امکان حضور دو نفر از کارکنان را در یونیت برای کانولاسیون اولیه می دهد. کانولاتور می تواند روی کانولاسیون تمرکز کند. کارمند دوم می تواند روی حمایت از بیمار تمرکز کرده و در عین حال جهت کمک فوری برای عیب یابی هرگونه مشکل کانولاسیون نیز در دسترس باشد. این امر همچنین می تواند استفاده از سونوگرافی در بالین (POCUS) را تسهیل کند. بیماران HD معمولاً در یک صندلی درازکش دیالیز می شوند. موقعیت قرارگیری کانولاتور برای وارد کردن سوزن واقعی نیز می تواند بر موفقیت کانولاسیون تأثیر بگذارد. ایستادن یک پوزیشن متداول کارکنان برای انجام کانولاسیون است و این وضعیت می تواند نیروی رو به پایین را از بدن کانولاتور به سوزن AVF وارد کند. نیروی رو به پایین می تواند باعث شود که نوک اریب تیز سر سوزن رگ را برش داده و سپس وارد دیواره پشتی شود که منجر به درون نشت infiltration در دیواره پشتی می شود. اگر کانولاتور روی یک چهارپایه بنشیند تا با دسترسی عروقی همسطح باشد، کنترل فشار رو به پایین آسانتر خواهد بود. همچنین کارکنان را در سطح چشم بیمار قرار می دهد و می تواند ترس / اضطراب بیمار را کاهش دهد (جدول ۱۶.۳).

ترس از سوزن یا فوبیا ناشی از کانولاسیون

کانولاسیون دسترسی عروق HD بیماران می تواند باعث ترس از سوزن یا فوبیای سوزن شود. شیوع ترس از سوزن در بیماران دیالیزی بین ۲۵ تا ۵۵ درصد متغیراست. همچنین ۴۷ درصد از بیماران HD در مرکز، از سوزن فوبیا به عنوان مانعی برای مراقبت از خود یاد کرده اند. یک بیمار معمولی در مرکز HD در سال تحت ۳۱۲ کانولاسیون سوزنی قرار می گیرد. همودیالیز خانگی اغلب حتی تعداد درمان‌های بیشتری در هفته دارد و تبعا تعداد کانولاسیون‌های سالانه بیشتر.(جدول ۱۶.۴).

کد تشخیصی ICD-10-CM 2020 F40.231 ترس از سوزن یا فوبیا از سوزن را به عنوان ترس از تزریق و انتقال خون تعریف می کند. کد تشخیصی ICD-10-CM F40 اختلالات اضطراب فوبی را  یک ترس غیرمنطقی از چیزی که آسیب فیزیکی واقعی به همراه ندارد تعریف می کند. قرار گرفتن در معرض محرک فوبیا می تواند منجر به علائم فیزیکی از جمله وحشت(panic) و ترس، ضربان قلب سریع یا تپش قلب، تنگی نفس، لرزش یا رعشه، میل شدید به دور شدن از محرک، سرگیجه یا بی ثباتی، حالت تهوع و تعریق شود. میزان شیوع ترس از سوزن بر اساس گروه سنی متفاوت است (به جدول ۱۶.۵ مراجعه کنید).

صفحه ۱۷۰

مک لنون و راجرز تفاوتی را بر اساس جنسیت گزارش کردند زیرا زنان شیوع بیشتری از ترس از سوزن را در مقایسه با مردان گزارش کردند. شیوع ترس از سوزن و فوبیا در جمعیت کودکان همودیالیزی از ۵۰٪ تا ۱۰۰٪ است. مراقبان  بیماران همودیالیزی بزرگسال در خانه یا مراقبان بیماران همودیالیزی کودک نیز ممکن است از سوزن ترس داشته باشند.

کارکنان مراقبت های بهداشتی از ترس از سوزن مصون نیستند، زیرا از هر ۶ کارمند مرکز مراقبت طولانی مدت ۱ نفر و از هر ۱۳ کارمند بیمارستان ۱ نفر از واکسیناسیون سالانه آنفولانزا به دلیل ترس از سوزن اجتناب می کنند.

شیوع بالای فوبیا سوزن در جمعیت HD باید توسط تیم مراقبت دیالیز مورد توجه قرار گیرد. برنامه مراقبت فردی سازی شده بیمار باید شامل اقداماتی برای کاهش ترس و محرک‌های علائم فوبیا باشد. رایج ترین مداخله استفاده از بی حسی موضعی است. جدول ۱۶.۶ شامل ملاحظات کنترل عفونت برای هر عامل است. استفاده از هر عامل باید برای هر بیمار بر اساس روش کانولاسیون (کانولاسیون توسط کارکنان، خودکانولاسیون، نردبان طناب rope ladder یا سوراخ دکمه ای) به صورت جداگانه انجام شود. اثربخشی درمانی باید تحت نوع دسترسی عروقی به عنوان بخشی از برنامه زندگی ESKD مستند و بررسی شود. اگر روش کانولاسیون نیاز به اصلاح داشته باشد، اقدامات کنترل درد باید در صورت نیاز بازبینی و به روز شوند. عوامل بیهوشی ممکن است به تجویز پزشک نیاز داشته باشند و فرآیند توزیع بر اساس قوانین محلی متفاوت است.

شخصی سازی تکنیک کانولاسیون

روش کانولاسیون باید براساس مجرای خاص (رگ، مصنوعی یا مواد بیولوژیکی) شخصی سازی شود. تولید کنندگان مواد سازنده مختلف گرافت عروقی می توانند بهترین روش های توصیه شده را برای کانولاسیون ارائه دهند. متغیرها شامل اندازه و طول سوزن، استفاده از تورنیکه، قرار دادن سوزن شریانی و وریدی، پیشروی به کانولاسیون دو سوزنی، زاویه ورود سوزن، و روش پیشروی سوزن هستند. به جدول ۱۶.۷ مراجعه کنید.

پیشنهادات کلی برای کانولاسیون اولیه

دستورالعمل‌های دسترسی عروقی KDOQI 2019، دستورالعمل‌های قبلی دسترسی عروقی KDOQI 2006، مراحل دقیق پروسیجر کانولاسیون اولیه AVF یا AVG را حذف کرده است (جدول ۱۶.۸).

صفحه ۱۷۳

به روز رسانی ۲۰۱۹ توصیه می کند که کانولاسیون اولیه جهت تطابق با الزامات برنامه زندگی ESKD در مورد انتخاب روش و دسترسی عروقی شخصی سازی شود. مثال ESKD Life Plan بیماری است که HD خانگی شبانه را انتخاب می کند که از خود کانولاسیون AVF استفاده می کند. شخصی‌سازی یعنی استفاده از سوزن‌های با گاج کوچک‌تر، زیرا معمولاً برای HD خانگی شبانه نرخ جریان خون کمتر از ۳۰۰ میلی‌لیتر در دقیقه استفاده می‌شود. سپس روش کانولاسیون براساس روش کانولاسیون سوراخ دکمه ای یا نردبان طناب شخصی سازی می شود. روش کانولاسیون سوراخ دکمه‌ای باید شرایط بالینی منحصر به فرد بیمار را در نظر بگیرد، از جمله هر شرایطی که مانع از استفاده از کانولاسیون سوراخ دکمه‌ای است مانند دریچه مکانیکی قلب، یکپارچگی ضعیف پوست، عفونت‌های قبلی دسترسی عروقی یا استئومیلیت و عفونت فعال زخم. سایر فاکتورهای بیمار مانند ترس/فوبیا از سوزن، مهارت (غالبیت) دست، طول ناحیه کانولاسیون و محل قرارگیری، بینایی، و توانایی حفظ اقدامات مناسب کنترل عفونت نیز باید در هنگام انتخاب روش کانولاسیون مد نظر قرار گیرد، همچنین در صورت بروز مشکلات کانولاسیون در آینده، یک طرح پشتیبان در نظر گرفته شود. خط مشی و روش های کانولاسیون اولیه AVF توسط ارائه دهنده دیالیز متفاوت است. عناصر کلی در اینجا شرح داده شده است:

• استفاده از کانولاسیون سوزنی AVF فلزی شریانی به عنوان کشش اتصال خط خون شریانی و کاتتر HD به عنوان بازگشت وریدی (یا لومن متصل به خط خون وریدی). این معمولا توسط کارکنان دیالیز با عنوان “یک و یک” نامیده می شود. منطق این سیاست/رویه کاهش خطر درون نشت infiltration است. اگر محل سوزن شریانی دچار درون نشت شود، شدت انفیلتراسیون به خونریزی ناشی از حرکت سوزن در خارج از رگ محدود می شود. سوزن شریانی تحت فشار منفی پمپ خون است که سعی می کند خون را به مدار خارج از بدنی بکشد.
• بازگشت وریدی از طریق سوزن وریدی تحت فشار مثبت است. پمپ خون خون را از مدار خارج از بدنی به سوزن وریدی می برد. اگر انفیلتراسیون سوزنی وریدی اتفاق بیفتد، خون به داخل ناحیه درون نشت هل داده می شود تا زمانی که فشار وریدی به حد مجاز آلارم افزایش یابد.
• استفاده از سوزن فلزی AVF مرطوب برای کانولاسیون. در این روش از یک سرنگ ۱۰ سی سی پر از محلول نرمال سالین استفاده می شود که به سوزن AVF متصل می شود. درست قبل از استفاده از سوزن برای کانولاسیون، لوله سوزن و سوزن با محلول نرمال سالین پر(prime) می شوند تا تمام هوا تخلیه شود. سرنگ همجنان با وارد شدن سوزن AVF به درون رگ AVF متصل باقی می ماند. با وجود سرم سالین می توان از فلاش بک خون جلوگیری کرد و بدین ترتیب کانولاتور می تواند پیستون سرنگ ۱۰ سی سی را کمی عقب بکشد تا بازگشت خون را خوب بررسی کند. هنگامی که سوزن از نظر بازگشت خون بررسی شد، می توان نرمال سالین را با دقت تزریق کرد تا نشانه های درون نشت، مانند ابراز افزایش درد در محل کانولاسیون توسط بیمار ، افزایش مقاومت در برابر تزریق سالین، و یا شواهد بصری حباب یا انفیلتراسیون بررسی شود.
• تجویز بولوس هپارین (یا سایر داروهای ضد انعقاد) را تا زمانی که AVF با موفقیت کانول شود و سوزن با محلول نمکی بررسی شود تا انفیلتراسیون رد شود به تاخیر بیاندازید. سپس هپارین را می توان از طریق لومن کاتتر HD یا سوزن وریدی تجویز کرد. تجویز تأخیری هپارین اجازه می دهد تا سوزن دارای درون نشتی بدون تأثیر خونریزی طولانی مدت ناشی از هپارین خارج شود. هپارین لاک پس کاتتری (یا سایر قفل های ضد انعقاد) نیز ممکن است تا زمانی که سوزن AVF برداشته شود و هموستاز برقرار گردد، نگه داشته شود.
• دستورالعمل ۱۲ راهنمای دسترسی عروقی KDOQI 2019 به عوارض کانولاسیون دسترسی AV می پردازد. به جدول ۱۶.۸ مراجعه کنید. خط مشی و روش خاص واحد را برای درمان درون نشت دنبال کنید. اگر این سیاست شامل استفاده از یخ، گرما، یا هر عامل موضعی (به عنوان مثال، گیاه هومیوپاتی آرنیکا در فرمولاسیون کرم) برای کاهش درون نشت، هماتوم یا کبودی باشد، باید دستورالعمل‌های کتبی ساده‌ای را در اختیار بیمار و مراقب قرار دهید.
• پروتکل‌های پیشبرد گاج(اندازه) سوزنی و سرعت جریان خون بسته به ارائه‌دهنده متفاوت است. پیشرفت گاج سوزن معمولاً با کوچکترین گاج سوزنی شروع می شود که از سرعت جریان خون اولیه پشتیبانی می کند. تئوری این است که سوزن کوچکتر سوراخ ورودی رگ با قطر کمتر ایجاد می کند. اگر سوزن به سمت جانب یا دیواره پشتی نفوذ کند، درون نشت نیز به سوراخ سوزن کوچکتر در رگ محدود می شود. پس از تعداد محدودی کانولاسیون، مانند سه کانولاسیون، گاج سوزنی به گاج بزرگتر بعدی افزایش می یابد. سرعت جریان خون نیز برای مطابقت با محدوده گاج سوزنی افزایش می یابد (جدول ۱۶.۹).
• زمان خروج CVC همودیالیز نیز ممکن است در پروتکل کانولاسیون اولیه گنجانده شود. پروتکل‌ها معمولاً دارای یک اندازه سوزن‌ هدف و نرخ جریان خون متناظر آن هستند که با کانولاسیون‌های موفق متوالی قبل از برداشتن کاتتر به دست می‌آیند. برخی از پروتکل ها شامل برنامه ریزی پیشاپیش زمان برداشتن کاتتر و سپس تنظیم تاریخ قرار در صورت نیاز است. جهت حصول اطمینان از زمان بندی مناسب خروج کاتتر، باید ارتباط دقیقی بین اعضای تیم مراقبت دیالیز، بیمار و جراح یا مداخله گر برقرار باشد.
• AVF جدید به عنوان تنها دسترسی به کانولاسیون سوزنی هم شریانی و هم وریدی نیاز دارد. معمولاً ابتدا سوزن شریانی کانوله می شود. این کار محض اطمینان انجام می شود چون امکان بروز عارضه درون نشت وجود دارد. می توان سوزن را کشیده و محل را نگه داشت تا قبل از هر گونه تلاش برای کانولاسیون مجدد در ناحیه نزدیک به انفیلتراسیون، هموستاز برقرار شود.

صفحه ۱۷۴

اگر انفیلتراسیون شدید باشد و کانولاسیون موفقیت آمیز با یک تلاش سه سوزنی امکان پذیر نباشد، نیاز به دیالیز باید همانطور که در دستورالعمل دسترسی عروقی KDOQI 2019 12.1، همانطور که در جدول ۱۶.۸ اشاره شده است، ارزیابی شود. ممکن است بیمار به کاتتر HD نیاز داشته باشد تا AVF بتواند استراحت کند و هماتوم را برطرف کند.

• خط مشی و روش کانولاسیون اولیه AVF درون عروقی ممکن است شامل ترکیبی از عناصر قبلی باشد. نواحی کانولاسیون می تواند بر اساس دستگاه خاصی که برای ایجاد آناستوموز استفاده می شود متفاوت باشد. قبل از نیاز به اولین کانولاسیون endo-AVF باید یک خط مشی و رویه ایجاد و به طور کامل اجرا شود. به جدول ۱۶.۷ مراجعه کنید.
• خط مشی و رویه های اجزای سازنده استاندارد کانولاسیون اولیه AVG بسته به ماده سازنده گرافت و ارائه دهنده دیالیز متفاوت است. عناصر کلی می تواند شامل کانولاسیون با دو سوزن با گاج مورد نیاز برای دستیابی به سرعت جریان خون هدف تجویز شده برای دستیابی به دیالیز کافی باشد. منطق این است که مجرای استاندارد گرافت AV دارای قطر داخلی مشخصی است و فقط به بهبود بافت درون رست و رفع ادم موضعی ناشی از جراحی نیاز دارد. سوراخ مجرا معمولاً بدون بروز درون نشت در برابر گاج سوزن مقاومت می کند. درون نشت زمانی رخ می دهد که AVG بیش از حد عمیق باشد و سوزن استاندارد ۱اینچی AVF به اندازه کافی بلند نباشد تا پیوند را سوراخ کند و به درستی در مسیر خونی پیش رود. AVG همچنین می تواند بدنبال پیشروی نامناسب سوزن دچار درون نشت شود. اگر هنگام پیش بردن سوزن زاویه ورود صاف نباشد، دیواره پشتی ممکن است سوراخ شود و درون نشت در دیواره پشتی ایجاد شود. کنترل درون نشت دیواره پشتی بسیار دشوار است زیرا فشار مستقیم به دیواره پشتی بدون مسدود کردن دسترسی در محل آسیب، امری چالش برانگیز است. خط مشی و رویه های اولیه کانولاسیون موادسازنده کانولاسیون اولیه AVG بر اساس موادسازنده گرافت و ارائه دهنده دیالیز متفاوت است. استفاده از اندازه سوزن‌ کوچک‌تر و نرخ جریان خون پایین‌تر ممکن است جهت ایجاد تلاطم کمتر در آناستوموز وریدی و کاهش خطر پارگی آناستوموز وریدی توصیه شود. این امرهمچنین در مورد هر موادسازنده یا پیکربندی منحصربه‌فرد گرافت مانند گرافت بیولوژیکی یا Hero AVG یا AVF صدق می‌کند. جهت منابع مربوط به مجرای خاص به جدول ۱۶.۷ مراجعه کنید.
• استفاده از سوزن کانولای فیستول (سوزن کاتتر فیستول یا سوزن پلاستیکی) را می توان در سیاست و روش جدید کانولاسیون AVF، از جمله کانولاسیون AVF اندووسکولار، استفاده کرد. لطفاً با سازنده دستگاه من باب عناصر سیاست و روش پیشنهادی کانولاسیون مشورت کنید. قبل از نیاز به استفاده از سوزن کانولای فیستول باید یک خط مشی و رویه ایجاد و به طور کامل اجرا شود (به جدول ۱۶.۱۰ مراجعه کنید)

روشهای کانولاسیون

مرحله وارد کردن سوزن در پروسیجر کلی کانولاسیون عنصر هنری آن است. خط مشی و رویه مکتوب باید بر اساس علم کانولاسیون باشد. هنر کانولاسیون شبیه به نقاشی است. یک نقاش قلم مو را گرفته و درجات مختلفی از فشار را به عنوان بخشی از اعمال رنگ بر روی بوم به قلم مو وارد می کند. یک نقاش ماهر می تواند میزان فشار وارد شده به قلم مو را تنظیم کند و همچنین مقاومت حرکت رنگ را روی بوم احساس کند. همین مفهوم در مورد کانولاسیون نیز صدق می کند. کانولاتور باید مهارت های حرکتی خوبی داشته باشد که به او اجازه می دهد فشار وارد شده بر سوزن AVF را حس کنند زیرا سوزن با مقاومت های مختلفی از پوست، بافت زیر جلدی و دیواره عروق مواجه می شود. کانولاتور متخصص کاملا می تواند هنگام نفوذ سوزن به بافت های مختلف به سرعت مقاومت فشار را پردازش کرده و به سرعت فشار را تنظیم کند. یک کانولاتور مبتدی اغلب باله های سوزن AVF را بیش از حد محکم نگه می دارد و بنابراین نمی تواند تغییرات ظریف در مقاومت را حس کند. بیش از حد محکم گرفتن می تواند باعث شود کانولاتور تازه کار وارد رگ شود و سرعت ورود سوزن را کاهش ندهد و در نتیجه به دیواره پشتی AVF یا AVG نفوذ کند و در نتیجه درون نشت دیواره پشتی ایجاد شود. هنگام آموزش کارکنان جدید، ارزیابی این مرحله در فرآیند کانولاسیون با تجهیزات جعلی فعلی موجود برای آموزش چالش برانگیز است. یک مدل شبیه ساز کانولاسیون می تواند عناصر هنری کانولاسیون را به تصویر بکشد و بازخوردی را در مورد فشار، زاویه و تکنیک پیشروی سوزن به کانولاتور ارائه دهد.

نردبان طناب روش ترجیحی کانولاسیون AVF و AVG است. کانولاسیون سوراخ دکمه ای ممکن است روش مناسبی بر اساس برنامه زندگی فردی ESKD بیمار و دسترسی عروقی فعلی باشد. سوراخ کردن ناحیه روش قابل قبولی برای کانولاسیون نیست، اما رایج ترین روشی است که در عمل استفاده می شود (شکل ۱۶.۱).

صفحه ۱۷۶

خط مشی و رویه کلی کانولاسیون

محل دسترسی و پوست اطراف آن باید قبل از ورود به ایستگاه HD توسط بیماران در یک سینک تمیز با آب و صابون شسته شود.

هر بیماری که نمی تواند محل دسترسی خود را بشوید باید محل دسترسی و ناحیه اطراف پوست را با یک دستمال ضدعفونی کننده تمیز کند.

چک یک دقیقه ای با استفاده از تکنیک آسپتیک، از جمله تمیز کردن گوشی پزشکی، قبل از مراحل کانولاسیون انجام می شود. بررسی “نگاه، گوش دادن و احساس” نیز باید برای شناسایی مناطق کانولاسیون و الگوهای قبلی کانولاسیون استفاده شود.

روش کانولاسیون باید به عنوان بخشی از برنامه زندگی ESKD تحت دسترسی عروقی شناسایی شود: نردبان طناب، سوراخ دکمه، یا مخلوطی از سوراخ دکمه و نردبان طناب در مناطق مختلف کانولاسیون. این روش باید با نوع دسترسی عروقی (AVF، AVF اندوواسکولار، AVG، گرافت بیولوژیک یا Hero) و توصیه‌های سازنده مطابقت داشته باشد.

اقدامات کنترل عفونت برای اطمینان از تکنیک آسپتیک باید بر اساس خط مشی و روش کانولاسیون خاص مرکز، بادقت دنبال شود. پایبندی به خط‌ مشی و رویه باید به‌عنوان بخشی از فرآیند بهبود مستمر کیفیت (CQI) ویژه مرکز (https://www.asn-online.org/ntds/resources/) به‌طور روتین نظارت شود.

بیماران باید در مورد سیاست و روش کنترل عفونت به طور کامل آموزش ببینند. بیمار حق دارد و باید این اختیار را داشته باشد که تشخیص دهد آیا وقفه ای در اقدامات مناسب کنترل عفونت رخ داده و می تواند قبل از ادامه یافتن کانولاسیون درخواست اصلاح آن کند. به عنوان مثال، کانولاتور ممکن است پس از تماس با آلودگی سطح کثیف مانند سطل خطرناک زیستی، دستکش را عوض نکند سپس سوزن AVF را برای کانولاسیون بردارد. توانمندسازی بیمار بسیار مهم است و باید بدون ترس بیمار از مجازات از جانب کارکنان مرکز انجام شود.

مراحل ضدعفونی پوست رویی و اطراف محل کانولاسیون و زمان تماس ماده ضدعفونی کننده باید دستورالعمل های سازنده را برای استفاده دنبال کند. خط مشی و رویه باید شامل عوامل ضدعفونی کننده مختلف و قابل تغییر باشد تا در صورت بروز واکنش های آلرژیک ناشی از شکست پوست، امکان فردی سازی را فراهم کند. عوامل ضد عفونی کننده خاص نیز باید در برنامه زندگی ESKD به عنوان بخشی از دسترسی عروقی گنجانده شود. ممکن است به دستور پزشک برای اطمینان از استفاده مناسب برای هر بیمار نیاز باشد. فهرست آلرژی بیمار باید به‌روزرسانی شود تا دربرگیرنده ماده ضدعفونی‌کننده خاصی باشد که ممکن است باعث ایجاد واکنش آلرژیک شده باشد و باید نوع و شدت واکنش را با جزئیات بیان کند.

نوع سوزن یا کانولا، گاج(اندازه) و طول باید در دستور پزشک گنجانده شود و طبق برنامه زندگی ESKD تحت دسترسی عروقی، فردی سازی شده باشد.

هر نوع دسترسی عروقی خاص و مجرای منحصر به فرد به یک خط مشی و روش کانولاسیون اولیه و روتین نیاز دارد. از الگوریتم‌ها می‌توان برای تعیین جزئیات پیشرفت فرآیند کانولاسیون، مانند گاج سوزن و پیشرفت سرعت جریان خون، استفاده کرد.

استفاده از سوزن های خشک یا مرطوب برای کانولاسیون نیز می تواند در الگوریتم کانولاسیون به عنوان بخشی از خط مشی و روش به تفصیل بیان شود.

جهت ورود سوزن وریدی باید همیشه در جهت بازگشت وریدی به سمت قلب باشد. قرار دادن سوزن شریانی باید بر اساس طول ناحیه کانولاسیون، عمق و جهت جریان بصورت جداگانه تعیین و انجام شود. یک AVF اندوواسکولار می تواند دارای جریان چند شاخه شود. بنابراین، سوزن شریانی باید در رگ با سرعت جریان بالاتر قرار گیرد. جهت سوزن می تواند رتروگراد (رو به عقب) یا انتگراد(رو به جلو) باشد.

استفاده از تورنیکه یا فشار دستی برای فشرده کردن جریان خروجی وریدی و گشاد کردن ناحیه کانولاسیون باید با نوع دسترسی عروقی (AVF، AVF اندوواسکولار، AVG، گرافت بیولوژیک یا Hero) و توصیه‌های سازنده مطابقت داشته باشد.

ایمن سازی سوزن بسته به خط مشی و رویه خاص مرکز متفاوت است. این روش همچنین باید با برنامه زندگی ESKD به عنوان بخشی از دسترسی عروقی مطابقت داشته باشد. ممکن است برای اطمینان از انتخاب روش مناسب برای هر بیمار (خود کانولاسیون یا همودیالیز خانگی) به دستور پزشک نیاز باشد. جلوگیری از جابجایی تصادفی سوزن، هدف اصلی همه روش های ایمن سازی است. در صورت بروز هرگونه جابجایی تصادفی سوزن، روش های ایمن سازی باید از نظر پایبندی مناسب به خط مشی و روش مکتوب و اثربخشی مورد ارزیابی قرار گیرد.

تشخیص قطع یا جابجایی سوزن وریدی یک عنصر ضروری در نظارت بر درمان HD است. روش اصلی به این صورت است که محل های دسترسی همیشه پس از وارد کردن سوزن و تا زمانی که سوزن برداشته شده و هموستاز حاصل شود، در معرض دید باقی بمانند. محل دسترسی باید کاملاً در معرض دید قرار گیرد و از پوشش آن با لباس، پتو یا سایر اشیاء جلوگیری شود (https://www. homedialysis.org/life-at-home/helpful-products/clothing). فناوری های کمکی در زمان جابجایی سوزن شامل محصولات مستقلی مانند دستگاه‌های پزشکی Redsense (https://redsensemedical.com/) می‌شود. برخی از تولیدکنندگان دستگاه‌های HD نیز آشکارسازهای جابجایی وریدی را به عملکرد دستگاه‌های HD افزوده‌اند. (https://www.freseniusmedicalcare.com/en/healthcare professionals/hemodialysis/ machines/5008-cordiax-5008s-cordiax/).

برداشتن سوزن نیز یکی از عناصر کلیدی کانولاسیون است. برداشتن سوزن ممکن است بخشی از خط مشی و روش خاتمه درمان HD باشد و ممکن است بسته به نوع دسترسی متفاوت باشد. عناصر کلیدی خروج سوزن برای همه انواع دسترسی شامل موارد زیر است: بیرون کشیدن کامل سوزن از رگ و پوست قبل از اعمال فشار مستقیم برای جلوگیری از برش تصادفی رگ یا پوست توسط سطح برش مورب سرسوزن. توصیه می شود با نگه داشتن دو انگشت روی ورودی سوزن بر محل رگ و محل خروج از پوست فشار مستقیم اعمال شود. اعمال فشار باید بدون وقفه جهت «دزدکی نگاه کردن» برای دیدن توقف خونریزی بعد مدت زمان مشخصی بسته به نوع دسترسی و روش کانولاسیون بیمار،باشد.

صفحه ۱۷۷

معمولا، محل کانولاسیون AVF با زمان فشار مستقیم کمتر نسبت به مواد گرافت استاندارد پلی تترا فلوئورواتیلن (PTFE) به هموستاز می رسد .هدف حفظ فشار مستقیم کافی جهت کنترل خونریزی و ایجاد لخته موضعی در محل کانولاسیون بدون فشار بیش از حد است که ممکن است منجر به انسداد دسترسی عروقی شود. وجود لرزش در بالا دست محل فشار باید بررسی شود تا اطمینان حاصل شود که فشار بیش از حدی اعمال نمی شود که باعث انسداد عروق شود.

توالی برداشتن سوزن شریانی و وریدی نیز باید در خط مشی و روش گنجانده شود. اول برداشتن سوزن شریانی ممکن است امکان استفاده از سوزن وریدی را برای انفوزیون سالین پس از HD در صورت نیاز به مداخله برای افت فشار خون پس از دیالیز، فراهم کند. برداشتن یک سوزن در واحد زمان می تواند امکان کنترل بهتر اعمال فشار دستی بر روی محل سوزن را فراهم کند. فشار دستی می تواند توسط کارمند دیالیز، بیمار یا مراقب اعمال شود. اعمال فشار مناسب می تواند از استفاده از فشار بیش از حد جلوگیری کند زیرا که این عمل می تواند جریان خون دسترسی را مختل کرده و به یک رویداد ترومبوتیک تبدیل شود. نگه داشتن یک محل سوزن در واحد زمان ممکن است کل زمان اعمال فشار دستی پس از سوزن را کاهش دهد. بیماران باید برای کمک به اعمال فشار دستی بر روی محل سوزن آموزش ببینند. اقدامات مناسب کنترل عفونت مانند استفاده از دستکش هنگام نگهداشتن دست بر روی محل باید به طور معمول رعایت شود.

خط مشی  و روش مرکز باید معیارهای انتخاب بیمار و استفاده از یک گیره خارجی برای دستیابی به هموستاز پس از خروج سوزن را مشخص کند. استفاده از گیره در بیماران ناتوان، مسن یا سردرگم خطر از دست دادن خون را در صورت جدا شدن گیره یا خونریزی در اطراف نقطه فشار گیره ایجاد می کند. بنابراین، اگر استفاده از گیره ضروری تشخیص داده شود، کاربر باید توسط یکی از کارکنان تحت نظارت باشد تا اطمینان حاصل شود که هرگونه خونریزی در اطراف گیره تشخیص داده شده و جهت جلوگیری از از دست دادن خون اصلاح می شود.

پس از رسیدن به هموستاز، محل سوزن باید با یک پانسمان تمیز و نوار چسب یا یک باند چسبی پوشانده شود. برای جلوگیری از فشار بیش از حد و ممانعت در جریان دسترسی عروقی، نوار نباید در دور کامل بازو یا پا اعمال شود. بیماران و ارائه دهندگان مراقبت (مانند خانه های سالمندان) به دستورالعمل های کتبی/بصری نیاز دارند که جزئیات مراقبت از پانسمان/بانداژ پس از خروج سوزن و زمان برداشتن با خیال آسوده پوشش را بیان کند. دستورالعمل ها همچنین باید شامل دستورالعمل های دقیق در مورد چگونگی واکنش به خونریزی مجددی باشد که ممکن است رخ دهد. خونریزی دسترسی عروقی کشنده اغلب در خارج از مرکز دیالیز در محل سکونت بیمار اتفاق می افتد و می تواند مشاهده شده یا نشده باشد و ممکن است قبل از رسیدن امدادگران اورژانس، مرگ رخ دهد. به بیمار، اعضای خانواده، پرسنل حمل‌ونقل و مراقبین (از جمله مکان‌های مراقبت زبده) باید دستورالعمل‌های ساده‌ای در مورد پاسخ اضطراری به خونریزی ناشی از دسترسی عروقی HD ارائه شود. ابزارهای آموزشی کنترل خونریزی دسترسی عروقی انجمن کلیوی بریتانیا در (https://britishrenal.org/aboutus/special-interest-groups/) در دسترس است.

خط مشی و روش کانولاسیون نیز باید شامل مراحلی برای پاسخ به عوارض کانولاسیون مانند درون نشت باشد. دستورالعمل‌های KDOQI پاسخ توصیه‌شده به درون نشت را توضیح می‌دهد: ۱۲.۱ «KDOQI مداخلات درمانی زیر را هنگام آسیب کانولاسیون منطقی می‌داند: درون نشت در هر اندازه: حداقل ۱۰ دقیقه یخ بگذارید و از به حداکثر رساندن سرعت پمپ خون خودداری کنید. اگر درون نشت در حد متوسط ​​باشد، سوزن باید خارج شود و فشار دستی روی محل درون نشت اعمال شود. اگر درون نشت به طور قابل توجهی زیاد باشد، علاوه بر موارد فوق، باید در مورد لزوم دیالیز در آن روز تصمیم اتخاذ شود – در صورت نیاز به دیالیز، یک محل نزدیک به آسیب درون نشت باید کانول شود. اگر این امر امکان پذیر نباشد، تا زمانی که فشار دستی و یخ به مدت ۳۰ دقیقه اعمال نشده، نباید در ناحیه آسیب تلاش مجدد انجام گیرد. در صورت ایجاد هماتوم، ارزیابی دقیق محل، دسترسی AV و اندام مجاور باید انجام شود، از جمله اندازه گیری تورم، ارزیابی وجود جریان در دسترسی هم در پروگزیمال و هم دیستال هماتوم، و گردش خون به سمت اندام مرتبط.»

خط مشی و رویه کلی کانولاسیون سوراخ دکمه ای

عناصر کنترل عفونت خط مشی ها و رویه های خاص مرکز نیاز به جزئیات، اجرا و ارزیابی دارند تا خطر عفونت ناشی از روش کانولاسیون سوراخ دکمه ای کاهش یابد. محل دسترسی و پوست اطراف آن باید قبل از ورود به ایستگاه HD توسط بیمار در یک سینک تمیز با آب و صابون شسته شود. مرحله شستشوی دسترسی می تواند به نرم شدن دلمه ای که زخم گاه سوراخ دکمه درمان قبلی را می پوشاند کمک کند و امکان برداشتن غیرتروماتیک دلمه را می دهد. دلمه محل سوراخ دکمه درمان قبلی باید به آرامی برداشته شود تا از خونریزی در بافت اطراف لبه های دلمه جلوگیری شود. اگر خونریزی رخ دهد، پوست دیگر یکپارچه نیست و باید یک سوزن تیز برای کانولاسیون نردبان طناب دور از محل سوراخ دکمه در نظر گرفته شود. دلمه محل سوراخ دکمه درمان قبلی را می توان با استفاده از ضد عفونی کننده پوست برداشت. دلمه را نباید با سر مورب سوزن یا موچین “کَند”، زیرا این یک شکست شناخته شده در کنترل عفونت است که می تواند منجر به عفونت شود. سوزن های سوراخ دکمه ای با یک دستگاه جداکننده دلمه که در طراحی بسته سوزن ادغام شده است موجود می باشند. دستگاه باید طبق دستورالعمل سازنده برای برداشتن دلمه مورد استفاده قرار گیرد. فقط باید از سوزن های تیز برای ایجاد مسیرهای سوراخ دکمه ای سوزن استفاده شود. انتقال از سوزن‌های سوراخ دکمه‌ای تیز به سوزن‌های بلانت (کُند) باید برای هر بیمار جداگانه باشد، اما دستورالعمل‌های کلی برای تعداد کانولاسیون‌ها باید در خط‌مشی و روش گنجانده شود. هنگامی که سوراخ دکمه ایجاد شد، استفاده روتین از سوزن تیز منع مصرف دارد.

در صورت امکان دو محل سوراخ دکمه ای شریانی و وریدی باید ایجاد شود. اگر فقط یک محل کانولاسیون از سوراخ دکمه استفاده می کند، پس باید دو محل در ناحیه مناسب کانولاسیون ایجاد شود.

صفحه ۱۷۸

اگر بیمار نیاز به HD داشته باشد و سوزن های سوراخ دکمه یا کانولاتور آموزش دیده در دسترس نباشد، باید از نردبان طناب با سوزن های تیز برای کانولاسیون و در محلی به اندازه کافی دور از محل سوراخ دکمه استفاده شود تا از ورود سوزن به مسیر تونل سوراخ دکمه ای جلوگیری شود. مسیر تونل سوراخ دکمه و دهانه رگ AVF می توانند با حرکت بافت اطراف مسیر تونل به دلیل ادم ناشی از افزایش مایعات، افزایش وزن، تفاوت در موقعیت اندام یا استفاده از یک مارک سوزن سوراخ دکمه متفاوت حرکت کنند. اگر مسیرهای تونل سوراخ دکمه توسط پرسنل دیالیز ایجاد شود و سپس بیمار خود کانولاسیون را به عهده بگیرد، این ناهماهنگی ممکن است رخ دهد. این ناهماهنگی می تواند به دلیل موقعیت متفاوت اندام یا تفاوت در زاویه نزدیک شدن سوزن به دلیل موقعیت دست برای کانولاسیون رخ دهد. فرایند پس از برداشتن سوزن، ایجاد هموستاز مانند کانولاسیون عمومی است. یک تفاوت می تواند زمان مورد نیاز برای نگه داشتن فشار روی محل های سوراخ دکمه باشد، زیرا محل های سوراخ دکمه ممکن است زمان خونریزی پس از خروج سوزن را کوتاه کنند. این باید برای هر بیمار فردی سازی شود. جهت وارد کردن سوزن شریانی می تواند رو به جلو یا برعکس باشد.

خود کانولاسیون

خود کانولاسیون، اغلب برای HD خانگی یا خود مراقبتی HD مورد نیاز است. خود کانولاسیون در بیماران HD در مرکز اقدام رایجی نیست. علت اصلی استفاده کم از خود کانولاسیون برای بیماران در مرکز اغلب به روند کاری کارکنان دیالیز و استفاده از زمان مربوط می شود. زمان لازم برای پروسیجر کانولاسیون در زمان تخصیصی برای کل پروسیجر شروع دیالیز گنجانده شده است. یک بیمار که خود کانولاسیون را یاد می‌گیرد به زمان طولانی‌تری برای بخش کانولاسیون فرآیند شروع دیالیز نیاز دارد. نیاز به تعدیل وظایف کارکنان می تواند مشکلاتی را برای کل کارکنان و زمان شروع دیالیز سایر بیماران ایجاد کند. افزایش درصد بیمارانی که از خود کانولاسیون استفاده می کنند به کارکنان خلاق و برنامه ریزی بیمار و روند کاری نیاز دارد. راه حل ها ممکن است شامل مشارکت کارکنان آموزش دهنده HD خانگی، مربی پرستاری، یا مربی آموزشی جهت کمک به آموزش کانولاسیون باشد. کوریکولوم آموزشی باید بر اساس خط مشی و رویه های کانولاسیون مرکز بهمراه هر گونه انطباق مورد نیاز برای یک خود-کانولاتور باشد. برنامه آموزشی باید برای هر بیمار شخصی سازی شود و باید مبتنی بر توانایی و مهارت باشد. پرونده پزشکی باید دارای مستندات کاملی از آموزش و کسب شایستگی توسط بیمار برای خود کانولاسیون باشد.

مدل انتقالی مراقبت از دیالیز به طور فزاینده ای در حال پذیرش است. خود کانولاسیون در مرکز می تواند اولین قدم برای حرکت بیمار به سمت مراقبت از خود یا HD در خانه باشد. اگر HD خانگی روش هدف باشد، و سوراخ دکمه به عنوان روش ایده آل کانولاسیون، بیمار یا مراقب باید محل سوراخ دکمه را هر زمان که ممکن بود ایجاد کنند. قابلیتمندی کانولاسیون می تواند بخشی از مدل انتقالی مراقبت از دیالیز باشد.

فرآیند مراقبت کانولاسیون با استفاده از POCUS و ایستگاه های کانولاسیون

۱۱.۷ KDOQI آموزش و نظارت ساختارمند تکنسین ها و پرستاران دیالیز را قبل و در طول تلاش های اولیه کانولاسیون و به روز رسانی های آموزشی منظم جهت حفظ صلاحیت کانولاسیون را منطقی می داند.

۱۱.۸ KDOQI حمایت و آموزش بیماران واجد شرایط را در مورد خودکانولاسیون دسترسی AV شان (AVF یا AVG) شایسته می داند.

۱۲.۲ KDOQI در صورت نیاز استفاده از اولتراسوند برای کمک به تعیین جهت جریان و تعبیه صحیح سوزن در دسترسی AV بیماران منتخب و انجام توسط اپراتورهای آموزش دیده برای جلوگیری از عوارض کانولاسیون را معقول می داند.

ESVS 6.3.2.2. کانولاسیون به کمک اولتراسوند. بیانیه از کانولاسیون با کمک اولتراسوند برای کاهش مشکلات کانولاسیون پشتیبانی می کند، اما RCT هایی برای تعیین فایده کانولاسیون با هدایت اولتراسوند در مقابل کانولاسیون بدون کمک آن طلب می کند. این بیانیه همچنین از آموزش و کسب مهارت مستمر کارکنان مرکز دیالیز در مورد تکنیک های کانولاسیون حمایت می کند.

دستگاه های POCUS به سرعت در حال ورود به بازار نفرولوژی هستند. دستگاه‌های فراصوت در مقیاس کامل می‌توانند دامنه بزرگ و کنترل‌های پیچیده‌ای داشته باشند که منجر به شیب تند منحنی یادگیری به سمت شایستگی می‌شود. دستگاه های POCUS دستی یک فناوری نقطه و تصویر point and image technology هستند. معمولاً این دستگاه ها قابل حمل هستند، زیرا پروب ها قابلیت جفت شدن با تلفن هوشمند یا تبلت برای نمایش تصویر را دارند. برنامه های کاربردی مختلف  cloud-based برای ذخیره سازی تصویر و پیوند به پرونده الکترونیکی پزشکی در دسترس هستند. هزینه دستگاه‌های دستی به محدوده‌ای رسیده است که به یک ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی اجازه می‌دهد دستگاه را خریداری کند و مانند گوشی پزشکی آن را با خود حمل کند (جدول ۱۶.۱۱).

استفاده از تصویربرداری اولتراسوند از AVF یا AVG می تواند به تیم مراقبت دیالیز در کانولاسیون کمک کند. جراحان و مداخله‌گران معمولاً از اولتراسوند به عنوان بخشی از ارزیابی روتین دسترسی عروقی استفاده می‌کنند و می‌توانند به عنوان بخشی از فرآیند ارزیابی نقشه کانولاسیون را ایجاد کنند. این نقشه بخشی از سوابق پزشکی بیماران می شود و به عنوان یک مرجع در طول فرآیند کانولاسیون عمل می کند. برای ایجاد نقشه کانولاسیون می توان از دستگاه POCUS در مرکز دیالیز استفاده کرد. عناصر نقشه کانولاسیون باید بصورت نقاشی یا تصویری از دسترسی عروقی مستند شده و به عنوان بخشی از پرونده پزشکی بیمار گنجانده شود. به جدول ۱۶.۱۲ مراجعه کنید.

صفحه ۱۷۹

توصیفات مربوط به ایستگاه کانولاسیون اولتراسوند در مقیاس کامل ثابت که توسط پرستاران رسمی (RN) اداره می شود در مقالات گزارش شده است. نتایج شامل کاهش تعداد تلاش‌های متعدد کانولاسیون سوزنی، انفیلتراسیون یا تشکیل هماتوم است (جدول ۱۶.۱۳).

پرستار رسمی از دستگاه POCUS برای ارزیابی آمادگی کانولاسیون و ایجاد نقشه کانولاسیون و یا کانولاسیون هم زمان دسترسی های جدید یا مشکل کانولاسیون شونده استفاده می کند. پرستار می تواند با استفاده از بررسی یک دقیقه ای AVF درحال بلوغ یا AVG در حال بهبود را از نظر آمادگی کانولاسیون ارزیابی کند و سپس دسترسی را تحت اولتراسوند به تصویر بکشد. کانولاسیون همزمان با هدایت اولتراسوند به پرستار اجازه می دهد از ورود سوزن به بافت ، سوراخ به داخل رگ و پیشروی سوزن تصویر برداری کند. این روش بسیار شبیه به هدایت اولتراسوندی لاین کاتتر مرکزی وارد شده از مسیر محیطی (PICC) است. مدل ایستگاه کانولاسیون پرستار را با ابزار مناسب برای تجسم دسترسی و ایجاد یک طرح قبل از کانولاسیون مجهز می کند. معمولا، پرستار هماهنگ کننده دسترسی عروقی نیز هست و وظایف مربوط به بیمار خود را به جای نظارت کلی بر درمان دیالیز، به مراقبت ها و پروسیجرهای مربوط به دسترسی محدود می کند. از ایستگاه های کانولاسیون می توان برای کانولاسیون اولیه و کانولاسیون مشکل دسترسی عروقی استفاده کرد. مدل ایستگاه را می توان طوری تنظیم کرد که در نقشه محل درمان HD قرار گیرد. ایستگاه ایده آل کانولاسیون یک اتاق مجزا است که به زمین ناحیه درمان HD متصل است. این ایستگاه می تواند توسط یک کانولاتور متخصص گردانده شود. بررسی یا ارزیابی دسترسی عروقی را می توان با تخصیص زمانی جدا از وظیفه کارمندان برای شروع دیالیز انجام داد. سپس سوزن ها را می توان با نرمال سالین شستشو داد و بمنظورانتقال بیمار از ایستگاه کانولاسیون به ایستگاه دیالیز به اندازه کافی آنها را محکم کرد. استفاده از اتاق ایستگاه کانولاسیون می تواند به راحتی POCUS را در برداشته باشد. اگر پلان طبقه دارای قابلیت تخصیص یک اتاق جداگانه به ایستگاه کانولاسیون نباشد، می توان از صندلی فلبوتومی قرار گرفته در یک مکان قابل قبول استفاده کرد. همان روند مراقبتی که برای اتاق ایستگاه کانولاسیون توضیح داده شد در این جا نیز دنبال می شود. اقدامات کنترل عفونت باید به طور مناسب در ایستگاه کانولاسیون و با گردش بین بیماران استفاده شود. POCUS استفاده شده توسط کارکنان HD برای اهداف تشخیصی در نظر گرفته نشده است، بلکه برای هدایت فرآیند کانولاسیون مطابق با دامنه عملکرد کاربر (پرستار دیالیز یا تکنسین مراقبت از بیمار) طراحی شده است. خود دستگاه POCUS باید برای استفاده با حالت point and see آسان باشد. اندازه‌گیری‌ها شامل عمق و قطر رگ/مجرا برای پشتیبانی از کانولاسیون است. یک برنامه آموزشی مبتنی بر شایستگی باید بخشی از کاربرد POCUS توسط کارکنان HD باشد. اقدامات مناسب کنترل عفونت باید در این آموزش گنجانده شود. اگر مراحل کنترل عفونت برای کانولاسیون همزمان (مانند روکش پروب استریل و ژل اولتراسوند) در مقایسه با نقشه برداری کانولاسیون بدون کانولاسیون همزمان (تکنیک آسپتیک) استفاده شود، تفاوت به وضوح مشخص می شود. داپلر رنگی جریان یا سایر اندازه‌گیری‌های جریان، تشخیصی و خارج از محدوده عمل پرستار دیالیز یا تکنسین مراقبت از بیمار تلقی می‌شود. POCUS تشخیصی را می توان توسط متخصصان پیشرفته یا اعضای تیم دیالیز پزشک برای ایجاد نقشه های کانولاسیون استفاده کرد.

صفحه ۱۸۰

جراح یا مداخله گر باید نقشه کانولاسیون را پس از هر گونه جراحی یا مداخله ای که ممکن است نواحی یا روش کانولاسیون را تغییر دهد (به عنوان مثال، قرار دادن استنت در مناطق کانولاسیون) به روز کند. POCUS می تواند در برنامه های دیالیز خانگی نیز مفید باشد. می توان از آن برای کمک به بیمار در خود کانولاسیون یا کانولاسیون توسط مراقب استفاده کرد. پرستار آموزش دهنده در منزل همچنین می‌تواند از POCUS برای تعیین محل رگ‌های خونگیری یا تعبیه داخل وریدی (IV) به عنوان بخشی از اقدامات حفظ عروق بیمار در بیماری مزمن کلیوی (CKD) استفاده کند.

توجه: بررسی کامل یک دقیقه ای باید قبل از کاربرد POCUS برای نقشه نگاری کانولاسیون یا استفاده از آن با کانولاسیون همزمان، انجام شود.

نتیجه گیری

علم کانولاسیون در حال تکامل است. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده به عنوان روشی مناسب برای ارزیابی عملکرد بالینی مانند تکنیک‌های کانولاسیون در نظر گرفته می‌شوند. یک کارآزمایی تصادفی چند مرکزی جدید برای مقایسه کانولاسیون سوراخ دکمه و پله پله (نردبان طنابی) برای HD خانگی نتوانست به تعداد ثبت نام کافی دست یابد و به یک مطالعه آزمایشی تبدیل شد. موانع ثبت نام شامل استفاده زیاد از CVCها در گروه بیماران همودیالیزخانگی بود. مانع دیگر مربوط به ترجیح بیمار یا کارکنان آموزشی بر یک روش کانولاسیون خاص بود. یک مسئله رایج در مستندات نیز وجود داشت زیرا گزارش مطالعه دقیق کانولاسیون توسط همه شرکت‌کنندگان تکمیل نشد. بنابراین، داده های عوارض کانولاسیون ناقص هستند.

موانع انجام یک RCT شامل فقدان ابزار استاندارد مستندسازی کانولاسیون ، تغییر در سیاست و رویه مراکز محلی، عدم رعایت همگانی خط مشی و روش کانولاسیون، تعداد زیاد کانولاسیون، و تنوع در کانولاتورهای مختلف است. هنر کانولاسیون یک عنصر حیاتی در کانولاسیون موفق باقی می ماند. کانولاتورهای خبره بر این هنر مسلط هستند و می توان به آنها علم آموخت. اما آموزش عنصر هنری کانولاسیون به یک یادگیرنده جدید امری چالش برانگیز است. خوشبختانه توسعه ابزارهای شبیه‌سازی آموزشی بهتر می‌تواند به این موضوع کمک کند. در جامعه نفرولوژی، استفاده از خودکانولاسیون باید گسترش یابد. حرکت به سمت HD در خانه به توانایی بیمار برای کانولاسیون یا مشارکت مراقب برای انجام کانولاسیون بستگی دارد. ظهور AVF اندوواسکولار همچنین فرصتی برای ارائه خود کانولاسیون به بیماران همودیالیزی در مرکز است.

فصل هفدهم

دسترسی وریدی مرکزی برای همودیالیز

نقش دسترسی وریدی مرکزی

در ایالات متحده، سالانه بیش از ۵ میلیون کاتتر ورید مرکزی (CVC) تعبیه می شود که به معنای بیش از ۱۵ میلیون روز درمان با CVC برای اهداف مختلف است.  CVCها ابزارهای مفیدی برای تجویز داروها و مایعات و جمع‌آوری نمونه‌های خون بوده و دارای نقش محوری در تنظیم درمان‌های همودیالیز (HD) در بیماران مبتلا به آسیب حاد کلیوی (AKI) یا بیماری کلیوی مرحله نهایی (ESKD) هستند. داده های حاصل از مطالعه “نتایج دیالیز و مطالعه الگوهای عملکردی (DOPPS)” نشان می دهد که ۱۵ درصد از بیماران HD در ایالات متحده با کاتتر دیالیز می شوند. در کشورهای دیگر، استفاده از کاتترها به طور قابل توجهی متفاوت است، از ۴۵٪ در کانادا تا ۲۵٪ در ایتالیا، ۱۶٪ در بریتانیا، و ۶٪ در ژاپن.

طرح کیفیت پیامدهای بیماری کلیوی (KDOQI) دسترسی شریانی وریدی (AV) را به دلیل خطر کمتر عفونت و ارتباط کمتر با مرگ و میر به هر علتی نسبت به CVC در اکثر بیماران مبتلا به HD شایع  prevalent و درگیرincident ،ترجیح می دهد. بنابراین، اگر منع مصرف وجود نداشته باشد، بیماران مبتلا به HD که دیالیز را با CVC شروع می کنند، باید در اسرع وقت به دسترسی AV تغییر یابند. در جهانی که بیش از ۲ میلیون بیمار شایع تحت درمان با HD را در خود جای داده است، CVC سریع‌ترین روش برای تضمین درمان جایگزینی کلیه است، زمانی که دسترسی AV فوراً در دسترس نباشد. CVC باید درمان HD تجویز شده را با جریان کافی، ترجیحاً بیش از ۴۰۰ میلی لیتر در دقیقه ارائه دهد.  CVCها باید دارای زیست سازگاری، انعطاف پذیری و مقاومت کافی باشند و از نظر شیمیایی خنثی باقی بمانند. عملکرد آنها باید به مانند پلی به دسترسی طولانی مدت عروقی مانند فیستول(AVF)  AV  یا گرافت (AVG) AV باشد. ممکن است استفاده کمکی از CVC در زمان انتظار برای اهدای برنامه ریزی شده پیوند کلیه یا در بیمارانی که تحت دیالیز صفاقی قرار می گیرند و باید درمان خود را به دلیل عوارض قطع کنند، ضروری باشد. رایج ترین محل های قرارگیری وریدهای داخلی ژوگولار، ساب کلاوین و فمورال هستند که عمدتاً با روش سلدینگر کانوله می شوند (بعدا مشاهده می کنید.)

انواع کاتتر

انواع اصلی CVCهای HD عبارتند از کاتترهای تونلی (یا کاف دار) و کاتترهای غیر تونلی. استفاده از CVC های تونلی به دلیل خطر کمتر عفونت در مقایسه با CVC های غیرتونلی و عملکرد بهتر آنها از نظر دوز دیالیز تحویلی ترجیح داده می شود. یک جایگزین جدید، که در موارد منتخب مورد استفاده قرار می‌گیرد ، با یک دستگاه کاتتر تونل‌دار پروتز هیبریدی، دستگاه هیرو HeRO deviceبا جریان خروجی قابل اعتماد HD، یا سیستم کاتتر دسترسی پشت رو سرفیسرSurfacer Inside-Out Access Catheter System نشان داده می‌شود.هر دو این دستگاه ها برای بیماران مبتلا به تنگی ورید مرکزی یا انسداد مفید هستند، دو عارضه در ۲۵٪ تا ۴۰٪ از بیمارانی که از CVC استفاده می کنند، رخ می دهد. سیلیکون به دلیل نرمی ذاتی و انعطاف پذیری همراه با دیواره های کاتتری ضخیم تر، انتخاب اصلی برای مواد سازنده CVC های تونلی است. پلی اورتان یا کوپلیمرها، مانند پلی اورتان/پلی کربنات (کربوتان)، انتخاب رایج برای نمونه های بدون تونلی هستند. پلی یورتان دارای خواص ترموپلاستیک است که انعطاف پذیری را تضمین می کند، اما فرآیند سنتز آن ممکن است سختی مکانیکی، قدرت فشار، پایداری شیمیایی و زیست سازگاری را نیز به همراه داشته باشد. پلی اورتان استحکام کششی بالاتری نسبت به سیلیکون دارد، بنابراین CVCها میتوانند با حفظ همان قطر خارجی، با مجرا داخلی بزرگتری طراحی شوند. این ویژگی غیرعادی سرعت جریان کلی کاتتر را بهبود می بخشد و احتمال شکستگی کاتتر را در مقایسه با CVC های سیلیکونی کاهش می دهد. کربوتان تمام مزایای پلی اورتان را بعلاوه مقاومت بالاتر در برابر مایعات بدن، استحکام و خواص زیست سازگاری بهتر ارائه می دهد و به همین دلایل، بیشترین استفاده را دارد.

پیکربندی CVC داخلی به تعداد لومن(مجرا) ها بستگی دارد که می تواند تک، دوتایی یا سه گانه باشد. CVCهای دو لومن با لومن‌های استوانه‌ای شبیه دوO  یا با حالت متقارن شبیه به دوD آینه وار هستند. سایر دستگاه های دو لومن نیز ممکن است قسمت دیستال چند قسمته داشته باشند . سایر تفاوت‌های مرتبط بین این دستگاه‌ها به نوک آن مربوط می‌شود که ممکن است کواکسیال(هم محور)، شکاف دار، نوک پله‌ای یا Z شکل باشد.

صفحه ۱۸۴

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و متاآنالیزهای کنترل‌شده نتوانستند تفاوت معناداری بین انواع مختلف دستگاه‌ها نشان دهند.

کاتترهای ورید مرکزی غیر تونلی

CVCهای غیرتونلی به عنوان یک ابزار اضطراری برای حمایت دیالیزی در AKI و یا در شرایط نیاز فوری به HD بکار می روند.  CVCهای غیرتونلی معمولاً دارای قطر ۸ تا ۱۳.۵ فرنچ (Fr) هستند و معمولاً در طول‌های متنوعی از ۱۵ تا ۲۴ سانتی‌متر و با توجه به محل انتخاب شده برای کانولاسیون در دسترسند: وریدهای ژوگولار داخلی و ساب کلاوین راست به CVCهای ۱۵ تا ۲۰ سانتی‌متری نیاز دارند. در حالی که وریدهای ژوگولار داخلی و ساب کلاوین سمت چپ به ۲۰ تا ۲۴ سانتی متری نیاز دارند. به طور مشابه، کاتتر ورید فمورال باید بین ۲۰ تا ۲۴ سانتی متر باشد. CVCهای غیرتونلی به دلیل بار خطر عفونی و دررفتگی احتمالی آنها به دنبال وجود فقط بخیه های لنگری anchor پوستی، باید برای مدت محدودی که بیش از ۲ هفته نباشد استفاده شوند. در اسرع وقت، CVC های غیرتونلی باید به CVC های تونلی/کاف دار تبدیل شوند.

کاتترهای ورید مرکزی تونلی

CVCهای تونلی معمولاً طول متوسط کاف تا نوک ۲۰ تا ۵۰ سانتی متری دارند. آنها ممکن است گرد یا مسطح باشند و اندازه کاتتر معمولاً از ۱۵ تا ۱۶ فرنچ متغیر است. CVC  های تونلی دارای کاف داکرون برای محکم شدن در زیر پوست هستند و طرح های مختلفی از لومن ها و نوک ها را با یا بدون سوراخ های جانبی ارائه می دهند. وجود آنها از اختلالات جریان خون ناشی از اثرات مکش علیه ورید یا دیواره دهلیز راست جلوگیری می کند، اما از سوی دیگر، طراحی سوراخ باعث ناهمگونی سطح CVC می شود که ممکن است به بروز ترومبوز و عفونت کمک کند. CVC های تونلی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه با امید به زندگی ناشناخته یا بسیار محدود یا زمانی که سایر نقاط دسترسی AV فرسوده شده اند، بعنوان دسترسی عروقی اصلی شناخته می شوند.

سن بیماران می تواند در انتخاب CVC های تونلی به جای دسترسی AV تعیین کننده باشد. به طور خاص، آنها برای افراد مسنی (بیش از ۸۵ سال) توصیه می شود که دارای خطر بالاتر نارسایی دسترسی AVF یا AVG یا شرایطی که ممکن است با استفاده از آنها بدتر شود، هستند؛ مانند نارسایی قلبی با کاهش شدید کسر جهشی (EF) ناشی از کاردیومیوپاتی، بیماری عروق کرونری یا بیماری های دریچه قلب. در این موارد، برای استفاده از CVC تونلی محدودیت زمانی حداکثری وجود ندارد. در عین حال، ممکن است در شرایط زیر جایگزین معتبری برای CVC غیرتونلی باشند: اگر دوره زمانی تا بلوغ AVF، پیوند کلیه از اهداکننده زنده یا عوارض مرتبط با PD که نیاز به برداشتن کاتتر PD دارند بیش از ۲ هفته باشد.

خارج کردن کاتتر ورید مرکزی

CVC های تونلی یا غیرتونلی در صورت دسترسی AV بالغ و عملکردی و همچنین بهبود عملکرد کلیه پس از AKI یا پیوند موفقیت آمیز کلیه خارج می شوند. همچنین ممکن است کاتترها در مواردی از قبیل عوارض دیررس، مانند عفونت مرتبط با کاتتر یا اختلال عملکرد CVC، برداشته شوند. حذف CVC تونلی معمولاً با استفاده از برش و کشش cutdown and traction انجام می شود. تکنیک‌های جدید حذف مانند استخراج لیزری و اتساع داخل مجرای CVC نیز می‌توانند با خیال راحت CVC را از دیواره عروق خارج کنند (به «چسبندگی کاتتر» مراجعه کنید).

قرار دادن کاتتر ورید مرکزی

انتخاب محل کاتتر ورید مرکزی

به دلایل مختلف اولین انتخاب برای قرار دادن CVC ورید ژوگولار داخلی راست است (جدول ۱۷.۱)

صفحه ۱۸۵

اول، این یک ورید سطحی بزرگ است که با اولتراسوند به آسانی قابل مشاهده است. علاوه بر این، مسیر مستقیم آن به داخل ورید اجوف فوقانی یا دهلیز راست، بدون هیچ زاویه ای، خطر قرار گیری در پوزیشن نادرست را کاهش می دهد و جریان خون بالا را برای HD امکان پذیر می کند. به استثنا مواردی چون تنگی مرکزی یا وجود سیم های پیس میکر. معمولا، ورید ژوگولار به صورت قدامی جانبی (آنترولترال) شریان کاروتید قرار دارد، اما در درصد کمی از بیماران، ورید بلافاصله جلوی شریان یا حتی در قسمت میانی آن قرار دارد. اگر ورید ژوگولار داخلی در بالای شریان کاروتید قرار داشته باشد، سوراخ شدن شریان خطری است که باید مورد توجه قرار گرفته شود. به منظور کاهش این خطر، ممکن است درجه خفیفی ​​از چرخش سر به دور از محل کانولاسیون ضروری باشد، در عین حال از چرخش بیش از حد اجتناب شود زیرا ممکن است قطر ورید را کاهش دهد. تکنیک هدایت با اولتراسوند ممکن است به کاهش سوراخ شدگی اتفاقی شریانی کمک کند (به بعد مراجعه کنید).

در طرف مقابل، انتخاب ورید ژوگولار داخلی چپ با بروز بیشتر اختلال عملکرد CVC همراه است زیرا دستگاه باید در طول مسیر خود به سمت ورید اجوف فوقانی از دو زاویه راست عبور کند. چنین مسیر پر پیچ و خمی می تواند باعث کاهش سرعت جریان خون و خطر بیشتر ترومبوز یا تنگی به دلیل افزایش ضربه به دیواره عروق شود. دسترسی فمورال به دلیل شیوع بیشتر عوارض ترومبوتیک و عفونی انتخاب دوم در نظر گرفته می شود.

دسترسی فمورال به دلیل شیوع بیشتر عوارض ترومبوتیک و عفونی، گزینه دوم در نظر گرفته می شود. در بیماران مبتلا به انسداد دو طرفه وریدهای توراسیک مرکزی، کیفوز، ادم ریوی شدید، یا در افرادی که نیاز فوری به دسترسی عروقی دارند، ممکن است ترجیح داده شود. در غیر این صورت، در بیماران مبتلا به پاتولوژی شناخته شده عروق ایلیاک ، خطر اساسی عفونت (مانند اسهال مزمن)، و چاقی بیمارگونه (کیلوگرم بر متر مربع ۳۵< [BMI] شاخص توده بدنی) منع مصرف دارند.

تعبیه ساب کلاوین در عمل بالینی به دلیل خطر قابل توجه تنگی ورید مرکزی که می تواند دسترسی آتی AV در همان سمت را به خطر بیندازد کمتر شده است (جدول ۱۷.۱).

مکان های جایگزین از ورید اجوف تحتانی با سوراخ ترانس لومبار، تیروسرویکال جانبی، ورید صافن، یا به عنوان آخرین راه، دسترسی وریدی ترانس هپاتیک(از طریق کبد) نشان داده می شود. طول کاتتر وارد شده از طریق ورید ژوگولار داخلی راست معمولاً ۱۵ سانتی متر است، در حالی که باید برای ورید ژوگولار داخلی چپ ۲۰ سانتی متر باشد. در حالت ایده‌آل، نوک کاتترهای غیرتونلی باید خارج از دهلیز راست قرار گیرد و موقعیت آن باید در طول پروسیجر با الکتروکاردیوگرافی، یا با رادیوگرافی قفسه سینه پس از عمل، قبل از شروع HD بررسی شود. برای کاتترهای تونلی کاف دار، یکی از دو نوک باید در داخل دهلیز راست قرار گیرد. پرز و همکارانش فرمولی را برای تعبیه صحیح مکان CVC  شرح داده اند (جدول ۱۷.۲).

این رویکرد تا حدی توسط Czepizak و همکارانش از طریق یک مطالعه آینده‌نگر بر محل‌های قرار گیری کاتتر، اصلاح شد. آنها موقعیت مناسب برای قرار دادن CVC را به شرح زیر شناسایی کردند:

(cm)/10 – 1cm ارتفاع: برای کاتتریزاسیون ورید ژوگولار داخلی راست

(cm) /10 + 4cm ارتفاع: برای کانولاسیون ورید ژوگولار داخلی چپ

فرمول “طول میانی-جناغی (میداسترنال) + فاصله مفاصل استرنوکلاویکولار” که توسط سلیمی و همکارانش در سال ۲۰۲۰ اتخاذ شد، می تواند جایگزین مفیدی برای قرار دادن CVC های تونلی در ورید ژوگولار داخلی چپ باشد: طول کل CVC باید با مجموع فاصله بین نقطه ورود سوزن و شکاف استرنوم، فاصله محاسبه شده بین آن نقطه و نیمی از طول جناغ، علاوه بر فاصله بین مفاصل استرنوکلاویکولار چپ و راست مطابقت داشته باشد. نشانه های آناتومیک برای یافتن آسان وریدهای مرکزی مفید هستند، مانند مثلث Sedillot در گردن، که ناحیه کانولاسیون ورید ژوگولار داخلی را مشخص می کند. این مثلث توسط ترقوه و هر دو سر استرنال و کلاویکولار عضله استرنوکلیدوماستوئید محدود می شود. تعبیه CVC باید از طریق سوراخی در داخل این مثلث انجام شود (شکل ۱۷.۱). برای CVC های ساب کلاوین، نقطه آناتومیک با زاویه کلاویسترنوماستوئید که از اتصال سر جانبی عضله استرنوکلیدوماستوئید و ترقوه تشکیل شده است، نشان داده می شود، در حالی که برای قرارگیری فمورال، نقطه عطف تقریباً ۱ سانتی متر زیر رباط اینگوینال قرار دارد، جایی که ورید فمورال به سمت داخلی شریان فمورال می رود. مانور Valsalva را می توان در هر رویکرد کانولاسیون برای افزایش قطر ورید استفاده کرد.

اتاق عمل و آماده‌سازی بیمار

قرار دادن  CVC باید در اتاق عمل با تجهیزات و کمک کافی در شرایط آسپتیک دقیق و با تکنیک کاملا استریل انجام شود. اپراتور باید از گان و دستکش استریل و همچنین ماسک و کلاه استفاده کند. اتاق باید دسترسی فوری به بررسی دوره ای تجهیزات احیای اورژانسی و دارو برای درمان عوارض حاد داشته باشد. رضایت آگاهانه کافی جهت تعبیه CVC باید بر اساس درک روشن از روش درمانی و پیامدها، محدودیت‌ها و عوارض جانبی آن از بیمار اخذ شود. ارزیابی اولیه باید شامل شمارش کامل خونCBC و ارزیابی آزمایشگاهی وضعیت انعقاد باشد، در حالی که آماده سازی بیمار شامل تریکوتومی در محل قرار گیری CVC در صورت دسترسی به فمورال است. برای افزایش قطر ورید و کاهش خطر آمبولی هوا، بیمار باید در وضعیت ترندلنبرگ، با شیب ۱۰ درجه سر به سمت پایین برای CVC های اندام فوقانی و در وضعیت خوابیده به پشت قرار گیرد.

صفحه ۱۸۶

برای کانولاسیون ورید فمورال پیشنهاد به چرخش خارجی زانو می شود. در طول عمل، دستگاه‌های اشباع اکسیژن و فشار خون باید همیشه در دسترس باشند، در حالی که می‌توان از مانیتورینگ مداوم با الکتروکاردیوگرام (ECG) برای شناسایی سریع آریتمی‌های ناشی از تماس سیم راهنما(گاید) با دیواره‌های دهلیز راست استفاده کرد.

قرار دادن کاتتر ورید مرکزی به کمک تصویربرداری

حتی اگر مراجع آناتومیکی نشانه خوبی برای جدا کردن ناحیه مناسب محل قرار دادن CVC باشد، تکنیک‌های تصویربرداری همزمان جهت قرار دادن CVC بسیار توصیه می‌شود، زیراکه ارتباط مثبتی با نتایج بهتر کانولاسیون و کاهش بروز عوارض جانبی دارد.

بر اساس دستورالعمل عملکرد بالینی KDOQI بنیاد ملی کلیه (NKF) در سال ۲۰۱۹، CVCها باید توسط اپراتورهای ماهر و در مراکزی که نظارت با اولتراسوند و یا فلوروسکوپی در دسترس است، قرار داده شوند. تجهیزات تصویربرداری فلوروسکوپی بسیار دقیق جهت اطمینان از قرار گیری مناسب CVC و در عین حال تضمین انتشار کمترین میزان تشعشع برای بیمار و کارکنان درمانی که این روش را انجام می دهند ضروری است (شکل B 17.2) تعبیه کاتتر با هدایت اولتراسوند باید برای همه CVC های تونلی انجام شود زیرا در مقایسه با روش آناتومیک در اولین تلاش میزان موفقیت بالاتری را نشان داده است (به ترتیب ۸۶٪ در مقابل ۵۵٪). یک مطالعه اولتراسوند باید برای ارزیابی موقعیت ورید و شریان انجام شود (شکل A 17.2 را ببینید).

صفحه ۱۸۷

به ویژه، قابلیت کلاپس ورید تحت فشار مبدل و الگوی موجی متداول آن در ارزیابی اولتراسوند داپلر به پزشک کمک می کند تا رگ را به درستی شناسایی کند (شکل ۱۷.2C را ببینید).

پس از معاینه محل رگ‌گیری، میدان استریل باید آماده شود، پوست با محلول ید تمیز شود و مبدل باید با یک کیسه محافظ استریل پوشانده شود. دو رویکرد اصلی به طور معمول استفاده می شود:

• رویکرد برون صفحه ای، با قرار دادن پروب اولتراسوند بر روی محور کوتاه در موقعیت عرضی نسبت به ورید
• رویکرد درون صفحه ای، که در آن مبدل بر روی محور طولانی قرار دارد.

محلول لیدوکائین ۱% به طور کلی به عنوان انفیلتراسیون بی حس کننده موضعی قبل از رگ گیری استفاده می شود. هنگامی که ورید با تصویربرداری اولتراسوند انتخاب شد، مرحله بعدی کانولاسیون با تکنیک سلدینگر است. اپراتور از سوزنی استفاده می کند که روی سرنگ ۱۰ میلی لیتری پر شده با ۳ تا ۴ میلی لیتر محلول سالین و در زاویه ۴۵ درجه نسبت به پوست قرار می گیرد. هنگامی که سوزن در داخل رگ قرار گرفت، سیم گاید را می توان از طریق سوزن وارد کرد. پس از یک برش سطحی کوچک روی پوست، یک گشادکننده از روی سیم عبور داده می‌شود در حالی که اپراتور آن را با یک حرکت چرخشی نزدیک به نوک نگه می‌دارد. برای قرار دادن CVC غیرتونلی، پس از برداشتن دیلاتور، کاتتر روی سیم تا محل اتصال پیش رفته حفره دهلیزی فوقانی و با نقاط بخیه ابریشمی (معمولاً ۰-۲) یا با ابزار استحکامی چسبی مانند Grip Lok، StatLock یا موارد مشابه به پوست بیمار محکم می شود (شکل ۱۷.۳).

CVCهای تونلی پس از اولین عبور گشادکننده از روی سیم به گشاد شدن بیشتر ورید نیاز دارند، با یک معرفی کننده لایه برداری که دارای یک دریچه داخلی برای جلوگیری از آمبولی گاز است. یک CVC تونلی به یک کاف زیر جلدی در فاصله تقریباً ۳ تا ۳.۵ سانتی‌متری از محل ورود نیاز دارد که منجربه ایجاد یک مهر و موم فیبری بر روی پوست می شود که به عنوان یک مانع مکانیکی در برابر عفونت‌ها عمل می کند. هنگامی که دستگاه در جای خود قرار دارد، می توان تست رفلاکس را انجام داد و هر دو پورت را با ۱۰ میلی لیتر محلول سالین شستشو داد تا وجود هرگونه مقاومت آزمایش شود. اگر برگشت خونی از CVC وجود نداشته باشد، میزان موفقیت تعریف شده با عنوان استفاده کاربردی تنها ۵۳٪ است. در این حالت، CVC باید فوراً تغییر مکان داده و مجدداً فلاشینگ (شستشو) آزمایش شود. اگر تست رفلاکس مثبت باشد، می توان کاتتر را به پوست بخیه زد یا به عنوان جایگزین، با دستگاه های زیر جلدی مانند SecurAcath تثبیت کرد. به منظور جلوگیری از عفونت، پس از تمیز کردن محل ورود  CVC، دستگاه را می توان با پانسمان شفاف زیستی-انسدادی با یا بدون کلورکسیدین پوشاند (شکل ۱۷.۴).

برای جلوگیری از قرارگیری نادرست CVC که می‌تواند منجر به عوارض جانبی حاد یا اختلال در عملکرد شود، تصویربرداری پس از تعبیه باید در نظر گرفته شود. استفاده از اشعه ایکس قفسه سینه پس از پروسیجر نه تنها می تواند قرارگیری صحیح CVC را تایید کند، بلکه می تواند عوارض احتمالی مانند هموتوراکس یا پنوموتوراکس را نیز شناسایی کند.

قرار دادن کاتتر ورید مرکزی با کمک ECG

اخیراً در یک متاآنالیز جدید که شامل ۱۶۷۲ بیمار بود، نشان داده شد که تکنیک “با کمک ECG” در ارزیابی قرارگیری صحیح CVC نسبت به روش سنتی اشعه ایکس دقیق‌تر است. هدایت داخل حفره ای ECG شامل قرار دادن یک الکترود بر روی سیم برای نظارت مورفولوژی موج P در مانیتور ECG است در حالی که CVC به آرامی به سمت ورید اجوف فوقانی پیش می رود. هنگامی که دستگاه به دیواره دهلیز راست می رسد، یک انحراف منفی در موج P لید II وجود خواهد داشت. بنابراین، موقعیت گیری صحیح دستگاه در محل اتصال حفره دهلیزی به تدریج انجام می شود و  CVC تا زمانی که حداکثر موج P مشاهده شود خارج می شود. مطالعه Yu-Xia Yin و همکارانش بر روی ۲۲۵۰ بیمار بزرگسال، نرخ موفقیت اولین تلاش مکان یابی نوک با تکنیک ECG را ۹۲٪ نشان داد و در مقابل در گروه کنترل که  CVCها از طریق نقاط برجسته آناتومیکی انجام شده بود این مقدار ۷۹٪ مشاهده شد. علاوه بر این، رادیوگرافی قفسه سینه پس از عمل نشان داد که محل صحیح نوک در گروه مورد مطالعه دارای دقت ۹۹% در مقابل در گروه نقاط برجسته آناتومیکی ۸۷% مشاهده بود.

صفحه ۱۸۸

جایگزینی برای این روش، استفاده از مانیتورهای اختصاصی ECG مانند  Sherlock-3CG  است. این دستگاه از یک سیستم مسیریابی نوک مغناطیسی همراه با یک سیستم مکان یابی نوک مبتنی بر ECG استفاده می کند.

عوارض کاتتر ورید مرکزی

عوارض حاد مرتبط با تعبیه

قرار دادن ناکافی CVC برای HD می تواند در ۵٪ تا ۱۹٪ موارد منجر به عوارض حاد شود. خطر قرارگیری نامناسب عمدتاً به تجربه اپراتور، انتخاب محل قرارگیری، تعبیه تحت هدایت تصویر (چه با فلوروسکوپی یا اولتراسونوگرافی[US]  ) و عوارض غیرعادی بیماران که می‌تواند بر روی پروسیجر تأثیر بگذارد، بستگی دارد. در افرادی که پیس میکر یا دفیبریلاتور دارند، اولین قدم برای جلوگیری از عوارض قابل پیش بینی، در صورت امکان انتخاب محل کانولاسیون در مقابل دستگاه کاشته شده است. قرار دادن CVC در همان ورید مرکزی با خطر بالاتر ترومبوز و سندرم ورید اجوف فوقانی همراه است. خونریزی از محل ورود پوست یکی از شایع ترین عوارض است که اغلب به دلیل فشار بالای وریدی رخ می دهد. آسیب عروقی ممکن است شامل سوراخ شدن شریان و ایجاد آنوریسم کاذب یا AVF باشد. به دلیل مجاورت شریان ها و وریدها، ممکن است خطر سوراخ شدن تصادفی شریان در هنگام قرار دادن CVC، به ویژه در ورید فمورال، وجود داشته باشد. با این حال، این عوارض در حین کانولاسیون ورید ساب کلاوین بسیار شدیدتر است زیرا هر دو شریان و ورید زیر ترقوه قرار دارند و نمی توان آنها را به صورت دستی فشرد، بنابراین در موارد شدید منجر به هموتوراکس می شود. همچنین، خطر پنوموتوراکس در روش ساب کلاوین به دلیل نزدیکی پلور به محل کانولاسیون، بیشتر است و میزان بروز آن ۲٪ تا ۳٪ موارد است.

سوراخ شدن ورید مرکزی یک عارضه بالقوه تهدید کننده زندگی است که در اثر عبور از دیواره عروق از طریق گشادکننده ها در طول عمل تعبیه ایجاد می شود. قرار دادن دقیق گشادکننده از طریق سیم راهنما بدون اجبار پیشروی آن جهت جلوگیری از پیچ خوردگی و استفاده از تکنیک های تصویربرداری فلوروسکوپی همزمان این عارضه را بسیار بعید می کند. یک عارضه نادر اما جدی، ایجاد فیستول کاروتید-ژوگولار است که با آمبولی آترواسکلروتیک و سکته مغزی ایسکمیک همراه است. آمبولی گازی یک عارضه به دنبال ضخامت معرفی کننده ها بوده است، اما فناوری لایه برداری دریچه هموستاتیک به جلوگیری از این عارضه کمک می کند. پوزیشن  Trendelenburg  بیماران همچنین ممکن است خطر را کاهش دهد در حالی که CVC باید با دقت جایگزین دیلاتور معرفی کننده شود.

عوارض بعد از تعبیه

علل اختلال عملکرد CVC  در اولین جلسه دیالیز معمولاً یا به دررفتگی نوک CVC یا به پیچ خوردگی مربوط می شود. برای مثال، CVC های تونلی ژوگولار، توسط کاف به بافت های زیر جلدی محکم می شوند، اما وضعیت ارتواستاتیک یا نشسته بیمار به معنای حرکت رو به پایین قفسه سینه و در نتیجه جمع شدن کاتتر است. احتمال جای گیری نوک CVC داخلی ژوگولار در ورید اجوف فوقانی یا در محل اتصال حفره‌ای، در بیماران چاق با سینه‌های بزرگ یا در قرارگیری در سمت چپ بیشتر است و باید از طریق یک پروسیجر تحت هدایت‌ تصویربرداری یا جایگزینی با کاتتر بلند‌تر اصلاح شود. پیچ خوردگی CVC عارضه ای است که معمولاً در اثر ایجاد تونل رخ می دهد. برای وریدهای ژوگولار داخلی، انحنا باید روی ترقوه تکیه داشته باشد و در صورت وجود مقاومت در برابر آسپیراسیون بلافاصله پس از تعبیه، می توان به پیچ خوردگی آن شک کرد. در صورتی که جایگزینی CVC تونلی از طریق وارد سازی مجدد گاید فلزی امکان پذیر نباشد، باید از طریق یک تونل زیر پوستی جدید انجام شود. فشردگی و شکستگی کاتتر ساب کلاوین براثر کلامپ کوستوکلاویکولار costoclavicular با آمبولیزاسیون احتمالی قطعات به سمت حفره های قلبی یا شریان های ریوی بسیار نادر است،. این عارضه در CVCهای کوچکتر بکاررفته برای درمان بیشتر است. کاتترهای غیرتونلی، به ویژه پس از استفاده طولانی مدت، می توانند عامل سوراخ شدن دهلیز، تامپوناد قلبی و هموتوراکس باشند، هم به دلیل سفتی و هم به دلیل تکیه دادن نوک آن بر روی دیواره دهلیز یا ورید اجوف فوقانی. به همین دلیل، دستورالعمل‌های بیماری کلیوی: بهبود پیامدهای جهانی (KDIGO) توصیه به حذف آن‌ها پس از ۲ هفته یا تبدیل به CVC‌های تونلی/کاف دار می‌کند.

اختلال عملکرد کاتتر

اختلال عملکرد CVC، همراه با عفونت، یکی از مهم ترین علل کاهش بقای CVC است. در سال ۲۰۱۹، دستورالعمل های عملکرد بالینی NKF KDOQI، اختلال عملکرد را به عنوان ناتوانی در حفظ جریان خون خارج از بدنی تجویز شده برای HD کافی بدون طولانی شدن درمان HD تعریف کرد. نسخه قبلی KDOQI مقدار > 300 میلی لیتر در دقیقه و فشار شریانی منفی (Pa) تا ۲۵۰ میلی متر جیوه را به عنوان حد قابل قبول بیان کرد. کاهش رسانایی، که به عنوان نسبت جریان پمپ خون به فشار پیش پمپ QB/Pa) > 10٪) در نظر گرفته می شود، می تواند نشان دهنده یک کاتتر ناکارآمد زودهنگام باشد، در حالی که اثر دریچه توپball-valve effect، که در آن لومن(مجرا) CVC ممکن است دارای جریان باشد اما آسپیراسیون خون مختل است، یک علامت دیررس می باشد. یک مطالعه مشاهده‌ای روی ۱۰۷۵۷۰۱ بیمارهمودیالیزی با CVC نشان داد که ۶۵ درصد از بیماران حداقل در یک جلسه اختلال عملکرد کاتتر داشتند و تجزیه و تحلیل چند متغیره نشان داد که اختلال عملکرد کاتتر با احتمال بیشتر از دست دادن یک جلسه HD به دلیل مشکلات دسترسی (نسبت شانس [OR]، ۲.۵۰؛ p <0.001)، داشتن یک پروسیجر مرتبط با دسترسی (OR، ۲.۱۰؛ p <0.001) و بستری شدن در بیمارستان (OR، ۱.۱۰؛ p = 0.001) همراه است.

با این حال، توصیه قبلی مبتنی بر نظر تخصصی KDOQI توسط نفرولوژیست ها برای حفظ جریان خون بیش از ۳۰۰ میلی لیتر در دقیقه برای اطمینان از HD کافی تفسیر شد، حتی اگر لازم باشد CVC ها در پیکربندی معکوس با وجود خطر مرتبط با گردش مجدد یا تجویز عوامل ترومبولیتیک اجرا شوند.

صفحه ۱۸۹

برعکس، بیماران با وزن کم یا کسانی که مکررا HD دریافت می کنند، می توانند Kt/V کافی را با تجویز میانگین جریان خون ۲۵۰ تا ۳۰۰ میلی لیتر در دقیقه دریافت کنند. همچنین بر اساس طول کاتتر و محل قرارگیری در فمورال به جای ورید ژوگولار داخلی تفاوت‌های ذاتی در سرعت گردش مجدد وجود دارد که از ۱۰% تا ۴% با CVCهای ۲۴ سانتی‌متری متغیر است. علاوه بر این، بیماران ممکن است به دلیل عوامل گذرا مانند مقادیر بالا هموگلوبین، افزایش وزن بین دیالیزی، افت فشار خون، یا حتی پوزیشن مفروض در طول جلسات HD، دچار تک اپیزودهایی از اختلال عملکرد شوند.

تنگی ورید مرکزی

تنگی ورید مرکزی به استرس مکانیکی برروی دیواره عروق و همچنین عفونت‌ها نسبت داده می‌شود و در بیمارانی که CVC ساب کلاوین غیرتونلی دارند (۴۲٪ – ۵۰٪ موارد) شایع تر است و با ژوگولار (۰٪ – ۱۰٪) یا CVC تونلی کمتر است. اگر کاتتر به طور مرکزی در یک ورید با کالیبر بالا قرار داده شود که جریان خون بالایی دارد و روی محل تلاقی وریدهای دیگر قرار نگیرد، خطر تنگی ممکن است کاهش یابد. بیماران از افزایش ادم موضعی در اندام فوقانی هم سو کاتتر، ثانویه به فشار وریدی بالاتر شکایت دارند. به همین دلیل باید از قرار دادن AVF بر روی آن اندام نیز خودداری شود زیرا بازگشت خون وریدی را نیز تشدید می کند. علائم دیررس شامل ایجاد وریدهای جانبی، فلبیت، زخم های استازstasis ulcer، و میزان بالاتر عفونت در اندام درگیر، و همچنین پلورال افیوژن و علائم هایپرتانسیون داخل جمجمه ای است. تنگی را می توان با آنژیوپلاستی و قرار دادن استنت در ضایعات ورید مرکزی قابل اتساع یا در صورت عود آنها در عرض ۳ ماه ،درمان کرد. سایر گزینه های درمان جراحی شامل بای پس شامل ورید آگزیلاری و از سوی دیگر، ورید آگزیلاری ، ژوگولار یا فمورال یا بای پس آگزیلاری- دهلیزی است.

ترومبوز مرتبط با کاتتر ورید مرکزی

اختلال عملکرد دیررس CVC عموماً به دلیل پدیده های ترومبوتیک است که به عوامل متعددی بستگی دارند و در میان آنها، محل کاتتر با خطر بالاتری در ورید ژوگولار داخلی سپس ساب کلاوین و حتی بیشتر در ورید فمورال است. همچنین، جریان خون کم و متلاطم، و همچنین استعداد بیمار به کوآگولوپاتی، می تواند ترومبوز را بدتر کند. علائم نیز بسته به قرار گیری CVC متفاوت است، و پیامدها برای ترومبوز وریدی فمورال بدتر است ، زیراکه ممکن است منجر به آمبولی ریه شود. برای رد تنگی ورید مرکزی یا ترومبوز مرتبط با CVC به ارزیابی رادیولوژیک احتیاج است. ممکن است این امر شامل ونوگرافی با تزریق ماده حاجب از طریق لومن کاتتر باشد. به طور خلاصه، ترومبوز مربوط به CVC را می توان به صورت زیر دسته بندی کرد:

• ترومبوزهای درونی. اینها معمولاً با ترومبی های thrombi نوک کاتتر مشخص می شوند، که ممکن است به عنوان دریچه ای عمل کنند که اجازه انفوزیون مایع را می دهد، اما امکان آسپیراسیون آنها از CVC وجود ندارد.  یا ترومبی های داخل مجرایی به دلیل جریان خون کم. غلاف فیبرین شکل عجیبی از ترومبوز را ارائه می دهد که در اطراف کاتتر از ۲۴ ساعت پس از تعبیه آن شروع به تشکیل می کند. این رسوب واکنشی از فیبرینوژن، فیبرونکتین، لیپوپروتئین ها، آلبومین و عوامل سیستم انعقادی است که به تدریج از نقطه ای از دیواره عروق که در تماس با CVC است، گسترش می یابد تا کل سطح داخل عروقی کاتتر را بپوشاند. این امر علت اصلی اختلال عملکرد  CVC (40% تا ۱۰۰٪ کاتترها)، با ایجاد مشکل در تزریق و آسپیره کردن مایعات از پورت می باشد. علاوه بر این، غلاف فیبرین ارتباط محکمی با تشکیل زیست لایه در سطح خارجی CVC دارد که می‌تواند به نفع هم عفونت‌های مرتبط با کاتتر و هم ترومبوز بالینی باشد.
• ترومبوزهای خارجی. معمولاً با ترومبوز دیواری واقع در ورید اجوف فوقانی یا تحتانی یا دهلیز راست رخ داده و نیاز به ضد انعقاد سیستمیک و خروج CVC دارد و به ایجاد دسترسی وریدی جدید نیاز است. در این مورد، بیمار از درد شکایت دارد و ممکن است ادم و گردش خون جانبی ایجاد شود.

چسبندگی کاتتر

CVCهای تونلی می توانند به دلیل کپسولی از فیبرین، کلاژن و سلول های اندوتلیال که کاتتر را نگه می دارند، محکم به دیواره سیاهرگ ثابت شوند. بنابراین مشکل در خروج به دلیل طولانی بودن زمان قرارگیری در مکان (محدوده بین ۱۲ تا ۱۲۰ ماه) و کالیبر باریک رگهای مورد استفاده است. CVC تونلی را می توان با تشریح و جداکردن چسبندگی در محل خروج، در امتداد کاف زیر جلدی، یا در نقطه ورود به ورید، خارج کرد، از کشش بیش از حد، که ممکن است منجر به جراحات عروقی، پارگی CVC، و آمبولیزاسیون در دهلیز راست یا شریان ریوی شود، خودداری کنید. روش دیگر، رادیولوژیست های مداخله ای می توانند ورید را با بالون آنژیوپلاستی که از طریق لومن CVC وارد می شود، گشاد کنند. اگر تصمیم به عدم خروج آن گرفته شود ، می توان بخش داخل عروقی را با وجود خطر ترومبوز، آمبولی یا عفونت حفظ کرد. در چنین مواردی، هیچ اندیکاسیونی برای ضدانعقاد یا آنتی بیوتیک پروفیلاکسی وجود ندارد.

رویکردهای پیشگیرانه برای حفظ باز بودن کاتتر ورید مرکزی

راهبردهای پیشگیرانه برای حفظ باز بودن CVC و کاهش خطر عفونت شامل استفاده از محلول‌های قفل موضعی برای پرایمینگ پورت‌های شریانی و وریدی یا استفاده از کانکتورهای سیستم-بسته دریچه-خنثی (کانکتور همودیالیز بدون سوزن Tego یا کلاهک های سد ضد میکروبی همودیالیز ClearGuard) می باشد.

رایج ترین محلول های قفل برای دوره بین دیالیزی هپارین و سیترات هستند. هپارین یک گلیکوزآمینوگلیکان متصل شونده به آنتی ترومبین III  است که این امر نقش آنتاگونیست فیزیولوژیکی آن را در خنثی کردن اثرات ترومبین و فاکتور Xa افزایش می دهد. بنابراین کمپلکس هپارین-آنتی ترومبین-ترومبین از تبدیل فیبرینوژن به فیبرین جلوگیری می کند و در نتیجه آبشار انعقادی را مسدود می کند. هپارین ۵۰۰۰ IU/mL غلظت استاندارد محلول قفلی است که به هر پورت در حجم‌های مختلفی تزریق می‌شود که توسط سازندگان  CVC اعلام می شود، تا تمام لومن‌های کاتتر پر شوند و نشتی در گردش خون سیستمیک نداشته باشند، زیراکه نشت نشان‌دهنده یک عارضه احتمالی است و می‌تواند بیمار را مستعد خونریزی کند. اگرچه کمتر رایج است، این شیوه استفاده از هپارین ممکن است بدلیل ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین با مشکل روبه رو شود. سیترات به دلیل خواص ضد انعقادی و ضد باکتریایی بالقوه اش به عنوان جایگزینی برای هپارین پیشنهاد شده است.

صفحه ۱۹۰

سیترات از طریق اتصال به یون‌های کلسیم و مسدود کردن آنزیم‌های وابسته به کلسیم در آبشار انعقادی عمل می‌کند، اما سیترات کلسیم اگر به گردش خون بیمار نشت کند، به سرعت به بی‌کربنات متابولیزه می‌شود و در نتیجه خطر خونریزی را کاهش می‌دهد. استفاده از محلول قفل سیترات ۵% با نتایج قابل مقایسه با هپارین ۵۰۰۰ IU/mL از نظر باز بودن CVC همراه بوده است. غلظت بالاتر تری سدیم سیترات (۴۶.۷٪) به دلیل خطر آریتمی و یک مورد ایست قلبی کشنده حذف شده است.

تارولیدین مشتقی از اسید آمینه تورین است که دارای فعالیت ضد میکروبی از جمله بر علیه استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین و انتروکوک های مقاوم به وانکومایسین است. به نظر می رسد مشتق متیله آن در دیواره های باکتری تداخل ایجاد کرده و چسبندگی باکتری ها را بر روی سلول های اپیتلیال انسان در شرایط آزمایشگاهی کاهش می دهد. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده چند مرکزی بر روی CVC‌های تونلی‌ جدیدا تعبیه شده، پذیرش محلول قفل سیترات ۴ درصد را پس از هر جلسه HD در مقابل محلول ترکیبی سیترات ۴ درصد، تاورولیدین ۱.۳۵ درصد و هپارین ۵۰۰ (TauroLock-Hep500) IU/ml دو بار در هفته و سیترات ۴ درصد، تارولیدین ۱.۳۵ درصد و اوروکیناز IU 25000 (TauroLock-U25000)یک بار در هفته ارزیابی کرد. وینیکی و همکارانش میزان اختلال عملکرد CVC را مقایسه کردند که در گروه تارولیدین به طور قابل توجهی کمتر بود (۱۸.۷ در مقابل ۴۴.۳ در ۱۰۰۰ روز CVC)، همچنین نیاز به احیا آلتپلاز در گروه سیترات بیشتر بود (۹.۸ در مقابل ۳.۸ در ۱۰۰۰ روز CVC). گروه تارولیدین همچنین میزان کمتری از عفونت‌های مرتبط با CVC را نشان داد (۰.۶۷ در مقابل ۲.۷ قسمت در هر ۱۰۰۰ روز کاتتر؛ نسبت نرخ بروز، ۰.۲۵؛ فاصله اطمینان[CI] % 95 ، ۰.۰۹-۰.۶۳) ، بنابراین صرفه جویی قابل توجهی در هزینه با مقایسه هزینه های کلی هر بیمار/سال در گروه سیترات به دست آمد. بر اساس دستورالعمل عملکرد بالینی NKF KDOQI 2019، فعال کننده بافتی پلاسمینوژن نوترکیب (r-TPA) ممکن است به عنوان محلول قفل CVC یک بار در هفته به عنوان پیشگیری، جهت کاهش اختلال عملکرد CVC استفاده شود. درمقابل، هیچ شواهدی به نفع استفاده از عوامل ضد پلاکتی یا داروهای ضد انعقاد سیستمیک مانند وارفارین برای جلوگیری از عملکرد نادرست CVC وجود ندارد. علاوه بر این، خطر بالای القای کلسی فیلاکسی در بیماران مرحله پایانی بیماری کلیوی (ESRD) که تحت دیالیز هستند، باید مانع استفاده از وارفارین بدون هیچ گونه اندیکاسیون درمانی دیگر شود. در واقع، وارفارین با مهار واکنش کربوکسیلاسیون وابسته به ویتامین K، ، در فعالیت پروتئین ماتریکس گاما-کربوکسی گلوتامات (MGP) Gla تداخل ایجاد کند که ممکن است کلسیفیکاسیون سیستمیک را بدتر کند. Bonkain و همکارانش رابط همودیالیز بدون سوزن Tego را با محلول قفل سیترات تری سدیم ۴۶.۷% مقایسه کردند، اما هیچ تفاوت قابل توجهی در میزان اختلال عملکرد CVC و عفونت های جریان خون (BSIs) بین آنها مشاهده نشد. مطالعات اخیر بیشتر با هدف ارزیابی نقش محافظتی این کانکتورها در برابر BSI به جای اثرات ضد ترومبوتیک آنها انجام شده است. هایمز و همکارانش استفاده از کلاهک‌های سد ضد میکروبی همودیالیز ClearGuard را در مقابل کلاهک‌های استاندارد CVC با نرخ‌های کشت خون مثبت پایه مشابه بین هر دو گروه ارزیابی کردند و در نتیجه به نقش محافظتی سیستم اتصال بسته، با ۵۶٪ نرخ BSI پایین تر دست یافتند (۰.۲۶ BSI شناسایی شده در گروه کلاهک های ClearGuard HD در مقابل ۰.۵۹ در هر ۱۰۰۰ روز CVC، به ترتیب، ۰.۰۱ = p).

یک مطالعه خوشه‌ای تصادفی، برچسب باز open-label و آینده نگر اخیر توسط برونلی و همکاران. کلاهک‌های ClearGuard HD  (۸۲۶بیمار) را در مقابل کلاهک های ضدعفونی‌کننده Tego Plus Curos (845بیمار) ارزیابی کردند و گروه ClearGuard نرخ BSI پایین‌تری داشت (به‌ترتیب ۰.۲۸ در مقابل ۰.۷۵ کشت خون مثبت در هر ۱۰۰۰ روز p = 0.001 CVC)

درمان اختلال عملکرد کاتتر ورید مرکزی

عوامل ترومبولیتیک باعث افزایش فعال شدن پروآنزیم پلاسمینوژن به پلاسمین می شود که به نوبه خود رسوبات فیبرین را تخریب می کند. هنگامی که از آنها به عنوان محلول قفل در لومن های CVC استفاده می شود، طبق دستورالعمل های سازنده کاتتر، بر انعقاد سیستمیک تأثیر نمی گذارند و نسبت نرمال شده بین المللی (INR) و زمان نسبی ترومبوپلاستین (PTT) بدون تغییر باقی می مانند. فعال کننده بافتی پلاسمینوژن نوترکیب (تنکتپلاز، آلتپلاز و رتپلاز) به فیبرین متصل می شود و این کمپلکس تمایل زیادی به پلاسمینوژن دارد. به ویژه تنکتپلاز ، دارای بالاترین قدرت پیوند با فیبرین است و همچنین مقاومت بهتری در برابر غیر فعال سازی فیزیولوژیکی توسط مهارکننده فعال کننده پلاسمینوژن-۱ (PAI-1)دارد ، در مقایسه با آلتپلاز، که نیمه عمر محدود ۳-۴ دقیقه ای دارد، و همچنین نسبت به رتپلاز، که اقتصادی ترین فعال کننده بافتی پلاسمینوژن نوترکیب است اما کمترین قدرت پیوند با فیبرین را دارد. اوروکیناز مستقیماً به پلاسمینوژن متصل می شود تا آن را فعال کند.

مقایسه مستقیمی که توسط پولو و همکارانش در بین ۱۰۰ بیمار دریافت کننده HD طولانی مدت تحت درمان با آلتپلاز ۱ میلی گرم در میلی لیتر یا اوروکیناز ۵۰۰۰ IU/mL انجام شد، تفاوت قابل توجهی در باز بودن CVC تونلی درمیان آنها نشان نداد (تعریف شده به عنوان Qb> 200 میلی لیتر در دقیقه پس از استقرار).

آلتپلاز با دوز بالا (۲ میلی‌گرم) با زمان استقرار ۳۰ دقیقه، از نظر فاصله زمانی طولانی‌تر قبل از خروج CVC بدنبال عود ترومبوز، از آلتپلاز با دوز پایین (۱ میلی‌گرم) کارآمدتر بود (به ترتیب ۱۰ درصد در مقابل ۱۹ درصد) با میانگین بقای کاتتر ۹۵۵ روز در مقابل ۷۸۲ روز (p = 0.02). به طور مشابه، اوروکیناز با دوز بالا (100000IU) با اوروکیناز با دوز پایین (25000IU) در قفل CVC در بیمارانی که قبلاً با وارفارین برای اختلال عملکرد CVC درمان شده بودند، مقایسه شد.

دوز بالاتر اوروکیناز در ۱۰۰٪ موارد تحت درمان در مقابل ۱۴٪  بیماران گروه دوز پایین، موثرتر بود، و تعداد بیمارانی که برای بیش از دو جلسه HD به درمان اضافی اوروکیناز نیاز داشتند، ۳٪ در مقابل ۴۸٪ بود (p = 0.01). غلاف فیبرین، به ویژه، ممکن است نیاز به جایگزینی CVC داشته باشد. در حالی که هیچ توصیه ای در مورد رویه برداری CVC به عنوان یک روش موثرتر از تجویز فیبرینولیتیک وجود ندارد، در حال حاضر موفق ترین استراتژی درمورد باز نگهداشتن کاتتر، مشارکت آنژیوپلاستی جهت خرد کردن غلاف فیبرین و تبادل CVC از طریق سیم است.

فصل هجدهم

عوارض غیر عفونی دسترسی عروقی

عوارض غیر عفونی دسترسی عروقی همودیالیز با عوارض و ابتلای بیشتری همراه است و می تواند تهدید کننده زندگی باشد. ایجاد وقفه در برنامه دیالیز بهمراه درمان ناکافی همودیالیز باعث کاهش احساس بهبود می شود و به طور کلی کیفیت پایین زندگی می تواند باعث ناامیدی در بین بیماران و مراقبان آنها شود. دو نوع دسترسی عروقی همودیالیز طولانی مدت که معمولاً مورد استفاده قرار می گیرند، فیستول شریانی وریدی (AVF) و گرافت شریانی وریدی (AVG) هستند. AVF به دلیل خطر کمتر تنگی و عفونت، باز ماندن طولانی‌تر و هزینه نگهداری کمتر، به AVG ترجیح داده می‌شود. با این حال، ممکن است همیشه انتخاب درستی نباشد. مطابق با رویکرد بیمار محور، انتخاب دسترسی مناسب برای بیمار مناسب همچنان عملی است و توسط دستورالعمل دسترسی عروقی بالینی ۲۰۱۹ طرح کیفیت پیامدهای بیماری کلیوی بنیاد ملی کلیه (NKF-KDOQI) توصیه شده است. در این فصل، ما یک نمای کلی از عوارض غیرعفونی دسترسی عروقی طولانی مدت دیالیز را از طریق طبقه بندی آنها به عوارض حین و قبل و بعدعمل، موضعی و سیستمیک ارائه می دهیم (جدول ۱۸.۱). عوارض غیر عفونی ناشی از دسترسی ورید مرکزی در فصل ۱۷ مورد بحث قرار گرفته است.

عوارض پیرامون عمل

عوارضی که عموماً بلافاصله پس از عمل و تا ۳۰ روز پس از عمل ایجاد می شوند، اغلب مربوط به جراحی هستند و نیاز به توجه فوری جراحی برای کم کردن عواقب بلند مدت دارند.

نورالژی

نورالژی ناشی از ایجاد دسترسی به دلیل آسیب مستقیم به اعصاب مجاور یا بستن/بریده شدن یک عصب کوچک پوستی رخ می دهد. بیمار مبتلا به نورالژی ممکن است در حین کانولاسیون سوزنی درد شدیدی را تجربه کند یا در بافت اسکار روی مجرای دسترسی دچار درد مزمن و اختلالات حسی dysesthesias شود. اغلب، ایسکمی عروقی ممکن است با درد نوروپاتیک ظاهر شود، که اگر درمان نشود، می تواند منجر به نوروپاتی ایسکمیک طولانی مدت شود.

سروما/ تشکیل لنفوسل

سروما اطراف گرافت یک عارضه دردسرساز است که عموماً محدود به AVG است. علت دقیق ناشناخته باقی مانده است اما ناشی از ترشح سرم استریل است که اغلب محدود به اطراف آناستوموز شریانی مجرا است. لنفوسل می تواند ناشی از اختلال در غدد لنفاوی در حین تشریح برای در معرض دید قرار دادن شریان و ورید جهت آناستوموز رخ دهد. تصور می‌شود که آماده‌سازی ضعیف پوست و تماس احتمالی گرافت با پوویدون-ید یا الکل از عوامل ایجادکننده آن باشد. بیماران مبتلا به اتلاف انرژی-پروتئین و هیپوآلبومینمی ممکن است مستعد تشکیل سروما باشند. گزینه های درمانی شامل آسپیراسیون ساده تا اقدام جراحی و بستن غدد لنفاوی دارای نشتی است.

آنوریسم / هماتوم حاد

تشکیل هماتوم حاد در اطراف آناستوموز بلافاصله پس از عمل، یک اورژانس جراحی ثانویه پس از باز شدن بخیه ها است و نیاز به توجه فوری جراحی دارد. اتساع حاد رگ، عمدتاً در اطراف آناستوموز شریانی، می تواند ناشی از دایسکشن دیواره شریان باشد. اگرچه این عارضه نادر است، اما در صورت غفلت، می تواند منجر به از دست دادن اندام یا حتی مرگ شود (شکل ۱۸.۱).

حساسیت حاد به گرافت شریانی وریدی

اریتم و ادم در اطراف AVG تازه قرار داده شده غیر معمول نیست. قرمزی روی تونل ممکن است با درد و ادم همراه باشد که اغلب شبیه عفونت است. یک معاینه گر با تجربه قادر خواهد بود بین عفونت و یک واکنش آلرژیک تمایز قائل شود. وجود ادم و اریتم ممکن است قابلیت استفاده از یک AVG کانولاسیون اولیه را به تاخیر بیندازد.

نوروپاتی مونوملیک ایسکمیک

بلافاصله پس از ایجاد دسترسی آسیب به وازا نروزا  vasa nervosa که منجر به انفارکتوس اعصاب ساعد می شود باعث نوروپاتی مونوملیک ایسکمیک می شود.

صفحه ۱۹۳

علائم حاکی از نوروپاتی مونوملیک ایسکمیک شامل سه گانه کلاسیک درد سوزشی عمیق با شروع حاد، ضعف و تغییرات حسی در ساعد و دست گاها گرم است. اختلال حسی دیستال همراه با پارستزی و بی حسی در توزیع هر سه عصب (اولنار، مدین و رادیال) ساعد دیده می شود. در معاینه، یک یافته واضح ضعف یا فلج عضلات عصب دهی شده توسط اعصاب ساعد در بیمارانی است که با افت مچ دست (عصب رادیال)، مشکل در آداکشن و آبداکشن انگشتان (عصب اولنار)، یا مشکل در حرکات انگشت شست (عصب مدیان) مراجعه می کنند. دفورمیتی ” دست پنجه ای ” همراه با درد شدید نوروپاتیک در دوره بلافاصله پس از عمل، علامت شاخص نوروپاتی مونوملیک ایسکمیک است. پس از مشکوک شدن به نوروپاتی مونوملیک ایسکمیک، گزینه های درمانی محدود می شوند. دسترسی عروقی باید فوراً بسته شود تا آسیب ایسکمیک به حداقل برسد و احتمال بهبودی عصبی تقویت شود.

عوارض موضعی

عوارض محدود به اندام با دسترسی عروقی دیالیز را می توان به عنوان موضعی طبقه بندی کرد. شایع ترین عارضه غیر عفونی، تنگی در مدار دسترسی ثانویه به هیپرپلازی نئواینتیمال است. کاهش در جریان خون و ترومبوز حاصل، منجر به وقفه در درمان همودیالیز می شود. تنگی اغلب عود می کند و به یک برنامه کنترل و نظارت قوی برای تشخیص یک دسترسی عروقی ناکارآمد نیاز دارد. رایج ترین گزینه های درمانی مورد استفاده عبارتند از آنژیوپلاستی با بالون از راه پوست و قرار دادن استنت. متأسفانه، نیازبه مداخلات اندوواسکولار مکرر است زیرا تنگی تمایل به عود دارد. جزئیات در مورد اختلال عملکرد دسترسی مرتبط با تنگی و مدیریت آن در فصل ۱۷ مورد بحث قرار گرفته است.

خونریزی طولانی مدت

خونریزی محل سوراخ شدن دسترسی عروقی منبعی برای از دست دادن خون مزمن و ناراحتی بیمار است که اغلب بدلیل هموستاز تاخیری شرایط پیچیده می شود.

صفحه ۱۹۴

اقدام رایج استفاده از هپارین در طول همودیالیز، ضد انعقاد خوراکی و درمان ضد پلاکتی منجر به کوآگولوپاتی ایتروژنیک می شود که نیاز به نظارت دقیق پس از خروج سوزن دارد. در طول فشردن محل های سوزن، ضروریست تا تعادل بین دستیابی به هموستاز بدون افزایش خطر ترومبوز محل دسترسی حفظ شود. هدف به بهترین وجه از طریق فشرده سازی دستی مناسب بدون مسدود کردن جریان زیر انگشتان، حاصل می شود. این کار ساده را می توان به بیماران و پرسنل دیالیز آموزش داد و آنها را برای انجام اینکار توانمند کرد. اکثر نقاط سوراخ سوزن در عرض ۱۵ دقیقه پس از فشرده سازی به هموستاز می رسند.

اگریک سوراخ دسترسی برای رسیدن به هموستاز به بیش از ۳۰ دقیقه فشرده سازی نیاز داشته باشد، مشکل ساز تلقی می شود و به ارزیابی دقیق تر برای یافتن یک علت قابل درمان نیاز دارد. شایع ترین علل خونریزی طولانی مدت در محل دسترسی عبارتند از: روش ضعیف کانولاسیون/خروج سوزن، کانولاسیون از طریق آنوریسم/آنوریسم کاذب، عفونت موضعی، تنگی مجرای خروجی که منجر به هایپرتانسیون وریدی می شود، و ضد انعقاد بیش از حد. بررسی کامل فشارهای مدار دیالیز، معاینه فیزیکی محل دسترسی، روش کانولاسیون/دکانولاسیون و ارجاع به موقع برای مطالعات تصویربرداری و یا ارزیابی توسط جراح عروق می تواند از پیامدهای فاجعه بار مانند ترومبوز دسترسی یا خونریزی کشنده جلوگیری کند.

سندرم تونل کارپال

فشرده شدن عصب مدیان در مچ باعث نوروپاتی می شود که به صورت درد، بی حسی و گزگز مداوم در انگشت شست، سبابه، وسط و نیمی از انگشت حلقه و ناحیه تنار کف دست ظاهر می شود. درد در حین دیالیز بدتر می شود و در صورت عدم درمان، می تواند منجر به ضعف عضلانی شود که به صورت ناتوانی در چسباندن انگشت شست و انگشت اشاره نمایان می شود. برجستگی تنار کف دست کشش خود را از دست می دهد و شل به نظر می رسد. میزان بروز سندرم تونل کارپال حدود ۹ درصد گزارش شده است. بیماری های همراهی که خطر آن را افزایش می دهند عبارتند از دیابت ملیتوس و ایسکمی ثانویه به جراحی دسترسی عروقی. جریان بالا فیستول و سندرم سرقت مهمترین تشخیص های افتراقی در بیمارانی هستند که با درد دست مراجعه می کنند. سایر احتمالات شامل بیماری ستون فقرات گردنی با فشردگی ریشه و نوروپاتی مرتبط با بیماری های سیستمیک است. تست سرعت هدایت عصبی و تصویربرداری از ستون فقرات گردنی می تواند به تایید تشخیص کمک کند.

درمان سندرم تونل کارپال بستگی به شدت علائم تجربه شده توسط بیمار دارد. هنگامی که علائم خفیف هستند، رویکرد محافظه کارانه پوشیدن آتل مچ دست و به حداقل رساندن فعالیت هایی که درد را تشدید می کنند، ترجیح داده می شود. در صورت پیشرفت علائم، جراحی رفع فشار، که اغلب یک روش سرپایی است، توصیه می شود. بسته شدن دسترسی عروقی به ندرت ضرورت میابد. استراتژی پیشگیرانه با مشاوره و آموزش در مورد پایبندی به درمان دیالیز می تواند خطر گیر افتادن عصب مدیان را به ویژه در بیمارانی که کاندیدای بعیدی برای پیوند کلیه هستند به حداقل برساند.

ایسکمی دیستال ناشی از دسترسی همودیالیز

پس از ایجاد ارتباط بین شریان و ورید، جریان خونی که برای پرفیوژن اندام دیستال بود به سمت دسترسی عروقی منحرف می شود. بوسیله جریان خون جانبی از هیپوپرفیوژن دیستال جلوگیری می شود. هیپوپرفیوژن و ایسکمی دیستال دست و انگشتان ناشی از فقدان گردش خون جانبی جبرانی کافی است و به عنوان “ایسکمی دیستال ناشی از دسترسی همودیالیز (HAIDI)”  طبقه بندی می شود. اصطلاح دیگری که اغلب استفاده می شود “سندرم سرقت مرتبط با دسترسی دیالیز (DASS)” است. زمان شروع می تواند از ۲۴ ساعت پس از ایجاد دسترسی تا ماه ها یا سال ها بعد باشد. شیوع بر اساس محل آناستوموز بین ۲۵/۰ تا ۲۰ درصد متفاوت است. بروز در دسترسی عروقی بالای بازو در مقایسه با ساعد بیشتر است. سایر عوامل خطر عبارتند از جنسیت مونث، سن بالا، دیابت، سابقه بیماری عروق محیطی، چندین روش دسترسی عروقی قبلی، استفاده از شریان براکیال برای آناستوموز و جریان خون بالا در محل دسترسی. تشخیص بر اساس علائم و نشانه ها انجام می شود و از نظر بالینی به سه مرحله از خفیف تا شدید متمایز می شود (جدول ۱۸.۲؛ شکل ۱۸.۱).

دو هدف اصلی درمانی HAIDI بهبود پرفیوژن دیستال و حفظ دسترسی عروقی است. انتخاب درمان باید بر اساس ویژگی‌های بالینی، همه بیماری‌های همراه هر بیمار، نوع دسترسی عروقی و جریان خون آن باشد. اقدامات نگهدارنده مانند کاهش سرعت پمپ و استفاده از دستکش های گرم ممکن است برای درمان بیماری خفیف مرحله ۱ کافی باشد. بیماری متوسط ​​تا شدید ممکن است به مداخله جراحی قطعی یا اندوواسکولار نیاز داشته باشد. مداخله درمانی بر اساس پاتوفیزیولوژی زمینه ای برنامه ریزی می شود. یک روش جراحی باز محدود کننده جریان یا پروسیجر کاهش جریان درون عروقی برای بستن بخش ورودی دسترسی عروقی، در بیماران با جریان بالا در محل دسترسی ممکن است مفید باشد. تکنیک اندوواسکولار کم تهاجمی و دقیق است. هدف نهایی کاهش جریان خون محل دسترسی به حدود ۱۲۰۰ میلی لیتر در دقیقه است.

بیماران مبتلا به بیماری شدید شریانی محیطی ممکن است نیاز به انحراف جریان با مداخله جراحی داشته باشند زیرا روش‌های ساده کاهش جریان ممکن است ناکافی باشند. چندین گزینه جراحی برای دور زدن(بای پس) جریان خون به سمت گردش خون شریانی دیستال موجود است. متداول‌ترین روش‌های مورد استفاده، اصلاح با استفاده از جریان ورودی دیستال (RUDI) و نزدیک‌سازی جریان ورودی شریانی (PAI) است. روش سوم به نام عروق سازی مجدد دیستال با بستن اینتروال (DRIL) در موارد منتخب، یک گزینه است. شرح مفصل این روش ها خارج از محدوده این فصل می باشد و خوانندگان می توانند به بخش پیشنهاد به خواندن در پایان این فصل مراجعه کنند. در شرایط شدید، بستن دسترسی عروقی ممکن است تنها گزینه مناسب برای نجات اندام باشد.

آنوریسم و ​​آنوریسم کاذب

آنوریسم به عنوان بخش اتساع یافته یک رگ تعریف می شود و شامل هر سه لایه دیواره رگ می باشد. آنوریسم کاذب یک نقص در رگ یا مواد مصنوعی است که توسط بافت فیبری اطراف محصور شده است.

صفحه ۱۹۵

بنابراین اساسا، آنوریسم می تواند تنها در عروق طبیعی (ورید یا شریان) ایجاد شود، در حالی که یک آنوریسم کاذب می تواند در AVF و AVG ایجاد شود. آنوریسم و ​​آنوریسم کاذب می توانند در هر جایی در طول کل مسیر دسترسی ایجاد شوند. بروز آنوریسم/آنوریسم کاذب در یک مدار دیالیز تعریف نشده باقی می ماند زیرا تعداد قابل توجهی از این دسترسی ها پایدار و کاربردی باقی میمانند. هیچ تعریف قابل قبول روشنی از آنوریسم در مدار دیالیز وجود ندارد. قابل قبول ترین تعریف بزرگ شدن هر سه لایه یک رگ به تقریباً سه برابر قطر ورید خروجی بالغ است. از نظر مفهومی، قطر آئورت شکمی طبیعی تقریباً ۲ سانتی متر است و زمانی که قطر آنوریسم آئورت شکمی به ۵.۵ سانتی متر برسد (کمتر از سه برابر قطر آن) مداخله حیاتی در نظر گرفته می شود. با این حال، تاریخچه طبیعی آنوریسم/آنوریسم کاذب دسترسی دیالیز به درستی تعریف نشده است و پذیرش نامناسبی از آن با عنوان “یافته طبیعی و مورد انتظار” هم توسط بیماران و هم از سوی ارائه دهندگان مراقبت های دیالیز دارد.

ترکیبی از تغییرات همودینامیک ناشی از ایجاد دسترسی و سوراخ شدن مکرر در طول دیالیز و تنگی ورید پروگزیمال یا مرکزی از عوامل خطر کلیدی هستند. کانولاسیون سوزنی مکرر در یک محل می تواند منجر به اختلال در دیواره عروق شود که با بافت فیبری بهبود می یابد. استفاده از روش سوزن زنی نردبان طنابی برای کانولاسیون می تواند خطر تشکیل آنوریسم/ آنوریسم کاذب را به حداقل برساند. تشخیص در درجه اول بر اساس معاینه فیزیکی است و با سونوگرافی تایید می شود. ارزیابی دسترسی قبل از هر جلسه همودیالیز از نظر افزایش اندازه آنوریسم/آنوریسم کاذب، شکستگی/زخم در پوست پوشاننده، دپیگمانتاسیون یا پوست براق به نازکی کاغذ  shiny paper-thin skin و ثبت ابعاد هر ۳ ماه یکبار می‌تواند به تمایز بین رگ متسع ناپایدار و پایدار کمک کند و راهنمای طرح درمان باشد. (شکل ۱۸.۲).

اهداف درمان باید متمرکز بر اصلاح عوامل تشدید کننده مانند تنگی پروگزیمال، حفظ عملکرد دسترسی، و جلوگیری از عوارضی مانند پارگی / از دست دادن خون، ترومبوز و انتقال غیر ضروری به کاتترهای ورید مرکزی باشد. درمان قطعی آنوریسم/آنوریسم کاذب شامل جراحی بازبینی محل دسترسی (آنوریسمورافی یا برداشتن با گرافت بومی داخلی یا مصنوعی) یا درمان اندوواسکولار بوسیله استنت گرافت کاور دار است. زمان مداخله قطعی تا حد زیادی به تجربه تیم دیالیز، در دسترس بودن مهارت های فنی و تمایل بیمار برای انجام اقدامات جراحی اضافی بستگی دارد.

صفحه ۱۹۶

خونریزی کشنده دسترسی

خونریزی کشنده دسترسی یک عارضه فاجعه بار ثانویه به پارگی آنوریسم/آنوریسم کاذب بزرگ شده در مدار دیالیز است. اغلب، پوست پوشاننده نکروز شده و عفونت می کند. این عارضه نیاز به توجه ویژه دارد زیرا یک رویداد قابل پیشگیری است. فقدان آگاهی عمومی در میان همه ذینفعان دیالیز، گزارش ناکافی در مقالات، و خطر خروج فوری تمام خون از بدن ، اجرای استراتژی های گسترده برای جلوگیری از مرگ قابل پیشگیری را الزامی می کند. بروز دقیق ناشناخته باقی مانده است زیرا بیشتر خونریزی های کشنده در خارج از مرکز دیالیز اتفاق می افتند. آموزش به بیمار و خانواده‌هایشان در مورد ماهیت بحرانی و تهدیدکننده زندگی این عارضه، کلیدی است برای اطمینان از اینکه بیمار به موقع به اورژانس بیمارستان مراجعه می کند. اقدامات ساده‌ای مانند درخواست از بیمار برای داشتن یک نوار چسب تورنیکه در خانه، کیت کمک‌های اولیه اورژانسی در ماشین، و در مراکز مختلف پرستاری می‌تواند به جلوگیری از عواقب کشنده کمک کند.

عوارض سیستمیک

تغییرات همودینامیک ناشی از جراحی دسترسی عروقی دیالیز اغلب حتی پس از پیوند موفقیت آمیز کلیه غیر قابل برگشت هستند. عوارض قلبی و ریوی توانایی بیمار برای انجام فعالیت های معمول روزانه بدون احساس ناراحتی را محدود می کند.

نارسایی قلبی با برون ده بالا

جریان خون معمول (Qa) در یک دسترسی عروقی بر اساس محل آن متفاوت است. حداقل جریان خون ۶۰۰ میلی لیتر در دقیقه برای حمایت از همودیالیز نگهدارنده مورد نیاز است. به طور کلی، جریان خون یک دسترسی شریانی وریدی بین ۸۰۰-۱۰۰۰ میلی لیتر در دقیقه در ساعد و ۱۰۰۰-۱۵۰۰ میلی لیتر در دقیقه در بازو است. دسترسی با جریان بالا با جریان خون بیش از ۲۰۰۰ میلی لیتر در دقیقه تعریف می شود. شیوع دسترسی با جریان بالا در مقالات کمتر از آنچه هست نشان داده می شود زیرا این مفهوم توسط جامعه دیالیز کمتر مورد توجه قرار می گیرد. شیوع گزارش شده از ۹٪ تا ۲۰٪ از جمعیت رایج همودیالیز متغیر است و به نوع دسترسی عروقی بستگی ندارد. عوامل خطر برای ایجاد دسترسی عروقی با جریان بالا شامل محل دسترسی در بازو، جنس مذکر، آناستوموز شریانی نسبتاً بزرگ و جراحی دسترسی قبلی است. دسترسی عروقی با جریان بالا می تواند منجر به نارسایی قلبی با برون ده بالا شود که با علائم تنگی نفس، کاهش تحمل فعالیت و علائم ادم ریوی علیرغم تبعیت از درمان همودیالیز و حداقل افزایش وزن بین دیالیزی، میتوان به آن شک برد. علائم بالینی شامل فشار نبض گسترده، تاکی کاردی، کاردیومگالی در عکس قفسه سینه، برون ده قلبی در حال استراحت (CO)>8   لیتر در دقیقه یا شاخص قلبی > 3.9 لیتر در دقیقه در متر مربع، و مقاومت عروقی سیستمیک کم است. شاخص بالای مشکوک برای تشخیص نارسایی قلبی برون ده بالا ثانویه به دسترسی عروقی با جریان بالا ضروری است. بیماران از قبل مبتلا به بیماری ایسکمیک یا دریچه ای قلبی یا نارسایی قلبی کلاس IV انجمن قلب نیویورک (NYHA) ممکن است نتوانند ریمدلینگ قلبی لازم برای حفظ حجم ضربه ای کافی را برقرار کنند. تشخیص با برانگیختن یک علامت ساده Nicoladini-Branham در بالین تأیید می شود که شامل فشرده سازی دستی محل دسترسی به مدت ۳۰ تا ۶۰ ثانیه است همراه با کاهش ضربان قلب، افزایش فشار خون سیستمیک و کاهش CO. در اکوکاردیوگرافی دو بعدی، حجم ضربه ای قلبی بدنبال انسداد دسترسی ارتقا می یابد. تخمین نسبت جریان خون دسترسی به CO (Qa:CO)  بیش از ۰.۳ با نارسایی قلبی برون ده بالا مرتبط است (شکل ۱۸.۳).

هدف اصلی درمان، کاهش جریان دسترسی به اندازه کافی برای بهبود عملکرد قلب و در عین حال ادامه حمایت از درمان همودیالیز است. بسته به منابع و مهارت های موجود، کاهش جریان را می توان از طریق تکنیک های اندوواسکولار یا جراحی به دست آورد. هدف نهایی کاهش آناستوموز شریانی به حدود ۴ میلی متر و جریان دسترسی به حدود ۱۰۰۰ میلی لیتر در دقیقه و به حداقل رساندن خطر ترومبوز دسترسی است.

هایپرتانسیون ریوی

فشار شریان ریوی (PAP) به دو عامل بستگی دارد CO: و مقاومت عروق ریوی (PVR). PAPسیستولیک کمتر از ۳۰ میلی متر جیوه طبیعی در نظر گرفته می شود.

PAP=CO*PVR

هایپرتانسیون ریوی زمانی خفیف در نظر گرفته می شود که PAP بین ۳۰ تا ۴۵ میلی متر جیوه باشد، متوسط ​​زمانی که PAP بین ۴۵ تا ۶۵ میلی متر جیوه باشد، و زمانی که PAP بیش از ۶۵ میلی متر جیوه باشد، شدید در نظر گرفته می شود. شیوع هایپرتانسیون ریوی در جمعیت همودیالیزی حدود ۴۰٪ است. جریان بالا دسترسی مطمئناً به CO بالا کمک می کند و به طور قابل توجهی در ایجاد هایپرتانسیون ریوی مشارکت می کند. بیماری ریوی اولیه مرتبط مانند بیماری مزمن انسدادی ریه و نارسایی قلبی دیاستولیک به انقباض عروق مزمن در بستر عروق ریوی کمک می کند و این مشکل را تشدید می کند. درمان هایپرتانسیون ریوی باید به سمت کاهش جریان خون دسترسی و به نوبه خود، CO باشد.

صفحه ۱۹۷

هایپرتانسیون وریدی

دسترسی عروقی یک مدار بسته است که از قلب شروع شده و به قلب ختم می شود. انسداد خروجی وریدی مدار دسترسی باوجود آناستوموز شریانی باز، می تواند منجر به هایپرتانسیون وریدی شود.  تنگی ورید مرکزی دلیل اصلی فشار بالای وریدی است. تنگی ورید مرکزی با جزئیات بیشتری در فصل ۱۷ مورد بحث قرار گرفته است، اما عمدتا زمانی ایجاد می شود که بیمار چندین کاتتر ورید مرکزی (CVCs) دریافت می کند یا یک دستگاه الکترونیکی قابل کاشت قلبی (CIED) در همان سمت قرار گیری دسترسی عروقی دارد. درجه تنگی ورید مرکزی تظاهرات بالینی را تعیین می کند. قرار گرفتن در معرض CVC های متعدد یا قرار گرفتن طولانی مدت در معرض CVC، منجر به آسیب اندوتلیال می شود که با فیبروز بهبود می یابد و ماحصل آن تنگی ورید مرکزی خواهد بود. بروز تنگی درزمان قرارگیری CVC در ورید ساب کلاوین، در مقایسه با ورید ژوگولار داخلی، چهار برابر بیشتر است. بدنبال  CIED، دو سوم بیماران دچار تنگی ورید مرکزی تحت بالینی می شوند. اگر یک دسترسی عروقی در همان سمت  CIED قرار داده شود، تنگی ورید مرکزی با جریان‌های زیاد آشکار می‌شود. تظاهرات بالینی به میزان انسداد(تنگی)  ورید مرکزی بستگی دارد. تنگی خفیف تا متوسط ​​با ادم یک طرفه اندام فوقانی، خونریزی طولانی مدت (بیش از ۳۰ دقیقه) پس از خروج سوزن، سنگینی اندام فوقانی، ادم یک طرفه سینه و وریدهای جانبی در ناحیه فوقانی بازو و سینه ظاهر می شود. در تنگی شدید، که معمولاً با انسداد کامل ورید مرکزی همراه است، علائمی مانند ادم صورت، تنگی نفس، اگزوفتالموس، صدای خشن، ادم سینه و وریدهای متورم شده در ناحیه سینه/گردن نسبتاً شایع است. تشخیص با ونوگرافی مرکزی تایید می شود. درمان شامل درمان تنگی مرکزی و همزمان درمان فیستول با جریان بالا است. معمولاً، رویکرد اندوواسکولار بهترین انتخاب درمانی است. با این حال، ضایعات ورید مرکزی تمایل به پس زنی الاستیک دارند و اغلب عود می کنند و نیاز به نظارت دقیق و مداخلات مکرر را ایجاب می کنند. قرار دادن استنت لزوماً مدت باز بودن مجرا را افزایش نمی دهد، زیرا تنگی درون استنت یک عارضه شایع است. استفاده از بالون های با پوشش دارویی برای آنژیوپلاستی ورید مرکزی به طور گسترده مورد مطالعه قرار نگرفته است، اگرچه به نظر می رسد درمان نویدبخشی برای آینده باشد. درمان جراحی برای تنگی ورید مرکزی ممکن است مورد نیاز باشد، اما به یک جراح ماهر، یک تیم بیهوشی عالی، و منابع جهت مدیریت یک عمل پیچیده و پرخطر نیاز دارد. برداشتن دنده اول و/یا بخش سوم داخلی ترقوه برای رفع انسداد مجرای خروجی توراسیک و ایجاد مجرای بای پس از طریق جراحی برخی از گزینه های موجود هستند. پیشرفت اخیر شامل استفاده از یک تکنیک اندوواسکولار پشت و رو برای ایجاد مسیری جدید برای بای پس ورید مرکزی کاملاً بسته در سمت راست است.

گردش هیپردینامیک پس از پیوند

هنگامی که بیمار یک آلوگرافت موفق دریافت می کند، سوال بالینی بحث برانگیز این است که چگونه می توان یک دسترسی عروقی عملکردی را مدیریت کرد. علاوه بر اینکه از نظر بیمار یک جنبه زیبایی شناختی دارد، دسترسی عروقی کارآمد منجر به گردش خون هیپردینامیک شده و یک عامل خطر برای عدم توان جبران قلبی در آینده است. یک فیستول بالغ منجر به هایپرتروفی شریان تغذیه کننده همراه با افزایش CO می شود. صرفاً از منظر زیبایی شناختی، بستن یک دسترسی یک راه حل ساده است. با این حال، شریان تغذیه‌ کننده ی هیپرتروفی شده و جریان‌های زیاد آن می‌تواند منجر به تورم بازو شود، و به دلیل بازگشت وریدی نسبتا کند پس از بستن، خطر ابتلا به ترومبوز شریانی همچنان بالاست و گردش خون اندام انتهایی را به خطر انداخته و منجر به ایسکمی اندام می شود.

فصل نوزدهم

عوارض عفونی دسترسی عروقی

مروری بر عفونت های دسترسی عروقی

در سال ۲۰۱۷، در ایالات متحده، بیش از ۴۶۸۰۰۰ بیمار همودیالیزی شایع prevalent و ۱۰۸۰۰۰ بیمار درگیر incident  به همودیالیز وجود داشت. ارائه همودیالیز مستلزم دسترسی مستقیم به یک ورید بزرگ است تا خون وریدی بتواند به درون مدار پمپ شود، و از جمله فیلتر همودیالیز، که سپس از طریق مجرایی وارد ورید تخلیه و به بیمار بازگردانده می شود. گزینه های موجود برای دسترسی عروقی عبارتند از کاتتر ورید مرکزی دولومن (CVC) (غیر تونلی یا تونلی) یا از طریق کانولاسیون سوزنی گرافت شریانی وریدی (AVG) یا فیستول شریانی وریدی(AVF).

CVCهای غیرتونلی اغلب برای دسترسی کوتاه مدت عروقی فوری در مواقعی که همودیالیز اضطراری است تعبیه می شوند. CVC های تونلی دارای یک کاف زیر پوستی هستند که در بافت زیر جلدی تعبیه می شود. فرض بر این است که کاف ممکن است عفونت را از طریق ممانعت با حرکت باکتری ها به سمت داخل تونل کاهش می دهد. با این حال، شواهد مبنی بر این موضوع در مقالات منتشر شده وجود ندارد. وجود یک CVC جایگذاری شده یا کانولاسیون سوزنی مکرر دسترسی شریانی وریدی (AV) ممکن است منجر به عفونت‌های موضعی (سلولیت و یا عفونت تونل زیر پوستی) و یا عفونت‌های جریان خون (BSIs) شود. از میان انواع موجود دسترسی عروقی برای همودیالیز، CVCها به دلیل خطر ابتلا به عفونت، نرخ بستری بالاتر و مرگ و میر بیش از حد در مقایسه با دسترسی های AV، کمترین ارجحیت را دارند. اگرچه شیوع استفاده از CVC در ۱۰ سال گذشته کاهش یافته است، و ۱۸.۹٪ از دسترسی های عروقی را در سال ۲۰۱۷ تشکیل می دهد، تغییر کمی در استفاده از آنها در بیماران درگیر همودیالیزی ایجاد شده است، و CVCها همچنان به عنوان دسترسی عروقی مورد استفاده در ۸۰٪ از بیمارانی که به تازگی همودیالیز را شروع کرده اند، باقی مانده است. .

عفونت‌های مرتبط با کاتتر همودیالیز

میزان عفونت جریان خون مربوط به کاتتر

CVC‌ها اکثریت قریب به اتفاق عفونت‌های مرتبط با دسترسی عروقی همودیالیز را تشکیل می‌دهند. در ایالات متحده، مراکز همودیالیز سرپایی داده‌های عفونت مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی را با استفاده از یک سیستم نظارتی اینترنتی، شبکه ملی ایمنی مراقبت‌های بهداشتی (NHSN)، به مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها (CDC) گزارش می‌کنند. رویدادهای دیالیز گزارش شده به NHSN شامل (۱) کشت خون مثبت، (۲) شروع آنتی بیوتیک داخل وریدی (IV) و (۳) چرک، قرمزی یا افزایش تورم در محل دسترسی عروقی است که نشان دهنده عفونت موضعی است. داده‌های NHSN توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) به عنوان بخشی از “برنامه انگیزشی کیفیت بیماری کلیوی در مرحله پایانی (ESRD QIP)” از سال ۲۰۱۲ برای ارزیابی عملکرد مراکز استفاده شده است. در جدیدترین گزارش نظارتی NHSN در سال ۲۰۱۴، که شامل داده‌های بیش از ۶۰۰۰ مرکز همودیالیز بود، نرخ BSI در بیمارانی که CVC داشتند در مقایسه با بیماران با سایر انواع دسترسی عروقی بالاتر بود. برای بیماران وابسته به CVC، نرخ ۲.۱۶ BSI در هر ۱۰۰ بیمار- ماه بود، در حالی که، در بیماران با AVF و AVG، نرخ BSI به ترتیب ۰.۲۶ و ۰.۳۹ در هر ۱۰۰ بیمار-ماه بود (شکل ۱۹.۱). اگرچه CVCهای همودیالیز ۱۹ درصد از بیمار-ماه‌های گزارش شده را تشکیل می‌دهند، اما ۶۹ درصد از کل BSIهای گزارش شده با دسترسی را تشکیل می‌دهند. نتایج مشابهی در یک مطالعه تک‌مرکزی توسط السلیمان و همکاران گزارش شد، که گزارش کردند میزان BSI مرتبط با کاتتر (CRBSI) 3.17 در هر ۱۰۰۰ کاتتر-روز بود، در حالی که میزان عفونت های AVG و AVF به ترتیب ۰.۳۳ و ۰.۱۴ در هر ۱۰۰۰ دسترسی-روز بود. بیمارانی که با CVC دیالیز می‌شوند در مقایسه با بیمارانی که از AVF استفاده می‌کنند، خطر ابتلا به عفونت‌های کشنده (۲.۱۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان [CI]، ۱.۷۹-۲.۵۲) و غیرکشنده (۴.۶۶؛ ۹۵% CI، ۲.۶۳-۸.۲۶) بسیار بالاتری دارند. این مورد در مطالعه ای توسط Ravani و همکاران مشاهده شد که متاآنالیز ۶۲ مطالعه ای را اجرا کردند که شامل بیش از ۵۰۰۰۰۰ شرکت کننده بود. ارتباط خطر BSI با نوع دسترسی عروقی در یک جمعیت همودیالیز مسن تر (≥۶۷ سال)نیز گزارش شد. Kazakova و سایر افراد CDC در گروهی متشکل از ۲۳۵۲ ذینفع Medicare ESRD ، مشاهده کردند که ۱۷.۲ درصد از بیماران همودیالیز را با AVF  و ۷۹.۵ درصد از بیماران با CVC در طی یک دوره ۲ ساله شروع کردند. در یک تجزیه و تحلیل تعدیل‌شده کسانی که همودیالیز را با AVF شروع می‌کردند، در مقایسه با بیماران وابسته به CVC، ۶۱ درصد کمتر خطر BSI داشتند (نسبت خطر [HR]، ۰.۳۹؛ ۹۵٪ (CI)، ۰.۲۸-۰.۵۴).

صفحه ۱۹۹

در یک مطالعه کوهورت مشاهده‌ای درکانادا روی ۱۰۴۱ بیماری که بین سال‌های ۲۰۰۴ و ۲۰۱۲ درمان سرپایی همودیالیز را با کاتتر تونلی آغاز کرده بودند، باکتریمی در ۱ و ۲ سال به ترتیب در ۹ و ۱۱ درصد رخ داد. اینها داده‌های یک مطالعه کوهورت مشاهده‌ای اخیراً منتشر شده توسط پوینن و همکارانش است که شامل بیش از ۱۰۰۰ بیمار بود.

بستری شدن در بیمارستان بدلیل عفونت‌های جریان خون مرتبط با کاتتر

گزارش سالانه داده‌های سیستم داده‌های کلیوی ایالات متحده (USRDS) درسال ۲۰۱۸ در مجموع ۸۷۰۷۸۳ بستری در میان بیماران ESRD و ۱۶۰۰۰۲ بستری مجدد را شناسایی کرد. هنگامی که بر اساس طبقه بندی بالینی تجزیه و تحلیل شد، شایع ترین تشخیص اصلی سپتی سمی بود که حدود ۸۱۰۰۰ بستری (۹.۳٪) و ۱۴۵۰۰ بستری مجدد (۸.۶٪) را شامل می شد. در تحلیلی از بستری شدن مرتبط با عفونت که در سال ۲۰۰۵ توسط آلون و همکارانش برای گروه مطالعاتی همودیالیز (HEMO) منتشر شد، تنها ۲۱ درصد از بستری‌های مرتبط با عفونت مربوط به دسترسی بودند. با این حال، در مطالعه HEMO نسبت بیماران وابسته به CVC کم و تنها ۷.۶٪ بود. علیرغم شیوع نسبتاً کم آنها، CVCها به طور نامتناسبی ۳۲ درصد از بیمارانی را تشکیل می دهند که برای عفونت نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشتند. در حالی که، در مطالعه‌ای که فقط بیماران وابسته به CVC را شامل می‌شد (۲۶۸ نفر)، السلیمان گزارش داد که اکثر بستری‌های مرتبط با عفونت، عفونت‌های مرتبط با دسترسی (۷۷%) بودند. مشابها، در مطالعه ای توسط پوینن و همکاران، باکتریمی مسئول ۷۲ درصد از کل بستری‌های مرتبط با CVC بود. به طور متوسط، بستری شدن در بیمارستان در حدود ۳۰٪ از اپیزود های CRBSI مورد نیاز بود.

رابطه بین نوع دسترسی عروقی و میزان بستری شدن در یک گروه ابتلا  incident cohort شامل بیماران همودیالیزی مسن، اخیراً توسط Kazakova و همکارانش از CDC مورد ارزیابی قرار گرفت. آنها مشاهده کردند که خطر بستری شدن در بیمارستان بدلیل BSI در میان بیماران  باAVF  در مقایسه با ۶۱ CVC ٪ کمتر بود (HR، ۰.۳۹؛ ۹۵٪ CI، ۰.۲۸-۰.۵۴). نرخ بستری شدن در بیمارستان در بیماران همودیالیزی وابسته به CVC نسبت به بیماران با AVG یا AVF ،  ۵۰ تا ۷۰ درصد بیشتر است. خوشبختانه، بین سال‌های ۲۰۰۷ و ۲۰۱۶، میزان بستری شدن در بیمارستان بدلیل عفونت‌های دسترسی عروقی همودیالیز در ایالات متحده به میزان ۵۶ درصد از ۰.۲۶ به ۰.۱۳ بستری در هر بیمار-سال کاهش یافت. با این حال، لازم است تا این ارتقا بیشتر باشد.

مرگ و میر مرتبط با کاتترهای ورید مرکزی

بیمارانی که همودیالیز با CVC دریافت می کنند، در مقایسه با بیمارانی که دسترسی AV دارند، مرگ و میر ناشی از همه علل بالاتری دارند. در یک متاآنالیز بزرگ توسط Ravani و همکاران، گزارش شد که بیماران وابسته به CVC در مقایسه با بیمارانی که با AVF دیالیز می شوند بیش از ۵۰٪ خطر بیشتری برای مرگ و میر ناشی از همه علل دارند (خطر نسبی [RR]، ۱.۵۳؛ ۹۵٪ CI، ۱.۴۱-۱.۶۷). از دیرباز،CVC، احتمالاً به دلیل عفونت های کشنده، نقش مهمی در مرگ و میر بیماران دارد. با این حال، مطالعات جدیدتر این رابطه را روشن تر کرده است. براون و همکاران در یک مطالعه جالب روی بیش از ۱۱۵۰۰۰ بیمار همودیالیزی که بالای ۶۷ سال سن داشتند، مرگ و میر را در سه گروه از بیماران مقایسه کرد: آنهایی که همودیالیز را با AVF شروع می کنند، آنهایی که بعد از تلاش برای AVF، با CVC دیالیز می شوند و آنهایی که با CVC دیالیز می شوند و هرگز اقدام به AVF نکرده اند. بیمارانی که همودیالیز را با CVC پس از قرار دادن ناموفق AVF شروع می‌کنند، نسبت به بیماران وابسته به CVC که سابقه AVF نداشتند، میزان مرگ و میر بسیار پایین‌تری داشتند  (HR، ۰.۶۶؛ ۹۵٪ فاصله اطمینان، ۰.۶۴-۰.۶۹). یافته‌های مشابهی در یک مطالعه گذشته‌نگر توسط کوین و همکاران گزارش شد که شامل ۲۳۰۰ بیمار همودیالیزی کانادایی بالای ۱۸ سال بود. برای آنهایی که AVF پیش از دیالیز انجام شده بود، در مقایسه با بیمارانی که انجام نداده بودند مرگ و میر بسیار پایین تری در بیماران کمتر از ۶۵ سال (۴۰٪ کمتر) و در بیماران ≥ ۶۵ سال (۵۱٪ کمتر فقط در ۲ سال اول همودیالیز) مشاهده شد. بیمارانی که تحت اقدام به AVF قبل از دیالیز قرار گرفته بودند، احتمال بیشتری برای دریافت مراقبت های قبل از دیالیز داشتند و شاخص توده بدنی بالاتر، مقادیر آلبومین سرم، کلسیم و هموگلوبین خون بالاتر و نرخ فیلتراسیون گلومرولی کمتری در شروع دیالیز داشتند.

صفحه ۲۰۰

آنها همچنین احتمال کمتری برای نارسایی احتقانی قلب یا شروع دیالیز در بیمارستان یا بخش مراقبت های ویژه (ICU) داشتند. در این مطالعه، تعداد بسیار کمی از مرگ و میر‌ها، ۱۴/۶۱۷ (۲.۳%)، مربوط به دسترسی در نظر گرفته شد و از ۱۴ مرگ بیمار، اکثریت (۷۱.۴%) به عوارض CVC نسبت داده شد. این داده‌ها نشان می‌دهند که عوامل زمینه‌ای بیمار و سایر عوامل تعیین‌کننده انتخاب بیمار برای جراحی AVF پیش از دیالیز، در مرگ و میر بیش از حد مرتبط با وابستگی CVC نقش دارند. اگرچه در بیماران وابسته به CVC در مقایسه با بیماران با AVGs و AVFs خطر مرگ ناشی از عفونت ۱.۵ تا ۲ برابر بیشتر است، شیوع عفونت کشنده گزارش شده در اپیزود های CRBSI نسبتا پایین است. در تجزیه و تحلیل داده های جمعیت مطالعه HEMO که در سال ۲۰۰۵ منتشر شد، توسط آلون و همکاران، گزارش داد که ۳.۸٪ از بیماران وابسته به CVC که با عفونت مربوط به اولین دسترسی در بیمارستان بستری شده بودند، جان خود را از دست دادند. در یک مطالعه کنترل‌شده آینده‌نگر روی ۲۲۳ بیمار همودیالیزی وابسته به CVC که با اولین اپیزود CRBSI خود مراجعه کردند، ۴ درصد از همه بیماران در طی ۹۰ روز بر اثر سپسیس فوت کردند. در این مطالعه در سال ۲۰۰۶، موکرزیکی و همکاران. در طی یک دوره مطالعه ۲ ساله مشاهده کردند که ، استفاده از یک مدیریت کننده عفونت برگزیده در مراکز همودیالیز سرپایی خطر بسیار کمتری از عفونت های کشنده را به همراه داشت. در دوره مشاهده قبل از مداخله، بروز مرگ ناشی از سپسیس پس از CRBSI در تمام مراکز همودیالیز ۵ درصد بود. پس از آن، در مراکز بدون مدیر عفونی، بروز مرگ سپتیک مشابه قبل، ۶٪، باقی ماند. با این حال، آن مراکزی که یک مدیر عفونت برگزیده بودند، ۰ مرگ ناشی از سپسیس را گزارش کردند (۰۲/0p< ). در مطالعه دیگری، موکرزیکی و همکاران. مشاهده کردند که اپیزودهای CRBSI با اریتم موضعی CVC و یا چرکی، که نشان‌دهنده عفونت یک خروجی یا تونل است، با نرخ بسیار بالاتر عفونت کشنده همراه بود(HR، ۷؛ ۰.۰۰۱ >p) در یک مطالعه کانادایی توسط پوینن و همکاران، در گروهی از بیماران همودیالیزی وابسته به CVC تنها ۰.۵ درصد از مرگ‌ها مستقیماً به سپسیس مرتبط با CRBSI در یک سال نسبت داده می‌شد.

عوامل خطر عفونت کاتتر

یکی از قوی ترین عوامل پیش بینی کننده خطر BSI در بیماران همودیالیزی وابسته به CVC، رخداد قبلی BSI است. در ثبت ملی دانمارک، از ۴۷۹ بیمار که همودیالیز را با CVC تونلی بین سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۴ شروع کردند، ۶۸.۴ درصد یک اپیزود BSI، ۲۱.۸ درصد یک اپیزود دوم و ۹.۷ درصد سه اپیزود یا بیشتر BSI داشتند. این ممکن است به دلیل عوامل مختلفی از جمله بهداشت کلی بیمار، نقص در توجه به خود مراقبتی از کاتتر، کلونیزاسیون CVC و وجود کلونیزاسیون استافیلوکوکوس اورئوس باشد. در جمعیت همودیالیزی ایالات متحده، شیوع کلونیزاسیون استافیلوکوکوس اورئوس داخل بینی و خارج بینی بین ۳۰ تا ۵۷ درصد و شیوع تلفیقی کلونیزاسیون استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین  ۷.۲(MRSA) درصد است. در یک متاآنالیز ۳۸ مطالعه شامل بیش از ۴۷۹۰ بیمار همودیالیزی،  توسطZachariodakis و همکاران. گزارش داد که بیماران همودیالیزی کلونیزه شده با MRSA نسبت به افرادی که کلونیزه نشده بودند، ۱۱.۵ برابر بیشتر در معرض خطر ابتلا به عفونت MRSA بودند. در دو مطالعه اخیر مشخص شد که سن بیمار مسن‌تر با خطر CRBSI رابطه معکوس دارد. اولین مورد، توسط Murea و همکاران، خطر ابتلا به CRBSI را در بیماران مسن (۹۰ = n؛ میانگین سنی ۸۱.۳ سال) در مقایسه با همتایان جوان آنها (n = 374؛ میانگین سنی، ۵۴.۸ سال) ۶۷٪ کمتر گزارش کرد. در این مطالعه موریا و همکاران. نرخ CRBSI را به ترتیب ۰.۵۵ در مقابل ۱.۹۷ در هر ۱۰۰ روز CVC در بیماران مسن و غیر مسن مشاهده کرد(HR، ۰.۳۳؛ ۹۵% CI، ۰.۲۰-۰.۵۵ )، پوینن همچنین خطر کمتری از عوارض CVC را در بیماران بالای ۷۰ سال گزارش کرد.

بیماران دچار نقص ایمنی در معرض خطر بیشتری برای CRBSI هستند (RR، ۱.۶؛ ۹۵% CI، ۱.۰-۲.۵).در یک مطالعه کوچک توسط Marr و همکاران، بر ۲۳ بیمار دچار نقص ایمنی، ۱۵ بیمار کورتیکواستروئیدهای طولانی مدت دریافت می کردند، ۵ نفر ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) مثبت بودند و ۳ بیمار دچار بدخیمی بودند. HIV در دو مطالعه کنترل شده بزرگتر عامل خطر مهمی برای CRBSI نشان داده نشد، اما HIV در مقایسه با بیماران همودیالیزی غیر HIVمبتلا به CRBSI با خطر بالاتر عفونت های گرم منفی (پنج برابر)، قارچی (هفت برابر) و چند میکروبی همراه است.

تجویز IV آهن و خطر CRBSI به شدت دوز و شاخص های آهن بستگی دارد. لی و همکارانش خطر بالای عوارض و مرگ و میر مرتبط با عفونت را در میان استراتژی‌های فشرده‌تر آهن IV گزارش کردند. این یافته‌ها بر اساس داده‌های بالینی به‌دست‌آمده از یک ارائه‌دهنده بزرگ دیالیز در ایالات متحده بوده و مرتبط با داده‌های Medicare در گروهی متشکل از بیش از ۱۳۰۰۰ بیمار همودیالیزی در مرکز با سن بالای ۶۵ سال است که بیش از ۹۰ روز زنده مانده بودند. در مقابل، در یک آنالیز ثانویه اخیر از کارآزمایی سال ۲۰۱۹ “درمان پیشگیرانه با آهن IV در بیماران همودیالیزی (PIVOTAL)” که یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده بزرگ از آهن وریدی در بیش از ۲۰۰۰ بیمار همودیالیزی بود، مکدوگال تفاوت معنی داری در میزان عفونت بین گروه ساکارز آهن IV با دوز بالا (فعال) و دوز پایین (واکنشی) مشاهده نکرد. بیماران با CVC در مقایسه با بیماران با  AVF، بروز هر گونه عفونت، بستری شدن در بیمارستان به دلیل عفونت و عفونت کشنده بیشتری داشتند، اما دوز آهن IV تأثیری بر این پیامدها نداشت. یک توضیح برای تفاوت در نتیجه این دو مطالعه این است که بالاترین دوز مورد استفاده در مطالعه استراتژی آهن پیشگیرانه PIVOTAL نسبت به تمام پنج استراتژی آهنی که در این مطالعه توسط  Li ارزیابی شده بود، شدت کمتری داشت. (متوسط ​​دوز ماهانه آهن، ۲۶۴ میلی گرم در مقابل ۲۹۹-۳۳۴ میلی گرم)

نوع طراحی CVC همودیالیز، محل قرار دادن وریدی، و مدت زمان استفاده، از دیگرعوامل مرتبط با خطر CRBSI هستند. CVC های تونلی دارای یک کاف زیر جلدی هستند که به عنوان یک لنگر مکانیکی عمل می کند و ممکن است برای استفاده کوتاه مدت و طولانی مدت بکار برود.  CVCهای غیرتونلی اغلب برای دسترسی کوتاه مدت عروقی فوری در مواقعی که همودیالیز اضطراری است، تعبیه می شوند و فاقد کاف زیر جلدی هستند و در چندین مطالعه با خطرات عفونی بالاتری همراه بوده اند. در گزارش سال 2006NHSN  ، Klevens و همکاران. گزارش داد که میانگین BSI در بیماران وابسته به CVC در CVCهای غیر تونلی در مقایسه با CVCهای تونلی بالاتر بود. (BSI مرتبط به دسترسی: CVC غیر تونلی، ۱۷.۸ در مقابل CVC تونلی، ۳.۱ در هر ۱۰۰۰ ماه-بیمار). به طور مشابه، در یک مطالعه گذشته‌نگر در سال ۲۰۱۸ از رجیستری دانمارکی شامل ۴۷۹ بیمار همودیالیزی وابسته به CVC تونلی و ۷۸۲ بیمار همودیالیزی غیرتونلی، نلوگ-کریستنسن و همکارانش ، در مقایسه ای با گروه مرجع بیماران دیالیز صفاقی، نرخ بالاتری از BSI اولیه مرتبط با CVC‌های غیرتونلی (HR، ۶.۸۷؛ ۹۵٪ CI، ۵.۵۷-۸.۴۸)نسبت به CVC های تونلی(HR، ۲.۲۵؛ ۹۵٪ CI، ۱.۷۴-۲.۹۰) را مشاهده کردند.

صفحه ۲۰۱

وجود یک CVC غیرتونلی نیز یک عامل خطر مهم برایBSI متعاقب و مرگ و میر پس از BSI بود. در یک مطالعه گذشته‌نگر در هلند، که شامل ۲۷۴۶ CVC و در مجموع ۱۴۵۰۰۸ روز-کاتتر بود، ون اوولن و همکارانش CVC‌های تونلی، CVC‌های غیرتونلی از پیش منحنی و CVC‌های غیرتونلی مستقیم را مقایسه کردند. بروز عفونت سیستمیک در بیماران با CVC های تونلی در کمترین مقدار بود. نرخ عفونت سیستمیک گزارش شده در هر ۱۰۰۰ روز کاتتر به شرح زیر بود: CVC تونلی ورید ژوگولار داخلی (IJ)=0.66 ؛ CVC غیرتونلی پیش منحنی ورید IJ = 0.84; وCVC  غیرتونلی مستقیم ورید IJ = 1.56. نویسندگان حدس می زنند که خطر عفونت بالاتر طراحی مستقیم CVC غیرتونلی در مقایسه با طراحی پیش منحنی CVC غیر تونلی ممکن است به دلیل محل خروجی به سمت بالا در ورید IJ باشد. بالاترین میزان عفونت سیستمیک با ۲.۴۴ در هر ۱۰۰۰ کاتتر-روز، مربوط به CVCهای غیرتونلی فمورال بود. به طور مشابه، الیور و همکاران. در ۲۱۱ بیمار همودیالیزی، خطر  باکتریمی مرتبط با CVCهای غیرتونلی را در ورید فمورال در مقایسه با CVCهای غیرتونلی IJ و ورید ساب کلاوین  سه برابر بیشتر گزارش کرد (RR,3.1;95% CI, 1.1-8.5). اگرچه محل آناتومیکی تعبیه CVC یک عامل خطر در CVC های غیرتونلی است، اما برای CVC های تونلی در بیماران همودیالیزی خطری ندارد. مایا و آلون بقای بدون عفونت مشابهی را در ۲۷ بیمار همودیالیزی دریافت کننده CVC تونلی فمورال در مقایسه با بیماران با CVC های تونلی IJ گزارش کردند. یک مطالعه بزرگتر اخیر توسط Guillermo-Corpus و همکاران، که شامل ۱۴۴ CVC تونلی ورید فمور و ۶۲۲ CVC تونلی ورید ژوگولار یا ساب کلاوین بود، نرخ عفونت مشابهی (۰.۲۵ در هر ۱۰۰۰ روز-کاتتر) را بین CVC تونلی بالا و پایین گزارش کرد. طول مدت وابستگی به CVC تونلی به عنوان یک ریسک فاکتور مهم برای CRBSI گزارش شده است. در مطالعه ای روی ۴۷۲ بیمار با CVC، Shingarev و همکاران. مشاهده کردند که نرخ CRBSI از ۳۵ درصد در ۳ ماه به ۷۹ درصد در ۱۲ ماه، بیش از دو برابر شده است. در این مطالعه، CRBSI با سن، نژاد، جنس، دیابت، نارسایی قلبی، بیماری عروقی، یا محل تعبیه CVC تونلی مرتبط نبود.

دو گزارش اخیر عوامل نسبتاً جدید همراه با خطر CRBSI را روشن می کند. اولین مورد مطالعه ای بود که رابطه معکوسی بین درصد بیماران باCVC و میزان CRBSI را گزارش می کرد. این مطالعه توسط براون و همکاران، با استفاده از داده‌های ۱۷۹ مرکز سرپایی دیالیز نیوانگلند که بین سال‌های ۲۰۱۵ و ۲۰۱۶ جمع‌آوری‌شده بود، انجام شد. مراکز با <10٪، ۱۰٪ – ۱۴.۹٪، ۱۵٪ – ۱۹.۹٪، و ≥ ۲۰٪ بیمار وابسته بهCVC، به ترتیب نرخ BSI 4.4، ۲.۲، ۱.۹ و ۱.۵ در هر ۱۰۰ بیمار-ماه در هر گروه بیمار بود (P<0.001  تعدیل شده)

تفاوت اثر فصلی در سرشماری بیماران مرکز یا تفاوت BSI در بیماران با دسترسی AV مشاهده نشد. این یافته شگفت‌انگیز ممکن است به دلیل بهبود تکنیک آسپتیک در طول الحاق CVC توسط کارکنان در مراکز همودیالیز در نسبت بالاتری از CVC ها باشد. از طرف دیگر، می توان حدس زد که در مراکز با درصد CVCهای بالاتر، ممکن است تعداد قابل توجهی از بیماران دیالیز شده با CVC وجود داشته باشند که برای دسترسی AV مناسب هستند و ممکن است کمتر مستعد عفونت باشند. دومین گزارش اخیر توسط Novosad و همکاران از CDC، شیوع ناگهانی و جدی چند مرکزی BSI گرم منفی  (Serratia marcescens n = 21، و Pseudomonas aeruginosa n = 12) را به مایع آلوده حاصل از wall box های دستگاه دیالیز در سه مرکز همودیالیز مرتبط می کند. اکثر موارد در بیماران دارایCVC رخ داده است (۵۰/۵۷ مورد؛ نسبت شانس [OR]، ۵۴.۳۲؛ ۹۵٪ (CI)، ۱۲.۱۹-∞)، که به نقص در رعایت بهداشت دست توسط کارکنان نسبت داده شد. مشاهده زهکشی و تخلیه wall box های دستگاه دیالیز که با پساب دیالیز مسدود شده اند و لمس و تماس با این wall box ها توسط پرسنل و سپس اقدام به انجام مراقبت CVC بدون رعایت بهداشت دست گزارش شده است. همچنین گزارش شده است که آلودگی ناشی از تکنیک آسپتیک نامناسب در طول اجرای داروهای تجویز شده در حین همودیالیز نیز منبع بالقوه BSI است. Grohskopf و همکارانش در CDC گزارش کردند (n = 10) Serratia liquefaciens BSI با سوراخ کردن و ادغام کردن epoetin alfa بدون مواد نگهدارنده و صابون آلوده مجددا استفاده شده در یک واحد همودیالیز مرتبط است. نویسندگان فرض می کنند که S. liquefaciens از دست پرسنل همودیالیز که به طور موقت از طریق صابون یا لوسیون آلوده شده بودند به epoetin alfa منتقل شده است، که پس از توقف ادغام epoetin alfa و تغییر به صابون های ضد باکتری یکبار مصرف اصلاح شد.

انواع عفونت های مرتبط با کاتتر

عفونت های مربوط به CVC را می توان به عنوان عفونت موضعی محل خروج ، عفونت تونل و یا CRBSI طبقه بندی کرد. باکتری ها را می توان از پوست از طریق تونل CVC (مسیر خارج از مجرایی) یا با ورود به لومن CVC در حین دسترسی به هاب(کانون) CVC در صورت جابجایی نامناسب و وقفه در تکنیک آسپتیک (مسیر داخل مجرایی) وارد جریان خون کرد. عفونت‌های محل خروج با اریتم، سفتی یا حساسیت در محل خروج CVC ظاهر می‌شوند، در حالی که عفونت‌های تونل با ترشحات سروزی یا چرکی که از تونل خارج شده و حساسیت مشخصی روی تونل خود را نشان می‌دهند. همانطور که در گزارش NHSN 2014 گزارش شده است، میزان عفونت دسترسی موضعی در بیماران وابسته به ۲.۳۵ CVC در هر ۱۰۰ بیمار-ماه بود (شکل ۱۹.۱ را ببینید). در مطالعه ای بر روی بیماران وابسته به CVC توسط Al Solaiman و همکاران، میزان عفونت CVC در محل خروج ۰.۳۸ در هر ۱۰۰۰ روز-کاتتر گزارش شد و تنها ۴.۳٪ موارد نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشتند. عفونت های بدون عارضه محل خروج ممکن است با پماد آنتی بیوتیک موضعی که در محل خروج استفاده می شود یا آنتی بیوتیک های خوراکی درمان شوند. با این حال، اگر عفونت محل خروج با CRBSI همراه باشد، ممکن است لازم باشد CVC خارج شود. عفونت محل خروج CVC در ۳۸% موارد در یک سری از ۲۲۶ اپیزود CRBSI گزارش شده توسط موکرزیکی وجود داشت. عفونت‌های تونلی که به بافت زیر جلدی گسترش می‌یابند، علاوه بر درمان با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک، بدون توجه به وجود CRBSI، نیاز به خروج CVC دارند. عوارض عفونی متاستاتیک مانند اندوکاردیت، استئومیلیت، آبسه اپیدورال و ترومبوفلبیت سپتیک ممکن است در اپیزود های CRBSI رخ دهد (جدول ۱۹.۱).

صفحه ۲۰۲

موکرزیکی و همکاران عوارض عفونی را به طور متوسط ​​در ۷٪ از بیماران گزارش کردند و خطر در اپیزودهای CRBSI مرتبط با استافیلوکوکوس اورئوس (۱۳٪) در مقایسه با گرم منفی (۳٪) بیشتر بود. در یک مطالعه در سال ۲۰۱۷ از ثبت ملی دانمارک، که شامل بیش از ۷۲۰۰ بیمار همودیالیزی بود، Chaudry و همکاران بروز بیشتر اندوکاردیت را در بیماران همودیالیزی وابسته به CVC در مقایسه با بیماران با AVF گزارش کردند  (RR،=۳.۵ برای CVC غیرتونلی در مقابل AVF، و RR=2.4 برای CVC تونلی در مقابل AVF). در این مطالعه، تفاوت معنی‌داری بین CVCهای غیرتونلی و CVCهای تونلی وجود نداشت (HR، ۱.۴۰؛ ۹۵٪ (CI)، ۰.۸۹-۲.۲۱). میزان مرگ و میر داخل بیمارستانی و یک ساله در بیماران همودیالیزی مبتلا به اندوکاردیت به ترتیب ۲۰% و ۴۶% بود. به ندرت، یک ترومبوز سپتیک دهلیزی بزرگ می تواند در نوک CVC ایجاد شود و با نرخ کلی مرگ و میر بالای ۲۷٪ همراه است، از جمله مرگ و میر تا ۸۳٪ هنگامی که با  CRBSI استافیلوکوک همراه باشد.

تشخیص عفونت های مرتبط با کاتتر

مدیریت مناسب CRBSI ابتدا نیاز به تشخیص صحیح دارد تا مشخص شود آیا CVC منشا آن است یا خیر. تعریف استاندارد انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا (IDSA) از CRBSI از سال ۲۰۰۹ به شرح زیر است: «تشخیص قطعی CRBSI مستلزم آن است که همان ارگانیسم از حداقل ۱ کشت نمونه خون از راه پوست و از نوک کاتتر رشد کند یا ۲ نمونه خون برای کشت (یکی از هاب کاتتر و یکی از ورید محیطی) تهیه شود که با معیارهای CRBSI برای کشت های کمّی خون یا زمان افتراقی تا مثبت شدن مطابقت داشته باشد. روش دیگر، ۲ کشت خون کمّی از نمونه های به دست آمده از طریق ۲ لومن کاتتراست ، که در آن تعداد کلنی نمونه خون گرفته شده از یک لومن حداقل سه برابر بیشتر از تعداد کلنی نمونه خون به دست آمده از لومن دوم است، انجام شود تا CRBSI احتمالی را نشان دهد.» معیارهای نسبتاً سختگیرانه IDSA در اکثر مراکز همودیالیز سرپایی مستقل بدون دسترسی به آزمایشگاه‌های مرجع برای انجام آزمایش‌های کمی و کیفی کشت خون عملی نیست و در بیماران همودیالیزی تأیید نشده است. علاوه بر این، به دست آوردن کشت ورید محیطی در بیماران همودیالیزی ممکن است به دلیل آسیب قبلی ورید و تمایل به حفظ آناتومی وریدی برای دسترسی عروقی AV در آینده دشوار باشد.

در سال ۲۰۱۸، کارگروه نقاط پایانی کاتتر بنیاد سلامت کلیه، که شامل متخصصان بیماری‌های عفونی و نفرولوژی و نمایندگان CDC و سازمان غذا و دارو (FDA) بود، تعریف اصلاح‌شده CRBSI زیر را پیشنهاد کرد: (۱) شک بالینی به عفونت با تب/دما > 37.5 درجه سانتیگراد، لرز، تغییر وضعیت ذهنی، یا افت فشار خون قبل از دیالیز جدید. (۲) تایید باکتریمی از کشت های خونی با رشد ارگانیسم یکسانی از CVC همودیالیز و ورید محیطی یا خط خون دیالیز و (۳) در نظر نگرفتن هر گونه منبع دیگر عفونت (شکل ۱۹.۲). منابع بالقوه BSI، به غیر از CVC، در این جمعیت ممکن است شامل پنومونی، عفونت پوستی مانند سلولیت/آبسه/گانگرن، عفونت AVG رها شده، فارنژیت یا آبسه دندان، منبع ادراری اولیه و عفونت دستگاه گوارش باشد.

علائم و نشانه های CRBSI در بیماران همودیالیزی ممکن است غیر معمول باشد و ممکن است شامل تب با یا بدون لرز، تغییر در وضعیت ذهنی و افت فشار خون غیر قابل توضیح باشد. بیماران همودیالیزی دمای پایه پایین تری دارند. بنابراین، تب باید دمای ≥ ۳۷.۵ درجه سانتیگراد تعریف شود، نه مانند بیماران غیردیالیزی بیش از ۳۸ درجه سانتیگراد. موکرزیکی در یک مطالعه آینده‌نگر روی ۲۲۶ مورد CRBSI در بیماران همودیالیزی مشاهده کرد که حداکثر دما در زمان مراجعه بین ۳۷.۵ تا ۳۷.۹ درجه سانتی‌گراد بود.

صفحه ۲۰۳

السلیمان و همکاران علائم ارائه شده و تاریخ مدیریت بالینی ۱۸۴ مورد CRBSI “احتمالی” را در یک گروه همودیالیز سرپایی گزارش کرد. تب تنها در ۴۷ درصد از اپیزودهای CRBSI وجود داشت و احتمال تب در هنگام مراجعه با CRBSI استافیلوکوکوس اورئوس (۷۷ درصد) در مقایسه با گرم منفی های میله ای (۴۶ درصد)، استافیلوکوک اپیدرمیدیس (۳۳ درصد) و انتروکوک(۲۳%) بیشتر بود. تقریباً ۲۰٪ از بیماران در این سری از CRBSI “احتمالی” بدون تب یا لرز مراجعه کردند و در عوض با علائم غیراختصاصی بیشتری از جمله بی حالی، افت فشار خون، تغییر وضعیت ذهنی و چرک در محل خروج مراجعه کردند.

در صورت شک به CRBSI، به شدت توصیه می شود که قبل از تجویز آنتی بیوتیک، کشت خون گرفته شود. انجام کشت خون پس از شروع درمان تجربی، در صورت مثبت بودن کشت های قبل از آنتی میکروبی، حساسیت را تقریباً ۵۰ درصد کاهش می دهد. مکان های بالقوه برای به گرفتن کشت خون در طول همودیالیز عبارتند از ورید محیطی، نمونه برداری از خون مدار همودیالیز، یا از هاب CVC شریانی و وریدی. در مطالعه‌ای که کشت خون حاصل از مکان‌های مختلف در طول همودیالیز را ارزیابی می کرد، کشت‌های خون همزمان از مدار همودیالیز و هاب CVC وریدی، با حساسیت ۹۳% و صراحت ۹۷% از همه ترکیب‌های دیگر برای تشخیص CRBSI بهتر عمل کرد.

مدیریت آنتی بیوتیکی عفونت های جریان خون مرتبط با کاتتر

باکتری های گرم مثبت شایع ترین جدایه های میکروبیولوژیک در CRBSI هستند: استافیلوکوکوس اورئوس (۳۱%)، استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس (۱۵.۶%)، استافیلوکوک کواگولاز منفی (۹.۷%) و انتروکوکوس فکالیس (%۴.۹). تا ۳۹ درصد از تمام جدایه های استافیلوکوکوس اورئوس آزمایش شده در گزارش NHSN در سال ۲۰۱۴، مقاوم به متی سیلین بودند. بنابراین، توصیه می شود که درمان تجربی اولیه شامل پوشش آنتی بیوتیکی وسیع الطیف برای MRSA و عفونت های گرم منفی باشد تا زمانی که هویت و حساسیت جدایه نهایی مشخص شود. استافیلوکوکوس اورئوس با میزان قابل توجهی از شکست در درمان و عفونت های متاستاتیک جدی همراه است. مدت زمان توصیه شده برای درمان آنتی بیوتیکی به جدایه میکروبیولوژیک، شدت تظاهرات بالینی، پاسخ به درمان و وجود عوارض عفونی متاستاتیک بستگی دارد. جدیدترین دستورالعمل‌های IDSA برای تشخیص و مدیریت عفونت‌های مرتبط با CVC داخل عروقی، مشکل منحصربه‌فرد CRBSI مرتبط با همودیالیز را شناسایی کرده و بخشی را به طور خاص به مدیریت اختصاص داده است (شکل ۱۹.۳). اکثر اپیزود های بدون عارضه CRBSI غیر استاف اورئوس، گرم منفی و کاندیدا آلبیکنز با یک دوره ۲ هفته ای آنتی بیوتیک ها یا عوامل ضد قارچی پس از اولین کشت خون منفی درمان می شوند. حداقل ۳ هفته آنتی بیوتیک درمانی برای CRBSI استافیلوکوکوس اورئوس توصیه می شود.

صفحه ۲۰۴

در مواردی که CRBSI با عفونت متاستاتیک مانند اندوکاردیت یا استئومیلیت پیچیده و عارضه دار شده است، یک دوره طولانی مدت ۴ تا ۶ هفته ای آنتی بیوتیک درمانی توصیه می شود.

مدیریت کاتتر در عفونت‌های جریان خون مرتبط با کاتتر

اگرچه آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک باکتریمی را درمان می‌کنند، اما برای ریشه‌کن کردن باکتری‌های مستقر در زیست لایه کافی نیستند و استراتژی مدیریت محافظت از CVC فقط با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک نرخ پایین درمان بالینی را بدنبال دارد. علاوه بر درمان سیستمیک، گزینه‌های مدیریت CVC شامل (۱) خروج فوری و قرار دادن یک CVC غیرتونلی برای دیالیز تا زمانی که باکتریمی از بین برود، یا (۲) جایگزینی CVC آلوده از طریق تعویض بوسیله سیم گاید، یا (۳) استفاده از قفل آنتی بیوتیکی در CVC آلوده. در شرایط زیر توصیه به خروج فوری CVC می‌شود: سپسیس شدید، بی‌ثباتی همودینامیک، وجود عفونت متاستاتیک، تب مقاوم پس از ۴۸ تا ۷۲ ساعت از شروع آنتی‌بیوتیک، یا زمانی که عفونت ناشی از عوامل بیماری‌زای سخت درمان شونده مانند استافیلوکوکوس اورئوس، سودوموناس، کاندیدا آلبیکنز  یا ارگانیسم های مقاوم به چند دارو باشد (شکل ۱۹.۳ را ببینید). در بیمارانی که این معیارها برای خروج فوری CVC را ندارند، می توان تعویض تاخیری CVC از طریق سیم راهنما با یک CVC جدید را ۲ تا ۳ روز پس از شروع آنتی بیوتیک ها و رفع تب ، در نظر گرفت. این رویکرد مشابه خروج CVC در بیماران منتخب، با نرخ درمان بالا همراه است و این مزیت را دارد که نیاز به پروسیجر‌های دسترسی اضافی را منتفی می‌کند. چندین مطالعه مشاهده ای آینده نگر هیچ تفاوتی بین قرار دادن مجدد تاخیری CVC و تعویض با سیم راهنما در موارد CRBSI بدون عارضه گزارش نکردند. در سال ۲۰۱۷، صالح و همکارانش یک کارآزمایی تصادفی کنترلی را بر روی ۶۷۸ بیمار همودیالیزی مبتلا به CRBSI بدون سپسیس شدید انجام دادند و هیچ تفاوتی در نتایج بین این دو استراتژی مدیریت CVC گزارش نکردند. توجه به این نکته ضروری است که CVCها در تمام اپیزودهای سپسیس شدید و در مواردی که بیماران پس از تعویض با سیم گاید بهبود نیافته بودند، برداشته شدند.

یک رویکرد نهایی که ممکن است در نظر گرفته شود، استفاده از احتباس کاتتر با تزریق محلول آنتی بیوتیک غلیظ در لومن CVC است که به عنوان قفل آنتی بیوتیکی درمانی شناخته می شود. قفل آنتی بیوتیکی علاوه بر آنتی بیوتیک های سیستمیک استفاده می شود. این رویکرد به استریل کردن زیست لایه‌هایی که اغلب به لومن CVC می‌چسبند کمک می‌کند و نیاز به حذف CVC را کاهش می‌دهد. این استراتژی ممکن است به ویژه در بیماران با دسترسی عروقی محدود مفید باشد و امکان حفاظت از CVC  در برابر آسیب را فراهم کند. ۹ مطالعه مشاهده ای آینده نگر نرخ تجمعی درمان را با استفاده از این رویکرد ۷۶٪ نشان دادند، اگرچه موفقیت به شدت به ارگانیسم وابسته بود. با استفاده از این رویکرد عفونت‌های گرم منفی و عفونت‌های استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس به طور قابل‌توجهی (۱۰۰-۷۵ درصد) نسبت به عفونت‌های استافیلوکوکوس اورئوس (۴۰ تا ۵۵ درصد) نرخ درمان بیشتری داشتند. در سال ۲۰۱۴ یک متاآنالیز در مورد مدیریت CRBSI در همودیالیز توسط Aslam و همکاران انجام شد. در این مطالعه، نتایج مرتبط با قفل آنتی بیوتیکی CVC مشابه تعویض CVC با سیم راهنما برای CRBSI همودیالیز بود، و هر دو استراتژی مدیریت CVC نسبت به محافظت از CVC فقط با آنتی بیوتیک های سیستمیک برتری داشتند. در میان عفونت‌های استافیلوکوکوس اورئوس، تعویض CVC با سیم راهنما نسبت به حفاظت از CVC فقط با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (OR، ۳.۳۳؛ ۹۵% CI،  ۱.۱۷-۹.۴۶) یا محلول قفل آنتی‌بیوتیک (OR، ۴.۷۲؛ %۹۵  CI، ۱.۷۹–۱۲.۴۶) با نسبت بهبودی بالاتری همراه بود.

پیشگیری از عفونت های مرتبط با کاتتر

بدیهی ترین استراتژی برای کاهش CRBSI اجتناب از CVC است. استراتژی‌های موفقیت‌آمیز برای کاهش استفاده از CVC شامل ارجاع اولیه نفرولوژی، تشکیل تیم‌های چند جانبه ‌ای، استفاده از هماهنگ‌کننده‌های دسترسی عروقی برای ارائه آموزش به بیماران، استفاده از کانولاسیون زودهنگام AVG، و شروع فوری دیالیز صفاقی است. کاهش بیشتر استفاده از CVC جهت بهبود پیامدهای عفونی در بیماران همودیالیزی ضروری است. در تلاشی جهت ترویج کاهش CVC در بیماران همودیالیزی اتفاقی، CMS نرخ طولانی مدت CVC (بیش از ۹۰ روز) و نرخ استاندارد AVF را به عنوان دو معیار بالینی دسترسی عروقی ESRD QIP که باید توسط مراکز همودیالیز سرپایی ایالات متحده گزارش شود، شناسایی کرد.

علاوه بر کاهش CVC، اجرای تکنیک های آنتی سپتیک دقیق و توجه به مراقبت از CVC ابزار مهمی برای کاهش عفونت های دسترسی عروقی است. مداخلات اصلی برای مراقبت از CVC همودیالیز که توسط CDC شناسایی شده است، ثابت شده که در کاهش BSI های مربوط به CVC و بستری شدن در بیمارستان بدلیل سپسیس موثر است. مداخلات اصلی CDC شامل مشارکت فعال بیمار، آموزش کارکنان در مورد مراقبت مناسب CVC، توجه به محل مناسب خروج CVC و ضدعفونی هاب با استفاده از عوامل ضد عفونی کننده توصیه شده، و استفاده از پمادهای موضعی در هنگام تعویض پانسمان است (شکل ۱۹.۴). علی‌رغم این راهنمایی‌ها و داده‌های موجود، CVC BSI همودیالیز همچنان با نرخ‌های بالا و غیرقابل قبولی رخ می‌دهد، احتمالاً به دلیل نقص در رعایت تکنیک‌های سختگیرانه آسپتیک یا عوامل دیگری که در “مداخلات اصلی CDC” مورد اشاره قرار نگرفته است. در تلاش برای مشارکت بیشتر نفرولوژیست ها، CDC با انجمن نفرولوژی آمریکا قرارداد بسته و کمیته نفرولوژیست های تغییر دهنده ایمنی دیالیز (NTDS) را برای بهبود پیامدهای عفونی و ایمنی بیمار در شرایط همودیالیز تشکیل داد. یکی از مؤلفه‌های مداخلات اصلی CDC توصیه به این است که هر سه ماه یکبار بر مراقبت از دسترسی عروقی و دسترسی CVC توسط پرسنل همودیالیز مشاهده و نظارت شود. چک لیست های CVC قابل چاپ برای ارزیابی پایبندی کارکنان به تکنیک های آسپتیک توصیه شده هنگام اتصال، جدا کردن CVCها و در حین تعویض پانسمان، در وب سایت CDC موجود است. کارگروه دسترسی عروقی NTDS، همراه با CDC، نسخه الکترونیکی چک لیست کاتتر را ایجاد کردند. این ابزار الکترونیکی مبتنی بر وب حاوی فیلم‌های آموزشی برای بیماران نیز می باشد که در نتیجه به یکی دیگر از مداخلات اصلی CDC، یعنی ارائه آموزش به بیمار و افزایش مشارکت بیمار می‌پردازد. این ویدئوها شامل موضوعات زیر است: (۱) اهمیت بهداشت دست، ۲) CRBSI ، (۳) تکنیک های ضد عفونی مناسب برای جلوگیری از عفونت و (۴) اطلاعاتی در مورد کمپین ” دست های تمیزمهمند clean hands count” برای دیالیز. نتایج یک مطالعه آزمایشی چند مرکزی جهت ارزیابی چک لیست الکترونیکی کاتتر احتمالا به زودی در دسترس قرار گیرد.

صفحه ۲۰۵

مراقبت از محل خروج کاتتر

مراقبت های روتین محل خروج که توسط پرسنل همودیالیز در هر جلسه انجام می شود شامل استفاده از یک ماده ضد عفونی کننده است با امکان زمان توصیه شده برای خشک شدن آن. عامل ترجیحی کلرهگزیدین برپایه الکل (> 0.5٪) است و در یک کارآزمایی بزرگ و تصادفی کنترل شده توسط Olivier و همکاران نشان داده شد که نسبت به povidone-iodine در پیشگیری از CRBSI برتری دارد. عوامل قابل قبول جایگزین برای بیمارانی که به کلرهگزیدین آلرژی دارند عبارتند از یا povidone-iodine 10% یا  الکل۷۰%. استفاده از یک پماد ضد میکروبی موضعی در محل خروج CVC توسط CDC توصیه می شود (جدول ۱۹.۲). پمادهای تایید شده پماد آنتی بیوتیک سه گانه پلی اسپورین (باسیتراسین/گرامیسیدین/پلی میکسین B) یا پماد povidone-iodine هستند و با کاهش ۷۵ تا ۹۳ درصدی CRBSI همراه بوده اند. همچنین پماد پلی اسپورین با مرگ و میر کمتری همراه بود و در یک مطالعه پیگیری ۶ ساله، با ظهور جدایه های میکروبیولوژیک مقاوم همراه نبود. در ایالات متحده، پماد پلی‌سپورین موجود حاوی باسیتراسین/روی/پلی‌میکسین B است، اما جهت پیشگیری از CRBSI به‌طور دقیق مورد مطالعه قرار نگرفته است. تأیید سازگاری پماد CVC قبل از استفاده از آن اجباری است و نموداری به این منظور در وب سایت CDC موجود می باشد. درمان‌های جدید جایگزین برای محل خروج CVC شامل استفاده از اسفنج یا پانسمان کلرهگزیدین است. مشاهده شده است که پانسمان کلرهگزیدین CRBSI را ۵۰ تا ۷۰ درصد کاهش داده و احتمالا هر هفته تعویض می شوند. هزینه پانسمان کلرهگزیدین هفتگی دو برابر پانسمان گاز خشک است. با این حال، ممکن است این هزینه های اولیه با کاهش مخارج بیمارستانی بدلیل اپیزودهای CRBSI کمتر، جبران شود. کلرهگزیدین یک عامل ضد میکروبی غیر آنتی بیوتیکی است. بنابراین، خطر ایجاد مجموعه ای از ارگانیسم های مقاوم کم است. آموزش بیمار در مورد خودمراقبتی CVC کلید پیشگیری از CRBSI است. اگر اقدامات احتیاطی جهت کاهش احتمال ورود ارگانیسم ها به کاتتر انجام شود، دوش گرفتن مانعی ندارد.

صفحه ۲۰۶

CDC توصیه می کند که محل خروج CVC، هاب و دستگاه اتصال در حین دوش گرفتن با یک پوشش غیر قابل نفوذ محافظت شود. شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد مراقبت پس از حمام از محل خروج یا استفاده از دستگاه‌های محافظ هاب کاتتر نرخ CRBSI را در مقایسه با رویکرد دوش نگرفتن کاهش می‌دهد.

مراقبت از هاب کاتتر

لازم است که پس از هر بار دسترسی، ضدعفونی روتین هابCVC انجام شود ، ترجیحاً با استفاده از محلول ضد عفونی کننده کلرهگزیدین باپایه الکل (> 0.5٪)، povidone-iodine 10٪ یا  الکل۷۰٪، و توجه به فراهم کردن زمان کافی برای خشک شدن. مداخلات اضافی که هاب و لومن CVC را هدف قرار می دهند همچون استفاده پیشگیرانه از قفل های ضد میکروبی و دستگاه های هاب CVC ، نشان داده شده است که مزایای ثابت شده ای در جلوگیری از CRBSI دارند (جدول ۱۹.۲ را ببینید). قفل‌های CVC که برای پیشگیری از CRBSI استفاده می‌شوند، بین جلسات همودیالیز در زمان عدم استفاده به لومن CVC تزریق می‌شوند و مسیر ورود باکتری‌ها به داخل مجرا را هدف قرار می‌دهند و از تشکیل زیست لایه جلوگیری می‌کنند. عوامل ضد عفونی کننده قفل کننده CVC ممکن است از یک محلول آنتی بیوتیک یا غیر آنتی بیوتیکی، به علاوه یک ضد انعقاد تشکیل شوند. متداول ترین محلول قفل کننده حاوی آنتی بیوتیک پیشگیری کننده ، جنتامایسین است و در صورت انتخاب آن، فرمولاسیون با دوز پایین (۰.۳۲ میلی گرم در میلی لیتر) توصیه می شود. محلول های جدید ضد میکروبی غیر آنتی بیوتیکی CVC lock برای کاهش خطر توسعه ارگانیسم های مقاوم ساخته شده اند، که یک پیامد نامطلوب بالقوه و جدی در صورت استفاده روتین از قفل آنتی بیوتیک در مدت زمان طولانی است. قفل‌های غیر آنتی‌بیوتیکی که در کارآزمایی های بالینی CRBSI را کاهش داده اند، عبارتند از تائورولیدین سیترات (۴٪)، اتانول (۳۰٪ – ۷۰٪)، فعال کننده بافتی پلاسمینوژن (استفاده هفتگی)، تری سدیم سیترات (۳۰٪ -۴۷٪) و بی کربنات سدیم (۷.۵٪). خطرات بالقوه ای همراه با محلول های قفل کننده ضد میکروبی مختلف وجود دارد، از جمله خطر بالاتر ترومبوز و اختلال عملکرد CVC (تائورولیدین سیترات، تری سدیم سیترات)، سردرد، حالت تهوع، سرگیجه، سمیت کبدی، و تغییر در یکپارچگی CVC(اتانول)؛ هزینه (TPA)؛ و پارستزی، عوارض قلبی و آمبولی و مرگ (تری سدیم سیترات). نشان داده شده است که افزودن هپارین یا اوروکیناز به قفل‌های تاورولیدین-سیترات ۴ درصد با بهبود باز بودن مجرا  CVC، کاهش ۷۵ درصدی CRBSI و صرفه‌جویی در هزینه همراه است و به طور گسترده در اروپا استفاده می‌شود.

یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده بزرگ در بیماران همودیالیزی در ایالات متحده کاهش ۷۲٪ در CRBSI را گزارش کرد (چکیده ارائه شده در می ۲۰۱۹). با این حال، انتشار نهایی این مطالعه و تایید FDA در ایالات متحده هنوز در حال رسیدگی است. جدیدترین توصیه CDC در مورد استفاده پیشگیرانه از محلول های قفل ضد میکروبی ، استفاده محدود از آنها در بیماران وابسته به CVC تحت همودیالیز است که دارای سابقه CRBSI های متعدد می باشند.

پروفیلاکسی مخاط بینی

استافیلوکوکوس اورئوس شایع ترین جدایه پاتوژن در اپیزودهای CRBSI است و کلونیزاسیون آن در بینی با خطر بیشتری همراه است. کلون زدایی با موپیروسین داخل بینی پروفیلاکسی با کاهش قابل توجهی در بروز BSI استافیلوکوکوس اورئوس همراه بوده است (جدول ۱۹.۲ را ببینید). این رویکرد به دلیل نگرانی از تجمیع میکروبی مقاوم به موپیروسین به طور گسترده مورد استفاده قرار نگرفته است. با این حال، استفاده محدود از آن برای کلون زدایی در بیماران مبتلا به CRBSI استافیلوکوکوس اورئوس راجعه منطقی به نظر می رسد.

عفونت‌های مرتبط با فیستول شریانی وریدی

عفونت‌های مرتبط با دسترسی عروقی در بیمارانی که همودیالیز با AVF دریافت می‌کنند در مقایسه با CVC ، نرخ بسیار کمتری دارد. جدیدترین گزارش نظارت بر دیالیز NHSN در سال ۲۰۱۴، میزان عفونت های موضعی و BSI را برای بیماران با AVF در مقایسه با بیماران CVC، ۸ تا ۹ برابر کمتر محاسبه کرد (شکل ۱۹.۱ را ببینید). میزان عفونت های موضعی مرتبط با AVF برابر ۰.۳۱ در هر ۱۰۰ بیمار-ماه و نرخ BSI برابر با ۰.۲۶ در هر ۱۰۰ بیمار-ماه بود. اگرچه عفونت‌های AVF رایج نیستند، اما در صورت وقوع، احتمال بستری شدن در بیمارستان نسبتاً زیاد می باشد. در مطالعه HEMO و در یک مطالعه تک مرکزی توسط Al-Solaiman و همکاران در سال ۲۰۱۱، تقریباً ۴۸٪ گزارش شد. در مطالعه HEMO، درمیان ۷۸۳ بیمار با اولین بستری بدلیل عفونت، احتمال عواقب شدید، از جمله (۱) مرگ، (۲) نیاز به مراقبت در سطح ICU، و (۳) بستری طولانی مدت در بیمارستان( ≥ ۷ روز)، بین CVCها (۳۸.۵٪)، AVG ها (۳۹.۳%) و AVF ها (۴۷.۶%) تفاوتی نداشت. بیمارانی که با عفونت های دسترسی AV مراجعه می کنند کمتر دچار تب هستند و تب تنها در حدود ۱۸٪ موارد رخ می دهد.

مشاهده شده است که نوع روش کانولاسیون AVF با خطر عفونت مرتبط است. تکنیک های کانولاسیون AVF که معمولاً در اقدامات بالینی بکار می رود عبارتند از:

(۱) نردبان طنابی ropeladder (2) خوشه cluster و (۳) سوراخ دکمه buttonhole (شکل ۱۹.۵). هنگام استفاده از روش نردبان طنابی، محل های قرار گیری سوزن جابه جا شده و در جلسات متوالی دیالیز متفاوت است. تکنیک کلاستر(خوشه ای) زمانی است که سوزن ها در همان ناحیه کلی AVF  قرار می گیرند. تکنیک سوراخ دکمه شامل ایجاد دو مسیر فیبری از سطح پوست به داخل AVF  است. پس از برداشتن دلمه، مجاری از پیش ایجاد شده به طور مکرر با سوزن های بلانت(کند) برای هر جلسه دیالیز کانوله می شوند. داده‌های کارآزمایی‌های تصادفی‌شده بین‌المللی و مطالعات مشاهده‌ای، خطر ابتلا به عفونت ناشی از دسترسی عروقی با کانولاسیون سوراخ دکمه‌ای را در مقایسه با روش نردبان طنابی، بیش ازسه برابر بیشتر گزارش کردند. BSIهای جدی استاف اورئوس، از جمله مواردی که دارای عوارض متاستاتیک و مرگ هستند، در کانولاسیون سوراخ دکمه ای AVF گزارش شده است. یافته های مشابهی در بیماران همودیالیزی در ایالات متحده گزارش شد که در آنها کانولاسیون سوراخ دکمه ای با خطر ۲.۶ برابری BSI مرتبط با دسترسی و خطر ۱.۵ برابری عفونت های موضعی محل دسترسی همراه بود.

صفحه ۲۰۷

جدیدترین دستورالعمل‌های دسترسی عروقی که در سال ۲۰۱۹ به‌روزرسانی شده است، از سوی بنیاد ملی کلیه، نهاد کیفیت پیامد بیماری کلیوی، با توجه به خطرات بالای عفونت و پیامدهای نامطلوب مرتبط، محدود کردن کانولاسیون سوراخ دکمه ای را فقط به بیماران AVF با شرایط خاص، مانند آنهایی که AVF با طول کوتاه دارند یا در بیماران با ترس شدید از سوزن های تیز،معقول و منطقی می داند.

عفونت های مرتبط با گرافت شریانی وریدی

همچون AVFها، عفونت های AVG نیز ممکن است همراه با سلولیت، ترشحات چرکی، تورم و اریتم ظاهر شوند. نرخ BSI مرتبط با AVG از ۱۰% تا ۵۷% در سری های جراحی گزارش شده و عوارض متاستاتیکی مانند آمبولی سپتیک و اندوکاردیت ممکن است رخ دهد.

صفحه ۲۰۸

در آخرین گزارش نظارت بر دیالیز NHSN در سال ۲۰۱۴، میزان عفونت‌های موضعی AVG 0.48  در هر ۱۰۰ بیمار-ماه و نرخ BSI مرتبط با  AVG برابر ۰.۳۹  در هر ۱۰۰ بیمار-ماه بود که هنوز به طور قابل توجهی کمتر از نرخ عفونت CVC بود. در یک سری تک مرکزی توسط Al-Solaiman و همکاران، میزان عفونت های  AVG برابر ۰.۳۳  در هر ۱۰۰۰ روز دسترسی بود و ۴۲.۶٪ نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشتند. عفونت‌های زودرس  AVG، که ≤ ۳۰ روز پس از قرار گیری رخ می‌دهند، ممکن است به اصلاحات جراحی /تعبیه نسبت داده شوند و معمولاً در محل برش جراحی قرار دارند. عفونت‌های دیررس AVG، که در بیش از ۳۰ روز پس از تعبیه ظاهر می‌شوند، بیشتر به دلیل ورود میکروب در حین کانولاسیون در همودیالیز هستند یا با یک فیستولوگرافی اخیر یا مداخله اندوواسکولار مرتبط هستند. ناحیه عفونت ممکن است بدنه AVG را نیز در برگیرد. AVGهای ناکارآمد، ترومبوز شده و رها شده ممکن است بوسیله باکتری ها کلونیزه شوند و به منبع بالقوه ای برای عفونت تبدیل شوند. بیمار ممکن است با تب و بدون علائم آشکار عفونت مراجعه کند. تشخیص عفونت گرافت که از لحاظ بالینی خاموش (بدون علائم آشکار) است نیاز به یک شاخص شک بالایی دارد و اغلب انجام نمی شود. محل عروقی قرار گیری AVG یک خطر مهم از نظر عفونت است که در AVG های ران در مقایسه با AVG های اندام فوقانی شایع تر است. علاوه بر این، AVGs ران با نرخ بالاتر عفونت های گرم منفی (۳۱٪) و عوارض متاستاتیک (۱۵٪) همراه است، در حالی که AVG های اندام فوقانی غلبه جدایه های گرم مثبت (۹۶٪) و عوارض متاستاتیک کمتر(۳%) دارند. اخیراً، کانولاسیون زودهنگام AVGها دوره بعد از عمل کوتاه‌تری تا قبل از استفاده برای دیالیزرا فراهم کرده و به نظر می‌رسد هیچ تفاوتی در میزان عفونت بین کانولاسیون زودهنگام AVGها و کانولاسیون دیررس AVG وجود ندارد، که تقریباً ۱۱٪ در طول یک سال است. درمان اندوواسکولار آنوریسم کاذب AVG با استفاده از استنت گرافت های پوشش دار ممکن است تا ۳۵ درصد موارد منجر به عفونت AVG شود و ممکن است نیاز به جراحی برای برداشتن آن باشد.

پیشگیری و مدیریت عفونت های فیستول شریانی وریدی و گرافت شریانی وریدی

ضروری است که بیماران و کارکنان همودیالیز آموزش و مهارت کافی در مورد تکنیک های آسپتیک مناسب کانولاسیون AVF و AVG را کسب کنند. استاندارد مراقبت طبق توصیه CDC به شرح زیر است: (۱) تمیز کردن دسترسی AV با آب و صابون قبل از کانولاسیون. (۲) رعایت بهداشت دست و استفاده از دستکش تمیز؛ (۳) استفاده از یک عامل تایید شده جهت ضد عفونی پوست ، ترجیحاً  کلرهگزیدین۲٪-الکل ۷۰٪ با رعایت زمان های توصیه شده برای خشک شدن. (۴) اجتناب از تماس با محل کانولاسیون پس از استفاده از عامل ضد عفونی کننده پوست.

صفحه ۲۰۹

(۵) نیاز به کانولاسیون و دکانولاسیون سوزنی آنتی سپتیک و (۶) اتصال و قطع اتصال آنتی سپتیک و دقیق خط خون. ابزارهای ارزیابی برای بررسی شایستگی کارکنان همودیالیز برای انجام کانولاسیون و دکانولاسیون دسترسی AV در وب سایت CDC موجود است. در بیماران منتخب AVF، خطر عفونت  کانولاسیون سوراخ دکمه ای ممکن است با این موارد کاهش یابد: (۱) محدود کردن تعداد کانولاتورها (۲) ایجاد یک پروتکل ضد عفونی دقیق شامل ضدعفونی قبل از کانولاسیون، ترجیحا با عامل کلرهگزیدین۲٪ -الکل ۷۰٪ و دادن زمان کافی برای خشک شدن، قبل و بعد از برداشتن دلمه (۳) ضد عفونی مجدد با یک عامل ضد عفونی کننده پس از خروج سوزن و (۴) استفاده از آنتی بیوتیک موضعی موپیروسین در محل کانولاسیون.

تشخیص صحیح عفونت دسترسی AV قبل از شروع درمان آنتی بیوتیکی نیاز به کشت از خون و AVF عفونی یا درناژ(ترشحات) AVG یا محل زخم دارد. درمان به شدت عفونت مرتبط با دسترسی AV و گزینه های دسترسی عروقی آینده بیمار بستگی دارد. در صورت عدم وجود علائم سپسیس و عفونت متاستاتیک ممکن است از آنتی بیوتیک ها به تنهایی برای درمان عفونت های موضعی دسترسی AV و سلولیت استفاده شود. برداشتن جزئی و اصلاح AVG برای محدود کردن عوارض در برخی از سری‌های جراحی انجام شده است، اما در صورت عدم موفقیت ممکن است نیاز به برداشتن کامل داشته باشد که تقریباً در ۲۵٪ موارد اتفاق می‌افتد. برداشتن کل AVG در موارد سپسیس و آلودگی کل AVG انجام می شود. این رویکرد به پل زدن موقت CVC برای ارائه همودیالیز جاری نیاز داشته و عوارض قبل، حین و بعد از عمل بالایی را به همراه دارد و با بستری طولانی مدت در بیمارستان و نرخ بالای بستری مجدد همراه است.

منابع استفاده شده ضمن ترجمه:

دیکشنری آبادیس  https://abadis.ir/

دیکشنری تخصصی ایرانیان https://iraniantranslate.com/

دیکشنری تخصصی البرزhttps://www.ir-translate.com/